Tổng quan về xử trí thai chậm tăng trưởng trong tử cung

184
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
- Địa chỉ liên hệ: Phạm Minh Sơn, email: sonphaminh@gmail.com
- Ngày nhận bài: 22/10/2018; Ngày đồng ý đăng: 8/11/2018, Ngày xuất bản: 17/11/2018 
TỔNG QUAN VỀ XỬ TRÍ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG 
TRONG TỬ CUNG
Phạm Minh Sơn1,3, Nguyễn Vũ Quốc Huy2, Trần Đình Vinh3
(1) Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược Huế, Đại học Huế
(2) Trường Đại học Y Dược Huế; (3) Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng
Tóm tắt
Thai nhỏ so tuổi thai (SGA) và thai chậm tăng trưởng (FGR) khó định nghĩa chính xác. Nếu thai kỳ có các 
yếu tố gây ra suy chức năng bánh nhau dẫn đến bệnh lý này, thai nhi không thể đạt tới khả năng tăng trưởng 
bình thường. FGR có nguy cơ mắc bệnh và chết ở giai đoạn chu sinh cũng như những kết cục bất lợi về sau, 
như chậm phát triển và khả năng nhận thức kém của hệ thần kinh, các bệnh lý tim mạch – nội tiết ở tuổi 
trưởng thành. Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán SGA/FGR. Nghiên cứu này có hai mục tiêu: 
trước hết là tóm tắt những vấn đề đồng thuận cũng như còn tranh luận giữa các hướng dẫn quốc gia về SGA/
FGR mới được công bố gần đây và nhấn mạnh các bằng chứng y học đã được đưa vào các hướng dẫn đó, 
phần còn lại tóm lược một số can thiệp đang được phát triển hoặc ở giai đoạn thử nghiệm lâm sàng nhằm 
cải thiện tăng trưởng thai nhi do suy bánh nhau.
Từ khóa: Thai chậm tăng trưởng, tử cung
Summary
INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION - A REVIEW ARTICLE
Pham Minh Son1,3, Nguyen Vu Quoc Huy2, Tran Dinh Vinh3
(1) PhD Students of Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University
(2) Hue University of Medicine and Pharmacy; (3) Danang Hospital for Women and Children
Small for gestational age (SGA) and fetal growth restriction (FGR) is difficult to define exactly. In this 
pregnancy condition, the fetus does not reach its biological growth potential as a consequence of impaired 
placental function, which may be because of a variety of factors. Fetuses with FGR are at risk for perinatal 
morbidity and mortality, and poor long-term health outcomes, such as impaired neurological and cognitive 
development, and cardiovascular and endocrine diseases in adulthood. At present no gold standard for the 
diagnosis of SGA/FGR exists. The first aim of this review is to: summarize areas of consensus and controversy 
between recently published national guidelines on small for gestational age or fetal growth restriction; 
highlight any recent evidence that should be incorporated into existing guidelines. Another aim to summary 
a number of interventions which are being developed or coming through to clinical trial in an attempt to 
improve fetal growth in placental insufficiency. 
Key words: fetal growth restriction (FGR), Small for gestational age (SGA)
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nhỏ so tuổi thai (SGA) thường được định 
nghĩa cho những trẻ mới sinh ra có cân nặng dưới 
bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai. Thai chậm tăng 
trưởng (FGR) trong tử cung thông thường được sử 
dụng để định nghĩa sự tăng trưởng bất thường về 
mặt sinh trắc học thai nhi do suy bánh nhau [1]. 
FGR có sự chồng lấp đáng kể với SGA về mặt tỷ lệ 
nhưng rất khó xác định trên lâm sàng [2-4]. Trẻ sinh 
ra nhưng bị SGA chiếm tỷ lệ 28-45% những trường 
hợp trẻ chết non mà không có dị tật bẩm sinh [5]. 
Hơn nữa, trẻ em nguồn gốc SGA có tỷ lệ cao hơn về 
chậm phát triển trí tuệ, béo phì, cũng như mắc các 
bệnh lý về chuyển hóa [6]. Chăm sóc tiền sản trong 
giai đoạn hiện nay cho những thai kỳ SGA/FGR vẫn 
còn là một thách thức trong sản khoa. Bệnh lý này 
nếu được chẩn đoán sớm sẽ được theo dõi sát và 
chọn lựa thời điểm sinh đúng lúc, giúp giảm được 
4-5 lần tỷ lệ trẻ sinh ra bị chết hoặc mắc các bệnh 
lý nặng [7]. Trên bình diện khu vực và quốc tế, sự 
tiếp cận về chẩn đoán và quản lý SGA/FGR vẫn còn 
những khác biệt đáng kể [8]. Nghiên cứu này có hai 
mục tiêu: mục tiêu đầu tiên là tóm tắt những vấn đề 
đồng thuận cũng như còn tranh luận giữa các hướng 
dẫn quốc gia về SGA/FGR mới được công bố gần 
đây và nhấn mạnh các bằng chứng y học đã được 
185
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
đưa vào các hướng dẫn đó, mục tiêu thứ hai tóm 
lược một số can thiệp đang được phát triển hoặc ở 
giai đoạn thử nghiệm lâm sàng nhằm cải thiện tăng 
trưởng thai nhi do suy bánh nhau.
2. PHƯƠNG PHÁP VÀ TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
Những tài liệu liên quan đến tổng quan này mới 
được công bố trong những năm gần đây. Tìm kiếm 
qua MEDLINE bằng các thuật ngữ: “fetal growth 
retardation”, “fetal growth restriction”, “small for 
gestational age”, “clinical practice guideline”, đã tìm 
thấy có bốn hướng dẫn quốc gia có tính xác hợp. 
Tìm kiếm bằng Google cho hướng dẫn quốc gia về 
chẩn đoán cho SGA/FGR đã xác định thêm ba hướng 
dẫn. Tổng quan này cũng đã kết hợp với “Hướng dẫn 
chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa’ của 
Việt Nam. Không có tài liệu nào có tính xác hợp với 
nghiên cứu này trên trang web International Guidline 
Library. Tìm kiếm thử nghiệm lâm sàng điều trị FGR 
thông qua các website: www.clinicaltrials.gov; www.
anzctr.org.au; www.clinicaltrialsregister.eu 
Các bảng tóm tắt được tạo ra bằng sự kết hợp 
các thông tin từ các hướng dẫn quốc gia. Với các 
thử nghiệm lâm sàng điều trị FGR, bảng tóm tắt dựa 
trên các thông số cơ bản kèm theo những bàn luận 
tóm lược về phương pháp được nhiều thử nghiệm 
sử dụng. 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Thông tin chung của các hướng dẫn quốc 
gia
Các hướng dẫn quốc gia (HDQG) từ 7 nước đã 
được tìm kiếm sẽ được phân tích. Các hướng dẫn 
này được xuất phát từ các quốc gia và cơ quan, 
tổ chức chịu trách nhiệm ban hành như sau: Mỹ 
(ACOG - American Congress of Obstetricians and 
Gynecologists [9] và SMFM - Society for Maternal-
Fetal Medicine [10]), Anh (RCOG - Royal College 
of Obstetricians and Gynecologists [11]), Canada 
(SOGC - Society of Obstetricians and Gynecologists of 
Canada [12]), New Zeland (NZMFMN - New Zealand 
Maternal Fetal Medicine Network [13]), Ireland 
(Institute of Obstetricians and Gynecologists RCPI of 
HSE – Institute of Obstetricians and Gynecologists 
Royal College of Physicians of Irelandand Health 
Service Executive [14]), Pháp (CNGOF - , French 
College of Gynecologists and Obstetricians [15]), 
Việt Nam (Bộ y tế, [16]).
3.2. Định nghĩa, sàng lọc và dự phòng thai kỳ 
SGA/FGR
Có một sự đồng thuận lớn về định nghĩa SGA 
và FGR bởi cân nặng lúc sinh ra hoặc cân nặng thai 
nhi ước tính (EFW) dưới bách phân vị (BPV) 10, 
và thêm thông số để khẳng định sự hạn chế tăng 
trưởng thai nhi là do bệnh lý. Tuy nhiên có 4 trong 
7 HDQG đã khuyến cáo sử dụng EFW tùy biến và 3 
hướng dẫn còn lại sử dụng EFW theo bảng tham 
khảo cho dân số. 
Một số bằng chứng khác như bất thường 
Doppler ở các mạch máu được thám sát hoặc EFW 
dưới BPV 3 được sử dụng để định nghĩa FGR mức 
độ nặng [11,13-15]. Tất các các hướng dẫn đều nhấn 
mạnh đến tầm quan trọng của việc đánh giá chính 
xác tuổi thai.
Bảng 1. Định nghĩa, sàng lọc, và dự phòng cho thai kỳ SGA/FGR
Quốc gia Anh New 
Zealand
Canada Ireland Mỹ Pháp Việt Nam
Định nghĩa 
SGA
BW <BPV 
10 tùy biến
EFW hoặc 
BW < BPV 
10 tùy biến
EFW < BPV 
10 quần 
thể
EFW < BPV 
10 tùy biến
BW < BPV 
10 quần 
thể
EFW hoặc 
BW < BPV 
10 quần 
thể
Không 
ghi rõ, chỉ 
định nghĩa 
thai nhẹ 
cân
Định nghĩa 
FGR bằng 
siêu âm
EFW < BPV 
10 tùy biến 
hoặc AC 
≤ BPV 10 
quần thể
EFW < BPV 
10 tùy biến 
hoặc AC ≤ 
BPV 5 quần 
thể
EFW hoặc 
AC < BPV 
10 quần 
thể
EFW < BPV 
10 tùy biến
EFW < BPV 
10 quần 
thể
EFW < BPV 
10 tùy biến
EFW < 
BPV3; BPV 
5; BPV 10 
quần thể
186
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Định nghĩa 
nguy cơ 
cao FGR/
IUGR
EFW < PBV 
3
EFW < 
PBV 3, bất 
thường 
Doppler 
của AU, 
UA, MCA 
hoặc CPR
Không ghi 
rõ
EFW < 
BPV 3, bất 
thường 
Doppler 
UA, thiểu 
ối hoặc 
giảm 
khoảng 
tăng 
trưởng
Không ghi 
rõ
Giảm hoặc 
ngừng tăng 
trưởng 
có thể kết 
hợp hoặc 
không có 
bất thường 
Doppler 
UA hoặc 
MCA, thiểu 
ối
Không đề 
cập
Các chỉ dấu 
sinh học 
giai đoạn 
sớm của 
thai kỳ
PAPP-A 
< 0,415 
MoM 
PAPP-A < 
0,2 MoM 
Có từ hai 
thông số 
sàng lọc 
thể lệch 
bội bất 
thường 
PAPP-A < 
0,4 MoM 
Không 
có bằng 
chứng để 
cải thiện 
kết cục thai 
kỳ
Không nói 
đến
Không nói 
đến
DUA cho 
phụ nữ có 
nguy cơ 
cao
Lúc thai 20 
tuần nếu 
có từ 3 yếu 
tố nguy cơ 
phụ
Lúc thai 
20-24 tuần 
ở phụ nữ 
có nguy cơ 
cao
Lúc 19-23 
tuần ở 
phụ nữ có 
các yếu tố 
nguy cơ
Không 
khuyến cáo
Không 
có bằng 
chứng để 
cải thiện 
kết cục thai 
kỳ
Không nói 
đến
Không nói 
đến
Dự phòng: 
Aspirin liều 
thấp
Liều thấp < 
16 tuần ở 
phụ nữ có 
các nguy 
cơ TSG
Liều 
100mg/
ngày trước 
20 tuần ở 
phụ nữ có 
nguy cơ 
cao FGR
Liều thấp 
nếu tiền sử 
TSG, FGR, 
hoặc có 
từ 2 yếu 
tố nguy cơ 
SGA
Liều 75 
mg/ ngày 
trước 16 
tuần nếu 
có nguy cơ 
cao SGA; 
cân nhắc 
Heparin 
tùy ca
Không 
đủ bằng 
chứng để 
khuyến cáo
Liều 100-
160 mg/ 
ngày trước 
16 tuần 
nếu tiền 
sử TSG < 
34 tuần 
hoặc FGR < 
BPV 5
Liều thấp 
Aspirin từ 
tuần thứ 
15 nếu 
FGR do 
nguyên 
nhân tuần 
hoàn của 
mẹ
Chú thích: EFW: cân nặng thai nhi ước tính; AC: chu vi vòng bụng; AU: động mạch rốn; UA: động mạch tử 
cung; MCA: động mạch não giữa; DUA: doppler động mạch tử cung; TSG: tiền sản giật
Giảm tốc độ tăng trưởng là tiêu chuẩn để chẩn 
đoán FGR chỉ được nêu ra trong 4 HDQG [11,13-15]. 
Nghiên cứu DELPHI đã tìm thấy một sự đồng thuận 
về định nghĩa chẩn đoán FGR khởi phát sớm và 
muộn [6]. Những định nghĩa này có thể sẽ được bổ 
sung vào những hướng dẫn mới sắp được công bố. 
Nghiên cứu của MacDonald (2017) đã chứng minh 
rằng những thai nhi có EFW giảm hơn 30% so với 
chuẩn bình thường có nhiều khả năng bị bất lợi lúc 
sinh và tỷ lệ mỡ của cơ thể thấp hơn [4]. Do vậy, sự 
giảm tốc độ tăng trưởng thai nhi nên thêm vào như 
một tiêu chuẩn để định nghĩa FGR trong tương lai. 
Có nhiều nghiên cứu sàng lọc cho bệnh lý FGR 
ngay từ quý I thai kỳ, nhưng đến nay các chỉ dấu sinh 
học vẫn chưa đủ hiệu năng để trở thành một xét 
nghiệm sàng lọc độc lập. Trong quần thể dân số nói 
chung, PAPP-A thấp ở quý I thai kỳ chỉ có khả năng 
dự báo thấp FGR/SGA. Tuy nhiên, nếu MoM < 0,3 
thì độ nhạy 96% nên kết quả PAPP-A < 0,3 MoM 
trong Double test có giá trị đối với bệnh lý SGA [17]. 
Chính vì vậy, có 3 trong 7 HDQG cho rằng PAPP-A nên 
được xem xét là một yếu tố nguy cơ lớn đối với SGA 
[11,13,14]. Các chỉ dấu sinh học dự báo FGR được 
cải thiện bởi sự thêm vào các đặc thù của mẹ và 
khảo sát DUA lúc thai 12 tuần, với độ nhạy cho FGR 
khởi phát sớm và muộn lần lượt là 86% và 66% [18].
DUA ở quý II thai kỳ trong một quần thể dân số 
nói chung có khả năng dự báo FGR khởi phát muộn 
ở mức độ trung bình, tăng lên nếu có khuyết tiền 
tâm trương của DUA. Tuy nhiên, nghiên cứu UTOPIA 
(2016) cho thấy không có bất kỳ ý nghĩa nào về kết 
cục chu sinh đối với dân số chung nếu sàng lọc bằng 
DUA để phân lớp nguy cơ vào thời điểm siêu âm 
hình thái [19]. Chỉ có 3 HDQG khuyến cáo nên sàng 
187
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
lọc DUA ở quý II thai kỳ cho nhóm thai phụ có nguy 
cơ cao [11-13]. Mặc dù giá trị dự báo của bất thường 
DUA bị giới hạn, nhưng một kết quả bình thường có 
thể cho phép loại trừ FGR ở những phụ nữ có nguy 
cơ cao.
Tất cả HDQG đều khuyến cáo nên đo bề cao tử 
cung (BCTC) [9-16]. Sàng lọc SGA bằng BCTC theo 
biểu đổ cho dân số không phải là một công cụ tốt. 
Bốn hướng dẫn khuyên nên tính EFW theo siêu âm 
nếu thai phụ bị béo phì, u xơ tử cung [9,11,13]. Tại 
Vương quốc Anh, quy trình đánh giá tăng trưởng 
(GAP- The Growth Assessment Protocol) có tính đến 
BCTC được khuyến cáo bởi NHS (National Health 
Service in the United Kingdom) nhằm giảm bớt thai 
chết non và tăng phát hiện trẻ có nguồn gốc SGA 
[20,21]. GAP sẽ cung cấp thêm những bằng chứng 
để xem xét quy trình này có cải thiện kết cục lâm 
sàng hay không.
Có 6 HDQG đã khuyến cáo chỉ định Aspirin liều 
thấp để dự phòng SGA [11-16], trong đó 3 hướng 
dẫn chỉ rõ nên khởi đầu từ 16 tuần [11,14,15]. 
Hướng dẫn của New Zealand khuyên có thể khởi 
đầu từ tuần thứ 20 [13] và Việt Nam chỉ rõ thời 
điểm là từ 15 tuần [16]. Giảm bớt tỷ lệ SGA đã được 
chứng minh bằng điều trị Aspirin liều thấp, nhất là 
trong trường hợp thai phụ có nguy cơ cao. Phân 
tích tổng hợp chứng tỏ Aspirin có hiệu quả hơn đối 
với dự phòng tiền sản giật (TSG) và FGR nếu được 
chỉ định trước thời điểm thai 16 tuần với liều lượng 
100 mg hằng ngày [22]. Khuyến cáo của Pháp dựa 
trên bằng chứng của một nghiên cứu ngẫu nhiên có 
đối chứng (RCT) chỉ rõ liều thấp aspirin nên được 
uống vào buổi tối để có hiệu quả cao nhất [23], 
và điều này cũng nên được đưa vào trong những 
HDQG khác. 
3.3. Siêu âm ở quý III thai kỳ cho thai phụ có 
nguy cơ thấp hoặc cao
Liên quan đến siêu âm ở quý III thai kỳ, có 5 
HDQG đồng thuận không ủng hộ sàng lọc thường 
quy cho những thai phụ có nguy cơ thấp [9,11-14], 4 
HDQG ghi rõ những thai phụ có những yếu tố nguy 
cơ cao phải được siêu âm định kỳ [9,11,13,14]. Có 
sự đồng thuận về vai trò quan trọng của khảo sát 
Doppler động mạch rốn (DAU) trong những thai kỳ 
bị SGA/FGR bởi vì DAU giúp giảm tỷ lệ tử vong chu 
sinh [24].
Bảng 2. Siêu âm ở tam cá nguyệt thứ ba cho thai phụ có nguy cơ thấp hoặc cao
Quốc gia Anh New 
Zealand
Canada Ireland Mỹ Pháp Việt Nam
Sàng lọc 
bằng siêu 
âm thường 
quy ở phụ 
nữ có nguy 
cơ thấp
Không 
khuyến cáo
Không 
khuyến cáo
Không 
khuyến cáo
Không 
khuyến cáo
Không 
khuyến cáo
Khuyến 
cáo lúc thai 
32 tuần
Không đề 
cập
Tiêu chuẩn 
để siêu âm 
liên tiếp
Có từ 1 yếu 
tố nguy cơ 
cao, BCTC 
không 
tương 
xứng, bất 
thường 
DUA, siêu 
âm từ 26-
28 tuần
Yếu tố nguy 
cơ cao 
hoặc BCTC 
không 
tương 
xứng; thời 
điểm tùy 
thuộc vào 
độ nặng 
các yếu tố 
nguy cơ
Không ghi 
rõ
Phụ nữ có 
các yếu tố 
nguy cơ, 
thực hiện 
từ 26 tuần
Tiền sử 
SGA, có 
yếu tố 
nguy cơ 
hoặc BCTC 
không 
tương 
xứng
Không đề 
cập
Không đề 
cập
Khuyến 
cáo biểu 
đồ sinh 
trắc học
Biểu đồ 
EFW tùy 
biến, không 
có bằng 
chứng về 
biểu đồ 
riêng cho 
AC
Biểu đồ 
EFW tùy 
biến, biểu 
đồ cho AC 
dùng theo 
ASUM
Biểu đồ 
EFW hoặc 
AC của dân 
số, không 
có biểu đồ 
riêng biệt
Biểu đồ 
EFW tùy 
biến, sinh 
trắc học 
không ghi 
rõ
Các biểu 
đồ về EFW 
và sinh trắc 
học không 
ghi rõ
EFW tùy 
biến, sinh 
trắc học 
sử dụng 
theo biểu 
đồ siêu âm 
của Pháp
Các biểu 
đồ về EFW 
và sinh trắc 
học không 
ghi rõ
188
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Doppler 
động mạch 
rốn (DAU)
Có, từ 26-
28 tuần 
nếu nguy 
cơ cao
Nếu thai 
nhỏ về sinh 
trắc học, 
hoặc giảm 
tốc độ tăng 
trưởng
Nếu thai 
nhỏ về sinh 
trắc học
Có ...  có bằng chứng về lợi ích của việc cung 
cấp oxy cho mẹ, hoặc bổ sung protein khi chế độ ăn 
uống của mẹ đã thích hợp [35]. Hướng thử nghiệm 
mới được tập trung vào việc sử dụng các thuốc và 
hợp chất đã có trước đây nhưng áp dụng cho các chỉ 
định điều trị mới dựa trên cơ chế đã rõ, từ đó có thể 
xác định được các loại thuốc có tiềm năng để điều 
trị bệnh lý này [36]. 
Liệu pháp yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 
cho thai phụ: Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 
(VEGF) làm giãn mạch do gây ra tân sinh mạch, tạo 
mạch và giúp sản xuất ra NO. Sự biểu hiện VEGF cục 
bộ hoặc điều trị tân sinh mạch có thể đạt được nhờ 
vào việc tiêm các vector virus. Adenovirus vectors 
chứa các isoform VEGF (Ad.VEGF) đã cho thấy cải 
thiện dòng chảy mạch máu tử cung trong khoảng 
thời gian ngắn (4-7 ngày) và thời gian dài (28-30 
ngày) ở các con cừu đang mang thai. Các vector virus 
được tiêm trực tiếp vào động mạch tử cung dẫn đến 
biểu hiện VEGF cục bộ, tăng NO, giãn mạch do giảm 
sự co mạch. Điểm nổi bật đó là mặc dù không phát 
hiện được tăng biểu hiện VEGF sau tiêm 28 ngày, 
nhưng dòng chảy trong động mạch tử cung vẫn tăng 
đã gợi ý về hiệu quả của liệu pháp gen VEGF đối với 
sửa chữa mạch máu [37]. Các thử nghiệm trên mô 
hình thai cừu bị FGR cho thấy sự cải thiện chu vi 
vòng bụng và giảm số lượng thai cừu sinh ra bị FGR 
có ý nghĩa thống kê. Kết quả chắc chắn đã có được 
từ các nghiên cứu trên cừu đã làm cho Ad.VEGF trở 
thành một hướng nghiên cứu đáng giá cho các thử 
nghiệm lâm sàng. Để kết thúc hướng nghiên cứu 
này, dự án EVERREST đã được bắt đầu từ năm 2013 
thực hiện tiêm VEGF vào động mạch tử cung cho các 
thai phụ bị FGR nặng khởi phát sớm [38]. Những kết 
luận cuối cùng về các mục tiêu đạt được của các thử 
nghiệm cũng đang được chờ đợi.
Sildenafil citrate (SC) gây ra sự giãn mạch do ức 
chế phosphodiestase-5. Sự quan tâm đến Sildenafil 
citrate bắt nguồn từ các nghiên cứu in vitro cho 
thấy khả năng làm giãn ra các mạch máu thuộc cơ 
tử cung bị co thắt ở những thai kỳ bị TSG. Sự chú 
ý đã được tăng lên khi SC cũng làm giãn các mạch 
máu thuộc cơ tử cung trong những trường hợp FGR 
nhưng không bị TSG. Một RCT mù đôi ở những phụ 
nữ bị TSG khởi phát sớm không cho thấy bất kỳ ích 
lợi nào về kết cục thai nhi nhưng nó đưa ra bằng 
chứng để kết luận không có tác hại của thuốc. Các 
nghiên cứu trên cừu FGR có kết quả tốt cho một số 
con, trong khi đó một số khác có biểu hiện bất lợi 
như giảm lưu lượng dòng máu tử cung bánh nhau 
và 23% trọng lượng thai [39]. Một nghiên cứu thí 
điểm nhỏ được mở ra cho các trường hợp thai kỳ 
FGR mức độ rất nặng và khởi phát sớm với một tiên 
lượng xấu, đã phát hiện rằng SC với liều lượng 25 
mg ba lần mỗi ngày cải thiện sự phát triển về tăng 
trưởng của chu vi vòng bụng và sự sống sót chu sinh. 
193
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Do đó, những RCT lớn hơn là hết sức cần thiết trước 
khi xem xét đưa SC vào sử dụng trong lâm sàng. Thử 
nghiệm STRIDER đánh giá về lợi ích của SC đối với 
FGR nặng khởi phát sớm đang được chờ đợi [40,41]. 
Nghiên cứu tại Vương quốc Anh cho thấy uống SC 
không kéo dài thai kỳ hoặc không cải thiện được kết 
cục thai kỳ. Kết quả từ các thử nghiệm ở Úc, Hà Lan, 
Iceland và Canada đang được chờ đợi và sẽ đóng 
góp dữ liệu của các bệnh nhân cho việc chuẩn bị 
phân tích tổng hợp.
Statin là thuốc hạ lidid máu và chống viêm, 
chống oxy hóa và có đặc tính tân sinh mạch. Trên 
các nghiên cứu ở chuột bị TSG được điều trị bằng 
pravastatin đã cải thiện huyết áp và tác động tốt lên 
cân nặng. Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy không 
tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh với statin, nhưng vẫn 
có một số vấn đề liên quan đến sự chuyển hóa do 
tình trạng co mạch ở thai nhi để đáp ứng với sự giảm 
oxy do tăng NO, điều này có thể gây ra một số bất 
lợi [42]. Các kết quả của nghiên cứu StAmP về tác 
động của pravastin đối với những trường hợp TSG 
khởi phát sớm đang được chờ đợi. Một RCT khác 
đang được thực hiện để tìm hiểu những tác động 
của pravastin giữa 12 đến 16 tuần+6 ở những phụ 
nữ bị TSG trước đó [43]. Các thử nghiệm lớn hơn 
là cần thiết để đánh giá những tác động lên sự tăng 
trưởng của thai nhi và kết cục chu sinh.
4. KẾT LUẬN
Tổng quan này đã cho thấy vị trí của những 
chứng cứ có chất lượng cao đã được sử dụng cho 
các hướng dẫn quốc gia về xử trí SGA/FGR. Có sự 
đồng thuận cao về việc sử dụng Doppler động mạch 
rốn và chỉ định corticosteroid. Những khuyến cáo từ 
các RCT về sự giới hạn đang tồn tại trong quản lý 
thai kỳ SGA/FGR cũng nên được hợp nhất trong các 
hướng dẫn trong tương lai. Hiện nay, kết quả từ các 
nghiên cứu RCT chưa có đủ bằng chứng để hướng 
dẫn quản lý tối ưu cho các thai kỳ SGA, vì vậy nên 
tham khảo thêm từ những nghiên cứu quan sát và 
các ý kiến của chuyên gia. 
Có lẽ cần phải thêm một khoảng thời gian dài 
để đủ cơ sở dữ liệu nhằm phân tích những kết cục 
của các thử nghiệm lâm sàng điều trị SGA/FGR. Tuy 
nhiên, những thử nghiệm trên động vật ở giai đoạn 
tiền lâm sàng cũng đã mang lại những phương pháp 
điều trị có tiềm năng cho bệnh lý này. Sự chuyển 
dịch các phương pháp đó sang con người đòi hỏi 
phải đánh giá một cách đầy đủ ở các khía cạnh, đặc 
biệt là giữa nguy cơ và lợi ích, tính đạo đức và tính 
kinh tế của phương pháp. Nếu những phương pháp 
điều trị mới thành công, chi phí cho điều trị sẽ không 
quá tốn kém do không cần phải mua bằng sáng chế 
vì các thuốc đã có sẵn. Do đó, nhiều thai kỳ SGA/FGR 
sẽ có nhiều hy vọng cải thiện được kết cục sản khoa. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, et al. 
Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi 
procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48:333-9.
2. Khalil A, Morales-Rosello J, Townsend R, et al. Value 
of third-trimester cerebroplacental ratio and uterine 
artery Doppler indices as predictors of stillbirth and 
perinatal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:74-80.
3. DeVore GR. The importance of the cerebroplacental 
ratio in the evaluation of fetal wellbeing in SGA and AGA 
fetuses. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:5-15.
4. MacDonald TM, Hui L, Tong S, et al. Reduced 
growth velocity across the third trimester is associated 
with placental insufficiency in fetuses born at a normal 
birthweight: a prospective cohort study. BMC Med 
2017;15:164.
5. McCowan LME, Thompson JMD, Cronin RS, et al. 
Going to sleep in the supine position is a modifiable risk 
factor for late pregnancy stillbirth; findings from the New 
Zealand multicenter still birth case-control study. PloS 
One 2017; 12:e0179396.
6. Baschat AA. Neurodevelopment following fetal 
growth restriction and its relationship with antepartum 
parameters of placental dysfunction. Ultrasound Obstet 
Gynecol 2011;37:501-14.
7. Sharma D, Farahbakhsh N, Shastri S, Sharma P. 
Intrauterine growth restriction - part 2. J Matern Fetal 
Neonatal Med 2016; 29:4037-48.
8. Katanoda K, Noda M, Goto A, Mizunuma H, Lee JS, 
Hayashi K. Impact of birth weight onadult onset diabetes 
mellitus in relation to current body mass index: the Japan 
Nurses’ Health Study. J Epidemiol 2017; 27:428-34.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. 
Fetal growth restriction. Practice bulletinno. 134. Obstet 
Gynecol 2013; 121:1122-33.
10. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications 
Committee, Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. 
Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth 
restriction. Am J Obstet Gynecol 2012;206:300-8.
11. Royal College of Obstetricians and 
Gynecologists. The investigation and management of 
the small-for-gestational age fetus. Green top guideline 
no.31.2013.2nded. Available at :https:// www.rcog. org.
uk/ globalassets/documents/ 
12. Lausman A, Kingdom J. Intrauterine growth 
194
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
restriction: screening, diagnosis and management. SOGC 
clinical practice guideline no.295. J Obstet Gynaecol Can 
2013; 35:741-8.
13. New Zealand Maternal Fetal Medicine Network. 
Guideline for the management of suspected small for 
gestational age singleton pregnancies and infant safter 
34 wk’gestation. New Zealand Maternal Fetal Medicine 
Network; 2014.
14. Institute of Obstetricians and Gynecologists 
Royal College of Physicians of Ireland. Fetal growth 
restriction recognition, diagnosis management.
Clinicalpracticeguidelineno.28.2017.Version1.1.Available 
at: ie/ eng/services/publications/Clinical 
Strategy and Programmes/Fetal Growth Restriction. pdf. 
March 2014. Updated March 2017. Accessed September 
10, 2017.
15. Vayssiere C, Sentilhes L, Ego A, et al. Fetal 
growth restriction and intra-uterine growth restriction: 
guidelines for clinical practice from the French College 
of Gynecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol 
Reprod Biol 2015;193:10-8.
16. Bộ y tế. Thai chậm phát triển trong tử cung. Hướng 
dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, 2015; 
trang 25-28.
17. Morris RK, Bilagi A, Devani P, Kilby MD. Association 
of serum PAPP-A levels in firsttrimester with small for 
gestational age and adverse pregnancy outcomes: 
systematic review and meta-analysis. Prenat Diagn 2017; 
37:253 65.
18. Crovetto F, Triunfo S, Crispi F, et al. Firsttrimester 
screening with specific algorithms for early- and late-on 
set fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 
2016; 48:340-8.
19. Garcia B, Llurba E, Valle L, et al. Do knowledge 
of uterine artery resistance in the second trimester and 
targeted surveillance improve maternal and perinatal 
outcome? UTOPIAstudy: a randomized controlled trial. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47:680-9.
20. O’Connor D. Saving babies lives: care bundle for 
stillbirth prevention. Available at: https:// www.england.
nhs. uk/ourwork/futurenhs/ mat-transformation/saving-
babies/. Accessed Nov. 8, 2017. 
21. Turner S, Butler E, Giddings S, Wood L. Saving 
babies in North England (SaBiNE) final report. United 
Kingdom: Perinatal Institute; 2016.
22. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet 
N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention 
of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic 
review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 
110 -20.e116.
23. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, et al. ASPRE trial: 
performance of screening for preterm pre-eclampsia. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50:492-5.
24. Alfirevic Z, Stampalija T, Dowswell T. Fetal and 
umbilical Doppler ultrasound in high risk pregnancies. 
Cochrane Database Syst Rev 2017; 6:CD007529.
25. Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GC. 
Screening for fetal growth restriction with universal third 
trimester ultrasonography in nulliparous women in the 
Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: aprospective 
cohort study. Lancet 2015; 386:2089-97.
26. Roma E, Arnau A, Berdala R, Bergos C, Montesinos 
J, Figueras F. Ultrasound screening for fetal growth 
restriction at 36 vs 32 wk’gestation: a randomized trial 
(ROUTE). Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46:391-7.
27. O’Connor D. Saving babies lives: care bundle for 
stillbirth prevention. Available at: https:// www. england. 
nhs.uk/ourwork/futurenhs/mat-transformation/saving-
babies/. Accessed Nov. 8, 2017
28. Anderson NH, Sadler LC, McKinlay CJ, McCowan 
LM. INTERGROWTH-21st vs customized birth weight 
standards for identification of perinatal mortality and 
morbidity. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:509.e501-7.
29. Cheng Y, Leung TY, Lao T, Chan YM, Sahota DS. 
Impact of replacing Chinese ethnicity -specific fetal 
biometry charts with the INTERGROWTH-21(st) standard. 
BJOG 2016;123 (Suppl): 48-55.
30. Kiserud T, Piaggio G, Carroli G, et al. The World 
Health Organization fetal growth charts: a multinational 
longitudinal study of ultrasound biometric measurements 
and estimated fetal weight. PloS Med 2017; 14:e1002220.
31. Boers KE, van Wyk L, van der Post JA, et al. Neonatal 
morbidity after induction vs expectant monitoring in 
intrauterine growth restriction at term: a subanalysis of 
the DIGITAT RCT. Am J Obstet Gynecol 2012;206:344.e341
32. van Wyk L, Boers KE, van der Post JA, et al. Effects 
on (neuro)developmental and behavioral outcome at 2 
years of age of induced labor compared with expectant 
management in intrauterine growth-restricted infants: 
long-term outcomes of the DIGITAT trial. Am J Obstet 
Gynecol 2012; 206:406.e401-7.
33. Vijgen SM, van der Ham DP, Bijlenga D, et al. 
Economic analysis comparing induction of labor and 
expectant management in women with preterm prelabor 
rupture of membranes between 34 and 37 wk (PPROMEXIL 
trial). Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93:374-81.
34. Lees CC, Marlow N et al. 2 year Neuro 
developmental and intermediate perinatal outcomes 
in infants with very preterm fetal growth restriction 
(TRUFFLE): a randomized trial. Lancet 2015; 385:2162-72.
35. Cottrell E, Tropea T, Ormesher L, Greenwood S, 
Wareing M, Johnstone E, et al. Dietary interventions for 
fetal growth restriction - therapeutic potential of dietary 
nitrate supplementation in pregnancy. J Physiol. 2017 Feb 
16.
36. Sheppard M, Spencer RN et al. Ethics and social 
acceptability of a proposed clinical trial using maternal 
gene therapy to treat severe early-onset fetal growth 
restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(4):484–
91.
37. Laakkonen JP, Ylä-Herttuala S. Recent 
Advancements in Cardiovascular Gene Therapy and 
Vascular Biology. Hum Gene Ther. 2015;26(8):518–24.
38. Spencer R, Ambler G, Brodszki J, Diemert A, 
Figueras F, Gratacós E, et al. EVERREST prospective 
study: a 6-year prospective study to define the clinical 
and biological characteristics of pregnancies affected 
by severe early on set fetal growth restriction. BMC 
195
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 6 - tháng 11/2018
JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY
Pregnancy Childbirth; 2017;17(1):43.
39. Oyston C, Stanley JL, Oliver MH, Bloomfield FH, 
Baker PN. Maternal administration of sildenafil citrate 
alters fetal and placental growth and fetal-placental 
vascular resistance in the growth-restricted ovine fetus. 
Hypertension. 2016; 68(3):760–7
40. Sharp A, Cornforth C, Jackson R, Harrold J, Turner 
MA, Kenny LC, et al. Articles Maternal sildenafil for 
severe fetal growth restriction (STRIDER): a multicentre, 
randomised, placebo controlled, double-blind trial. Lancet 
child Adolesc Heal. 2017.
41. Pels A, Kenny LC, Alfirevic Z, Baker PN, von 
Dadelszen P, Gluud C, et al. STRIDER (Sildenafil 
TheRapy in dismal prognosis early on set fetal growth 
restriction): An international consortium of randomised 
placebo-controlled trials. BMC Pregnancy Childbirth. 
2017;17(1).
42. Bauer A, Banek C, Lillegard K, Regal J, Gilbert 
J. Pravastatin attenuates hypertension and angiogenic 
imbalance in placental ischemia induced hypertension in 
the rat. FASEB J. 2012;26.
43. Costantine MM, Cleary K. Pravastatin for the 
prevention of preeclampsia in high-risk pregnant women. 
Obstet Gynecol. 2013;121(2):349–53.