Bài giảng Thuốc chẹn beta giao cảm trong hội chứng mạch vành cấp Cho như thế nào, chọn thuốc nào, và cho trong bao lâu ?

Thuốc chẹn beta giao cảm trong
hội chứng mạch vành cấp
Cho như thế nào, chọn thuốc nào, và cho trong bao lâu ?
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tăng hoạt hệ giao cảm trong hội chứng mạch
vành cấp
2-4d 3m 6m 9in
2-4d 3m 6m	NCCADNMI
UA(N=9)	(N=34)
AMI(N=14)
MSNA: Muscle sympathetic nerve activity
LeeN. GRAHAM, et al. Clinical Science. 2004;106:605-611
Hoạt tính giao cảm tiên lượng tử vong sau
NMCTcấp
PRD ờ bệnh nhân sau NMCT câp sông sót thâp hơn ờ BN tử vong
dT° (deg rad)
	 Moving average (30 samples) filtered signal
Moving average (30 samples) filtered signal
PRD: periodic repolarization dynamics
Rizas KD, et al. J Clin lnvest2014;124(4):1770-1780.
Hoạt tính giao cảm tiên lượng tử vong sau
NMCTcap
Univariable and multivariable association of risk markers with 5-year all-cause and cardiovascular mortality in 908 survivors of acute Ml (post-MJ cohort)
All-cause mortality
Risk variable
Univariable Cox regression
Multivariable Cox regression
Hazard ratio (95% Cl)
Pvalue
Hazard ratio (95% Cl)
Pvalue
LVEF < 35%
3.81 (2.23 to 6.51)
<0.001
2.13(1.22 to 3.70)
0.008
GRACE* score >120
5.54 (3.24 to 9.46)
<0.001
3.61 (2.06 to 6.31)
<0.001
Diabetes mellitus
2.61 (1.61 to 4.23)
<0.001
2 07(1.25 to 3.41)
0.005
Mean HR > 75 bpm
1.98 (1.11 to 3.55)
0.020
1.10 (0.56 to 2.17)
0.783
SDNNi70ms
2.01 (1.22 to 3.33)
0.007
1.71 (0.96 to 3.07)
0.072
ŨTVI > -0.47
2.54 (1.55 to 4.19)
<0.001
1.12 (0.65 to 1.93)
0.688
PRD&5.75 degP
4.75 (2.94 to 7.66)
<0.001
3.03(1.79 to 5,11)
<0.001
Cardiovascular Mortality
Risk variable
Univariable Cox regression
Multivariable Cox regression
Hazard ratio (95% Cl)
Pvalue
Hazard ratio (95% Cl)
Pvalue
LVEF<35%
4.69 (2.32 to 9.50)
< 0.001
2,71 (1.30 to 5,67)
0.008
GRACE* score >120
5.82 (2.75 to 12.33)
< 0.001
3.80(1.73 to 8.35)
<0.001
Diabetes mellites
2.72 (1.40 to 5.31)
0.003
2.16(1.08 to 4,31)
0.029
Mean HR > 75 bpm
2.22 (1.02 to 4.86)
0.046
1.36 (0.55 to 3.38)
0.510
SDNN £ 7Ữ ms
1.39 (0.93 to 3.32)
0.080
1.43(0.65 to 3.36)
0.350
ŨTVI >-0.47
1.99 (1.02 to 3.88)
0.044
0.81 (0.39 to 1.70)
0.586
PRŨS5.75 deg2
4.50 (2.33 to 8.69)
<0.001
2.99(1.45 to 6.17)
0.003
PRD: periodic repolarization dynamics
RizasKD,et al. J Clin lnvest.2014;124(4):1770-1780.
Phân tích tổng hợp từ 60 NC ngẫu nhiên (40 NC NMCT cáp, và 20 NC sau NMCT) vởi 102.003 BN, theo dõi trung bình 10 tháng.
48 NC (n=31.479) thời kỳ trước tái tưới máu và 12 NC (n=48.806) thời kỳ tái tưới máu
Tử vong chung
Tử vong TM
NMCT
Đau thắt ngực
Tăng suy tim
sóc tim
Ngưng thuốc
Gđ trước tái tưới máu
0.86
(0.79-0.94)
0.87
(0.78-0.98)
0.78
(0.62-0.97)
NS
NS
NS
NS
Gđ tái	0.98
tưới máu (0.92-1.05);
p-inter
=0.02
0.72 (0.62-0.83);
NNTB=209
0.8 (0.65-0.98); NNTB=26
1.10 (1.05-1.16); NNTH=79
1.29 (1.18-1.41); NNTH=90
1.64
(1.55-1.73)
Bangalore s, etal. The American Journal of Medicine. 2014. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.032.
Phân tích sổ bộ đa trung tâm từ 7057 BN NMCT cấp.
Tử vong trong nhóm có thuốc chẹn beta khi xuất viện so với không có.
Liều thuốc so với liều trong NC lâm sàng ngẫu nhiên.
Discharge Beta-Blocker
p Value
No,
n = 567
(8.5%)
Yes,
n = 6.115
(91.5%)
No Versus
Yes
Mortality
1 yr (Kaplan-Meier %)
97 (17.1)	473 (7.7)	<0.0001
2 yrs (Kaplan-Meier %)
123 (21.7)	708 (11.7)	<0.0001
3 yrs (Kaplan-Meier %)
133 (25.4)	795 (15.7)	<0.0001
'.'jl-Mn m* rrwjn I 1Ủ, rĩ ifcj, ir rvdun InlrrỉuHlA* iỊApri- ’IrtehâÉí pMririCL w«Ji prir-idrnnwDn Ểũ jrd lhửw	WTth Jrt kũ
ACE-I jngcwiwircanreftftj nhtftiX: ARB	iKipiiy Mock w. ASA aipfwiBAii tK.jP maw-ntfer.CASG ccraiun dflgty bfpHS	cw Ctingrww he*rt IAmt.
CỬPỌ	L’ VA -rw^rT. j-xUjm JccwVri. isnp fn£-0Jigr renAtfwW. Kv "iiJ'W* rjirtiP-FT-iiHlộị Bfmgth rd Mlyi Ur*t rt^iirwXH
ỈTKIAỈI iiKMSfl; HI - fflFKJrtW HakUme NỈTEM - fUfl'ST ■ttgrvffl rid-riirtfi	rtimiaii f-ci pcrcưunKui lUHffUiy	5ÔP - lyiiửte t-.wi pmwti SUM - ST-m^hwh
riwwcn nquwxM iViKciw. TH, ■■ ir-amienc istfw™ AtMdl
Goldberger J J, et al. J Am Coll Cardiol 2015:66:1431-41
Bằng chứng thuốc chẹn beta trong bệnh
ĐMV
Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy
Total #
Patients
28,970
RR (95% Cl)
0.87 (0.77-0.98)
Phase of Treatment
Acute
treatment
Secondary
prevention
Overall
24,298
53,268
0.5"+
1.0
0.77 (0.70-0.84)
0.811(0.75-0.87)
2.0
p-blocker
better
Placebo
better
RR of death
CI=Confidence interval. RR=Relative risk
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby p, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001,1168.
Các chẹn beta nào có bằng chứng?
Phổ lâm sàng bệnh mạch vành và chẹn beta
giao cảm
Đau thắt ngực
ổn định
■
Hội chứng mạch
vành cấp
Sau nhồi máu
cơ tim
MIAMI (Metoprolol)
CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propralolol) APSI (Acebutolol) NTT (Timolol) LIT (Metoprolol)
TIBET (Atenolol)
ASIST (Metoprolol)
TIBBS (Bisoprolol)
REACH registry
TIMI IIB (Metoprolol)
GUSTO-1 (Atenolol)
Goteborg (Metoprolol)
COMMIT (Metoprolol)
CADILLAC (Metoprolol)
PAM I
ESC Expertconsensus document. European Heart Journal 2004;25:1341-1362
Chẹn beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp
Trước thời đại
tái tưới máu
Thời đại tiêu sợi
huyết
Thời đại can
thiệp
TIMI IIB (Metoprolol) GUSTO-I (Atenolol) COMMIT (Metoprolol) Freemantle et al. 1999 Al-Reesi et al. 2008
PAMI
CADILLAC (Metoprolol)
METOCARD-CNIC
Goteborg (Metoprolol)
MIAMI (Metoprolol)
ISIS-1 (Atenolol)
(Metoprolol)
Early-BAMI (Metoprolol)
Anna Kezerashvili. Current Cardiology Reviews 2012;8:77-84
Chẹn beta trong NMCT cấp giai đoạn trước có
tái tưới máu
Hjalmarson A, et al. Lancet 1981 ;2[8251 ]:823-7.
The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J 1985;6[3]:199 -22S.
First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986;2[8498]:57-6f).
Chẹn beta trong NMCT cấp giai đoạn tiêu sợi
huyết
Vai trò của chẹn beta giao cảm trên tử vong của NMCT trong giai đoạn cấp ?
Roberts R, et al. Circulation 1991; 83[2]:422-37
Píisterer M, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32[3]: 63440.
Chen ZM, etal. Lancet2005; 366 [9497]: 162 2-32
Chẹn beta trong NMCT cấp giai đoạn can thiệp
mạch vành
■
Harjai KJ, etal Am J Cardiol 2003;91(6):655-60.
Ha I kin A, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43910}:1730-7. Ibanez B. Circulation 2013;123:1495-1503.
có lợi khi điều trị sớm thuốc chẹn beta?
COMMIT/CCS-2
(ClOpidogrel & Afetoprolol in /myocardial Infarction Trial)
NC ngẫu nhiên
45.849 bệnh nhân
■
Tiêu chuẩn chọn
■	jF
Nghi ngờ NMCT cấp (thay đổi ST hoặc
Block nhánh T) trong vòng 24 g
Tiêu chuẩn loại
■	jT
Shock, HA tâm thu <100 mmHg, nhịp tim
* <50/min hoặc Block nhĩ-thất ll/lll
Điều trị
■	J
Metoprolol 5 mg TM/2-3ph, tổng liều 15mg \ y (15ph), sau đó uống 50mgx 4lần ngày
Placebo	/
Tiêu chí chính
Tửvong, tái NMCT, RT/ngưng tim, shock tim trong vòng 4 tuần (hoặc trước khi XV)
Thời gian
> Điều trị và theo dõi trung bình 16 ngày
Olsson Get al. EurHeartJ 1992;13:28-32
COMMIT/CCS-2
(ối ơp id ogre I & Afetoprolol in /myocardial Infarction Trial)
Hiệu quả của metoprolol trên tử vong trong BV
Hiệu quả cho sớm metoprolol trong NC
COMMIT
Table 1. Major effects of early metoprolol therapy in the COMMIT study [21]
Outcome measure
Odds ratio (95% Cl)
p
Death
0.99 (0.92-1.05)
NS
Re-infarction
0.82 (0.72-0.92)
0.001
Ventricular fibrillation
0.83 (0.75-0.93)
0.001
Cardiogenic shock
1.30 (1.15-1.41)
0.0001
Cl = confidence interval
METOCARD-CNIC
(Long Term Benefit Of Early Pre-reperfusion Metoprolol Administration In
Patients With Acute Myocardial Infarction)
NMCTST chênh lên lần đầu, được PCI trong vòng 6 giờ (N=270)
NMCT thành tnrớc, Killip l-ll
Metoprolol l.v trước
tái tưới máu
Nhóm chứng
(không metoprolol trước tái
tưới máu)
PCI tiện phát
{liều đầu tiên trong vòng 12-24 giờ hậu tái tưới máu}
Metoprolol uông /12 giờ
• Tiêu chí chính: Kích thước ổ nhồi máu đo bằng MRI (sau NMCT 7ng, N=220).
• Tiêu chí phụ:
^Chửc nãng thát trái đo bằng MRI tại thời điểm 6 tháng sau NMCT ST chênh lên (N=202).
Biến cố tim mạch sau 12 tháng
METOCARD-CNIC: Kết quả tại ngày thứ 7
Phân nhóm BN
đã làm MRI
Phân nhóm BN có
TI MI 0/1 trước PCI
Giảm 20% kích thước ổ nhồi máu
METOCARD-CNIC: Kết quả tại ngày thứ 7
Patients Undergoing MRI (n=220)
Intravenous Metoprolol
(n=106)
Control (n=114)
Unadjusted
Mean (SD)
Mean (SD)
Difference (95% Cl)
PValue
LVEDV, ml_
169.0 (33.0)
172.6 (39.4)
-3.64 (-13.14 to 5.84)
0.46
LVESV, mL
91.9 (26.7)
99.6 (34.8)
-7.70 (-15.92 to 0.41)
0.063
LV mass, g
108.8 (24.7)
112.5 (26.3)
-3.72 (-10.29 to 2.84)
0.28
Myocardium at risk, g
37.6 (17.1)
40.9 (20.0)
-3.30 (-8.19 to 1.44)
0.19
Infarcted myocardium, g*
25.6 (15.3)
32.0 (22.2)
-6.43 (-11.46 to-1.67)
0.013
Infarcted myocardium, % LV
21.2 (11.5)
25.1 (13.9)
-3.85 (-7.28 to -0.51)
0.029
Salvage index: (MAR-IM)/MAR, %t
34.9 (22.3)
27.7 (23.7)
7.17(0.80 to 13.30)
0.028
LVEF, %
46.1 (9.3)
43.4 (10.4)
2.74 (0.13 to 5.35)
0.039
I*	"	
Cải thiện phân suất tống máu thất trái
- 	‘
METOCARD-CNIC: cải thiện LVEF tại thời điểm 6 tháng
LVEDV, mL
i.v. Metoprolol
(n=101)
Mean (SD)
187.0 (38.8)
Control
(n=101)
Mean (SD)
197.6 (45.7)
Unadjusted
Difference (95% Cl)	p
-10.62 (-22.45 to 1.22)
Value
0.078
LVESV, 1Ĩ1L
98.2 (36.1)
112.0 (45.0)
-13.87 (-25.22 to -2.51)
0.017
LV mass, g
84.6(17.4)
86.8 (18.1)
-2.20 (-7.15 to 2.75)
0.38
Infarcted myocardium, g
15.7(10.5)
18.6(11.3)
-2.89 (-6.02 to 0.24)
0.070
Infarcted myocardium, % LV
15.7(9.6)
18.3(9.8)
-2.52 (-5.29 to 0.26)
0.075
LVEF, %
48.7(10.0)
45.0(11.7)
3.67 (0.64 to 6.71)
0.018
Pizarro G,etal. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):1682-1689.
METOCARD-CNIC: MACE tối thiểu 12 tháng
Intravenous Metoprolol
N (%)
Control
N (%)
p Value
MACE
15 (10.8)
24(18.3)
0.065
Death
6 (4.3)
6 (4.6)
0.92
Cardiac death
3 (2.2)
5 (3 8)
nnn-cardi5,r death
1 (? ?)
1 m R)
Heart Failure Admission
3 (2.2)
9 (6.9)
0.046
ICD implantation
2(1.4)
7(5.3)
decompensation
1 (0.7)
3 (2.3)
Re-AMI
1 (0.7)
3 (2.3)
0.15
Malignant ventricular arrhythmia
5 (3.6)
10 (7.7)
0.18
MACE (major adverse cardiac events) was the composite of all cause death, heart failure admission (internal cardioverter defibrillator [ICD] implantation or clinical decompensation), reinfarction and malignant ventricular arrhythmias (ventricular fibrillation/sustained ventricular tachycardia).
Pizarro G, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):1682-1689.
Cho sớm metoprolol TM trong pPCI:
EARLY-B AM I
Early
AMI
Metoprolol i.v.
2 X 5 mg
STEMI (any location) study Design
Inclusion criteria:	
>18 Years old
<12 h of symptom onset
ECG: >2 mm ST-elevation or new LBBB
	ExcJusjpn criteria:
BP < wo mmHg
- HR < 60 bmp
Type II or III AV block
* Killip klass III or IV
Prior Ml
ICD or pacemaker (no MRI possible)
Preg na nt 0 r brea stfeed ing
Placebo i.v,
2 X 5mg
pPCI
pPCI
Heart Centre
MRI (one month)
MRI (one month)
Early
Primary endpoint
Cho sớm metoprolol TM trong pPCI:
EARLY-B AM I
Tiêu chí chính: kích thước ổ NMCT tại thời điểm 1 tháng trên MRI
Delayed enhancement-infarct (% of LV}
AMI
AMI
Cho sớm metoprolol TM trong pPCI:
EARLY-B AM I
Safety endpoint
Outcome
Metoprolol (N-336}
Placebo (N-347)
p-value
Severe bradycardia (%)
1.5
0.6
0.279
Severe hypotension (%)
2.9
5.5
0.102
Cardiogenic shock (%)
0.6%
0.3
0.613
Malignant ventricular arrhythmias (%)
3.6
6.9
0,050
Cho sớm metoprolol TM pPCI:
EARLY- BAMI
Adverse cardiac events at 30 days
Outcome
Metoprolol (N=336)
Placebo
(N=347)
P-value
All MACE (%)
6.2
6.9
0.721
Cardiac mortality (%)
2.3
2.2
0.942
Recurrent Ml (%}
1.0
0,6
0.681
Target Vessel Revascularization (%)
3.9
4,7
0.625
Cho thuốc chẹn beta đường uống hay
tĩnh mạch?
Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV câp giám tử vong và RLCN thất trái	
■Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 ACS.
■Phân tích 5259: 1377 uống chẹn beta sám (trong 24 g) và 3882 uống sau 24 g. ■Tiêu chí chính: tử vong trong viện.
■Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi xuất viện.
P<OOÍ
BugiardiniR. et al. American Journal of Cardiology, 2016. doi: 10.1016/j.amjcard.2O15.11.059.
Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp
giám tử vong và RLCN thất trái
■Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 ACS.
■Phân tích 5259: 1377 uống chẹn beta sám (trong 24 g) và 3882 uống sau 24 g. ■Tiêu chí chính: tử vong trong viện.
xuất viện.
■Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi
	STEMI
	NSTE-ACS
Figure?
In-hospỉtal mortality
ORĐ JI.95’iC.LO 1J toO.75.p4 01
	4	
ORO Ó5,95%c I 0.21 to I 99, p4.4-1
Severe LV dysfunction
OR 0-6 I.95%c I 0.43 to 0.89, p=0 009
	♦	—
OR 0.39,95% CJ Ũ.19fo0 BO,|)=O.OJ
í I I I I I I I I 1 I—
0 1	0.2	03	0.4	0.5	0 6	0.7	0.8	0 9 LO 1.1	1.2
BugiardiniR. et al. American Journal of Cardiology, 2016. doi: 10.1016/j.amjcard.2O15.11.059.
Chẹn sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp
giảm tử vong và biến cô' TM
Mortality reduction with use of oral beta-blockers in patients with acute coronary syndrome
Alejandre dfr Mitas Soeiro,1'* Pedro Gabriel Melo de ttarros e ■Silva,* Eduardo Alberto de Castro Roque,1"
Aline Slqueira Bo-ssa.1 CMali Nogueira Zulllnc.1 sheila Aparecida ilmoesJ1 Mariana Yumi ỡkada."
Talkana de Carvalho Andrevici ĩ&rrei LealJ Moria Carolina Feres de Almeida ÍMĨro/
Cados V. Serrạroo Jr,J Mixio Twarvs Oliveira JrJ
Nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu, với N=2553: 2212 uống chẹn beta trong 24g sau biến cố mạch vành và 341 không uống chẹn beta.
Table 2 “ Multivariate analysis of in-hospital outcomes for patients with or without the use of beta-blockers within the first 24 hours of admission.
Beta-blocker +
Beta-blocker -
OR
Cl (95%)
p
Reinfarction
1.0%
0.9%
0.83
0.62 - 4,67
0.9
Cardiogenic shock
3.5%
9.4%
0.57
0.29- 1.12
0.1
Bleeding
2.3%
6.0%
1.28
0.57-2.90
0.55
SVA
0.7%
3.8%
1.24
0.82 - 2.56
0.23
Stroke
0.8%
0.3%
0.81
0.14 - 8.42
0 9
Mortality
2 7%
9.1%
8.12
1.53- 14.56
0.02
MAS
11%
29.5%
4.55
2.05- 10.09
0.032
Legend: Clsconfidence interval; SVA=sustained ventricular arrhythmia; MACE-major adverse cardiac events.
Alexandre de Matos Soeiro,et3l. Clinics. 2016;71(11):635-638
EWIntervention, 2017 Jun 2;l3(2):e2l0^210. doi: 10.4244/E1J-D-16-01021,
Intravenous beta-blocker therapy in ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention is not associated with benefit regarding short-term mortality: a Swedish nationwide observational study.
Mohammad MA1. Andell p. Koul s, Desta L, Jernberq T, Omerovic E, spaak J, Frobert o, Jensen J, Engstrom T, Hofman-Bang c, Persson H, Erlìnge D.
N=16.909 bệnh nhân STEMI can thiệp mạch vành thì đầu: 17% điều trị chẹn beta TM.
Kết quả: chẹn beta tĩnh mạch so với không có chẹn beta TM
Tử vong 30 ngày cao hơn: OR=1.44 (1.14-1.83)
Sốc tim nhiều hơn: OR=1,53 (1.09-2.16)
EF thất trái lúc xuất viện <40% nhiều hơn: OR=1.70 (1.51-1.92)
Liều và thời gian sử dụng thuốc chẹn beta?
Liều thuốc chẹn beta trong điều trị ngắn hạn
và dài hạn NMCT cấp
Thuốc
Liều
Điều trị cấp
Metoprolol
5 mg IV mỗi5 phútx 3 lần; sau đó 50 mg mỗi6 giờ, 15 phútsau IV liều 3
Atenolol
5 mg mỗi 5 phútx 2 lần, sau đó 50 mg mỗi 12 giờ, 10 phútsau IV liều 2
Điều tri lâu dài
■ Metoprolol Atenolol Propralolol Timolol
100 mgx2 lần
100 mg
60 mg X 3-4 lần
20 mgx2 lần
ESC Expertconsensus document. European Heart Journal 2004;25:1341-1362
Liều thấp thuốc chẹn beta và tử vong
Phân tích sổ bộ đa trung tâm từ 7057 BN NMCT cấp.
Tử vong trong nhóm có thuốc chẹn beta khi xuất viện so với không có.
Liều thuốc so với liều trong NC lâm sàng ngẫu nhiên.
A
1.0 —
P<0.001
>12.5-25%
2,247
2,152
2.093
2,055
1,706
616
356
>25-50%
1.541
1,437
1,396
1.361
1,108
350
193
>0-12.5%
1,448
1,358
1,322
1,296
1,038
441
245
>50%
809
757
735
696
576
169
90
No BB
567
492
470
455
370
161
84
1
1
1
1
1
1
1
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
No. at Risk
Liều thấp chẹn beta trong hội chứng mạch
vành cấp
Phân tích sổ bộ tại Trung Quốc với 3180 BN HCMV cấp được can thiệp MV.
Tiêu chí chính: tử vong.
Tiêu chí phụ: tử vong, NMCT, nhập viện lại do suy tim, và nhập viện do sốc tim.
■ Chẹn beta (liều < 50%) so với không có chẹn beta:
Giảmtửvong: HR=0.33 (0.17-0.65); p=0.001.
Giảm biến cố tim mạch: HR=0.47(0.28-0.81); p=0.006.
ChenzeLi, et al. J Am Heart Assoc. 2016;5:e004190
N=52Ỗ7 ACS xuất viện có thuốc chẹn beta.
Metoprolol liều cao (>50%) hay liều thấp (<20%) của liều tối đa 200 mg/ngàỵ
Biến cố TM chính: TV, NMCT và đột quỵ tại 6 tháng
Time Period
Low Beta-Blocker
High Beta-Blocker
HR*
Superior
Equivalent
0-6 months
n=4578
n=639
(low VS high)
HR 96% Cl
p-value
p-value
MACE
187
4.1%
34
5.3%
0.76
{0.51,1.09)
0.13
0.18
Death
85
1.9%
10
1.6%
1.13
(0.58, 2.22)
0.71
0.24
Ml
92
2.0%
22
3.4%
0.53
(0.33,0.86)
0.01
NA t
Stroke
16
0.3%
5
0.8%
0.50
(0.21 1.62)
0.30
0.55
Revascularization
425
9.3%
85
133%
0.76
(0.60, 0.96)
0.02
NA t
6-24 months
n=4329
n=723
MACE
187
4.3%
33
4.6%
1.03
[0.70,1.50)
0.98
0.01
Death
100
2-3%
14
1.9%
1.17
(0.66, 2.06)
060
0.23
Ml
71
1.6%
15
2.1%
0.95
(0,53,1.68)
0.85
0.13
Stroke
24
0.6%
6
0.8%
0.77
(0.31, 1.94)
0.58
0.39
Revascularization
218
5.0%
45
6.2%
0.88
(0.64,1.24)
0.48
0.05
0-24 monthst
n=4441
n=609
MACE
367
8.3%
59
9.7%
0.86
(0.65,1.14)
0.29
0.034
Death
190
4.3%
21
3.4%
1.17
(0.74,1.86)
0.49
0.17
Ml
162
3.6%
36
5.9%
0.63
(0.43 0.92)
0 02
NA t
Stroke
40
0.9%
9
1.5%
0.72
(0.34,1.51)
038
0.42
Revascularization
641
14.4%
123
20.2%
0.79
(0.65,0.97)
0.03
NA t
* Hazard ratio (HR) adjusted for propensity score* *0-24 restricted to those with constant beta-blocker
dosage. tEquivalent testing not done when significance for superior test met.
Jason E. Allen, etal. American Heart Journal, 2016. doi:10.1016/j.ahj.2016.10.012
Khuyến cáo chẹn beta trong hội chứng mạch
vành cấp không ST chênh lên
2014AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes
Khuyếncáo
Nhóm khuyến cáo
Mức chứng cứ
Bắt đầu cho chẹn beta uống trong 24g đầu nếu không có:
Dấu suy tim,
Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,
Nguy cỡ choáng tỉm caoỴhoậc
Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tien triển, bệnh đườngthở tiến triển).
I
Sử dụng metoprolol succinate phóng thích chậm, carvedilol hay bisoprolol được khuyến cáo khi suy tim ổn định và chức nảngtâm thu thất trái giảm
I
c
Có lý do điều trị chẹn beta kéo dài ở BN chức nâng thất trái bình thường
Ha
c
Chẹn beta TM có nguy cơ nguy hiểm khi có yếu tố nguy cơ bị sốc
III
B
• Yếu tố nguy cơ choáng tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu 110 hoặc < 60, thời gian kéo dài từ khi khời bệnh UA/NSTEMI.
Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1622-32.
Ezra A. Amsterdam, et al. J Am Coll Cardiol 2014 ;64:e139-228.
Khuyên cáo chẹn beta trong NMCT câp ST
chênh lên
2013ACCF/ACC Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
Khuyểncáo
Nhóm khuyến cáo
Mức chứng cứ
Bắt đầu cho chẹn beta Uốngtrong24g đầu nếu không có:
1) Dấu suy tim,
2} Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,
Nguy cỡ choáng tỉm caoỴhoặc
Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tiên triển, bệnh đườngthở tiến triển).
I
B
Chẹnbêta nên chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta.
I
B
Bệnh nhân có chống chi định với Chẹnbêtatrong24giờđầu tiên sau STEMI nên được đánh giá lại đề xem lại chi định chẹn bêta sau đó.
I
c
Có lý do để cho chẹn bêtaTM khi nhập viện ở bệnh nhân STEMIvà không có chốngchỉđịnh nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển.
Ha
B
Patrick T. O’Gara, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61 :e78-140
Khuyên cáo chẹn beta trong phòng ngừa thứ
phát và giảm nguy cơ
AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atheroslerotic Vascular disease: 2011 Update
Khuyếncáo
Nhóm khuyến cáo
Mức chứng cứ
Điều trị chẹn beta nên bắt đầu và liên tục trong 3 năm trong tất cả bệnh nhân có NMCThay hội chứng mạchvànhcấp có chức năngthấttráỉ bình thường
I
B
Có lý do đề tiếp tục chẹn beta quá 3 nàm trong tất cả bệnh nhâncóNMCT hay hội chứng mạchvànhcấp có chức năngthấttráỉ bình thường
lla
B
Sidney c. Smith, et al. Circulation. 2011;124:2458-2473
Kết luận
Thuốc chẹn beta có vai trò quan trọng trong hầu hết các phổ lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp.
Chẹn beta được chỉ định trong giai đoạn cấp của NMCT dù có hay không có tái tưới máu mạch vành và kéo dài sau NMCT.
Chẹn beta đường uống nên được điều trị trong vòng 24g cho tất cả BN được chẩn đoán HCMV cấp nếu không có chống chỉ định và kéo dài sau HCMV cấp.
Chẹn beta đường TM được xem xét trong BN đau thắt ngực trơ nhưng huyết động ổn.
Tái đánh giá lại BN nếu trong 24g đầu không điều trị chẹn beta do có chống chỉ định.
Nên bắt đầu liều thấp và tăng từ từ.
Xin cám ơn quí đồng nghiệp
đã lắng nghe
PHIÊU CÂU HỎI
THẢO LUẬN
■
Họ & tên Đại biểu:	 Khoa
Đơn vị công tác:	
Câu hỏi 1	Clra Báo Cáo
Câu hởi 2	Ch° Bá0 Câ° Viêrl: 	-	-	-	-
TỔNG KẾT