Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị liệt dây thần kinh vi

 22
NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU 
TRỊ 
LIỆT DÂY THẦN KINH VI 
VŨ THỊ BÍCH THUỶ 
Bệnh viện Mắt Trung ương 
TRẦN THỊ CHU QUÝ 
Bệnh viện đa khoa Thái Bình 
TÓM TẮT 
Liệt vận nhãn ngoài do tổn thương cơ trực ngoài hoặc dây thần kinh VI là một 
bệnh hay gặp nhất trong các loại liệt vận nhãn. Song thị là lí do chính khiến người bệnh 
đi khám bệnh. Trong liệt vận nhãn ngoài 93,5% số ca có hạn chế vận nhãn; 90,9% có 
lác mắt và 84,4% có song thị. Chẩn đoán liệt vận nhãn ngoài dễ nhưng chỉ 78% số ca 
tìm được nguyên nhân trong do sang chấn chiếm 41,6%. 
71,11% số ca điều trị nội khoa (6 tháng đầu) có kết quả tốt. 25 ca phẫu thuật lùi 
rút cơ có di thực phối hợp cho thấy các triệu chứng của liệt vận nhãn đều được cải 
thiện. 
Liệt dây thần kinh (TK) vận nhãn 
gây hạn chế động tác của một hoặc nhiều 
cơ vận động nhãn cầu kèm theo các biểu 
hiện: song thị, lác mắt, lệch đầu vẹo cổ. 
Theo Hà Huy Tiến, Rurker, Richards. 
Trong các dây TK thì liệt dây TK VI là 
hay gặp nhất. Nguyên nhân gây liệt 
thường đa dạng và việc chẩn đoán bệnh 
căn gặp nhiều khó khăn, 30% không xác 
định được nguyên nhân. Để xác định 
đúng tình trạng liệt và căn nguyên đòi 
hỏi quá trình thăm khám phải hệ thống, 
tỉ mỉ, công phu, phối hợp nhiều chuyên 
khoa liên quan. Việc chẩn đoán sớm và 
chính xác tình trạng liệt là cần thiết giúp 
ta đánh giá, tiên lượng và chỉ định điều 
trị kịp thời và tránh được di chứng do liệt 
dây TK VI để lại. Liệt dây TKVI được 
điều trị theo nguyên nhân là chính song 
việc điều trị triệu chứng cũng đóng vai 
trò quan trọng. 
Ở nước ta, nghiên cứu về liệt dây 
TK vận nhãn nói chung và liệt dây TK 
VI nói riêng hầu như còn rất ít. Trước 
đây GS Hà Huy Tiến [8] đã công bố một 
số kết quả nghiên cứu nhưng mới chỉ là 
những nhận xét ban đầu, số lượng chưa 
nhiều. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài 
này với mục đích: 
 23
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 
liệt dây TK VI tại BV Mắt TƯ. 
2. Nhận xét kết quả bước đầu điều 
trị liệt dây TK VI. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
1. Đối tượng nghiên cứu: 
 Những BN khám và điều trị tại 
Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 
10/2002 đến tháng 4/2004 được chẩn 
đoán liệt dây TK VI. 
2. Phương pháp nghiên cứu: 
2.1. Phương tiện nghiên cứu: tất cả các 
phương tiện khám mắt, khám liệt vận nhãn, 
bộ dụng cụ phẫu thuật lác, các kết quả xét 
nghiệm, khám chuyên khoa liên quan. 
2.2. Nội dung nghiên cứu: 
- Xác định các thông số: tuổi, giới, 
lý do khám, thời điểm phát hiện bệnh, 
hoàn cảnh gây bệnh, tiền sử bệnh. 
- Phát hiện, đánh giá các triệu chứng 
của liệt dây TK VI. 
+ Hình thái lác, độ lác (P.P 
Hirschberg, lăng kính, Synophtophore) 
+ Song thị (P.P test bốn điểm của 
Worth, kính hai màu xanh - đỏ) 
+ Hạn chế vận nhãn, 
+ Lệch mặt sang ngang. 
- Khám các dây TK sọ khác, khám 
toàn thân và khám các chuyên khoa liên 
quan cùng các xét nghiệm cần thiết. 
- Chẩn đoán: 
+ Các hình thái lâm sàng của liệt dây 
TK VI 
+ Nguyên nhân gây liệt. 
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh 
khác: nhược cơ, Duane. 
- Các phương pháp xử lý liệt dây TK 
VI theo hai giai đoạn: 
* Liệt chưa ổn định 
+ Điều trị nguyên nhân nếu tìm thấy. 
+ Điều trị tại mắt: 
 Bịt mắt lành tránh song thị: cho 
BN che mắt luân phiên, đổi bên hàng 
ngày hoặc 3 ngày đổi bên một lần. 
 Tập luyện vận nhãn các hướng trong 
không gian theo sơ đồ hoạt trường. 
 Cách tiến hành như sau: BN ngồi 
thoải mái ở tư thế thẳng trước, một tay 
che mắt liệt, tay kia giơ thẳng trước tối 
đa ngang mặt làm tiêu, sau đó lần lượt di 
chuyển ngón tay về 9 hướng trong không 
gian theo sơ đồ hoạt trường cơ vận nhãn, 
đầu BN luôn phải giữ ở tư thế thẳng 
trước. Mỗi ngày BN tập 6 - 8 lần trong 
14 ngày liền, sau đó khám kiểm tra và 
tiếp tục tập nhắc lại từ 3 - 5 đợt. 
 Thuốc trợ thần kinh phối hợp 
 Đánh giá kết quả điều trị theo 3 
mức độ 
- Tốt: hết song thị, hết lác, vận nhãn 
tốt, không còn lệch mặt. 
- Khá: các triệu chứng giảm nhưng 
chưa hết. 
- Kém: các triệu chứng không 
thuyên giảm hoặc nặng lên 
* Liệt đã ổn định: phẫu thuật lác 
bằng can thiệp cơ trực ngang: lùi cơ trực 
trong từ 5-6mm, rút cơ trực ngoài từ 11-
14mm tuỳ thuộc mức độ lác, kết hợp với 
 24
di thực 1/2 cơ trực đứng theo phương 
pháp Hummelsheim. Chúng tôi đã tiến 
hành phẫu thuật lác bằng can thiệp cơ 
trực ngang: lùi cơ trực trong từ 5-6mm, 
rút cơ trực ngoài từ 11-14mm tuỳ thuộc 
mức độ lác, kết hợp với di thực 1/2 cơ 
trực đứng theo phương pháp 
Hummelsheim. 
 Đánh giá kết quả điều trị sau mổ 1 
tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo các 
mức độ: tốt, khá, kém của bốn triệu 
chứng: lác, song thị, hạn chế vận nhãn và 
lệch mặt. 
2.3. Xử lý kết quả: 
 Các số liệu thu thập qua phiếu 
nghiên cứu được xử lý theo thuật toán 
thống kê y học bằng chương trình Epi-
Info 6.04. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
1. Đặc điểm của liệt dây TK VI: 
1.1. Giới, tuổi: 
 Trên 77 BN liệt dây TK VI thấy 
không có khác biệt về giới với 38 BN 
nam (49,4%) và 39 BN nữ (50,6%). 
 Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 16- 
60: 51/77 BN (66,2%), tuổi > 60 có 
15/77 BN (19,5%), chỉ có 11/77 BN 
(14,3%) ở độ tuổi <16. Kết quả của 
chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của 
Richards [3] và Rush [5]. 
1.2. Hoàn cảnh phát bệnh : 
Bảng 1. Hoàn cảnh xuất hiện liệt dây TK VI 
Hoàn cảnh 
Sau sang chấn 
vùng đầu mặt 
Sau bệnh lý 
nội khoa 
Tự nhiên Tổng số 
n 35 11 31 77 
% 45,5 14,3 40,2 100 
Như vậy có tới 45,5% số BN liệt dây TK VI sau sang chấn đầu mặt. 
1.3. Lý do khám tại các thời điểm phát hiện bệnh: 
Bảng 2. Lý do BN đến khám tại các thời điểm 
 Lý do 
Số BN 
Song thị Lác mắt Lệch mặt 
Hạn chế 
vận nhãn 
Tổng số 
<1 tháng 21 10 0 0 31 
1 - 6 tháng 6 16 1 0 23 
> 6 tháng 0 9 14 0 23 
Tổng số 27 35 15 0 77 
 25
Bệnh nhân liệt dây TK VI có thể 
đến khám vì nhiều lý do nhưng tại mỗi 
thời điểm phát hiện bệnh lại có những lý 
do mang tính đặc thù. Những bệnh nhân 
đi khám sớm (< 1 tháng) thường vì song 
thị. Tuy nhiên không phải song thị nào 
cũng là liệt dây TK VI và liệt dây TK VI 
nào cũng có song thị như một số tác giả 
khác đã từng phân tích [7]. Khi liệt kéo 
dài ngoài 6 tháng thì BN đi khám chủ 
yếu vì lệch mặt. Do vậy, khi một BN đến 
khám do liệt VI đến muộn bị lệch mặt ta 
có thể không tìm được các dấu hiệu lác, 
song thị vì ở giai đoạn này lệch mặt đã 
bù trừ các dấu hiệu điển hình của liệt VI. 
Lác mắt là triệu chứng làm cho BN 
liệt VI đi khám bệnh nhiều nhất (46%). 
Điểm này khác với liệt III (23%) và đặc 
biệt khác với liệt IV. Theo T.T.C. Quý 
[1] không có BN liệt IV nào đi khám vì 
lác mắt. 
1.4. Triệu chứng lâm sàng của liệt dây TK VI: 
Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng của liệt dây TK VI 
 Triệu chứng 
Số BN 
Hạn chế vận nhãn Lác mắt Song thị Lệch mặt 
n 72 70 65 42 
% 93,5 90,9 84,4 54,5 
Từ kết quả trên cho thấy, hạn chế 
vận nhãn ra ngoài là triệu chứng gặp 
nhiều nhất khi thăm khám liệt dây TK VI 
(93,5%). Tỷ lệ này khác biệt so với liệt 
dây III (77%), IV (16%) [1]. 
Lác trong ở 90,9% số BN đến 
khám với nhiều mức độ. Trong số các 
BN trên có 59/70 BN lác mắt theo quy 
luật này. Số còn lại, lác không điển hình 
gặp ở các BN liệt VI phối hợp nhiều dây 
TK hoặc liệt hai dây TK VI. 
Song thị của liệt dây TK VI đơn 
thuần cũng rất điển hình và dễ chẩn đoán 
vì đây là song thị ngang. Biểu hiện song 
thị này nhiều khi khó chẩn đoán trong 
liệt III, liệt IV do song thị đứng. 
Qua thăm khám chúng tôi thấy: 
chẩn đoán liệt dây TK VI đơn thuần 
không khó vì các triệu chứng thường 
điển hình, dễ nhận biết và điều này cũng 
phù hợp với nhận xét của các tác giả 
khác [1],[5]... 
1.5. Tình trạng thị giác hai mắt ở BN 
liệt dây TK VI : 
Chỉ có 17/77 BN (22,1%) liệt dây 
TK VI không có thị giác hai mắt, điểm 
này khác biệt với lác cơ năng. Theo 
Phạm Văn Tần [6] thì tỷ lệ mất thị giác 
hai mắt ở lác cơ năng từ 69,2 - 79,8%. 
Sự khác biệt này là do liệt dây VI chủ 
yếu gặp ở người lớn trưởng thành khi đó 
thị giác hai mắt đã ổn định ít bị ảnh 
 26
hưởng và có tư thế bù trừ lệch mặt để 
xoá song thị. Tuy nhiên trong nhóm BN 
dưới 16 tuổi liệt VI đặc biệt là liệt VI 
bẩm sinh vẫn mất thị giác 2 mắt. Điều 
này có lẽ do lác cơ năng gặp chủ yếu ở 
trẻ em là đối tượng mà thị giác hai mắt 
đang trong giai đoạn hình thành và phát 
triển, bởi vậy khi lệch trục nhãn cầu kéo 
dài sẽ có ảnh hưởng lớn. Từ kết quả này 
cho thấy liệt dây TK VI khi được phát 
hiện và xử lý sớm sẽ ít gây ảnh hưởng thị 
giác hai mắt. 
1.6. Các hình thái liệt dây TK VI: 
Bảng 4. Các hình thái liệt dây TK VI 
 Liệt dây TK VI 
Hình thái 
Đơn thuần Phối hợp Tổng số 
Mắc phải 
1 M 51 7 58 75 
(97,4%) 2M 17 0 17 
Bẩm sinh 
1M 2 0 2 2 
(2,6%) 2M 0 0 0 
Tổng số 
70 
(90,9%) 
7 
(9,1%) 
77 
(100%) 
Liệt dây TK VI chủ yếu là mắc 
phải (97,4%), ở một mắt (77,9%) và liệt 
dây TK VI đơn thuần (90,9%%). Kết quả 
của chúng tôi cũng phù hợp với các tác 
giả Richards [3], Rush [5] và Rucker [4]. 
1.7. Nguyên nhân gây liệt dây TK VI : 
Bảng 5. Nguyên nhân gây liệt dây TK VI 
 N. 
nhân 
Số BN 
Sau S.C 
đầu mặt 
Bệnh 
M. 
máu 
Khối 
u 
Bẩm 
sinh 
N. nhân 
khác 
Không 
rõ 
Tổng 
số 
n 32 13 3 2 10 17 77 
% 41,6 16,9 3,9 2,6 13,0 22,0 100 
16,9% BN liệt dây TK VI do bệnh 
lý mạch máu như tăng huyết áp, thông 
động mạch cảnh trong xoang hang, đái 
tháo đường, thiểu năng hệ động mạch 
sống - nền. Đây là các nguyên nhân mà 
nghiên cứu của Richard, Rush và Rucker 
cũng đã đề cập. 
Trong khi Hà Huy Tiến báo cáo tỷ 
lệ 27% BN liệt dây TK VI là do K vòm 
[9] thì kết quả của chúng tôi chỉ có 2,6%, 
 27
của Richard là 3,0%. Trong K vòm dây 
TK VI thường bị tổn thương trước nhất 
so với các dây TK sọ khác [9]. 
Đặc biệt, chúng tôi chưa phát hiện 
trường hợp nào liệt dây TK VI nào do 
giang mai, là nguyên nhân được nhắc tới 
rất nhiều trong các nghiên cứu trước đây 
của Rucker và Hugonnier. Có lẽ do ngày 
nay việc chẩn đoán và điều trị giang mai 
thường cho kết quả tốt hơn, hầu hết BN 
được điều trị ở giai đoạn I, II nên hiếm 
thấy liệt dây thần kinh sọ. Ngoài ra một 
số bệnh lý mà các tác giả khác [3], [5], 
[4], [7] đã đề cập như: bạch hầu, uốn 
ván, nhiễm độc, bệnh xơ cứng mảng, 
bệnh thoái hoá, Guilain-Barre...cũng 
không xuất hiện trong nghiên cứu của 
chúng tôi. 
2. Kết quả bước đầu điều trị liệt 
dây TK VI: 
2.1. Giai đoạn liệt đang tiến triển (điều 
trị nội khoa): 
Có 45 BN liệt dây TK VI được chỉ 
định và có khả năng tuân thủ chỉ định 
điều trị trong đó có 25 BN xác định được 
nguyên nhân gây liệt, 20 BN không tìm 
được nguyên nhân. 
Kết quả Tốt Khá Kém 
n (45) 32 3 10 
% 71,11% 6,67% 22,22 
Trong số 10 ca kết quả kém thì 6 
BN đến muộn sau 3 tháng phát hiện 
bệnh. 3 bệnh nhân thời gian đầu điều trị 
bệnh tiến triển tốt sau đó liệt tái phát lại. 
Chúng tôi cho kiểm tra lại các xét 
nghiệm và Xquang phát hiện 1 ca bệnh 
nhân u não. 
17/20 ca liệt dây TK VI không tìm 
được nguyên nhân đều cho kết quả điều trị 
nội khoa tốt. 
2.2. Điều trị phẫu thuật giai đoạn liệt đã ổn 
định: 
20 BN cần được xử lý phẫu thuật 
với 25 mắt bị liệt dây TK VI. Tất cả 20 
BN này mắt lác liệt không đưa ra được 
đường giữa do vậy chúng tôi tiến hành 
phẫu thuật lùi rút cơ trực ngang phối hợp 
di thực 1/2 cơ trực đứng theo 
Hummelshein. 
 Kết quả điều trị được đánh giá sau 
mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo 
các mức độ dựa vào tình trạng liệt được 
kết quả sau: 
Bảng 6. Kết quả phẫu thuật 25 mắt liệt cơ trực ngoài 
 28
 Kết 
quả 
Tr.C 
Trướ
c 
phẫu 
thuật 
Sau phẫu thuật 
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 
Tố
t 
Kh
á 
Ké
m 
Tố
t 
Kh
á 
Ké
m 
Tố
t 
Kh
á 
Ké
m 
Tốt Kh
á 
Ké
m 
Lác 
mắt 
25 22 3 0 23 2 0 24 1 0 24 1 0 
Hạn 
chế VN 
25 17 8 0 19 6 0 19 6 0 19 6 0 
Song 
thị 
20 17 3 0 17 2 1 17 2 1 17 1 2 
Lệch 
mặt 
15 13 2 0 14 1 0 14 0 1 14 0 0 
Kết quả phẫu thuật cho thấy sự cải 
thiện đáng kể đối với các triệu chứng của 
lác liệt. 
Kết quả sau theo dõi 6 tháng tốt 
hơn sau 1 tháng phẫu thuật. 24 ca hết lác, 
19 ca vận nhãn tốt lên và 17 ca song thị 
gần như hết. Phẫu thuật di thực 1/2 cơ 
trực trên và trực dưới nhẹ nhàng, hạn chế 
được biến chứng thiếu máu hoại tử bán 
phần trước như nhiều tác giả đã đề cập 
[1],[2],[10]. 
KẾT LUẬN 
 Liệt dây TK VI thường gặp ở 
những người trong độ tuổi lao động và 
không có sự khác biệt về giới. 45,5% liệt 
VI có tiền sử sang chấn và 40,2% không 
rõ lý do. Song thị và lác mắt là các dấu 
hiệu bất thường khiến BN phải đi khám. 
Tổn thương trong liệt dây TK VI là: hạn 
chế vận nhãn (93,5%), lác mắt (90,9%), 
song thị (84,4%) và lệch mặt (54,5%). 
Có 22,1% số BN bị mất thị giác hai mắt. 
Liệt dây TK VI đơn thuần gặp 90,9%; 
một mắt là 77,9% và mắc phải là 97,4%. 
Nguyên nhân do sang chấn vùng đầu mặt 
là 41,6%; bệnh mạch máu 16,9%; u não 
3,9% và không tìm thấy nguyên nhân ở 
22,0% số bệnh nhân liệt dây TK VI. 
Điều trị nội khoa tích cực trong 
giai đoạn đầu kết hợp với điều trị nguyên 
nhân tìm được thấy cho kết quả tốt ở 
32/45 BN. Phẫu thuật can thiệp vào hai 
cơ trực ngang và di thực 1/2 các cơ trực 
đứng làm cho biểu hiện lâm sàng của liệt 
dây TK VI tiến triển rất đáng khả quan. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. TRẦN THỊ CHU QUÝ (2003), Luận án Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 
2. R.HUGONNIER ET S. HUGONNIER (1981), Strabismes, 
Hétérophories et Paralysies oculo-motrice, Ed Masson, 179 - 184. 
 29
3. RICHARDS BW, JONES FR, YOUNGE BR (1992), "Causes and 
prognosis in 4278 cases of paralysis of the Doculomotor, Trochlear, and 
Abducens Crarial Nerves", Am. J. of Ophthalmology, Vol 113, pp 489 - 
496. 
4. RUCKER C.W. (1966), “The causes of paralysis of the third, fourth 
and sixth nerves”, Am. J. Ophthalmol, Vol 61, pp 1293 - 1298. 
5. RUSH J.A., YOUNGE B.R. (1981), "Paralysis of Crarial Nerves III, IV 
and VI: cause and prognosis in 1000 cases " Archives of Ophthalmology, 
Vol 99, Number 3, pp 76 - 79. 
6. PHẠM VĂN TẦN (1998), "Điều trị phục hồi tổn thương 2 mắt trong phức 
hợp điều trị lác cơ năng", Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà nội. 
7. HÀ HUY TIẾN (1972), “Rối loạn vận động nhãn cầu”, “Lác”, Nhãn khoa 
tập II, NXB Y học Hà Nội, tr 152 - 241. 
8. HÀ HUY TIẾN (1973), "Di thực toàn bộ hai cơ trực đứng, một phương pháp 
mới điều trị liệt nặng cơ trực ngoài", Y học Việt Nam, số 2, tập 63, tr. 37. 
9. HÀ HUY TIẾN, NGUYỄN THÀNH (1977), “Liệt dây TKVI do K vòm 
họng”, Thực hành nhãn khoa, Số 3, tr 90 - 99. 
10. HÀ HUY TIẾN, (1978) "Nhân 6 trường hợp liệt dây TK VI do u tiểu não ở 
trẻ em", Nhãn khoa thực hành, số 6, tr 171 - 176.