Vai trò của sinh thiết tức thì trong phẫu thuật soave xuyên hậu môn tại bệnh viện trung ương Huế

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học 
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 101 
VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE 
XUYÊN HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ 
Phạm Nguyên Cường* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò của phương pháp cắt lạnh trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn 
của bệnh Hirschsprung thông qua tính chính xác và nhanh chóng. 
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 55 mẫu tươi được lấy từ những vị trí nghi ngờ ở bệnh nhân có 
đại tràng to. Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh của cắt thường để đưa ra chẩn đoán chính xác. 
Kết quả: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 9 ngày tuổi, lớn tuổi nhất là 7 tuổi. Nam/nữ là 3/1. Độ nhạy của 
phương pháp cắt lạnh là 100%, độ đặc hiệu 83,3%. 
Kết luận: Cắt lạnh trở thành một phương pháp có giá trị trong việc hỗ trợ phẫu thuật viêntrong chẩn 
đoán và điều trị bệnh Hirschsprung. 
.ABSTRACT 
THE ROLE OF FROZEN SECTION IN TRANSANAL SOAVE PROCEDURE OPERATION IN HUE 
CENTRAL HOSPITAL 
Pham Nguyen Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 101 - 105 
Purpose: Evaluating the role of the frozen section method in Transanal Soave procedure operation 
through its accuracy and rapidity. 
Materials and methods: Prospective study on 55 fresh samples taken from the suspective position of 
Megacolon patients during operation and after that compare with the post-operation result (H.E staining) 
to confirm the accuracy of the diagnosis. 
Results: 55 patients were assigned into study, the youngest: 9 day-old, the oldest: 7 y.o. Male/ female: 
3/1. Age under 1 month: 58,2%. Sensitivity of frozen section is 100%, specificity is 83,3%. 
Conclusion: The method of frozen section is valuable to the Transanal Soave procedure operation 
because of its accuracy and rapidity, therefore, it had played a very important role in diagnosing and 
treating the Hirschprung’ Disease.. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh Hirschsprung l| một rối loạn bẩm 
sinh thường gặp khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh, trẻ 
em trai nhiều hơn trẻ em g{i với tỷ lệ nam/nữ 
= 4/1, 80-90% các trường hợp bệnh nh}n có 
biểu hiện ngay ở thời kì sơ sinh(2,5,7). Bệnh 
Hirschsprung l| một dị tật đặc trưng bởi tắc 
ruột ho|n to|n hoặc không ho|n to|n do 
không có tế b|o hạch thần kinh ở đoạn cuối 
của ống tiêu ho{ v| lan rộng lên phía trên ở 
c{c mức độ kh{c nhau. Đoạn vô hạch thường 
ở trực tr|ng v| đại tr|ng xích ma nhưng có thể 
lên đến hết đại tr|ng, một phần ruột non v| 
thậm chí kéo d|i từ trực tr|ng đến t{ tr|ng(7). 
Điều n|y dẫn tới đoạn ruột phía trên dãn to, 
thành dày (phình đại tr|ng) trong khi đoạn 
phía dưới có kích thước nhỏ hơn bình thường. 
Biến chứng quan trọng nhất l| tắc ruột v| 
viêm ruột cấp tính. Chẩn đoán xác định bệnh 
Hirschsprung dựa v|o hình ảnh mô bệnh học. 
Đ}y l| một bệnh lý ngoại khoa chiếm tỷ lệ 
hàng đầu. 
* Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Trung ương Huế 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 102 
Phương ph{p cắt lạnh (frozen section) 
được sử dụng thường quy để kiểm tra sự tồn 
tại hay không tồn tại tế b|o hạch thần kinh và 
xác định mức độ cắt ruột trong phẫu thuật(2,3). 
Đ}y l| một phương ph{p rất có gi{ trị trong 
chẩn đoán và giúp cho hướng xử trí phẫu 
thuật được chính x{c kịp thời. Tuy nhiên, ở 
Miền Trung Việt Nam v| Bệnh Viện Trung 
ương Huế chưa có một công trình n|o nghiên 
cứu đầy đủ về gi{ trị của phương pháp này. Vì 
vậy chúng tôi tiến h|nh nghiên cứu n|y với 
mục tiêu: 
1. Đ{nh gi{ vai trò của sinh thiết tức thì 
trong việc chẩn đo{n bệnh Hirschsprung 
trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn thông 
qua tính chính xác và tính nhanh nhậy của nó. 
2. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ của 
bệnh Hirschsprung. 
ĐỐI TƢỢNG -PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tƣợng 
 Gồm 55 bệnh nhi được mổ cắt đoạn đại 
tr|ng do mắc bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện 
Trung ương Huế theo phương ph{p Soave 
đường hậu môn. 
Phƣơng pháp 
 Chúng tôi tiến h|nh phương pháp nghiên 
cứu tiến cứu. 
Lâm sàng 
C{c bệnh nh}n được ghi nhận đầy đủ c{c 
thông tin l}m s|ng: tuổi giới, vị trí bị bệnh v| 
một số xét nghiệm kh{c. 
Chẩn đoán Sinh thiết tức thì 
- Bệnh phẩm 
C{c vùng nghi ngờ tổn thương được bấm 
sinh thiết ngay trong phẫu thuật. 
- Bệnh phẩm tươi (không cố định formol 
10%) được cắt mảnh v| l|m lạnh bằng gel 
Tissue-tek (của hãng Sakura-Nhật) trên m{y 
cắt lạnh (Microtome cryostal HM505E) ở nhiệt 
độ -30oC. 
- Mẫu mô được cắt c{c l{t có độ dày 3-5 
m, d|n trên ít nhất 4 tiêu bản. 
- C{c tiêu bản được nhuộm bằng phương 
pháp H-E. 
- Kết quả được đ{nh gi{ trên kính hiển vi 
quang học có c{c độ phóng đại kh{c nhau (từ 
300 – 600 lần). Thời gian từ khi mẩu mô được 
lấy ra khỏi cơ thể bệnh nh}n đến khi có kết 
quả khoảng 15-20 phút. 
- Mẫu mô còn lại được cố định, chuyển đúc 
v| cắt nhuộm thường quy để kiểm định độ 
chính x{c của chẩn đo{n sinh thiết tức thì. Kết 
hợp với một đoạn đại tr|ng tổn thương được mổ 
cắt sau mổ, chúng tôi chuyển đúc l|m sinh thiết 
nến để đưa ra kết luận cuối cùng. 
Địa điểm nghiên cứu 
Chúng tôi tiến h|nh nghiên cứu đề t|i tại 
khoa GPB bệnh viện Trung Ương Huế. 
Xử lý số liệu 
Tất cả c{c số liệu nghiên cứu thu được sẽ 
được xử lý theo phương ph{p thống kê v| 
phần mềm Epi-Info 6.0. Tính độ nhạy, độ đặc 
hiệu của cắt lạnh. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Phân bố tuổi của bệnh Hirschsprung 
Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi mắc bệnh 
Hirschsprung 
 < 1 tháng 1-3 
tháng 
3 – 12 
tháng 
> 12 
tháng 
Tổng 
Số trường 
hợp 
32 2 16 5 55 
Tỉ lệ % 58,2% 3,6% 29% 9% 100% 
Nhận xét: Độ tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn 
nhất (58,2%). Bệnh nh}n thấp tuổi nhất l| 9 
ng|y tuổi, lớn tuổi nhất l| 7 tuổi. 
Phân bố theo giới 
Bảng 2: Phân bố theo giới 
Giới Số trường hợp Tỉ lệ % 
Nam 43 78% 
Nữ 12 22% 
Tổng 55 100% 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học 
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 103 
Nhận xét: Phần lớn nam giới mắc bệnh 
Hirshprung, chiếm 78%. Tỉ lệ nam/nữ l| 3,6. 
Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh thiết 
nến sau phẫu thuật 
Bảng 3: Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh 
thiết nến sau phẫu thuật 
 Dương tính Âm tính 
N Chính xác N Chính xác 
STTT 55 
100% 
5 
83,3% 
ST nến 55 6 
Nhận xét: kết quả dương tính chính x{c 
100%, kết quả }m tính chính x{c 83,3% 
Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh 
nhân 
Bảng 4: Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh 
nhân 
Số lần 1 2 3 
Số trường hợp 50 4 1 
Tỉ lệ % 90,9 7,3 1,8 
Nhận xét: Có 4 trường hợp chúng tôi phải 
lấy mẫu lần 2, 1 lấy mẫu lần 3 v| l|m tiếp sinh 
thiết tức thì. 
BÀN LUẬN 
Một số đặc điểm lâm sàng: 
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1), 
55 bệnh nhi được phẫu thuật điều trị bệnh 
Hirschsprung theo phương pháp Soave có độ 
tuổi từ 20 ng|y tuổi đến 7 tuổi. Teeraratkul v| 
cs (2003) thấy rằng tuổi mắc bệnh mở rộng từ 
1 th{ng tới 6 tuổi(6). Trong nghiên cứu của 
Thepcharoennirund và cs (2004) độ tuổi mắc 
bệnh từ 7 th{ng tuổi đến 10 tuổi v| từ 8 ng|y 
tới 14 tuổi theo nghiên cứu của Elhalaby v| cs 
(2004)(1,8). Như vậy độ tuổi mắc bệnh trong 
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với 
nghiên cứu của c{c t{c giả trên. 
Chúng tôi nhận thấy rằng nam giới thường 
mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ trong 
nghiên cứu của chúng tôi l|: 3/1. Một số t{c giả 
nước ngo|i cũng đồng ý rằng tỷ lệ mắc bệnh 
Hirschsprung ở nam giới có thể lên tới 80%(2,5). 
Theo nghiên cứu của Thepcharoennirund v| cs 
(2004) nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, tỷ 
lệ nam/nữ l| 2,2 v| 3,5 trong nghiên cứu của 
Elhalaby và cs (2004)(1,8). Kết quả nghiên cứu của 
chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của 
c{c t{c giả trong v| ngo|i nước l| nam giới mắc 
bệnh Hirschsprung chiếm ưu thế. 
Chẩn đoán Sinh thiết tức thì 
Bệnh Hirschsprung l| một dị tật bẩm sinh 
thường gặp, đặc trưng bởi tắc ruột ho|n to|n 
hoặc không ho|n to|n do không có tế b|o 
hạch thần kinh ở đoạn cuối của ống tiêu ho{ 
v| lan rộng lên phía trên ở c{c mức độ kh{c 
nhau. Đoạn vô hạch thường ở trực tr|ng v| 
đại tr|ng xích ma nhưng có thể lên đến hết đại 
tr|ng, một phần ruột non v| thậm chí kéo d|i 
từ trực tr|ng cho đến t{ tr|ng(7). Điều n|y dẫn 
tới đoạn ruột phía trên dãn to, th|nh d|y 
(phình đại tr|ng) rồi nhỏ dần hoặc chuyển tiếp 
đột ngột đến đoạn phía dưới có kích thước 
nhỏ hơn bình thường. Vùng chuyển tiếp có 
hình dáng đặc biệt giống chiếc phễu. Th|nh 
ruột phía trên đoạn vô hạch d|y do cơ phì đại, 
phù nề. Ph}n có thể tích tụ th|nh khối rắn 
chắc trong lòng đại tr|ng bị dãn dẫn tới biến 
chứng quan trọng nhất của bệnh l| tắc ruột v| 
viêm ruột cấp(2,5). 
Hình ảnh vi thể đặc trưng của bệnh l| 
không có tế b|o hạch (aganglionosis) ở cả 2 
đ{m rối của đoạn đại tr|ng. Điều n|y được kết 
hợp với c{c sợi thần kinh của cả giao cảm v| 
phó giao cảm bị mất myelin, rối loạn tổ chức 
v| bị qu{ dưỡng ở đoạn không có tế b|o hạch, 
qu{ sản sợi thần kinh th|nh ruột(2,5). 
Tuỳ thuộc v|o phạm vi v| vị trí của đoạn 
không có tế b|o hạch, bệnh được chia l|m 
nhiều thể: 
- Thể kinh điển: đoạn không có tế b|o hạch 
bắt đầu ở đoạn đại trực tr|ng xa v| lan rộng 
một khoảng đ{ng kể tới đoạn ruột gần bị dãn 
gần kề. 
- Thể đoạn ngắn: đoạn không có tế b|o hạch 
liên quan tới trực tr|ng v| trực đại tr|ng xích ma 
một khoảng chỉ v|i cm, khoảng 3cm đoạn đại 
tr|ng xa bị ảnh hưởng (thể phổ biến nhất). 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 104 
- Thể đoạn cực ngắn: trong biến thể n|y, đoạn 
không có tế b|o hạch hẹp đến nỗi chẩn đoán có 
thể bị nhầm nếu sinh thiết được lấy qu{ cao. 
- Thể đoạn d|i: bất thường rộng hơn, liên 
quan tới hầu hết hoặc tất cả đại tr|ng v| đôi 
khi lan tới cả ruột non. C{c bệnh nh}n n|y 
biểu hiện c{c triệu chứng tắc ruột không có 
megacolon. 
Không có tế b|o hạch đại tr|ng vùng: Chỉ 
một đoạn đại tr|ng ngắn bị ảnh hưởng. Ngược 
lại với c{c thể trên, ở biến thể n|y c{c tế b|o 
hạch có không chỉ ở trên m| còn cả ở dưới 
đoạn không có hạch. 
Để chẩn đo{n bệnh Hirshprung cần sinh 
thiết th|nh cơ d|y của trực tr|ng v| kiểm tra 
sự có mặt của tế b|o hạch trong đ{m rối 
myenteric. Vì tế b|o hạch bình thường nằm rải 
r{c gần cơ thắt hậu môn trong. Theo chuẩn 
mực, sinh thiết nên lấy ở điểm c{ch van hậu 
môn 2 cm ở trẻ nhỏ v| 3 cm ở trẻ lớn, thậm chí 
một v|i t{c giả tin rằng sinh thiết c{ch van hậu 
môn 1-1,5 cm cũng đủ chẩn đo{n. Nếu trên 
sinh thiết có biểu mô vảy hoặc biểu mô 
chuyển tiếp thì sinh thiết l| qu{ thấp(2,6,9,10). 
Cắt lạnh (frozen section) được sử dụng 
thường quy để kiểm tra sự không có tế b|o 
hạch v| x{c định mức độ cắt ruột trong phẫu 
thuật. Sinh thiết mảnh to|n bộ bề d|y th|nh 
ruột v| cần được bấm vuông góc để tổ chức có 
thể được định vị thích hợp. Để đ{nh giá độ tin 
cậy của cắt lạnh, mảnh sinh thiết được kiểm 
tra nên d|i ít nhất 4mm v| nên cắt h|ng loạt 
nhiều mảnh(2). 
Trong nghiên cứu của chúng tôi c{c bệnh 
nhi đều được bấm mảnh sinh thiết để chẩn 
đo{n sinh thiết tức thì. Đ}y l| một quy trình có 
lợi ích rất lớn, nó giúp cho qu{ trình chẩn 
đoán được chính x{c v| giúp phẫu thuật viên 
đưa ra hướng xử trí thích hợp. Kết quả nghiên 
cứu của chúng tôi (bảng 3 v| 4) cho thấy rằng 
trong 55 bệnh nhi kết quả sinh thiết tức thì 
dương tính phù hợp với kết quả sinh thiết 
nến, chiếm tỷ lệ 100%. Tuy nhiên với 6 trường 
hợp kết quả }m tính, có 1 trường hợp sinh 
thiết nến cho kết quả dương tính, tỷ lệ chính 
x{c l| 83,3%. Sự kh{c biệt giữa tỷ lệ chẩn đoán 
dương tính giữa sinh thiết tức thì v| sinh thiết 
nến trong nghiên cứu của chúng tôi không có 
ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Trong nghiên 
cứu của Hồ Hữu Thiện v| cs (2006) cũng có 3 
bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức thì lần 
1 }m tính, cần phải sinh thiết lại lần 2(4). Chúng 
tôi nhận thấy rằng với tỷ lệ chẩn đoán dương 
tính của sinh thiết tức thì trong bệnh 
Hirshprung có vai trò rất quan trọng trong xử 
lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nh}n. 
Chính nhờ sự xử lý kịp thời v| đúng mực n|y 
đã đem lại cho bệnh nh}n một kết quả phẫu 
thuật tốt hơn. 
Tỉ lệ }m tính giả trong nghiên cứu của 
chúng tôi có thể do c{c yếu tố như: 
- Kỹ thuật đặt bệnh phẩm trong gel chưa 
đúng chiều, phụ thuộc v|o số mảnh được cắt 
l|m tiêu bản. 
- Kỹ thuật chất lượng v| đặc điểm thuốc 
nhuộm, kỹ thuật nhuộm, v| nhiệt độ, gel chuyển. 
- Điều quan trọng nhất để tr{nh được hiện 
tượng }m tính giả trong chẩn đo{n sinh thiết 
tức thì bệnh Hirshprung l| khi bấm sinh thiết 
c{c nh| l}m s|ng cần phải x{c định được đúng 
vùng nghi ngờ tổn thương không có hạch giao 
cảm v| kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực 
và đúng kỹ thuật. Phẫu thuật viên nên sinh 
thiết một mảnh to|n bộ th|nh cơ và được bấm 
vuông góc để tổ chức có thể được định vị 
thích hợp. Để đ{nh giá độ tin cậy của cắt lạnh, 
mảnh sinh thiết được kiểm tra nên d|i ít nhất 
4mm v| nên cắt h|ng loạt nhiều mảnh. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 55 trường hợp 
Hirschsprung được chẩn đo{n bằng sinh thiết 
tức thì chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 
1. Bệnh nh}n nam chiếm ưu thế trong 
bệnh Hirschprung, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh l| 
3/1. Độ tuổi mắc bệnh từ 9 ng|y tuổi đến 7 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học 
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 105 
tuổi, nhóm tuổi thường gặp l| nhóm tuổi sơ 
sinh chiếm 58,2%. 
2. Sinh thiết tức thì trở th|nh một phương 
ph{p chẩn đo{n có gi{ trị giúp c{c Phẫu thuật 
viên căn cứ v|o đó để tìm kiếm hạch thần kinh 
nhanh, trong mổ, chủ động cắt đúng và đủ c{c 
đoạn đại tr|ng vô hạch thần kinh ở những 
bệnh nh}n Hischprung trong phẫu thuật 
Soave xuyên hậu môn, nhằm đem lại kết quả 
phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nh}n. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Crocker NL et al (1991): Adult Hirschsprung's disease. Clin 
Radiol;44(4):257-9. 
2. Elhalaby et al (2004): Transanal one-stage endorectal pull-
through for Hirschsprung's disease: a multicenter study. J 
Pediatr Surg;39(3):345-51. 
3. Juan Rosai et al (2004): Rosai and Ackerman's Surgical 
Pathology. Mosby; Vol 1: 777-9. 
4. Hồ Hữu Thiện v| cs (2006): Điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ 
sơ sinh bằng phẫu thuật Soave đường hậu môn một thì: kinh 
nghiệm trên 30 trường hợp phẫu thuật liên tiếp. Y học thực 
h|nh số 552;382-7. 
5. Kaymakcioglu N et al (2005): Role of anorectal myectomy in 
the treatment of short segment Hirschsprung's disease in young 
adults. Int Surg; 90(2):109-12 
6. Micheal M et al (2002): Gastrointestinal system in 
Differential Diagnosis In Surgical Pathology. W.B. 
Saunders Company: 162. 
7. Nguyễn S|o Trung (2000): bệnh Hischprung, bênh học các 
tạng và hệ thống- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 226 
8. Teeraratkul et al (2003): Transanal one-stage endorectal pull-
through for Hirschsprung's disease in infants and children; 
38(2):184-7. 
9. Thepcharoennirun S et al (2004): Rehbein's procedure in 73 
cases of Hirschsprung's disease. J Med Assoc 
Thai;87(10):1188-92. 
10. Trần Mai Hạnh (1997): Megacolon,Từ điển giải nghĩa bệnh 
học,Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 377 
11. Wheatley MJ et al (1990): Hirschsprung's disease in 
adolescents and adults. 1990 Jul; 33(7):622-9.