U hốc mắt ở người lớn

 63
U HỐC MẮT Ở NGƯỜI LỚN 
Frank A. Nesi, FACS César A. Sierra. 
Oculoplastics. Ophthalmic Hyperguide. 
Người dịch: TRẦN ÁNH DƯƠNG, 
Bệnh viện Việt Nam - Cuba, Đồng Hới, Quảng Bình 
1. Giới thiệu: 
 Bệnh lý hốc mắt liên quan đến 
tuyến giáp là nguyên nhân phổ biến nhất 
của bệnh nhân với bệnh lý hốc mắt. 
Những nguyên nhân khác bao gồm u, rối 
loạn cấu trúc, viêm và tổn thương mạch 
máu. 
 U có thể được phân loại theo mô 
bệnh học, bắt đầu với phá huỷ cấu trúc 
tại chổ hoặc ác tính. Khối u tân tạo cũng 
có thể được phân loại bởi nguồn gốc tiên 
phát, thứ phát hoặc xâm lấn từ cấu trúc 
kế cạnh và từ vị trí xa di căn đến. 
 CT scan và chụp cộng hưởng từ 
(MRI) là bước đột phá trong đánh giá và 
hướng xử trí của bệnh nhân có bệnh lý 
hốc mắt. CT scan hướng dẫn sinh thiết có 
giá trị chẩn đoán. 
2. Lâm sàng: 
 Ngược với trẻ em bệnh lý hốc mắt 
ở người lớn ít có dấu hiệu rõ nét. Phần 
lớn là những bệnh mãn tính, cấp tính và 
tối cấp tính thường là những trường hợp 
thảm khốc. Do đó, tất cả các bệnh nhân 
phải được đánh giá ngay lập tức, đặc biệt 
bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng 
về thần kinh. 
 Đánh giá bệnh nhân phải bao gồm: 
- Thị lực 
- Biểu hiện tổn hại đường hướng 
tâm của phản xạ đồng tử 
- Sắc giác 
- Thị trường 
- Vận nhãn 
- Song thị 
- Nhãn áp 
- Đánh giá bán phần trước và sau 
bằng sinh hiển vi 
- Đánh giá da, mi mắt, và thể tích 
hốc mắt 
- Đo độ lồi mắt. 
- Lệch nhãn cầu 
- Sờ nắn hốc mắt và hạch lympho 
- Nhịp đập nhãn cầu 
- Nghe tiếng thổi 
- Siêu âm và hình ảnh về thần kinh 
3. Tổng quan 
 64
 Cách tốt để nhớ toàn bộ cách đánh 
giá bệnh nhân là 6 chữ P của bệnh lý hốc 
mắt: Proptosis (lồi mắt), Progression 
(tiến triển), Pain (đau), Palpation (sờ 
nắn), Pulsation (nhịp đập) và Posturral 
changes (thay đổi tư thế). 
2.1. Lồi mắt: 
 Hiệu ứng choán chỗ là dạng biểu 
hiện phổ biến nhất. Lồi mắt, lệch vị trí 
của nhãn cầu là biểu hiện của một khối 
trong hốc mắt. Đo độ lồi mắt bằng thước 
Hertel. Các nhà lâm sàng nên hiểu biết 
một cách chi tiết về phạm vi Hertel đó là: 
(1) bất tương xứng hơn 2mm, (2) bệnh 
nhân người da trắng với mức hơn 21mm 
và (3) bệnh nhân da đen với mức 23mm 
hoặc hơn. Lồi mắt thẳng trục, có thể 
xung huyết hoặc không. Lồi mắt xung 
huyết thường là cấp tính hoặc bán cấp. 
Bệnh lý hốc mắt liên quan đến tuyến 
giáp, viêm tế bào hốc mắt, và di căn 
thường được chẩn đoán phân biệt cùng 
nhau. Sự biểu hiện lâm sàng bao gồm 
xung huyết kết mạc và mạch máu thượng 
củng mạc, mi mắt sưng nề, phù kết mạc, 
hạn chế vận nhãn và đau. Xung huyết 
tĩnh mạch võng mạc xuất hiện trong 
những trường hợp dò động mạch cảch 
xoang hang hoặc là những dấu hiệu chèn 
ép thị thần kinh. 
2.2. Tiến triển: 
 Sự tiến triển của bệnh là quan 
trọng và cung cấp cho các nhà lâm sàng 
manh mối để giúp phân biệt. Tiến triển 
cấp tính có khuynh hướng là viêm và nên 
loại trừ u. Ngược lại là những trường hợp 
rối loạn mạn tính. Viêm mạn tính thường 
khó chẩn đoán, nó tương xứng với quá 
trình tiến triển âm thầm, thâm nhiễm. 
Khám tỉ mỉ nhãn cầu và hốc mắt nên 
luôn luôn theo sau tiền sử lâm sàng. 
Trong phần lớn các trường hợp cần chụp 
sọ não thần kinh là cần thiết để đánh giá 
chính xác và chẩn đoán xác định. 
2.3. Đau: 
 Đau dai dẳng và đau nhói liên 
quan đến tình trạng viêm cấp tính. Đau 
sâu, đau rát bỏng liên quan đến thâm 
nhiễm u mãn tính. Sự tiến triển của đau 
là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng. Nguyên 
nhân bao gồm xuất huyết hốc mắt, nhiễm 
trùng, viêm, huyết khối, khối u ác tính 
tuyến lệ và ung thư vòm họng. 
2.4. Sờ nắn: 
 Khám cùng đồ kết mạc với lật mi 
và sờ nắn cấu trúc hốc mắt để bộc lộ khối 
u trước hốc mắt. Cần chú ý khám kích 
thước, cố định hay di động, tình trạng 
mạch máu, kết mạc, và thay đổi ở da. 
Một vài vị trí của khối u giúp chẩn đoán 
phân biệt. Các nhà lâm sàng nên nghi 
nghờ u lympho, u xơ thần kinh, nang bì 
nếu khối u được sờ thấy ở góc trên trong. 
Khối u ở 1/4 trên phía thái dương bao 
gồm nang bì, sa tuyến lệ, u lympho, u 
tuyến lệ và viêm hốc mắt vô căn. 
2.5. Nhịp đập và thay đổi tư thế: 
 Dấu hiệu tổn thương động mạch 
như thông động tĩnh mạch - xoang hang 
và dị dạng động tĩnh mạch gồm có nhịp 
đập kèm theo tiếng thổi hoặc không. 
Xung huyết mạch máu xung quanh hốc 
mắt với tăng áp lực tĩnh mạch thượng 
cũng mạc và tăng nhãn áp. Mặt khác, tổn 
thương tĩnh mạch như giãn tĩnh mạch 
hốc mắt không có tiếng đập nhưng đáp 
ứng với thay đổi tư thế làm tăng áp lực 
tĩnh mạch. 
 65
2.6. Những thay đổi xung quanh hốc 
mắt: 
 Kích thích, sưng, nóng, đỏ, đau và 
thậm chí mắt mất chức năng gợi ý tới 
viêm hốc mắt. Tuy nhiên, các nhà lâm 
sàng nên nhận biết tổn thương giả u có 
thể như cùng loại. Vận nhãn có thể hạn 
chế do đau, xơ cứng, thâm nhiễm và 
thiếu máu. 
 Khám mi mắt có thể bộc lộ khối 
phía trước, thay đổi mạch máu, viêm, sụp 
mi. Khám sinh hiển vi xung huyết mạch 
máu thượng củng mạc toàn bộ và động 
mạch hoá nên được bộc lộ từ trên vị trí 
bám của cơ vận nhãn. Một “mảng cá 
hồi” kết mạc nên nghi ngờ u lympho. 
Phù gai thị hoặc teo gai, thông mao mạch 
gai thị và nếp gấp hắc mạc nên được chú 
ý khi soi đáy mắt. 
 Những thay đổi về thần kinh như 
giảm thị lực, song thị, đau và giảm vận 
động nhãn cầu là những kết quả của một 
hoặc phối hợp nhiều tổn thương. Thâm 
nhiễm u, xơ cứng, viêm mạn tính và hiệu 
ứng choán chỗ có thể kết quả phá huỷ 
cấu trúc trực tiếp, sụp mi. 
3. Tổn thương mạch máu 
(Vascular Lesions): 
3.1. U mạch hang (Cavernous 
Hemangioma): 
 U mạch hang là u phổ biến nhất ở 
người lớn. Mô bệnh học, u mạch hang là 
bao gồm tụ máu trong lòng dòng mạch 
máu có tốc độ chảy chậm. Biểu hiện phổ 
biến nhất là tiến triển chậm lồi mắt, có 
thể nhanh lên trong quá trình thai nghén. 
 Triệu chứng bao gồm song thị và 
đau. Hiệu ứng chiếm chỗ ép vào nhãn 
cầu có thể gây ra viễn thị mắc phải, tăng 
nhãn áp, nếp gấp hắc võng mạc và giảm 
thị lực. Thị thần kinh bị chèn ép nếu trục 
nhãn cầu bị lệch. Chẩn đoán xác định 
với CT scan và siêu âm. CT scan chỉ ra 
đặc thù bờ và giới hạn tổn thương. Huyết 
khối tĩnh mạch thông thường được phát 
hiện trong chụp CT scan hốc mắt. Hệ số 
cản âm là đặc thù khi được phân tích với 
siêu âm. Chụp mạch là công cụ chẩn 
đoán. Điều trị phẫu thuật thường tiếp cận 
qua đường thành bên hốc mắt để bộc lộ 
tổn thương. 
3.2. U bạch huyết (Lymphangioma): 
 U mạch bạch huyết là khoang dịch 
rộng chỉ có tế bào nội mô bao bọc. Chứa 
đựng các nang bạch huyết. Những khối u 
thâm nhiễm và ít mạch máu. U mạch 
bạch huyết có thể nằm trên bề mặt (kết 
mạc, mi mắt...) hốc mắt hoặc cả trong 
hốc mắt. U mạch bạch huyết hốc mắt 
phần lớn ở bề mặt suốt trong quá trình trẻ 
thơ. Tổn thương nằm phía sau thường 
biểu hiện muộn trong thời thanh niên. 
Xuất huyết cấp tính trong khối u có thể 
gây ra lồi mắt cấp tính. Khối máu có thể 
đông lại như màu sôcôla. CT scan và 
MRI có thể xác định được vị trí khối u. 
Phân biệt với các dạng tổn thương khác 
dựa trên hiện tượng huyết khối. Phẫu 
thuật để giới hạn tổn thương lan toả hoặc 
có nguy cơ tổn hại thị lực thứ phát khi 
xuất hiện xuất huyết đột ngột. 
 3.3. U máu quanh nang 
(Hemangiopericytomas): 
U máu quanh nang là một dạng 
tổn thương tăng sinh mạch máu quanh 
nang. Trên hình ảnh CT scan thấy tổn 
thương dạng hình vòng cần chẩn đoán 
 66
phân biệt với u tĩnh mạch. Ngược lại với 
u máu, tổn thương phát triển nhanh nối 
thông mạch máu với nhau. Phần lớn tổn 
thương chuyển dạng và di căn. Do đó, 
điều trị nên cắt bỏ hoàn toàn khối u là 
phương pháp được lựa chọn đầu tiên. 
4. Bất thường mạch máu (Vascular 
Abnormalities): 
4.1. Dò động- tĩnh mạch 
(Arteriovenous Fistulas): 
 Biểu hiện lồi mắt, xung huyết tổ 
chức quanh hốc mắt. Có hai loại dò động 
- tĩnh mạch: loại có dòng chảy cao "high 
flow" và loại có dòng chảy thấp "low 
flow". Loại có dòng chảy thấp thường 
xuất hiện tự phát do thoái hoá mạch máu 
từ tăng huyết áp, xơ cứng động mạch và 
những bệnh mạch máu khác. Lâm sàng 
biểu hiện xung huyết hốc mắt nhẹ và 
giãn nhẹ mạch máu thượng củng mạc. 
Ngược lại, loại có dòng chảy cao thường 
do dò động mạch cảnh-xoang hang hay 
xuất hiện sau chấn thương. Vỡ nền sọ 
thường dẫn đến rách động mạch cảnh 
nằm trong xoang hang tạo nên lỗ dò có 
dòng chảy cao kết quả dẫn đến tăng áp 
lực tĩnh mạch và động mạch hoá mạch 
máu thượng củng mạc. Biểu hiện lâm 
sàng: đau nhức mắt, giảm thị lực, nghe 
tiếng thổi, lồi mắt có nhịp đập, tăng nhãn 
áp, bệnh lý giác mạc do hở mi, phù nề và 
xung huyết tổ chức hốc mắt, liệt vận 
nhãn. Chụp mạch thấy giãn động - tĩnh 
mạch trước xoang hang. Điều trị đối với 
dòng chảy cao là phải gây tắc mạch tại 
chỗ dò khác với loại dò có dòng chảy 
thấp thường tự bít. 
4.2. Giãn tĩnh mạch hốc mắt (Orbital 
Varices): 
 Giãn tĩnh mạch hốc mắt có thể gặp 
bất cứ lứa tuổi nào. Biểu hiện lâm sàng, 
không có nhịp đập, không có tiếng thổi, 
lồi mắt từng lúc và tăng lồi mắt khi làm 
nghiệm pháp Valsalva. CT scan hốc mắt 
là công cụ chẩn đoán. 
5. Nang bì (Dermoid Cysts): 
 Nang bì là một là khối u phát triển 
bất thường nó cũng là một dạng ban đầu 
của u quái. Thành của nó là những sợi xơ 
liên quan với phần phụ của da và được 
phủ đầy keratin. Có hai dạng u bì: trên bề 
mặt và sâu. Nang bì ở sâu trong hốc mắt 
tiến triển chậm và thường đẩy lệch nhãn 
cầu. Nang bì xâm lấn ăn mòn xương gây 
tổn thương xương sọ. Chẩn đoán phân 
biệt với nang nhầy, thoát vị não ở góc 
trong và u tuyến lệ góc ngoài ở hố lệ. 
Điều trị thường phải cắt bỏ được hoàn 
toàn cả khối không được bỏ sót vỏ nang. 
6. U lympho (Lymphoid Tumors): 
 Rối loạn tăng sinh tổ chức lympho 
hốc mắt là loại u hốc mắt tiên phát phổ 
biến ở người lớn, chiếm 20% trong tất cả 
các loại u được làm giải phẫu bệnh học. 
Thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi, 
bệnh tiến triển chậm, không đau và có 
hiệu ứng choán chỗ (mass effect). U 
lympho có thể nằm dưới kết mạc có màu 
sắc như "mảng cá hồi" ở tuyến lệ hoặc 
nằm sâu trong hốc mắt, đẩy lệch nhãn 
cầu thường xuất hiện muộn vì tổ chức u 
có mật độ mềm, tổn thương lan toả khắp 
tổ chức hốc mắt. Chẩn đoán xác định dựa 
vào kết quả sinh thiết. Phân loại theo mô 
 67
bệnh học rất khó khăn, tăng sản tổ chức 
lympho có thể tiến triển thành u lympho 
ác tính, ngược lại bệnh nhân được chẩn 
đoán ác nhưng đáp ứng tốt với steroid 
hoặc tự thoái triển. Do vậy, có nguyên 
tắc chung: khi xuất hiện u lympho thì 
được xem là ác tính cho dù kết quả giải 
phẫu bệnh như thế nào đi nữa. Xạ trị liệu 
thường có kết quả tốt, sử dụng hoá trị 
liệu phối hợp trong trường hợp bệnh biểu 
hiện toàn thân. 
7. U thần kinh (Neuronal Tumors): 
7.1. U nguyên bào thần kinh đệm thị 
thần kinh (Optic Nerve Glioblastoma): 
 Là loại u hiếm gặp ở người lớn, 
dạng điển hình biểu hiện dấu hiệu lâm 
sàng giống viêm thị thần kinh, tiến triển 
nhanh dẫn đến mù, tác động vào hệ thần 
kinh và gây tử vong. 
7.2. U màng não (Meningioma): 
 Là loại u thần kinh phổ biến nhất ở 
người lớn, thường gặp ở nữ giới tuổi 
trung niên. U có nguồn gốc từ những tế 
bào biểu mô màng não của các nhú màng 
nhện. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng 
phụ thuộc vào vị trí khối u. U bao màng 
não thị thần kinh điển hình giảm thị lực 
là dấu hiệu sớm sau đó rối loạn chức 
năng thị thần kinh bao gồm phù gai thị, 
điểm mù sinh lý ngày càng rộng, giảm 
thị lực màu và cuối cùng teo thị thần 
kinh. Xuất hiện nối thông mạch máu 
võng mạc và mạch mi (shunt) ở vùng chu 
biên do quá trình chèn ép của khối u lên 
mạch máu võng mạc. Shunt mạch máu là 
dấu hiệu kinh điển nhưng không phải là 
dấu hiệu đặc trưng của bệnh, dấu hiệu 
này thường cũng được gặp trong bệnh u 
tế bào thần kinh đệm thị thần kinh và tắc 
tĩnh mạch trung tâm võng mạc. CT scan 
và MRI có giá trị lớn trong việc chẩn 
đoán và điều trị u màng não bao thị thần 
kinh. Điều trị bảo tồn thị lực bằng cách 
cắt bỏ toàn bộ khối u, xạ trị liệu phối hợp 
trong trường hợp khối u tiến triển mạn 
tính hoặc xâm lấn nội sọ. 
 Ngược lại với u màng não bao thị 
thần kinh, u màng não ở cánh xương 
bướm thường dấu hiệu lồi mắt là dấu 
hiệu sớm, phù nề mi mắt do xung huyết 
tĩnh mạch, hiệu ứng choán chỗ phía thái 
dương và thay đổi thị lực là dấu hiệu 
muộn. Trên hình ảnh CT scan thấy tổn 
thương tăng tỷ trọng, canxi hoá đồng 
nhất, dày xương và tiêu xương. Điều trị 
bao gồm theo dõi, cắt bỏ khối u phối hợp 
với xạ trị liệu, tổn thương thị lực thứ phát 
thường xuất hiện sau can thiệp. 
7.3. U xơ thần kinh (Schwannoma): 
 U xơ thần kinh được định nghĩa là 
tăng sinh tế bào Schwann bao quanh thần 
kinh ngoại vi. U xơ thần kinh ở người 
lớn thường tiến triển chậm, không đau, 
lồi mắt. Thường xuất hiện ở phía trên 
hốc mắt và đẩy lệch nhãn cầu xuống 
dưới, song thị có thể xuất hiện nếu tổn 
thương gây liệt thần kinh III, IV và VI. 
CT scan và MRI thường thấy khối tổn 
thương hình tròn không đồng nhất giống 
u mạch hang. U xơ thần kinh thường bao 
quanh thị thần kinh và có thể lẫn với u 
bao thị thần kinh. Thị lực tiên lượng tốt 
nếu chẩn đoán sớm và điều trị cắt bỏ u 
sớm. 
8. U tuyến lệ: 
8.1. U tuyến tuyến lệ đa hình thái: 
 68
 U tuyến tuyến lệ đa hình thái điển 
hình biểu hiện ở lứa tuổi trung niên, tiến 
triển chậm, không đau, khối choán chỗ ở 
góc trên ngoài là nguyên nhân gây lồi mắt 
và đẩy nhãn cầu xuống góc dưới trong. 
Trên CT scan thấy một khối tròn, không 
đồng nhất, dấu hiệu kinh điển là hố lệ 
giãn rộng và không tiêu xương phá huỷ 
cấu trúc xương. U có tỷ lệ tái phát cao và 
có khả năng chuyển dạng ác tính. Do vậy, 
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u và cắt 
thành ngoài xương hốc mắt là cần thiết. 
8.2. Ung thư biểu mô tuyến: 
 Là dạng u biểu mô ác tính tuyến lệ, 
có đặc điểm khởi phát đột ngột, tiến triển 
nhanh ở hố tuyến lệ. Đau do xâm lấn 
thần kinh xung quanh, phá huỷ thành 
xương hốc mắt, xâm lấn tổ chức xung 
quanh là đặc trưng của khối u này. Điều 
trị bao gồm nạo vét tổ chức hốc mắt phối 
hợp xạ trị liệu. Tiên lượng xấu do xâm 
lấn thần kinh xung quanh sớm thậm chí 
đã di căn tại thời điểm phát hiện. 
9. U di căn đến hốc mắt: 
 Ung thư vú và phổi là nguyên nhân 
thường gặp trong u di căn đến hốc mắt. 
Đặc điểm điển hình bao gồm hiệu ứng 
choán chỗ là lồi mắt, đau, viêm, phá huỷ 
thành xương hốc mắt, thâm nhiễm biểu 
hiện sụp mi, song thị. Muộn hơn khối u 
di căn trơ nên cứng. Khối u di căn từ ung 
thư phế quản thường xuất hiện sớm, 
ngược lại với ung thư tuyến vú biểu hiện 
di căn hốc mắt muộn thậm chí sau 20 
năm điều trị. Chẩn đoán dựa trên kết quả 
giải phẫu bệnh, chọc hút tế bào bằng 
kim, định lượng hormon. Điều trị hạn 
chế di căn, xạ trị liệu, liệu pháp điều 
chỉnh hormon, phẫu thuật