Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen của bệnh nhân loạn duỡng giác mạc di truyền dạng đốm

 22
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT 
BIẾN GEN CỦA BỆNH NHÂN LOẠN DUỠNG GIÁC MẠC DI 
TRUYỀN DẠNG ĐỐM 
LÊ XUÂN CUNG, HOÀNG MINH CHÂU 
Bệnh viện Mắt Trung ương 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen ở bệnh nhân 
loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu: 91 bệnh 
nhân (BN) ở 59 gia đình được chẩn đoán lâm sàng bị loạn dưỡng giác mạc di truyền 
dạng đốm từ năm 1986 đến nay. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng không đối 
chứng. Kết quả nghiên cứu: 91 BN ở 59 gia đình bị loạn dưỡng giác mạc di truyền 
dạng đốm có đặc điểm lâm sàng điển hình. Có 6 gia đình bệnh xuất hiện ở 2 thế hệ. 
Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy chất bất thường trên giác mạc là acid 
mucopolysaccharide. Phân tích gen trên một số BN nghiên cứu đã phát hiện ra nhiều vị 
trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), 
R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins(GGCCGTG) và V76M. Kết luận: 
bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm trên BN Việt Nam có đặc điểm lâm sàng 
và mô bệnh học điển hình. Phân tích gen cho thấy có rất nhiều vị trí đột biến gen liên 
quan đến nhóm bệnh này trên BN Việt Nam. 
Từ khoá: loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm, đột biến gen. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Loạn dưỡng giác mạc di truyền 
dạng đốm (LDGMDTDĐ) là một trong 3 
hình thái loạn dưỡng giác mạc nhu mô 
kinh điển [1]. Đây là hình thái di truyền 
lặn, xuất hiện cân xứng hai mắt. Bệnh có 
xu hướng xuất hiện sớm trong 10 năm 
đầu đời, biểu hiện bằng sự lắng đọng 
chất bất thường, bắt đầu từ lớp nông 
vùng trung tâm giác mạc làm cho giác 
mạc bị đục. Sau đó tổn thương tiến triển 
dần ra sau đến nội mô và ra vùng chu 
biên khi BN được 20 đến 30 tuổi 
[TDT2]. Các hình thái LDGMDT đã 
được nghiên cứu tại khoa Kết giác mạc 
từ năm 1986 [3]. Cho đến nay đã có 91 
BN LDGMDTDĐ được phát hiện ở 59 
gia đình. Trong đó có 6 gia đình bệnh 
xuất hiện ở 2 thế hệ. Nghiên cứu mô 
bệnh học từ những mảnh giác mạc bệnh 
lý được lấy sau khi ghép giác mạc điều 
trị, chúng tôi thấy chất bất thường trên 
giác mạc là acid mucopolysaccharide. 
Khi phân tích đặc điểm đột biến gen trên 
một số BN nghiên cứu chúng tôi phát 
hiện ra nhiều vị trí đột biến gen: L59P, 
V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-
1068 ins (GGCCGTG), 
R211Q/Q82X,S51L/Y268C, 
Y268C/10671068 ins (GGCCGTG) và 
V76M [4]. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG 
PHÁP 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
 Là 91 BN ở 59 gia đình được chẩn 
đoán là bị LDGMDTDĐ, có hồ sơ theo 
 23
dõi tại khoa Kết giác mạc, Bệnh viện mắt 
TW từ năm 1986. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 
 Mô tả tiến cứu không nhóm chứng 
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 
- Hỏi bệnh: qua thăm hỏi BN 
đến khám bệnh, chúng tôi ghi nhận: 
 + Tuổi phát hiện bệnh (hoặc tuổi 
xuất hiện các triệu chứng cơ năng đầu 
tiên) và tuổi tại thời điểm khám bệnh. 
 + Giới. 
 + Những triệu chứng cơ năng của 
BN. 
 + Hỏi về tình trạng mắt của các 
thành viên khác trong gia đình, những 
thông tin thu được sẽ giúp cho điều tra 
gia đình. 
- Quan sát và phân tích các tổn 
thương loạn dưỡng bằng sinh hiển vi đèn 
khe có chụp ảnh. Những BN có tổn 
thương không điển hình đều bị loại khỏi 
nghiên cứu. 
- Khám các thành viên trong gia đình 
BN: phát hiện những thành viên bị bệnh 
giống như BN và lập phả hệ gia đình BN. 
- Nghiên cứu mô bệnh học: Bệnh 
phẩm là những mảnh giác mạc bệnh lý 
được lấy khi ghép giác mạc điều trị cho 
BN. Mảnh ghép được ngâm trong dung 
dịch Bouin, sau đó chuyển đúc và cắt 
mảnh theo phương pháp thường quy. Bệnh 
phẩm được nhuộm theo những phương 
pháp sẵn có tại Bệnh viện Mắt TW và 
được phân tích tổn thương mô bệnh học. 
- Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen: 
Năm 2001, nhờ sự hợp tác nghiên cứu 
giữa Bệnh viện Mắt TW và khoa Mắt 
Trường đại học Y Juntendo Nhật Bản, 
chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu một số 
BN, một số thành viên trong gia đình BN 
và một số người Việt Nam bình thường 
(làm nhóm chứng), sau đó tách lấy bạch 
cầu và mang sang khoa Mắt Trường đại 
học Y Juntendo Nhật Bản để phân tích 
gen. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Số lượng BN 
 Từ khi bắt đầu được nghiên cứu 
(1986) đến nay, chúng tôi đã phát hiện 
được 91 BN LDGMDTDĐ ở 59 gia đình. 
Số lượng BN được phát hiện trong các 
gia đình phân bố như sau: 
Bảng 1. Số lượng BN trong mỗi gia đình 
Số BN trong một gia đình 1 2 3 4 5 
Số gia đình 39 12 5 2 1 
 Như vậy, số BN được phát hiện 
nhiều nhất trong một gia đình là 5 BN. 
3.2. Tuổi bệnh nhân 
 Tuổi của BN LDGMDTDĐ tại 
thời điểm nghiên cứu nhiều tuổi nhất là 
75 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi, trung bình là 
39,6 tuổi. 
3.3. Giới 
 Trong số 91 BN được phát hiện có 
47 nam và 44 nữ, như vậy tỷ lệ bệnh giữa 
nam và nữ gần tương đương nhau. 
3.4. Tuổi phát hiện bệnh 
 Tuổi xuất hiện bệnh là một yếu tố 
quan trọng. Tuy nhiên, những tổn thương 
đầu tiên thường tinh tế, xuất hiện thầm 
lặng, không gây ra triệu chứng gì. Do đó, 
 24
ở thời điểm này thường không xác định 
được. Trong nghiên cứu này, chúng tôi 
ghi nhận thời điểm phát hiện ra bệnh (do 
khám tình cờ) hay xuất hiện những triệu 
chứng cơ năng đầu tiên của bệnh. Trong 
số 91 BN, BN được phát hiện sớm nhất 
là 9 tuổi, muộn nhất là 53 tuổi, trung 
bình là 24,7 tuổi. 
3.5. Thị lực 
 Đây là triệu chứng chức năng quan 
trọng, gián tiếp nói nên mức độ nặng của 
bệnh. Chúng tôi ghi nhận thị lực BN tại 
thời điểm phát hiện bệnh. 
Bảng 2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm phát hiện bệnh 
Thị lực ĐNT<1m ĐNT1m- <3m ĐNT 3m- 
<1/10 
1/10- <3/10 3/10 
Số mắt 31 43 35 46 27 
3.6. Những triệu chứng cơ năng 
 Cả 91 BN nghiên cứu đều nhận 
thấy mắt nhìn mờ dần. Chỉ có 38 BN là 
có cảm giác mắt bị kích thích từng đợt, 
53 BN còn lại chỉ thấy mắt nhìn mờ dần 
mà không kèm theo triệu chứng gì khác. 
3.7. Đặc điểm tổn thương loạn dưỡng 
trên giác mạc 
 Trên 182 mắt (ở 91 BN) được 
nghiên cứu, giác mạc đều bị đục toả lan 
với nhiều mức độ khác nhau. Trong đó, 
31 mắt có tổn thương đục giác mạc nặng 
không quan sát được phía sau. Có 43 mắt 
tổn thương đục tương đối, quan sát phía 
sau khó khăn. Tổn thương đục giác mạc 
giai đoạn đầu thường ở lớp nông vùng 
trung tâm giác mạc. Khi bệnh tiến triển 
tổn thương đục tiến triển xuống lớp nhu 
mô sâu sát màng Descemet và ra tận 
vùng chu biên. Trên nền đục giác mạc 
toả lan chúng tôi quan sát thấy những 
đốm đục hơn màu trắng xám, kích thước 
khác nhau, ranh giới không rõ. Đa số các 
trường hợp những đốm đục nằm nông 
vùng trung tâm giác mạc, có khi nổi lên 
trên bề mặt giác mạc. Nhưng ở chu biên 
những đốm đục tập chung chủ yếu ở lớp 
sâu sát màng Descemet. Theo dõi BN 
chúng tôi thấy bệnh tiến triển rất chậm chủ 
yếu là đục nhu mô toả lan tăng lên, sự xuất 
hiện thêm các đốm loạn dưỡng là không 
đáng kể. 
3.8. Đặc điểm di truyền của bệnh 
3.8.1. Kết quả điều tra gia đình 
 Trong 59 gia đình được phát hiện 
có 20 gia đình có từ 2 người trở lên cùng 
bị bệnh. 53 gia đình bệnh xuất hiện ở 1 
thế hệ, 6 gia đình ở 2 thế hệ, chưa phát 
hiện được gia đình nào có bệnh xuất hiện 
ở thế hệ thứ 3. 
3.8.2. Kết quả phân tích gen 
 Chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu 
ngoại vi của 35 BN LDGMDTDĐ ở 19 
gia đình và 38 thành viên không bị bệnh 
của các gia đình đó. Ngoài ra, 50 người 
Việt Nam không bị bệnh cũng được lấy 
máu để làm nhóm chứng. Chúng tôi tiến 
hành tách bạch cầu từ tất cả các mẫu máu 
trên và chuyển phân tích gen tại khoa 
Mắt trường Đại học Y Juntendo, Nhật 
Bản. Qua phân tích gen CHST6 chúng tôi 
phát hiện ra rất nhiều vị trí đột biến ở 
những BN này. 
Bảng 3. Các vị trí đột biến của gen CHST6 được phát hiện trong nghiên cứu 
Biến đổi của nucleotide Hình thái biến đổi Biến đổi Số GĐ 
 25
của nucleotide của amino acid 
T868C Đồng hợp tử L59P 2 
G888C Đồng hợp tử V66L 1 
G1324A Đồng hợp tử R211Q 8 
G1388A Đồng hợp tử W232X 1 
A1495G Đồng hợp tử Y268C 1 
1067-
1068ins(GGCCGTG) 
Đồng hợp tử thêm đoạn sau 125V 2 
[C844T+A1495G] Dị hợp tử 
Dị hợp tử 
S51L 
Y268C 
1 
[G1324A+C936T] Dị hợp tử 
Dị hợp tử 
R211Q 
Q82X 
1 
[A1495G+1067-
1068ins(GGCCGTG)] 
Dị hợp tử 
Dị hợp tử 
Y268C 
thêm đoạn sau 125V 
1 
G9183A Dị hợp tử V76M 1 
Tổng 19 
3.9. Đặc điểm mô bệnh học 
 Cho đến nay đã có 32 mắt được 
điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc. 
Tất cả những mảnh giác mạc bệnh lý 
được lấy sau khi ghép chúng tôi chuyển 
phân tích tổn thương mô bệnh học với 
các phương pháp nhuộm thường quy: 
Alican blue, PAS và Trichrome Masson. 
Với phương pháp nhuộm Alcian blue cả 
32 mẫu bệnh phẩm đều thấy xuất hiện 
những đám lắng đọng chất bất thường 
bắt màu xanh thẫm trên nền hồng của 
nhu mô bình thường. Các tổn thương này 
phân bố rải rác khắp các lớp của nhu mô 
ra tận rìa của bệnh phẩm. Với phương 
pháp nhuộm PAS tổn thương bắt màu đỏ 
tươi. Nhưng với phương pháp nhuộm 
Trichrome Masson tổn thương không bắt 
màu. Đây là đặc điểm mô bệnh học điển 
hình của chất acid mucopolysaccharide. 
IV. BÀN LUẬN 
 Theo y văn, LDGMDTDĐ là hình 
thái loạn dưỡng ít gặp nhất trong ba hình 
thái loạn dưỡng nhu mô kinh điển [4]. 
Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, 
BN LDGMDTDĐ được phát hiện với tỷ 
lệ cao nhất. Có lẽ do bệnh có xu hướng 
xuất hiện khá sớm, với tổn thương đục 
giác mạc nặng gây mất thị lực nên BN 
đến khám và được phát hiện với tỷ lệ 
cao. Tuy nhiên, bệnh lại thường được 
phát hiện ở giai đoạn muộn do hầu hết 
các trường hợp chỉ có triệu chứng duy 
nhất là nhìn mờ. Hơn nữa, có nhiều BN 
bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc và 
được điều trị một thời gian dài trước khi 
bệnh được phát hiện. Tất cả những BN 
được phát hiện đều có đặc điểm lâm sàng 
và mô bệnh học điển hình giống như mô 
tả trong y văn [1,5]. Mặc dù là hình thái 
di truyền lặn nhưng chúng tôi nhận thấy 
so với các hình thái loạn dưỡng khác, 
bệnh xuất hiện với tỷ lệ cao trong một 
gia đình, có gia đình bệnh xuất hiện ở cả 
hai thế hệ. Như vậy, đây là hình thái di 
truyền có tính thấm khá cao. Qua phân 
tích gen cho thấy có tới 10 vị trí đột biến 
gen CHST6 liên quan đến hình thái loạn 
dưỡng này ở BN Việt Nam, đây là hình 
thái loạn dưỡng liên quan đến nhiều vị trí 
 26
đột biến gen nhất trong những hình thái 
loạn dưỡng giác mạc di truyền được phát 
hiện. Trong đó, đột biến G1324A gặp 
nhiều nhất. Chúng tôi không phát hiện 
thấy có sự khác biệt rõ ràng về đặc điểm 
lâm sàng cũng như mô bệnh học liên 
quan đến các vị trí đột biến gen khác 
nhau. Bằng xét nghiệm hóa mô miễn 
dịch, Yang và cộng sự đã phát hiện ra 2 
type loạn dưỡng giác mạc dạng đốm. 
Type I là hình thái thường gặp nhất, khi 
xét nghiệm huyết thanh và mô giác mạc 
không có kháng nguyên keratan sulfate. 
Ngược lại, loạn dưỡng dạng đốm type II 
ít gặp hơn với lượng kháng nguyên 
keratan sulfate trong huyết thanh bình 
thường và chất lắng đọng bất thường 
trong nhu mô giác mạc và giác mạc bào 
có phản ứng với kháng thể kháng keratan 
sulfate [4]. Sau đó Kintworth và cộng sự 
đã báo cáo một type miễn dịch khác là 
type I A, trong đó không có kháng 
nguyên keratan sulfate trong huyết thanh 
và nhu mô giác mạc nhưng chất lắng 
đọng trong giác mạc bào lại phản ứng 
với kháng thể kháng keratan sulfate [4]. 
Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng 
tôi không có điều kiện làm hóa mô miễn 
dịch do đó không định type được các BN 
nghiên cứu. 
V. KẾT LUẬN 
 Loạn dưỡng giác mạc di truyền 
dạng đốm là hình thái gặp khá phổ biến 
trong nhóm bệnh loạn dưỡng giác di 
truyền nước ta. Bệnh xuất hiện khá sớm 
với sự lắng đọng chất bất thường trên 
giác mạc làm cho thị lực giảm nhiều và 
BN thường mất thị lực sau tuổi 30. Bệnh 
có tính di truyền lặn với tính thấm khá 
cao và liên quan đến nhiều vị trí đột biến 
gen CHST6. Trên lâm sàng, bệnh loạn 
dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm nói 
riêng và các hình thái loạn dưỡng giác 
mạc di truyền nói chung dễ bị chẩn đoán 
nhầm là viêm giác mạc, sẹo giác mạc, 
thoái hóa giác mạc... Do đó cần lưu ý 
những đặc điểm sau của nhóm bệnh lý 
này để có chẩn đoán chính xác: những 
tổn thương trên giác mạc không kèm 
theo tổn thương các phần khác của mắt 
và toàn thân, không kèm theo phản ứng 
viêm, hình thái tổn thương ở hai mắt 
giống nhau về thực thể. Nếu trong một 
gia đình có từ hai người bị bệnh giống 
nhau sẽ có giá trị củng cố cho chẩn đoán. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. LAIBSON P.R.: Anterior corneal dystrophy, chapter 88 in Cornea, Vol II: Cornea 
and External Disease: Clinical Diagnosis and Management. Mosby 1997. 
2. LÊ XUÂN CUNG: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và bệnh lý giải phẫu của bệnh 
loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh 
viện, Trường đại học Y Hà nội, 1999.. 
3. NGUYỄN DUY TÂN, HOÀNG MINH CHÂU, VÕ THẾ SAO: Tiếp cận lâm 
sàng – giải phẫu bệnh về các loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Kỷ yếu 
công trình nghiên cứu khoa học, 1993, 15-22. 
4. NGUYEN THANH HA, HOANG MINH CHAU, LE XUAN CUNG, TON KIM 
THANH, et al: Identification of novel mutation of the CHST6 gene in Vietnamese 
families affected with macular corneal dystrophy in two generations. Cornea. 
2003; 22 (6): 508-511. 
 27
5. DANIEL GORE, SHAMIM AHMED HAJI, AARTHI BALASHANMUGAM, et 
al: Light and electron microscopy of macular corneal dystrophy: a case study. 
Digital Journal of Ophthalmology. 2004. 
SUMMARY 
ASSESSMENT OF THE CLINICAL, HISTOPATHOLOGICAL AND GENETIC 
FEATURES OF VIETNAMESE PATIENTS WITH HEREDITARY MACULAR 
CORNEAL DYSTROPHY 
Objective: To assess clinical, pathological and gene mutative features of 
Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy. Subjects: Ninety one 
patients in 59 families with hereditary macular corneal dystrophy, who were discovered 
and being followed from 1986 untill now. Method: observation, non comperative study. 
Results: Slit- lamp examination revealed typical features of hereditary macular corneal 
dystrophy in all patients. There are 6 families in which the disease appears in 2 
generations. Pathological study showed that the corneal deposition is 
mucopolysaccharide. Genetic analysis of some patient,s blood samples showed many 
mutations, such as: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), 
R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins(GGCCGTG) and V76M. 
Conclusion: Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy have typical 
clinical and pathological features. Genetic analysis of some Vietnamese patient’s blood 
samples showed many mutations. 
Key words: hereditary macular corneal dystrophy, genetic mutation.