Phẫu thuật điều trị u nhày nhĩ phải lớn nhân một trường hợp

CA LÂM SÀNG
78 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
Phẫu thuật điều trị
u nhày nhĩ phải lớn nhân một trường hợp
Phùng Duy Hồng Sơn*, Nguyễn Hữu Ước*, Đặng Tuấn Nghĩa**
Trung tâm Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức*
Bộ môn Ngoại Lồng ngực, Học viện Quân y**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U tim nguyên phát rất ít gặp, trong 
đó có tới 50% là loại u nhày. U thường có cuống từ 
nội tâm mạc và phát triển dần vào trong một buồng 
tim, trong đó u nhày nhĩ trái là vị trí hay gặp nhất, 
hiếm khi có ở các buồng tim khác.
Đối tượng và phương pháp: Báo cáo dạng ca 
lâm sàng về một trường hợp u nhày kích thước lớn ở 
nhĩ phải, được phẫu thuật cắt u thành công tại Bệnh 
viện Hữu nghị Việt Đức. 
Kết quả: Bệnh nhân nữ - 56 tuổi; biểu hiện khó 
thở cách vào viện 3 tháng. Khám tim mạch phát 
hiện u tim và được chuyển đến Bệnh viện Việt Đức. 
Chẩn đoán ban đầu là u nhĩ phải, có thể tiên phát 
của cơ tim (ít gặp) hoặc di căn-xâm lấn từ u ác tính 
trung thất (hay gặp). Phân tích kỹ các hình ảnh trên 
siêu âm tim Doppler mầu (qua thành ngực và thực 
quản), chụp cắt lớp vi tính đa dãy, tra cứu y văn  
đã loại trừ u ngoài tim di căn, huyết khối nhĩ phải; và 
hướng tới chẩn đoán u nhĩ phải đơn thuần – nhiều 
khả năng là u nhày rất lớn. Phẫu thuật tim hở qua 
mở xương ức, chẩn đoán xác định u nhĩ phải kích 
thước 7x5 cm, cuống bám ở vách liên nhĩ, với kết 
quả sinh thiết tức thì là u nhầy tim. Cách thức phẫu 
thuật: cắt hết u và cuống u, vá lại vách liên nhĩ, tạo 
hình van ba lá. Hậu phẫu thuận lợi, kết quả giải phẫu 
bệnh là u nhày nhĩ, siêu âm tim kiểm tra tốt, ra viện 
sau mổ 10 ngày. 
Kết luận: U nhầy nhĩ phải hiếm gặp hơn các u 
ác tính; chẩn đoán thường muộn với hình ảnh của 
loại u khá đặc. Nếu xác định được là u nhĩ phải đơn 
độc, với khả năng cắt bỏ cao, thì có thể tiến hành 
phẫu thuật như một chẩn đoán u nhày.
Từ khóa: U nhày nhĩ phải, u nhày, Bệnh viện 
Việt Đức.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tại tim chỉ chiếm khoảng 0,2% tất cả các loại 
u của cơ thể. Các khối u này có thể là nguyên phát, 
thứ phát hoặc di căn ung thư [2]. Trong đó, những 
khối u thứ phát hoặc di căn nhiều gấp 20 đến 40 lần 
u nguyên phát. Do vậy, u nguyên phát ở tim rất hiếm 
gặp [4], [7], [11]. 
U tim nguyên phát có 50% là u nhày. Đây là 
những khối phát triển từ các tế bào trung mô của lớp 
nội tâm mạc [1]. U nhày có 75-80% nằm ở nhĩ trái, 
với biểu hiện lâm sàng tương tự triệu chứng của bệnh 
van hai lá cùng các biến chứng tắc mạch cấp tính do 
u. Ở nhĩ phải chỉ gặp khoảng 18% [6], [7]. Báo cáo 
nhằm tổng kết một trường hợp lâm sàng bệnh nhân 
u nhày nhĩ phải kích thước lớn, được phẫu thuật 
thành công tại Trung tâm Phẫu thuật Tim mạch và 
lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
CA LÂM SÀNG 
Bệnh nhân nữ 56 tuổi nhập viện tháng 12 năm 
CA LÂM SÀNG
79TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
2017 do mệt mỏi và khó thở xuất hiện từ trước đó 
3 tháng. Khám lâm sàng bệnh nhân thể trạng trung 
bình (cao 154cm, nặng 47kg), NYHA II, không có 
biểu hiện nhiễm trùng.
Các thăm dò cận lâm sàng.
Xquang tim phổi thẳng: chỉ số tim > 50%, 
cung nhĩ phải giãn (H.1).
Hình 1. X quang ngực thẳng
Hình 2. Siêu âm tim Hình 4. Khối u chiếm phần lớn nhĩ phải
Siêu âm tim: khối u trong nhĩ phải kích thước 
64 x 44mm, bờ không đều, chân bám vào vách liên 
nhĩ vùng 1/3 trên, di động nhiều về lỗ van ba lá - gây 
hẹp van mức độ vừa ở thì tâm trương, có vôi hoá 
trong u, van hai lá hở 1,5/4; chức năng tim trái tốt 
(EF 73%); không có dịch màng tim và u các buồng 
tim khác (H.2).
Cắt lớp vi tính 64 dãy: Nhĩ phải to, khối u nhĩ 
phải kích thước 68 x 47mm, giảm tỷ trọng, không 
ngấm thuốc cản quang, bên trong có vôi hoá, ranh 
giới rõ (H.3). Không có hình ảnh u ở vùng lân cận 
của nhĩ phải (trung thất và phổi).
Hình 3. Cắt lớp vi tính 64 dãy
Thăm dò toàn thân: Không có biểu hiện u cơ 
quan khác, dấu hiệu chỉ điểm u âm tính.
Chẩn đoán xác định: U nhĩ phải nguyên phát, 
đặc điểm lành tính (u nhày), có khả năng cắt bỏ, 
Điều trị: Phẫu thuật tim hở qua đường giữa 
xương ức, đặt 2 canuyn tĩnh mạch. Nhĩ phải giãn 
lớn. Mở nhĩ phải thấy khối u kích thước 70 x 50mm, 
ranh giới rõ, mặt nhẵn, chân bám diện rộng vào vách 
liên nhĩ (H.4).
CA LÂM SÀNG
80 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
Cắt u triệt để - làm khuyết vách liên nhĩ lỗ lớn ở 
cuống u (H.5); vá phục hồi lỗ khuyết bằng miếng vá 
nhân tạo PTFE, sửa van ba lá kiểu De Vega. 
Kết quả giải phẫu bệnh tức thì và sau mổ đều trả 
lời là u nhày.
Hình 5. U sau khi cắt bỏ
Diến biến hậu phẫu thuận lợi như mổ tim hở 
thường qui. Siêu âm tim kiểm tra cho kết quả tốt, hở 
van hai lá và van ba lá nhẹ. Chức năng tim trong giới 
hạn bình thường. Bệnh nhân được ra viện vào ngày 
thứ 10 sau mổ.
BÀN LUẬN
U nhày nhĩ phải gặp trong 15-20% bệnh nhân có 
u nhày tại tim. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 
70% và thường gặp ở độ tuổi từ 30-60 tuổi. Triệu 
chứng lâm sàng phong phú và không đặc hiệu, có 
thể gặp sốt, gầy sút cân, khó thở, hội chứng Raynaud, 
thiếu máu, tăng gammaglobulin, đau khớp. Tuy 
nhiên, biểu hiện khó thở và suy tim phải là hay gặp 
hơn cả [5], [11]. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc 
vào vị trí, kích thước, khả năng di động của khối u và 
thường mất đi sau khi khối u được cắt bỏ [9]. Vị trí 
cuống u nhày nhĩ phải hay gặp là tại vách liên nhĩ và 
cạnh lỗ bầu dục. U lớn gây các cản trở dòng chảy về 
nhĩ phải, gây các thương tổn cấu trúc van ba lá hoặc 
ảnh hưởng tới dòng chảy qua van [3]. Trước đây, 
u nhày nhĩ chỉ được phát hiện thông qua giải phẫu 
tử thi. Ngày nay, chẩn đoán u nhày nhĩ tương đối 
đơn giản qua siêu âm tim, nhưng những khối u dưới 
5mm cần phải được siêu âm qua thực quản để xác 
định một cách chính xác hơn [3]. Đặc biệt cần chụp 
cắt lớp vi tính ngực có cản quang để loại trừ u trung 
thất xâm lấn nhĩ phải. Trong báo cáo của chúng tôi 
là một trường hợp bệnh nhân nữ 56 tuổi khởi phát 
với triệu chứng khó thở 3 tháng trước khi vào viện. 
Trên siêu âm tim cho thấy u nhĩ phải 64 x 44mm, 
bờ không đều xuất phát từ vách liên nhĩ, di dộng 
tốt gây hẹp vừa van ba lá ở thì tâm trương, có vôi 
hóa trong u. Quan sát tổn thương đại thể trong mổ 
khối u kích thước lớn lên tới 70 x 50mm, chia nhiều 
múi, đàn hồi – hình ành ngoài không giống u nhày 
nhĩ trái thông thường (nhóm bệnh gặp thường qui 
hơn), chiếm phần lớn diện tích nhĩ phải, gây giãn 
nhĩ phải và có các biểu hiện ứ trệ tuần hoàn về tim 
phải, tĩnh mạch chủ trên giãn. Một báo cáo tổng kết 
CA LÂM SÀNG
81TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
19 năm điều trị u nhày nhĩ của NiNa JS năm 2012 
có 7 trường hợp u nhày nhĩ phải, kích thước trung 
bình của tác giả chỉ là 51mm - so với y văn, đây được 
biết đến như một báo cáo về u nhày nhĩ phải có kích 
thước lớn nhất [11]. 
Điều trị u nhày nhĩ phải dựa vào phẫu thuật, 
nhằm hai mục tiêu chính là loại bỏ khối u và giảm 
tối đa nguy cơ tái phát. Những khối u kích thước 
nhỏ, cuống rõ, ranh giới gọn có thể được lấy qua 
phẫu thuật tim hở ít xâm lấn (MICS-minimally 
invasive cardiac surgery), thậm chí có thể không 
cần làm ngừng tim. Những trường hợp u kích 
thước lớn, xâm lấn, tổn thương phức tạp khó kiểm 
soát được, khuyến cáo chung là nên mổ mở để 
kiểm soát và xử lý tối đa tổn thương, để hạn chế 
những rối loạn về dẫn truyền và ảnh hưởng tới cấu 
trúc của van [7], [8]. Nhiều tác giả cũng khuyên 
nên chủ động kẹp động mạch phổi trước tránh tổ 
chức u vỡ có thể di chuyển gây tắc động mạch phổi 
[10], [11]. Bệnh nhân trong báo cáo là trường hợp 
khối u lớn, bám rộng vào vách liên nhĩ, nhiều múi, 
do đó được lựa chọn phẫu thuật kinh điển qua mở 
xương ức. Để cắt triệt để cuống u, đã phải khoét 
cả vào vách liên nhĩ và phải vá bằng miếng vá nhân 
tạo; tuy nhiên cần tránh hệ thống dẫn truyền của 
tim trong khi cắt u. Các tác giả cũng khuyến cáo 
cắt triệt để khối u để hạn chế khả năng tái phát. Tỷ 
lệ tái phát theo A.Diaz khoảng 1-14% [6]. Bệnh 
nhân sau mổ hậu phẫu tốt, không có rối loạn nhịp 
và được xuất viện sau 10 ngày.
KẾT LUẬN
U nhầy nhĩ phải hiếm gặp hơn các u ác tính vùng 
nhĩ phải; đồng thời cũng ít gặp hơn u nhày nhĩ trái. 
Chẩn đoán thường muộn với hình ảnh của loại u 
khá đặc. Nếu xác định được là u nhĩ phải đơn độc, 
với khả năng cắt bỏ cao, thì có thể tiến hành phẫu 
thuật như một chẩn đoán u nhày.
ABTRASCT
Introduce: Primary cardiac tumors are rare, of which up to 50% are myxoma. Tumors usually have 
stems from the endocardium and develops into a heart chamber, where the left atrium is the most common 
site, rarely found in other heart chambers.
Subjects and methods: Clinical case report of a large myxoma at the right atrium, successfully operated 
at the Viet Duc University Hospital.
Results: Female patients - 56 years old; dyspnea for 3 months before hospitalization. Cardiac examination 
detected heart tumor and she was transferred to Viet Duc Hospital. Initial diagnosis of right atrial tumor, 
maybe primary myocardial tumor (rare) or metastatic-invasive lesion from mediastinal malignant tumor. 
Thorough analysis of images on Doppler echocardiography (trans-thoracic and esophagus), multidimensional 
computerized tomography, and literature ... excluded metastatic out-side cardiac tumors, atrial thrombosis; 
And to diagnose the simple right atrial tumor - it's likely to be a very large myxoma. Open heart surgery 
through sternotomy, confirmed diagnosis of right atrium 7 x 5 cm tumor, stem was on atrial septum, with 
immediate biopsy result was myxoma. Surgical procedure: removal of tumors and stem, patch reconstruction 
atrial septum and tricuspid valve. Post-operation was favorable, anatomy-pathology results were myxoma, 
echocardiographic check was well, discharge hospital on 10 days after surgery.
CA LÂM SÀNG
82 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 82.2018
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Croti U. A., Braile D. M., Souza A. S., et al. (2008), “[Right ventricle and tricuspid valve myxoma]”, 
Rev Bras Cir Cardiovasc, 23(1), 142-4.
2. Arruda M. V., Braile D. M., Joaquim M. R., et al. (2008), “Resection of left ventricular myxoma after 
embolic stroke”, Rev Bras Cir Cardiovasc, 23(4), 578-80.
3. Oliveira R., Branco L., Galrinho A., et al. (2010), “Cardiac myxoma: a 13-year experience in 
echocardiographic diagnosis”, Rev Port Cardiol, 29(7-8), 1087-100.
4. Vale Mde P., Freire Sobrinho A., Sales M. V., et al. (2008), “Giant myxoma in the left atrium: case 
report”, Rev Bras Cir Cardiovasc, 23(2), 276-8.
5. Azevedo O., Almeida J., Nolasco T., et al. (2010), “Massive right atrial myxoma presenting as syncope 
and exertional dyspnea: case report”, Cardiovasc Ultrasound, 8, 23.
6. Diaz A., Di Salvo C., Lawrence D., et al. (2011), “Left atrial and right ventricular myxoma: an uncommon 
presentation of a rare tumour”, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 12(4), 622-3.
7. Pinede L., Duhaut P., Loire R. (2001), “Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 
112 consecutive cases”, Medicine (Baltimore), 80(3), 159-72.
8. Samanidis G., Perreas K., Kalogris P., et al. (2011), “Surgical treatment of primary intracardiac 
myxoma: 19 years of experience”, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 13(6), 597-600.
9. Yuce M., Dagdelen S., Ergelen M., et al. (2007), “A huge obstructive myxoma located in the right heart 
without causing any symptom”, Int J Cardiol, 114(3), 405-6.
10. Jung Joonho, Hong You Sun, Lee Cheol Joo, et al. (2013), “Successful Surgical Treatment of a Right 
Atrial Myxoma Complicated by Pulmonary Embolism”, The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular 
Surgery, 46(1), 63-67.
11. Nina Vinícius J. S., Silva Nathalia A. C., Gaspar Shirlyne F. D., et al. (2012), “Atypical size and 
location of a right atrial myxoma: a case report”, Journal of Medical Case Reports, 6, 26-26.
Conclusion: Right atrial myxoma was rarer than malignant tumor; diagnosis was always late with solid 
tumor’s images. If the diagnosis is sure like simple tumor that is high surgical removing possibility, we can 
practice the surgery, and myxoma may be existed.
Keywords: Right atrial myxoma, cardiac myxoma, Viet Duc Hospital.