Ứng dụng siêu âm đàn hồi Arfi trong chẩn đoán các tổn thương dạng nốt tuyến giáp

85
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 5 - tháng 10/2018
ỨNG DỤNG SIÊU ÂM ĐÀN HỒI ARFI TRONG
CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG DẠNG NỐT TUYẾN GIÁP
Đậu Thị Mỹ Hạnh1, Nguyễn Phước Bảo Quân2, Nguyễn Thanh Thảo1
(1) Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế
(2) Phòng khám đa khoa Medic
Tóm tắt
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm siêu âm đàn hồi ARFI và đánh giá giá trị của siêu âm đàn hồi ARFI kết hợp siêu 
âm 2D ở bệnh nhân có tổn thương dạng nốt tuyến giáp. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân có tổn 
thương dạng nốt tuyến giáp được siêu âm 2D và siêu âm đàn hồi ARFI. Siêu âm 2D phân loại theo tác giả Russ 
G. (French TIRADS). Siêu âm ARFI thực hiện hai kỹ thuật: chạm ảo cho hình ảnh định tính VTI và VTQ đo vận 
tốc sóng biến dạng (SWV) cho giá trị định lượng độ cứng. Hình ảnh định tính lượng giá theo phân độ của tác 
giả Xu J.M. SWV được đo ở phần đặc của nốt, vùng nghi ngờ, tránh phần nang và vôi hóa. Đối chiếu kết quả 
với kết quả giải phẫu bệnh để xác định giá trị siêu âm 2D đơn thuần và siêu âm 2D kết hợp thêm hình ảnh đàn 
hồi ARFI. Kết quả: 63 bệnh nhân: 14 ác tính, 49 lành tính. Vận tốc sóng biến dạng ở tổn thương nốt lành tính 
là 1,78±1,22 m/s, vận tốc sóng biến dạng ở các tổn thương nốt ác tính là 7,09±2,87 m/s. Điểm cắt lý tưởng 
trong phân biệt tổn thương lành tính và ác tính là 2,4 m/s. Điểm cắt VTI bằng IV tốt nhất trong chẩn đoán 
phân biệt tổn thương lành tính và ác tính. Siêu âm 2D+VTI và siêu âm 2D+VTQ trong chẩn đoán tổn thương 
dạng nốt tuyến giáp có: Se tương ứng là 100% và 100%, Sp tương ứng là 87,8% và 85,7%, PPV tương ứng 
là 70% và 66,7%, NPV tương ứng 100% và 100%, Acc tương ứng là 90,5% và 88,9% ( K tương tứng 0,761 và 
0,727) cao hơn so với siêu âm 2D đơn thuần. Kết luận: Siêu âm đàn hồi ARFI không những cho hình ảnh định 
tính mà còn cho lượng giá định lượng, đóng vai trò là một công cụ hữu hiệu để kết hợp với siêu âm 2D trong 
chẩn đoán phân biệt các tổn thương dạng nốt tuyến giáp.
Từ khóa: siêu âm đàn hồi (ARFI), tuyến giáp
Abstract 
ARFI ELASTOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF THYROID NODULES
Dau Thi My Hanh1, Nguyen Phuoc Bao Quan2, Nguyen Thanh Thao1 
(1) Department of Radiology, Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University
(2) Medic Hue
Objective: To describe the sonography characteritics of the thyroid nodules using Acoutic Radiation 
Force Impulse Imaging (ARFI), and to evaluate the role of ARFI technique combination with 2D Ultrasound in 
diagnosing thyroid nodules. Methods: 2D Ultrasound and ARFI Elatography were caried out in 63 patients 
who have thyroid nodules. Images of 2D Ultrasound were classified according to Russ G. (French TIRADS). 
ARFI Elastography was performed by 2 techniques: “ Virtual Touch tissue imaging” in order to image of strain 
distribution and “Virtual Touch tissue quantification Imaging” to measure the shear wave velocity (SWV) in 
the tissue. Strain distribution was classified according to Xu’s VTI grading method. SWV was measured in the 
solid portions or suspicious regions of a nodule, avoiding cystic portions or calcifications. According to the 
results of pathology, we determine and compare the value between 2D Ultrasound plus ARFI elastography 
and 2D Ultrasound alone. Results: 63 patients with thyroid nodules: 14 malignant nodules and 49 benign 
nodules. The mean SWV of benign nodules were 1.78±1.22 m/s, the mean SWV of malignant nodules were 
7.09±2.87 m/s. The best cut-off point for SWV was 2.4 m/s. For VTI, grade IV was the best cut-off value in 
differentiation of benign and malignant thyroid nodules. 2D Ultrasound plus VTI and 2D Ultrasound plus VTQ: 
Se 100% and 100%, Sp 87.8% and 85.7%, PPV 70% and 66.7%, NPV 100% and 100%, Acc 90.5 % and 88.9% 
(K=0.761 and K=0.727). Conclusions: In addition to the morphologic characteristics of thyroid nodules, 
ARFI provides information about lesion’s tissue elasticity, which can be useful tool in diferential diagnosis of 
thyroid nodules.
Key words: Acoustic Radiation Force Impulse Imaging (ARFI), thyroid nodules
- Địa chỉ liên hệ: Đậu Thị Mỹ Hạnh, email: dauhanh284@gmail.com
- Ngày nhận bài: 6/10/2018; Ngày đồng ý đăng: 19/10/2018; Ngày xuất bản: 8/11/2018
86
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 5 - tháng 10/2018
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dạng nốt tuyến giáp là tổn thương 
phổ biến, thường được phát hiện trong thực hành 
lâm sàng và kiểm tra sức khỏe [6]. Hai kỹ thuật 
thường được sử dụng đồng thời để phát hiện sớm là 
siêu âm và sinh thiết- chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. 
Siêu âm đã được công nhận là có hiệu quả cao trong 
khảo sát tuyến giáp, tỷ lệ phát hiện nhân giáp qua 
siêu âm lên đến 67% [6]. Với kỹ thuật đơn giản, chi 
phí thấp và không gây nhiễm xạ, đây là kỹ thuật hình 
ảnh được lựa chọn đầu tiên trong việc khảo sát các 
bệnh lý tuyến giáp. Nhằm phát hiện các tổn thương 
có tính chất ác tính, nhiều nghiên cứu đã đưa ra các 
tiêu chí đánh giá đặc điểm của nốt tuyến giáp trên 
siêu âm 2D và Doppler [10], [12]. Tuy nhiên không có 
dấu hiệu nào cho phép phân biệt rõ ràng, chắc chắn 
một tổn thương là lành tính hay ác tính trên siêu âm. 
Để thiết lập một chẩn đoán tế bào học, chọc hút tế 
bào bằng kim nhỏ là xét nghiệm thường được lựa 
chọn, tuy nhiên 3-20% chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 
không chẩn đoán được và đòi hỏi phải chọc lại [4]. 
Do đó, việc chọn lựa các nốt chọc hút tế bào bằng 
kim nhỏ dựa chủ yếu vào phân tầng nguy cơ trên 
siêu âm.
Trong nhiều năm qua, siêu âm đàn hồi mô ra đời 
và được sử dụng rộng rãi. Kỹ thuật siêu âm đàn hồi 
mô thường được sử dụng trước đây là siêu âm đàn 
hồi sức căng bề mặt sử dụng lực đè ép từ bên ngoài, 
phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của người 
khám. Hiện nay, thay vì sử dụng lực nén bằng tay, 
một kỹ thuật mới được đưa vào là siêu âm đàn hồi 
sử dụng kỹ thuật tạo hình xung lực bức xạ âm ARFI 
(Acoustic Radiation Force Impulse) [5], [10]. Đây là 
kỹ thuật không những ghi nhận thông tin định tính 
chính xác hơn mà còn cho biết giá trị định lượng để 
đánh giá độ cứng của mô thông qua đo vận tốc sóng 
biến dạng trong mô.
Để góp phần vào nghiên cứu và khẳng định vai 
trò của kỹ thuật siêu âm đàn hồi ARFI, chúng tôi 
tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu nhằm mô tả 
đặc điểm siêu âm đàn hồi ARFI cũng như xác định 
giá trị của kỹ thuật này trong sự kết hợp với siêu âm 
2D để chẩn đoán các tổn thương dạng nốt tuyến 
giáp.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân có tổn thương dạng nốt tuyến giáp 
qua thăm khám lâm sàng hoặc siêu âm và được siêu 
âm đàn hồi ARFI.
- Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu 
thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa hay phẫu 
thuật trước đó.
- Bệnh nhân có tổn thương nốt tuyến giáp là 
nang, không có/có ít phần đặc trên siêu âm.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.2.2. Thu thập số liệu
- Máy siêu âm SIEMENS ACUSON S2000, kết quả 
mô bệnh học sau phẫu thuật.
- Sử dụng phân loại Russ G. (French TIRADS)
- Ghi hình đàn hồi mô định tính VTI: kết quả thu 
được sẽ dựa theo thang điểm 6 độ của tác giả Xu J.M., 
theo đó tổn thương độ I đến độ III hướng đến lành 
tính, tổn thương độ IV đến độ VI hướng đến ác tính.
- Ghi hình đàn hồi mô định lượng VTQ: Đặt ROI 
vào vị trí phần đặc của nốt, vùng nghi ngờ, tránh 
phần nang dịch và vôi hóa để đó giá trị vận tốc. Do 
hạn chế của thiết bị mà chúng tôi đang sử dụng 
thì không đo được các vận tốc trong giới hạn 0-9 
m/s, những lúc như thế sẽ thể hiện X.XX m/s, do đó 
chúng tôi tạm thời cho giá trị 9,1 m/s cho những tổn 
thương cứng thể hiện X.XX m/s và cho giá trị 0 m/s 
cho những tổn thương mềm thể hiện X.XX m/s.
2.2.3. Biến số nghiên cứu
Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm 2D, giá trị định 
tính VTI, giá trị định lượng VTQ biểu hiện qua vận 
tốc sóng biến dạng.
2.2.4. Xử lý số liệu
SPSS 20.0 và Excel 2013
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018 là 63.
Giới
Nữ/Nam = 60/3 (95,2%)
Tuổi
Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 46,0±13,6.
87
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 5 - tháng 10/2018
Vận tốc trung bình sóng biến dạng qua kỹ thuật ARFI
Bảng 3.1. Vận tốc trung bình sóng biến dạng
Tổn thương n SWV (m/s)
Lành tính 49 1,78±1,22
Ác tính 14 7,09±2,87
p <0,001
Nhận xét: Vận tốc trung bình tổn thương ác tính cao hơn tổn thương lành tính có ý nghĩa thống kê.
Hình 1. Giá trị vận tốc sóng biến dạng tổn thương lành tính SWV=1,08 m/s (A) 
và tổn thương ác tính SWV= X.XX m/s(B)
Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC giá trị vận tốc trung tâm sóng biến dạng trong chẩn đoán phân biệt 
tổn thương lành tính - ác tính
Nhận xét: Điểm cắt trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành - ác là 2,40 m/s với Se = 100%, Sp = 91,8%, 
Acc = 93,7%, PPV = 77,8%, NPV = 100%.
Phân bố phân độ tổn thương theo phân độ VTI của Xu J.M.
Bảng 3.2. Phân bố phân độ tổn thương theo phân độ VTI của Xu J.M [9]
 Giải phẫu bệnh Lành tính Ác tính
n % n %
Độ I 2 4,1 0 0
Độ II 29 59,2 1 7,1
Độ III 15 30,6 1 7,1
Độ IV 3 6,1 4 28,6
A B
88
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 5 - tháng 10/2018
Độ V 0 0 6 42,9
Độ VI 0 0 2 14,3
< Độ IV 46 73,0 2 3,2
≥ Độ IV 3 4,8 12 19,0
 p <0,001
Nhận xét: Tổn thương lành tính độ II chiếm tỷ lệ cao nhất. Tổn thương ác tính độ V chiếm tỷ lệ cao nhất. 
Giá trị của dấu hiệu phân độ Xu từ độ IV trở lên có: Se=85,7%, Sp=93,9%, PPV=80,0%, NPV= 95,8%, 
Acc=92,1%. 
Phân loại tổn thương theo TIRADS trước và sau khi kết hợp ARFI
Biểu đồ 3.2. Phân loại tổn thương TIRADS trước và sau khi kết hợp ARFI
Nhận xét: Sau khi kết hợp ARFI, tăng rõ rệt ở TIRADS 5, giảm ở TIRADS 3, 4A, 4B.
So sánh giá trị của SA 2D và siêu âm 2D + ARFI trong chẩn đoán phân biệt tổn thương dạng nốt lành 
tính và ác tính
Bảng 3.3. So sánh giá trị của SA 2D và siêu âm 2D + ARFI
Se (%) Sp (%) Acc (%) PPV (%) NPV (%) Kappa
2D 78,6 87,8 85,7 64,7 93,5 0,616
2D +VTI 100 87,8 90,5 70 100 0,761
2D+VTQ 100 85,7 88,9 66,7 100 0.727
Nhận xét: Độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính của 
SA 2D trong nghiên cứu là khá cao. Giá trị của siêu 
âm 2D kết hợp hình ảnh đàn hồi ARFI trong nghiên 
cứu vượt trội hơn SA 2D trong phân biệt tổn thương 
lành tính và ác tính, với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ 
chính xác, giá trị dự báo dương tính, âm tính cao 
hơn SA 2D.
4. BÀN LUẬN
Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô là phương pháp 
góp phần phát hiện tính chất ác tính, lành tính thông 
qua đánh giá khách quan độ cứng của mô và khối 
u. Trước đây, đặc tính đàn hồi được hiển thị nhờ kỹ 
thuật đè nén trên siêu âm. Ngày nay, kỹ thuật ARFI 
đã được ứng dụng rộng rãi.
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả [1], [2], [5], [7], [9], [11]
Tác giả Cỡ mẫu
Vận tốc sóng biến dạng (m/s)
Lành tính Ác tính
Zhang F.J. 113 2,34 6,65
Xu J.M. 441 2,1±1,04 4,90±2,74
Raghavan B. 130 2,01±1,46 7,21±1,63
Pandey N.N. 40 1,691±0,513 3,131±0,921
Võ Mai Khanh 130 2,15 3,21
Nguyễn Hữu Thịnh 44 1,97±0,45 2,65±0,71
Số lượng
Mức TIRADS
89
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 5 - tháng 10/2018
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vận tốc sóng biến 
dạng nhóm tổn thương lành tính và ác tính lần 
lượt là 1,78±1,22 và 7,09±2,87 m/s. Như vậy giá trị 
vận tốc tổn thương lành tính trong nghiên cứu của 
chúng tôi khá phù hợp với các tác giả trên. Đối với 
vận tốc tổn thương ác tính chỉ phù hợp với nghiên 
cứu của Zhang F.J. và Raghavan B., cao hơn nghiên 
cứu của các tác giả còn lại. Điều này có thể giải thích 
là do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, đặc biệt tổn 
thương ác tính. Hơn nữa, đa số các tổn thương ác 
tính của chúng tôi đo được có vận tốc quá cứng hiển 
thị bằng X.XX m/s và chúng tôi thay bằng 9,1 m/s.
Mô càng cứng thì nguy cơ ác tính càng cao. Nhìn 
chung, những tổn thương nốt tuyến giáp ác tính 
cúng hơn nốt lành tính. Kết quả này phù hợp với đặc 
điểm bệnh học của các nốt lành tính và ác tính. Các 
tổn thương tăng sản dạng nốt và u tuyến giáp gồm 
các nang đồng nhất, chứa đầy dịch keo, do đó sẽ 
mềm hơn và vận tốc sóng biến dạng thấp. Đối với 
ung thư tuyến giáp thể nhú thường có xơ hóa, vôi 
hóa và thể cát ở trung mô, cùng với sự phát triển 
của các cấu trúc nhú, ung thư thể nhú thường có 
giới hạn không xác định, xâm nhập mô kế cận và di 
động kém. Những đặc điểm này làm tăng giá trị độ 
đàn hồi và vận tốc sóng biến dạng của ung thư tuyến 
giáp [11].
Điểm cắt lý tưởng trong chẩn đoán phân biệt 
tổn thương lành tính và ác tính là 2,40 m/s với 
Se = 100%, Sp =91,8%, tương tự nghiên cứu của 
Grazhdani Hektor [3] là 2,455 m/s, thấp hơn nghiên 
cứu của Pandey N.N. [5] là 2,53 m/s, của Xu J.M. và 
Zhang F. là 2,87 m/s [9], [10], của Raghavan B. [7] là 
3,55 m/s. Nếu chúng tôi chọn điểm cut off cao hơn 
thì độ nhạy sẽ giảm. 
Ngoài khả năng hiển thị giá trị định lượng là vận 
tốc, kỹ thuật ARFI còn tạo ra hình ảnh định tính. 
Chúng tôi sử dụng phân độ theo tác giả Xu J.M. gồm 
6 độ [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi chọn 
điểm cắt là độ IV thì Se=85,7%, Sp=93,9%. Với điểm 
cắt như trên, nghiên cứu của tác giả Xu J.M. [8] có 
kết quả Se=80%, Sp=93,8%, nghiên cứu của Zhang 
F. [10] cho kết quả Se=72,73%, Sp=89,69%. Như vậy 
giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu có chênh lệch có thể 
ảnh hưởng do cỡ mẫu khác biệt, tuy nhiên nghiên 
cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên 
là với giá trị cắt tại độ IV là điểm cắt tốt nhất phân 
biệt tổn thương lành tính và ác tính (p<0,001). Sau 
khi áp dụng ARFI vào bảng phân loại TIRADS, chúng 
tôi nhận thấy có sự thay đổi trong phân loại TIRADS 
trước và sau khi kết hợp ARFI: phân nhóm tăng ở 
TIRADS 5, giảm ở TIRADS 3, 4A. Chúng tôi có ba 
trường hợp âm tính giả trên siêu âm 2D sau khi kết 
hợp ARFI không còn trường hợp nào âm tính giả. 
Giá trị của siêu âm 2D kết hợp hình ảnh đàn hồi ARFI 
trong nghiên cứu vượt trội hơn SA 2D trong phân 
biệt tổn thương lành tính và ác tính, với độ nhạy, độ 
đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, 
âm tính cao hơn SA 2D. Như vậy kết hợp giữa siêu 
âm 2D và đàn hồi ARFI có thể tăng khả năng phát 
hiện bệnh, định hướng chỉ định FNA/ phẫu thuật, 
chẩn đoán sớm và chính xác hơn vì một tỷ lệ nhỏ 
tổn thương ác tính có thể bỏ sót trên siêu âm 2D. 
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu 
của Zhang F. [10] có kết quả Se sau khi kết hợp VTI 
và VTQ là 91,8% và 96,36% cao hơn siêu âm 2D đơn 
thuần (82,27%), Sp dau khi kết hợp VTI là 97,94% 
cao hơn siêu âm 2D (94,85%), Acc sau khi kết hợp 
VTI và VTQ là 98,03% và 95,39% cao hơn siêu âm 2D 
(92,11%). 
Các nghiên cứu của Xu J.M., Pandey N.N. [5], 
[9] kết luận siêu âm đàn hồi ARFI là một kỹ thuật 
đàn hồi đầy hứa hẹn trong dự đoán tổn thương nốt 
tuyến giáp ác tính.
Nghiên cứu của chúng tối vẫn tồn tại một số hạn 
chế về cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu. Cỡ mẫu 
của chúng tôi là n=63 trong đó 14 tổn thương là 
ác tính. Bên cạnh đó, phương tiện nghiên cứu của 
chúng tôi chỉ đo được vận tốc trong khoảng 0-9m/s, 
các mô vượt ra khoảng này đều thể hiện X.XX m/s, 
ROI đo vận tốc của chúng tôi còn lớn 5x5mm vì thế 
không tránh khỏi sai số.
5. KẾT LUẬN
Siêu âm đàn hồi ARFI là kỹ thuật không những 
ghi nhận thông tin định tính chính xác hơn mà còn 
cho biết giá trị định lượng để đánh giá độ cứng 
của mô thông qua đo vận tốc sóng biến dạng trong 
mô, là công cụ hữu hiệu kết hợp với siêu âm 2D 
trong chẩn đoán phân biệt các tổn thương dạng 
nốt tuyến giáp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Võ Mai Khanh, Nguyễn Thiện Hùng (2013), “Khảo 
sát kỹ thuật tạo hình xung lực bức xạ âm ARFI trong chẩn 
đoán hạt giáp”, Tạp chí điện quang Việt Nam. 2(12), tr. 
524-528.
90
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 5 - tháng 10/2018
2. Nguyễn Hữu Thịnh (2012), Nghiên cứu đặc điểm 
hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở bệnh nhân u tuyến giáp, 
Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y dược Huế.
3. Grazhdani Hektor et al. (2014), “Prospective evalu-
ation of acoustic radiation force impulse technology in the 
differentiation of thyroid nodules: accuracy and interob-
server variability assessment”, Journal of ultrasound. 
17(1), pp. 13-20.
4. Liu B. J. et al. (2015), “The diagnosis value of acous-
tic radiation force impulse (ARFI) elastography for thyroid 
malignancy without highly suspicious features on conven-
tional ultrasound”, International journal of clinical and ex-
perimental medicine, 8(9), pp. 15362-15367.
5. Pandey N. N. et al. (2017), “Diagnostic Value of 
Acoustic Radiation Force Impulse Quantification in the Dif-
ferentiation of Benign and Malignant Thyroid Nodules”, 
Ultrasonic imaging, 39(5), pp. 326-336.
6. Popoveniuc G., Jonklaas J. (2012), “Thyroid nod-
ules”, Medical Clinics, 96(2), pp. 329-349.
7. Raghavan B. (2015), Role of ARFI in risk stratifica-
tion of thyroid nodules by TIRADS, European Congress of 
Radiology 2015.
8. Russ G. (2016), “Risk stratification of thyroid nod-
ules on ultrasonography with the French TI-RADS: descrip-
tion and reflections”, Ultrasonography. 35(1), pp. 25-38.
9. Xu J. M. et al. (2014), “Conventional US, US elasticity 
imaging, and acoustic radiation force impulse imaging for 
prediction of malignancy in thyroid nodules”, Radiology, 
272(2), pp. 577-586.
10. Zhang F. et al. (2017), “Comparison of acoustic ra-
diation force impulse imaging and strain elastography in 
differentiating malignant from benign thyroid nodules”, 
Journal of Ultrasound in Medicine, 36(12), pp. 2533-2543.
11. Zhang F. J., Han R. L., Zhao X. M. (2014), “The value 
of virtual touch tissue image (VTI) and virtual touch tissue 
quantification (VTQ) in the differential diagnosis of thyroid 
nodules”, European journal of radiology, 83(11), pp. 2033-
2040.
12. Zhang Y. F. et al. (2015), “Acoustic radiation force 
impulse elastography in the diagnosis of thyroid nodules: 
Useful or not useful?”, Ultrasound in medicine & biology, 
41(10), pp. 2581-2593.