Triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio dưới sự hỗ trợ của hệ thống lập bản đồ 3 chiều buồng tim

Nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.201458
TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ 
TẦN SỐ RADIO DƯỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA HỆ THỐNG LẬP 
BẢN ĐỒ 3 CHIỀU BUỒNG TIM
Phạm Trần Linh, Phan Đình Phong, Lê Võ Kiên, Vũ Biên Thùy, 
Nguyễn Thu Phương, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Lân Việt
Viện Tim mạch Việt Nam
TÓM TẮT:
Đại cương: Chúng tôi điều trị rung nhĩ kịch 
phát (RN) bằng phương pháp sử dụng năng 
lượng sóng radio (RF) triệt đốt qua catheter 
cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái về điện học 
dưới sự hướng dẫn của hệ thống lập bản đồ 
3D buồng tim.
Phương pháp và kết quả: Trong 32 bệnh 
nhân bị RN không do các bệnh van tim, chúng 
tôi sử dụng catheter dựng hình điện học 3 
chiều buồng nhĩ trái và triệt đốt RF cô lập điện 
học nhĩ trái và tĩnh mạch phổi và trần nhĩ trái. 
Sau khi triệt đốt, đánh giá kết quả thành công 
là không còn điện thế dẫn truyền từ nhĩ trái 
vào tĩnh mạch phổi hoặc dẫn truyền bị chậm 
chễ trên 60ms. Thời gian can thiệp trung 
bình là 255 ± 96 phút, với thời gian chiếu tia 
X quang trung bình là 62 ± 28 phút (từ 32 
đến 96 phút). Có 01 bệnh nhân bị biến chứng 
tràn dịch màng tim cấp. Trong 24 giờ sau 
can thiệp, 32 bệnh nhân (100 %) duy trì nhịp 
xoang. Theo dõi sau can thiệp từ 8,0 đến 26 
tháng (trung bình:17,3 ± 5,0 tháng) có 27/ 32 
bệnh nhân không có triệu chứng (84%) rung 
nhĩ và 5 bệnh nhân tái phát rung nhĩ .
Kết luận: Rung nhĩ kịch phát có thể được 
điều trị bằng sử dụng sóng có tần số radio triệt 
đốt cô lập điện học nhĩ trái và tĩnh mạch phổi 
dưới sự hỗ trợ định vị của hệ thống lập bản đồ 
điện học 3 chiều buồng tim.
Từ khóa: rung nhĩ, kịch phát, triệt đốt, 
sóng radio, bản đồ 3 chiều.
ĐẠI CƯƠNG: 
Rung nhĩ (RN) là một trong những loại rối 
loạn nhịp tim hay gặp nhất, nhiều nghiên cứu 
dịch tễ học cho thấy có tới 5% những người 
trên 65 tuổi mắc rung nhĩ [1]. Hiện nay, chiến 
lược điều trị rung nhĩ bao gồm sử dụng thuốc 
chống loạn nhịp nhóm IA, IC, III, sốc điện 
chuyển nhịp và dự phòng huyết khối [2]. Gần 
đây, một số phương pháp điều trị như triệt đốt 
nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp được chỉ định 
cho một số trường hợp đặc biệt, phẫu thuật 
Maze điều trị rung nhĩ cũng đã được triển 
khai.
Phương pháp triệt đốt rung nhĩ qua 
catheter dưới sự hỗ trợ của hệ thống lập bản 
đồ 3 chiều (3D) buồng tim đang được ứng 
dụng rộng rãi trên thế giới đem lại hiệu quả 
đáng ghi nhận [5]. 
Ở Việt Nam, từ năm 2009, Viện Tim mạch 
Việt Nam đã bắt đầu triển khai kỹ thuật điều 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 59
trị rung nhĩ này và bước đầu đã thu được những kết quả đáng khích lệ. Chúng tôi tiến hành 
nghiên cứu này với mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý học của cơn rung nhĩ. 
- Bước đầu đánh giá kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng sóng có tần số Radio. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân 
Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân rung nhĩ trước triệt đốt
Đặc điểm Thông số
Giới tính (Nam/Nữ) 25/7
Tuổi 55,3 ± 11,6
Tăng huyết áp (n) 12
Bệnh động mạch vành (n) 1
Thời gian xuất hiện rung nhĩ (năm) 2,6 ± 1,2
Thuốc chống loạn nhịp 2,1 ± 1,0
Phân số tống máu (EF%) 62 ± 8,5
Kích thước nhĩ trái (mm) 42,6 ± 4,7
Chúng tôi tiến hành thủ thuật cho 32 bệnh 
nhân rung nhĩ kịch phát có triệu chứng, kém 
đáp ứng với điều trị nội khoa và thời gian rung 
nhĩ ≥ 2 năm. Trong đó có 25 bệnh nhân nam 
và 7 bệnh nhân nữ, với tuổi trung bình là 55,3 
± 11,6 tuổi (từ 31 – 71tuổi) (bảng 1). Trong 
đó có 01 bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu 
cục bộ đã can thiệp đặt stent, 12 bệnh nhân bị 
Tăng huyết áp các mức độ, 4 bệnh nhân ngoài 
rung nhĩ còn có nhiều cơn nhịp nhanh nhĩ kết 
hợp và tất cả các bệnh nhân đáp ứng kém với 
các thuốc chống loạn nhịp (Amiodarone, chẹn 
Beta giao cảm, Fleicainide). Bệnh nhân được 
ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ để phát hiện 
những cơn rung nhĩ và một số rối loạn nhịp 
khác kèm theo như: nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm 
thu thất, Ngoài các xét nghiệm thường quy 
như công thức máu, sinh hóa máu, đông máu 
cơ bản, tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều 
được chụp MSCT nhĩ trái và tĩnh mạch phổi 
đánh giá giải phẫu tĩnh mạch phổi và nhĩ trái. 
32 bệnh nhân đều được siêu âm tim qua thực 
quản để loại trừ huyết khối buồng tim trước 
khi làm thủ thuật.
Thăm dò điện sinh lý tim: 
Bệnh nhân được chỉ định thăm dò điện sinh 
lý tim và triệt đốt rung nhĩ theo hướng dẫn 
điều trị rung nhĩ của Hội Tim mạch Việt Nam, 
tham khảo ACC guidelines của Hoa Kỳ [4]. 32 
bệnh nhân được ngừng thuốc điều trị rối loạn 
nhịp 7 ngày trước can thiệp. Thủ thuật can 
thiệp được tiến hành tại phòng chụp mạch và 
thăm dò điện sinh lý tim của Viện Tim mạch, 
Bệnh viện Bạch Mai. Điện cực chẩn đoán 10 
cực 5F qua tĩnh mạch dưới đòn trái vào xoang 
tĩnh mạch vành và điện cực chẩn đoán 4 cực 
5F qua tĩnh mạch đùi phải vào mỏm thất phải. 
Huyết áp động mạch được theo dõi qua hệ 
thống đo áp lực động mạch xâm nhập liên tục. 
Điện cực định vị 3D tim (Ref – Star) được cố 
Nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.201460
định ở lưng bệnh nhân ngang mức với tim và 
điện cực điều khiển các hướng lập bản đồ 3D 
kết hợp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần 
số Radio 7F có làm lạnh bằng nước ở đầu đốt 
(Navi-Star). Chúng tôi sử dụng kỹ thuật chọc 
xuyên vách liên nhĩ từ buồng nhĩ phải bằng 
kim chọc xuyên vách Brockenbrough qua một 
dụng cụ mở đường vào mạch máu loại dài 8F 
(long sheath) để đưa các điện cực tiếp xúc 
buồng nhĩ trái lập bản đồ nội mạc buồng tim. 
Sau khi xuyên vách liên nhĩ bệnh nhân được 
tiêm 5.000 đơn vị Heparin tĩnh mạch và theo 
dõi ACT 60 phút / lần duy trì ACT từ 300 – 
500 giây.
Hệ thống lập bản đồ 3D: 
Hệ thống lập bản đồ điện học buồng tim 
3D CARTO bao gồm một cảm biến từ trường 
thụ động thu nhỏ kết hợp với điện cực 3D 
Navi-Star và điện cực định vị tim Ref – Star. 
Di chuyển điện cực 3D Navi-Star tiếp xúc với 
các vị trí trong buồng nhĩ trái giúp dựng hình 
3 chiều buồng tim chính xác từ 0.5 – 1mm. 
Việc lập bản đồ 3D chính xác buồng nhĩ trái 
giúp cho việc triệt đốt rung nhĩ an toàn và hiệu 
quả. 
Quy trình lập bản đồ 3D: 
Chúng tôi đưa điện cực Navi – Star qua 
Long sheath vào buồng nhĩ trái dưới màn 
hình X Quang kỹ thuật số của máy chụp mạch 
Phillip với mức chiếu tia 3.75 Fr/giây. Chúng 
tôi di chuyển điện cực 3D vào 04 tĩnh mạch 
phổi: tĩnh mạch phổi trái trên và dưới; tĩnh 
mạch phổi trên và dưới để xác định vị trí lỗ 
đổ về của tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái. Điện 
cực 3D ghi nhận lại toàn bộ hoạt động điện 
của từng vùng trong nhĩ trái như vùng vách 
liên nhĩ, tiểu nhĩ trái, vòng van hai lá,. Mỗi 
một vị trí trong buồng tim được ghi nhận điện 
học trên 2mm và hoạt động điện >2ms (LAT: 
Local activation time). Với buồng nhĩ trái 
chúng tôi tiếp cận trung bình khoảng 138 ± 
25 điểm (từ 120 đến 165 điểm) để dựng hình 
buồng nhĩ trái 3D về điện học. Chúng tôi sử 
dụng hình ảnh dựng hình giải phẫu buồng nhĩ 
trái trên phim chụp MSCT để làm tiêu chuẩn 
so sánh và đồng bộ hóa điện học 3D buồng 
nhĩ trái. 
Triệt đốt bằng RF: 
Năng lượng sóng Radio Frequency (RF) 
được cung cấp từ máy RF Osypka Smart 300, 
qua hệ thống dây dẫn đến đầu xa điện cực 
Hình 1: Lập bản đồ 3 chiều buồng nhĩ trái và triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi (Bệnh nhân Võ Đ, 54 tuổi)
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 61
NAVI-STAR. Mức năng lượng cung cấp khi 
triệt đốt mặt sau nhĩ trái là 25W và mặt trước 
nhĩ trái là 30W, điện trở kiểm soát < 180 Ohm 
và nhiệt độ tối đa 500C, thời gian triệt đốt một 
điểm là 20 – 30 giây với nước làm lạnh 17ml 
/phút. Chúng tôi sử dụng điện cực chẩn đoán 
vòng 10 cực 6F (LASSO) đưa vào lỗ đổ về 
của tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái trước khi triệt 
đốt để ghi nhận và đo các thông số điện học. 
Chúng tôi tiến hành triệt đốt từng điểm liên 
tiếp nhau tạo thành những đường đốt cô lập 
riêng biệt 04 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái về điện 
học kết hợp với các đường đốt cô lập điện học 
ở trần nhĩ trái và vùng thành bên vòng van hai 
lá. Sau khi triệt đốt, chúng tôi đánh giá kết quả 
thành công là không còn điện thế dẫn truyền 
từ nhĩ trái đến tĩnh mạch phổi hoặc dẫn truyền 
từ nhĩ trái đến tĩnh mạch phổi bị kéo dài trên 
60ms so với ban đầu (bloc không hoàn toàn).
Sau thủ thuật bệnh nhân được theo dõi liên 
tục 24 giờ và được theo dõi định kỳ 1 tháng, 3 
tháng, 6 tháng và 12 tháng. 
KẾT QUẢ
32 bệnh nhân được triệt đốt cô lập nhĩ trái 
và tĩnh mạch phổi về điện học với thời gian 
tiến hành thủ thuật 255 ± 96 phút, thời gian 
chiếu tia 62 ± 28 phút (từ 32 phút đến 96 phút). 
Chúng tôi chủ yếu chiếu tia trong quá trình đặt 
các điện cực, chọc xuyên vách liên nhĩ và xác 
định vị trí điện cực khi lập bản đồ 3D buồng 
nhĩ trái. Phần lớn thời gian trong quá trình thủ 
thuật dựa vào bản đồ 3D, chúng tôi triệt đốt 
không cần phải sử dụng tia X quang.
Số điểm triệt đốt của mỗi bệnh nhân là 120 
± 21 điểm tạo thành nhiều đường liên tục cô 
lập điện học nhĩ trái và tĩnh mạch phổi. Trong 
đó có 26 bệnh nhân sau triệt đốt không còn 
điện thế từ nhĩ trái đến tính mạch phổi và 6 
bệnh nhân còn lại có bloc không hoàn toàn 
điện thế nhĩ trái và tĩnh mạch phổi. 
Sau khi triệt đốt thành công chúng tôi kích 
thích tim theo chương trình qua điện cực 
xoang vành với các xung kích thích 600ms, 
500ms, 400ms và 330ms kết hợp với các kích 
thích sớm dần để đánh giá chức năng nút 
xoang và dẫn truyền qua nút nhĩ thất cũng như 
kích thích gây rung nhĩ. Tất cả 32 bệnh nhân 
đều có chức năng nút xoang trong giới hạn 
bình thường với thời gian phục hồi nút xoang 
hiệu chinh là 453 ± 86ms, Wenckebach nút 
nhĩ thất là 433 ± 57ms. 
HIỆU QUẢ CỦA THỦ THUẬT TRIỆT ĐỐT 
RUNG NHĨ BẰNG RF
Ngay sau can thiệp, 32 bệnh nhân đều duy 
trì nhịp xoang đều (ghi điện tâm đồ). Theo dõi 
trung bình 17,3 ± 5,0 tháng (từ 8 tháng đến 26 
tháng), trong 3 tháng sau can thiệp các bệnh 
nhân tiếp tục được duy trì Amiodarone 200mg 
/ ngày, 24 / 32 bệnh nhân không còn xuất hiện 
triệu chứng rung nhĩ, 05 bệnh nhân còn cảm 
giác hồi hộp đánh trống ngực nhưng khi theo 
dõi Holter Điện tâm đồ chỉ có biểu hiện Ngoại 
tâm thu nhĩ không có biểu hiện rung nhĩ. Có 
3 / 32 bệnh nhân triệu chứng có cải thiện hơn 
nhưng theo dõi Holter Điện tâm đồ còn xuất 
hiện cơn rung nhĩ ngắn (<30 phút). Sau 03 
tháng 24 bệnh nhân không còn rung nhĩ được 
ngừng Amiodarone và chỉ còn dùng thuốc 
điều trị bệnh nền như Tăng huyết áp, bệnh lý 
mạch vành. 05 bệnh nhân còn ngoại tâm thu 
nhĩ tiếp tục được cho điều trị chẹn beta giao 
cảm lâu dài còn 03 bệnh nhân rung nhĩ ngắn 
vẫn tiếp tục duy trì Amiodarone. Theo dõi sau 
1 năm có 5 bệnh nhân tái phát cơn rung nhĩ 
nhưng triệu chứng giảm nhiều và cơn rung nhĩ 
thường ngắn, rất ít khi xuất hiện và đặc biệt 
Nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.201462
đáp ứng với thuốc điều trị như Amiodarone 
hoặc chẹn Beta giao cảm. 
 Trong quá trình can thiệp có 01 bệnh 
nhân bị biến chứng tràn dịch màng tim khi 
triệt đốt trần nhĩ trái đã được dẫn lưu màng 
ngoài tim ngay khi phát hiện và dẫn lưu sau 
48 giờ được khoảng 300ml dịch máu không 
đông. Bệnh nhân này được siêu âm đánh giá 
lượng dịch và rút dẫn lưu sau 48 giờ. 
Hai mươi tư giờ sau can thiệp, siêu âm tim 
qua thành ngực không thay đổi so với trước 
can thiệp ở 29 bệnh nhân, có 02 bệnh nhân 
có tràn dịch màng tim số lượng rất ít nhưng 
không có dấu hiệu viêm màng ngoài tim và 
kiểm tra siêu âm sau 1 tháng không còn dịch 
màng tim. Đánh giá các chức năng nhĩ trái 
bằng siêu âm Doppler dòng chảy hai lá không 
thấy bất kỳ sự thay đổi sau khi triệt đốt: E/A 
1,37 ± 0,5ms so với 1,37 ± 0,4ms trước và 
sau can thiệp.
Biểu đồ: Theo dõi sau triệt đốt rung nhĩ sau 1 năm 
Theo dõi sau 1 năm, tỷ lệ thành công không 
tái phát rung nhĩ là 27/32 (84,4%), tỷ lệ tái 
phát rung nhĩ là 15,6% và tỷ lệ biến chứng của 
can thiệp là 1/32 (3%).
BÀN LUẬN
Triệt đốt rung nhĩ bằng sóng có tần số 
radio là một biện pháp điều trị tiên tiến, đầy 
hứa hẹn trong tương lai. Tỷ lệ thành công của 
chúng tôi là 84% cũng tương đương như tỷ lệ 
thành công của một số tác giả khác trên thế 
giới [3]. Tỷ lệ biến chứng thấp 3%, tuy nhiên 
vì khi mới triển khai kỹ thuật này nên kinh 
nghiệm chúng tôi vẫn chưa có nhiều nên biến 
chứng của chúng tôi có thể hơn cao hơn một 
số nghiên cứu khác[6].
BẢN CHẤT KỸ THUẬT TRIỆT ĐỐT 
TRONG RUNG NHĨ
Phương pháp triệt đốt rung nhĩ dựa trên 
giả thuyết ổ khởi phát rung nhĩ thường xuất 
phát từ các tĩnh mạch phổi gây kích hoạt các 
cơ nhĩ với nhiều vòng vào lại nhỏ trong cơ 
nhĩ. Do vậy, cô lập điện học giữa các vùng 
khác nhau trong tâm nhĩ và giữa nhĩ trái và 
tĩnh mạch phổi làm mất dẫn truyền từ các ổ 
khởi phát ở tĩnh mạch phổi và cắt các dẫn 
truyền của các vòng vào lại nhỏ trong nhĩ [7]. 
KẾT LUẬN
Triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng 
có tần số Radio là một lựa chọn điều trị những 
trường hợp rung nhĩ kém đáp ứng với điều 
trị nội khoa. Cô lập điện học giữa nhĩ trái và 
tĩnh mạch phổi và giữa các vùng trong nhĩ trái 
bằng RF dưới sự hỗ trợ định vị của bản đồ 
nội mạc 3 chiều nhĩ trái giúp tăng tỷ lệ thành 
công và giảm thiểu thời gian chiếu tia trong 
thủ thuật. Trong tương lai, với sự phát triển kỹ 
thuật và có nhiều kinh nghiệm hơn, chúng ta 
hoàn toàn có thể làm chủ kỹ thuật này và từng 
bước hội nhập với Thế giới trong điều trị rung 
nhĩ – một trong những gánh nặng bệnh tật của 
thế kỷ XXI.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 65.2014 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Nguyễn Vinh (2009 ), "Rung nhĩ: cơ chế, chẩn đoán và điều trị ", (Nhà xuất bản Y học ).
2. Camm JA LY, Caterina R, et al. (2012 ), "2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial 
fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the special 
contribution of the European Heart Rhythm Association.", European Heart Journal. 
3. Cappato R CH, Chen SA, et al. (2010 ), “Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter 
ablation for human atrial fibrillation.”, Circ Arrhythm Electrophysiol, 3 pp. 32 - 8.
4. Fuster V RL, Cannom DS, et al (2006), “ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with 
Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines and the European Society of Cardiology Com- mittee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 
2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)”, Circulation, 114, pp. 257-354 
5. Khaykin Y, Wang X, Natale A, et al. (2009 ), “Cost comparison of ablation versus antiarrhythmic drugs as first-line 
therapy for atrial fibrillation: an economic evaluation of the RAAFT pilot study”, J Cardiovasc Electrophysiol, 20 pp. 7-12.
6. Pappone C RS, Augello G, et al. (2003), “Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary 
vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study”, J Am Coll Cardiol, 42, 
pp. 185-97 
7. Pappone C RS, Oreto G, et al. (2000), “Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new 
anatomic approach for curing atrial fibrillation”, Circulation, 102, pp. 2619-28 
ABSTRACT: 
BACKGROUND: We treated paroxysmal recurrent atrial fibrillation (AF) with radiofrequency (RF) catheter ablation 
by creating long linear lesions in the atria. To achieve line continuity, a 3D electroanatomic nonfluoroscopic mapping 
system was used.
METHODS AND RESULTS: In 32 patients with recurrent AF, a catheter incorporating a passive magnetic field 
sensor was navigated in left atria to construct a 3D activation map. RF energy was delivered to create continuous linear 
lesions long line encircling the pulmonary veins in the left atrium and roof line. After RF application, the atria were 
remapped to validate completeness of the block lines, demonstrated by late activation of the areas circumscribed by the 
lines. The mean procedure duration was 255 ± 96 minutes, with mean fluoroscopy time of 62 ± 28 minutes (range, 32 to 96 
minutes). 01 acute complications occurred was tamponade. During the first day, 32 patients (100%) had free AF episodes,. 
After a follow-up of 8,0 to 26 months (average, 17,3 ± 5,0 months), 27/32 patients are asymptomatic (84%), and 5 patients 
are recurrent AF. 
CONCLUSIONS: Paroxysmal recurrent drug-refractory AF can be treated by RF catheter ablation. Creation of long 
continuous linear lesions necessary to compartmentalize the atria is facilitated by a nonfluoroscopic electroanatomic 
mapping system.
Keywords: atrial fibrillation, paroxysmal, thoroughly burned, radio waves, 3D mapping.