Xác định giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ grace ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 1 năm 2016 
19 
XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA THANG ĐIỂM NGUY CƠ GRACE Ở 
BỆNH NHÂN H I CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 
 Đặng Đức Minh, Nguyễn Đăng Hương 
 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên 
TÓM TẮT 
1. Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị tiên lượng ngắn hạn của thang điểm nguy cơ 
GRACE ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 
2. Phƣơng pháp: Nghiên cứu mô tả. 
3. Kết quả: Gồm 90 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị tại khoa Nội 
Tim mạch – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên . Tuổi trung bình là 
70,66 13,24. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân hội chứng mạch 
vành cấp là 11,1%. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân hội chứng 
mạch vành cấp là: tần số tim ≥ 100 chu k phút (RR=5,13; p=0,016); huyết áp 
tâm thu <100 mmHg (RR=13,5; p<0,0001); killip III-IV (RR=2,11; p<0,0001); 
nồng độ Troponin huyết tương ≥ 5,3 ng ml (RR=1,4; p<0,0001); độ lọc cầu thận 
<60 ml/phút/1,73 m2 da (RR=1,2; p=0,038). Diện tích dưới đường cong của thang 
điểm GRACE là 0,914; p=0,0001. Giá trị điểm cắt tiên lượng tử vong 30 ngày của 
thang điểm GRACE là >187 điểm có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 76,2%. Kết 
luận: Thang điểm nguy cơ GRACE là một công cụ hữu ích trong tiên đoán tử 
vong 30 ngày ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 
Từ khóa: 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các 
nước phát triển cũng như các nước đang phát triển mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn 
đoán và điều trị. Năm 2001, trên thế giới có khoảng 7,2 triệu bệnh nhân tử vong và 59 
triệu bệnh nhân bị tàn phế do bệnh động mạch vành. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường 
hợp bệnh mới mắc. 
Theo báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) ở Việt Nam hàng năm có khoảng 
66.179 người tử vong do bệnh động mạch vành. Hơn nữa, chi phí điều trị và chăm sóc 
bệnh nhân bệnh động mạch vành rất cao. 
Hiện nay, Hiệp hội Tim mạch trên Thế giới và Hội Tim mạch Việt Nam đã khuyến 
cáo áp dụng thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân hội 
chứng vành cấp. Đặc biệt, giá trị tiên lượng ngắn hạn 30 ngày của thang điểm nguy cơ 
GRACE trong HCMVC chưa được áp dụng thường quy và đánh giá cụ thể trên dân số ở 
Việt Nam. 
Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định giá trị tiên lƣợng ngắn hạn của thang 
điểm nguy cơ R CE ở ệnh nhân hội chứng mạch v nh c p . 
Chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu sau: 
1. iá trị tiên lƣợng tử vong 30 ng y của các yếu tố nguy cơ độc lập gồm tuổi t n 
số tim huyết áp t m thu ph n độ killip nồng độ cr atinin huyết tƣơng nồng độ 
troponin huyết tƣơng ở ệnh nhân hội chứng mạch v nh c p. 
2. Xác định ngƣ ng giá trị tiên lƣợng 30 ng y của thang điểm nguy cơ R CE 
trong ph n t ng nguy cơ ở ệnh nhân hội chứng mạch v nh c p. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 1 năm 2016 
20 
1. Đối tƣợng nghiên cứu 
Đau thắt ngực không ổn định: Lâm sàng có cơn đau thắt ngực không ổn định và 
Troponin I âm tính ( Troponin I < 0,4 ng/ml). 
Nhồi máu cơ tim: Troponin I > 0,4 ng ml và biến đổi điện tâm đồ (ST chênh lên mới 
tại điểm J ≥0,2mV (nam) ≥0,15mV (nữ) ở V1- V2; và/hoặc ≥0,1 mV ở các chuyển đạo 
khác hoặc ST chênh xuống và thay đổi sóng T: ST mới chếnh xuống nằm ngang hoặc 
chếch xuống ≥0,05mV ở hai chuyển đạo liên tiếp; và hoặc sóng T đảo ngược ≥0,1mV ở 
hai chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S >1) và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực. 
Tiêu chuẩn loại trừ: nguyên nhân đau ngực không phải do tim, bệnh nhân không khai 
thác đủ thông tin và hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu và theo dõi tử vong 30 ngày. 
2.1. Thang điểm nguy cơ R CE 
1. Cho điểm từng ếu tố tiên lƣợng 
Killip Điểm 
HATT 
(mmHg) 
Điểm 
Nhịp 
tim 
(ck/p) 
Điểm Tuổi Điểm 
Creatinin 
(μmol/l) 
Điểm 
I 
II 
III 
IV 
0 
21 
43 
64 
<80 
80-99 
100-119 
120-139 
140-159 
160-199 
≥ 200 
63 
58 
47 
37 
26 
11 
0 
<70 
70-89 
90-
109 
110-
149 
150-
199 
≥ 200 
0 
7 
13 
23 
36 
46 
<40 
40-49 
50-59 
60-69 
70-79 
≥ 80 
0 
18 
36 
55 
73 
91 
0-34 
35-70 
71-105 
 106-140 
141-176 
177-353 
≥ 354 
2 
5 
8 
11 
14 
23 
31 
2. Yếu tố ngu cơ hác 
Ngƣng tim l c nhập viện : 43 
điểm 
ST chênh lên: 30 
điểm 
Tăng men tim: 15 điểm 
Điểm tổng killip TT nhịp tim tuổi cr atinin ngƣng tim l c nhập 
viện ST chênh lên tăng m n tim 
Nh m ngu 
cơ 
NMCTC không ST chênh lên NMCTC có ST chênh lên 
Thấp 1-108 49-125 
Trung bình 109-140 126-154 
Cao 141-372 155-319 
2.2. Phƣơng pháp x t nghiệm 
Định lượng Troponin I: bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA 
trên máy IM2000, bình thường < 0,4 ng ml. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Qua nghiên cứu trên 90 bệnh nhân HCMVC chúng tôi ghi nhận: 
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của 2 nh m tử vong và sống c n 
 Nhóm 
Đặc điểm 
Tử vong Sống c n p 
Tuổi 75,30 ± 8,43 70,08 ± 13,65 0,109 
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 1 năm 2016 
21 
Tần số tim 113,3 ± 43,57 90,84 ± 24,83 0,142 
Huyết áp tâm thu 108 ± 38,53 131,38 ± 33,18 0,042 
Troponin I 20,59 ± 14,31 7,85 ± 16,14 0,02 
Độ lọc cầu thận 25,70 ± 13,69 49,64 ± 17,63 0, 0001 
Bảng 3.2. Các ếu tố ngu cơ tiên lƣợng tử vong 30 ngà 
Yếu tố Tử vong (%) RR p 
Tần số tim ≥ 100 (ck p) 21,9 5,13 0,016 
HATT < 100 (mmHg) 42,9 13,5 0,0001 
Killip III-IV 52,6 2,11 
0,0001 
Troponin I ≥ 5,3 (ng ml) 28,6 1,4 0,0001 
GFR < 60 (ml/p/1,73m
2
da) 15,4 1,2 0,038 
Biểu đ . Tỷ lệ bệnh nhân theo nh m ngu cơ GRACE 
Bảng 3.3. Tỷ lệ tử vong 30 ngà theo nh m ngu cơ GRACE 
Nh m ngu cơ GRACE 
Sống c n Tử vong 
RR p 
n % n % 
Nguy cơ thấp-trung bình 32 100 0 0 
1,2 
0,013 
Nguy cơ cao 48 82,8 10 17,2 
Bảng 3.4. Điểm GRACE trung ình giữa nh m tử vong và sống c n 
Kết cục 30 ngà Điểm GRACE trung ình p 
Tử vong 240,10 ± 32,50 
<0,0001 
Sống còn 159,89 ± 48,94 
Bảng 3.5. Ngƣỡng giá tri tiên lƣợng 30 ngà của thang điểm ngu cơ GRACE 
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 1 năm 2016 
22 
GRACE 
Điểm cắt Độ nh Độ đặc hiệu AUC p 
187 1 0,762 
0,914 
<0,0001 
214 0,8 0,9 
IV. BÀN LUẬN 
Về tần số tim, các bệnh nhân có tần số tim trên 100 ck phút có nguy cơ tử vong cao 
hơn nhóm có tần số tim dưới 100 ck phút là 5,13 lần (p=0,016). Theo nghiên cứu của 
Phan Tuấn Đạt nhóm có tần số tim trên 100 ck phút là 18,4% so với nhóm tần số tim 
dưới 100 ck phút là 7,1%. Tương tự nghiên cứu của Bùi Xuân Nghĩa, nhóm bệnh nhân 
có tần số tim trên 100 ck phút có nguy cơ tử vong cao gấp 4,9 lần nhóm tần số tim dưới 
100 ck/phút. 
Về huyết áp tâm thu, bệnh nhân có HATT dưới 100 mmHg có nguy cơ tử vong cao 
gấp 13,5 lần nhóm bệnh nhân có HATT trên 100 mmHg với p<0,0001. HATT trung bình 
của nhóm tử vong thấp hơn nhóm sống còn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với 
p=0,042. Theo nghiên cứu GUSTO-I ghi nhận HATT là một yếu tố tiên lượng trong 30 
ngày đầu. Theo nghiên cứu TIMI-II, HATT dưới 100 mmHg là yếu tố tiên lượng xấu cho 
NMCT và những bệnh nhân có HATT > 110 mmHg sẽ có tỷ lệ tử vong 3-12% thấp hơn 
nhóm có HATT < 90 mmHg là 80%. 
Về phân độ killip, nhóm killip I-II không có tử vong, killip III-IV có 52,6% tử vong. 
Như vậy, tỷ lệ tử vong tăng lên cùng với độ killip. Điều này cũng phù hợp y văn trong 
nước và thế giới. Theo nghiên cứu GUSTO tử vong killip I là 5,1%, killip II là 13,6%, 
killip III là 32,2%, và killip IV là 57,8%.Theo nghiên cứu của Trần Kim Sơn tử vong 
killip II là 25 %, killip III-IV là 66,7%, p<0,001. 
Về Troponin I, Troponin I trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống còn, 
p=0,02. Nhóm bệnh nhân có Troponin I trên 5,3 ng ml nguy cơ tử vong cao hơn nhóm 
dưới 5,3 ng ml là 1,4 lần với p<0,0001. Theo nghiên cứu của Antman EM ghi nhận tỷ lệ tử 
vong là 3,7% với mức Troponin I ≥ 0,4 ng ml cao hơn 1% với Troponin I < 0,4 ng ml 
(p<0,001). Tương tự kết quả của Newby LK và Ohman EM cho thấy Troponin I tăng là 
một dự báo mạnh mẽ của tử vong 30 ngày. 
Về độ lọc cầu thận, nguy cơ tử vong của nhóm GFR < 60 ml phút 1,73m
2
da cao gấp 
1,2 lần nhóm GFR ≥ 60 ml/phút/1,73m
2
da. Độ lọc cầu thận trung bình của nhóm tử vong 
thấp hơn nhóm sống còn với p<0,0001. Theo Masoudi FA và Gibson CM ghi nhận giảm 
GFR < 60 ml/phút/1,73m
2
da là một yếu tố tiên lượng của bệnh nhân HCMVC. 
Về thang điểm nguy cơ GRACE, nhóm nguy cơ thấp-trung bình không có bệnh nhân tử 
vong, nhóm nguy cơ cao tử vong 30 ngày là 17,2% (RR=1,2; p=0,013). Đồng thời, điểm 
GRACE trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống còn với p<0,0001.Qua đó, 
chúng tôi ghi nhận điểm GRACE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng. Kết quả này 
tương tự của Bùi Xuân Nghĩa tỷ lệ tử vong là 10% (<96 điểm), 14,29% (96-112 điểm), 
21,8% (113-133 điểm), và 67,96% (>133 điểm). 
Thang điểm GRACE là thang điểm hội tụ nhiều yếu tố liên tục có giá trị tiên lượng 
cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi thang điểm GRACE có giá trị tốt trong tiên lượng 
tử vong 30 ngày với AUC=0,914; p=0,0001. Kết quả này phù hợp với kết quả của các 
nghiên cứu sau: Steve WGPhD với AUC=0,717; Emad Abu-Assi với AUC=0,86; và Bùi 
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 1 năm 2016 
23 
Xuân Nghĩa với AUC=0,8212. So sánh về giá trị về tiên lượng tử vong 30 ngày thì thang 
điểm GRACE cho giá trị tiên lượng tốt hơn các thang điểm khác. Theo nghiên cứu của 
Trần Như Hải, diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI, PURSUIT, GRACE lần 
lượt là 0,5040; 0,5835; và 0,6136. Theo tác giả Bùi Xuân Nghĩa thì thang điểm GRACE 
tiên lượng tử vong 30 ngày tốt hơn TIMI với diện tích dưới đường cong lần lượt là 
0,8212 và 0,777. Tương tự nghiên cứu của Pedro AG và Steve WGPhD cũng ghi nhận 
thang điểm GRACE tiên lượng tốt hơn TIMI. 
Giá trị điểm cắt của thang điểm nguy cơ GRACE tiên đoán tử vong 30 ngày là > 187 
điểm với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 76,2%, diện tích dưới đường cong là 0,914, 
p=0,0001. 
V. KẾT LUẬN 
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là: tần số 
tim ≥ 100 chu k phút (RR=5,13; p=0,016); huyết áp tâm thu < 100 mmHg (RR=13,5; 
p<0,0001); killip III-IV (RR=2,11; p<0,0001); nồng độ Troponin huyết tương ≥ 5,3 
ng ml (RR=1,4; p<0,0001); độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m
2
da (RR=1,2; p=0,038). 
Diện tích dưới đường cong của thang điểm GRACE là 0,914; p=0,0001. Giá trị điểm 
cắt tiên lượng tử vong 30 ngày ở bệnh nhân HCMVC của thang điểm GRACE là > 187 
điểm với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 76,2% và diện tích dưới đường cong là 0,914; 
p=0,0001. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Phan Tuấn Đạt (2007), Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân hội chứng 
mạch vành cấp (Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên), 
Luận văn bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 
2. Trần Như Hải, Trương Quang Bình (2009), Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân hội 
chứng mạch vành cấp ở bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ 
Chí Minh, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 
3. Trần Như Hải, Trương Quang Bình (2009), “So sánh giá trị của ba thang điểm 
phân tầng nguy cơ TIMI, PURSUIT, GRACE trong hội chứng mạch vành cấp”, Y học 
TP Hồ Chí Minh – Tập 13 – Phụ bản số 1, tr 1-5. 
4. Bùi Xuân Nghĩa (2009), Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành 
cấp không ST chênh lên, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 
5. Emad AA, José MGA, et al (2010), “Validation of the GRACE Risk Score for 
Predicting Death Within 6 Months of Follow-Up in a Contemporary Cohort of Patients 
With Acute Coronary Syndrome”, Rev Esp Cardiol , 6, p 640-648. 
6.Gibson CM, Dumaine RL, TIMI Study Group, et al (2004), “Association ofglomerular 
filtration rate on presentation with subsequent mortality in non-ST- segment elevation acute 
coronary syndrome; observations in 13.307 patients in five TIMI trials”, Eur Heart J , 22, p 
1998-2005. 
7. Masoudi FA, Plomondon ME, Magid DJ, Sales A, Rumsfeld JS (2004), “Renal 
insufficiency and mortality from acute coronary syndromes”, Am Heart J , 147, p 623-
629. 
8. Ohman EM, Paul WA, Christenson RH, et al (1996), “Cardiac troponin T levels for 
risk stratification in acute myocardial ischemia”, N Engl J Med , 335, p 1333–1341. 
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số 1 năm 2016 
24 
9. Pedro AGP, Ferreira J, Aguiar C, et al (2005), “TIMI, PURSUIT, and GRACE risk 
score: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTEACS”, 
Eur Heart J , 26, p 865-872. 
10. Steve WGPhD, Mike Bradburn MS, et al (2010), “Evaluation of Global Registry 
of Acute Cardiac Events and Thrombolysis in Myocardial Infarction scores in patients 
with suspected acute coronary syndrome”, American Journal of Emergency Medicine, p 
1-8. 
THE VALUE OF PROGNOSIS OF GRACE RISK SCORE 
IN PATIENS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME 
SUMMARY 
Objectives: To study the value of short-term prognosis of the GRACE risk score 
in patients with acute coronary syndrome (ACS). 
Method: Prospective study. 
Results: The study population consisted of 90 patients with ACS. Average age of 
ACS patients was 70.66 ± 13.24. The 30 days mortality in patients with ACS was 
11.1%. Some factors affected the prognosis in patients with ACS: heart rate ≥ 100 
beat/ minute (RR=5.13; p=0.016); systolic blood pressure <100mmHg (RR=13.5; 
p<0.0001); killip III-IV (RR=2.11; p<0.0001); plasma Troponin level ≥5.3ng ml 
(RR=1.4; p<0.0001); glomerular filtration rate <60 ml/m/1.73m2 (RR=1.2; 
p=0.038). Area under the curve of the GRACE risk score was 0.914; p=0.0001. 
Cut-off value of the GRACE score for prediction of 30-day mortality had > 187 
points with a sensitivity of 100% and a specificity of 76.2%. Conclusions: The 
GRACE risk score is an useful tool to predict mortality within 30 days in patients 
with ACS. 
Keywords: