Nhân một trường hợp điều trị hẹp khí quản thứ phát sau thở máy bằng tia Laser Thulium

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP 
KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY 
BẰNG TIA LASER THULIUM
Lê Thanh Chương1, Nguyễn Thị Thu Nga1, 
Đặng Hanh Tiệp1, Nguyễn Ngọc Thanh1, Ngô Thị Loan1
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Trẻ nam, 10 tuổi vào viện trong tình trạng khó thở. Tiền sử thở máy kéo dài, mở khí quản do 
chấn thương. Trẻ bị hẹp khí quản nặng do sẹo đã nong hẹp 4 lần bằng bóng và ống cứng tại Bệnh 
viện Nhi đồng 2 nhưng không thành công. Chúng tôi đã tiến hành nội soi ống mềm phát hiện khí 
quản dưới thanh môn 2 cm hẹp trên 75% khẩu kính, đoạn hẹp dài 1cm. Trẻ được điều trị bằng 
phương pháp đốt laser fibre Thilium qua nội soi khí quản ống mềm. Sau 3 tháng kiểm tra lại, 
khẩu kính đoạn hẹp mở rộng gần như bình thường, còn chân sẹo hẹp nhỏ, không ảnh hưởng đến 
thông khí. Laser fiber Thilium điều trị sẹo hẹp thứ phát mang lại hiệu quả tốt, an toàn, rút ngắn 
thời gian điều trị.
Abstract
CASE REPORT
A 10-year-old boy presented with symptoms of dyspnea. 3 months previously, he had received 
a tracheostomy, mechanical ventilation because of trauma and had been dilated tracheal stenosis 
4 times at previous hospital. We performed bronchoscopy and found a reduction of the upper 
trachea that is below subglottic 2 cm, diameter of 4mm, length of 1cm due to the web-like fibrotic 
stenosis. Thilium fiber laser via flexible bronchoscopy was used to explode the stenotic lesion. His 
condition was improved well afer 3 months re examination. Thilium fiber laser is a valuable tool 
with potential for therapy of an endobronchial obstructing airway lesion.
1 Bệnh viện Nhi Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Lê Thanh Chương. Email: lethanhchuong21@gmail.com
Ngày nhận bài: 5/9/2018; Ngày phản biện khoa học: 10/9/2018; Ngày duyệt bài: 20/9/2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 79
NGHIÊN CỨU
I. BÁO CÁO CA BỆNH
Trẻ nam, 10 tuổi ở huyện Tam Kỳ, tỉnh 
Quảng Nam. Tiền sử khỏe mạnh. Sau tai nạn 
ngã từ độ cao 1,5m xuống đất, trẻ bị chấn 
thương dập tủy C2-4 liệt tứ chi, gãy xương 
hàm, trật khớp vai. Trẻ phải thở máy, phẫu 
thuật cố định cột sống cổ và xương hàm tại 
bệnh viện địa phương. Sau 20 ngày nằm hồi 
sức, trẻ dừng thở máy, rút nội khí quản nhưng 
không thể tự thở do khó thở. Bác sĩ đã phải 
mở khí quản cho trẻ thở qua canuyn. Sau 2 
tháng trẻ được rút canuyn nhưng vẫn khó thở 
liên tục. Trẻ được phát hiện hẹp khí quản do 
sẹo qua nội soi phế quản ống mềm, đã được 
tiến hành nong khí quản bằng bóng và ống 
cứng 4 lần tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 nhưng 
không giải quyết được sẹo hẹp. Sau khi hội 
chẩn, trẻ đã được chuyển ra Bệnh viện Nhi 
Trung ương.
Khám lúc vào viện: trẻ tỉnh, tự thở, không 
tím, thở rít thì hít vào liên tục, phổi thông khí 
đều, tim nhịp bình thường. Xét nghiệm máu 
bilan nhiễm trùng ổn định. Xquang ngực nghi 
ngờ hẹp 1/3 trên khí quản dạng đồng hồ cát.
Nội soi khí phế quản lần 1 (19/12/2017) 
thấy dưới thanh môn 2 cm khí quản hẹp nặng 
do sẹo, đoạn hẹp dài 1 cm, đường kính khí 
quản còn 4mm, làm giảm trên 75% khẩu kính 
khí quản (Ảnh 1). Nong thử bằng ống cứng 
số 4,5 nhưng thất bại.
3 ngày sau, chúng tôi đã dùng công nghệ 
Thulium fiber laser qua nội soi ống mềm để 
đốt sẹo hẹp. Trẻ được gây mê, giảm đau toàn 
thân tại phòng mổ. Nội soi khí quản ống mềm 
qua đường mũi kiểm tra đường thở. Dây dẫn 
laser được đưa qua kênh dụng cụ của ống nội 
soi mềm tiếp cận vị trí hẹp (ảnh 2). Đốt sẹo 
hẹp với công suất nguồn phát laser 5 – 7W. 
Thời gian thực hiện thủ thuật là 40 phút (8 
phút phát laser ngắt quãng). Kết quả ngay sau 
đốt: sẹo hẹp được đốt gần như hoàn toàn, 
khẩu kính khí quản mở rộng, không chảy 
máu, không thủng khí quản, các vị trí xung 
quanh được bảo tồn tốt (ảnh 3, 4). Trẻ được 
thoát mê, tự thở. Ngay sau thủ thuật, trẻ đã 
hết khó thở khi nghỉ ngơi. Kháng sinh và 
corticoid được cho 5 ngày sau đó.
Nội soi ống mềm kiểm tra sau đốt laser 6 
ngày thấy khí quản còn hẹp nhẹ tương ứng 
với vị trí mở canuyn trước đó, do chân sẹo và 
niêm mạc phù nề (ảnh 5). Trẻ không còn khó 
thở ngay cả khi gắng sức và được xuất viện, 
hẹn tái khám.
Kết quả nội soi khí phế quản 3 tháng sau 
đốt laser (30/3/2018) thấy khí quản tròn đều, 
hẹp nhẹ tại vị trị cũ do chân sẹo, không ảnh 
hưởng đến thông khí (ảnh 6). Trẻ vận động 
gắng sức tốt, không khó thở, không thở rít.
Hình 1. Vị trí hẹp
Hình 2, 3, 4. Đốt laser
80 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018)
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN THỨ PHÁT SAU THỞ MÁY 
BẰNG TIA LASER THULIUM
II. BÀN LUẬN
Hẹp khí quản vị trí dưới thanh môn có thể 
do bẩm sinh hay thứ phát. Nguyên nhân hẹp 
thứ phát thường xảy ra sau đặt nội khí quản, 
chấn thương, bỏng, nhiễm trùng, khối u, rối 
loạn tự miễn hay bất thường collagen mạch 
máu (collagen vascular disease)[1]. Trong 
đó trào ngược dạ dày thực quản cũng đóng 
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh 
gây hẹp khí quản [2]. Điều trị hẹp khí quản 
là một trong những thách thức lớn trong 
chuyên ngành hô hấp, đặc biệt ở trẻ em. Các 
phương pháp điều trị hiện nay bao gồm: điều 
trị bảo tồn, đốt laser qua nội soi khí phế quản, 
nong bằng bóng hoặc ống cứng, đắp thuốc 
chống tạo sẹo tại vị trí hẹp bằng Mytomicin 
C hoặc mở khí quản [3]. Mục đích cuối cùng 
của điều trị là mở rộng đường thở, không cản 
trở lưu thông khí trong đường thở mà không 
ảnh hưởng đến việc phát âm thanh của bệnh 
nhân.
Nd:YAG (neodymium-doped yttrium 
aluminum garnet) laser phát ra bước sóng 
1064 nm đã được dùng trong nội soi can 
thiệp đường thở hàng thập kỷ nay[4]. Sau đó 
là sự phát triển của các thế hệ Carbon dioxide 
laser, Thulium fibre laserTác động của ánh 
sang tia laser lên mô đường hô hấp phụ thuộc 
vào bước sóng ánh sáng và thông số quang 
học của mô [5]. Chính vì vậy mỗi loại tia laser 
với bước sóng khác nhau tác động hiệu quả 
lên từng mô chuyên biệt, ví dụ như tia laser 
Nd: YAG chỉ tác động sâu vào những mô nhạt 
màu. Năng lượng của tia laser loại này có thể 
làm tăng nhiệt độ lớp tế bào đáy của mô cao 
hơn nhiệt độ sôi của nước làm đốt cháy từ lớp 
đáy đến tan chảy biểu mô bề mặt (hiệu ứng 
popcorn), chính vì vậy rất dễ che khuất tầm 
nhìn của phẫu thuật viên, có thể gây thủng 
khí quản, chảy máu.
Laser hai cực Thulium fiber (TmFL) phát 
ra ánh sáng với bước sóng 1940 nm là thế 
hệ laser kế tiếp. Bước sóng này trùng với 
quang phổ của nước [6,7] dẫn tới hệ số hấp 
thu trong nước tăng gấp gần 1000 lần so với 
bước sóng 1064 [8]. Chính vì được hấp thu 
lớn bởi mô nhiều nước, độ xuyên thấu quang 
học thấp nên năng lượng của TmFL phần lớn 
tác động lên biểu mô bề mặt nơi tập trung 
phần lớn nước của mô đường hô hấp. Vì vậy 
phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác và 
tiên lượng diện đốt tốt hơn. Sợi dẫn tia laser 
có thể xuyên qua kênh dẫn của ống soi mềm 
hoặc ống cứng tới vị trí tổn thương. Ở trẻ em 
do đường thở nhỏ, chúng tôi lựa chọn ống 
soi mềm với ưu điểm dễ quan sát vị trí tổn 
thương, hạn chế được tổn thương niêm mạc 
có thể xảy ra với ống soi cứng.
Kỹ thuật: Được thực hiện tại phòng mổ, có 
đầy đủ phương tiện gây mê và cấp cứu. Bệnh 
nhân được gây mê, giảm đau toàn thân và 
cung cấp oxy qua mask chuyên dụng. Trong 
Hình 5. Sau đốt laser 6 ngày Hình 6. Sau đốt laser 3 tháng
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 81
NGHIÊN CỨU
thì phóng tia laser tới mô, nồng độ oxy được 
giảm xuống nhỏ hơn 40%. Nguồn phát tia 
laser được cài đặt từ 5W- 50W. Dây dẫn tia 
laser được luồn qua kênh sinh thiết của ống 
soi Olympus và có thể quan sát được đầu 
phát tia laser qua video kết nối với dàn máy 
soi. Khởi đầu, bật nguồn phát laser ở mức 
5 W và có thể tăng dần tới 20W. Với bệnh 
nhân của chúng tôi có tình trạng hẹp nặng 
khí quản, đoạn hẹp dài 1 cm, chúng tôi đã 
mất 40 phút để hoàn thành quy trình, trong 
đó thời gian tia laser hoạt động là 8 phút 
gián đoạn. Sau đốt bệnh nhân được dùng 
kháng sinh, dexamethazon để chống viêm, 
giảm phù nề và giảm đau bằng Paracetamol. 
Bệnh nhân hồi tỉnh và tự thở sau 30 phút 
từ khi kết thúc quy trình. Kết quả sau đốt 
laser 1 tuần và 3 tháng, vị trí hẹp được mở 
rộng, chỉ còn chân sẹo không ảnh hưởng đến 
thông khí.
Kết quả nghiên cứu của Wolf Geisierich 
và cộng sự trên 132 bệnh nhân độ tuổi 22-
88 tuổi cho kết quả thời gian thực hiện quy 
trình là 44,6±29,4 phút (dao động 12-200 
phút), thời gian thực hiện laser 6,3± 7,1 phút 
(dao động 1 - 41 phút), tỷ lệ thành công khi sử 
dụng TmFL giải quyết hẹp khí quản với nhiều 
nguyên nhân khác nhau là 58,33 %, số bệnh 
nhân còn lại bị hẹp tái diễn tiếp tục được đốt 
laser lần 2 hoặc điều trị bằng nhiều phương 
pháp khác như đặt stent, nong bóng, mở khí 
quản [9]. Còn đối với hẹp khí quản thứ 
phát ở trẻ em chúng tôi chưa tìm thấy nghiên 
cứu nào làm trên số lượng lớn bệnh nhân.
III. KẾT LUẬN
Điều trị hẹp khí quản bằng đốt laser đã 
được sử dụng trên thế giới hàng thập kỷ nay 
khởi đầu với laser Nd:YAG và hiện nay laser 
2 cực Thulium đã mở ra triển vọng mới trong 
điều trị hẹp khí quản thứ phát, với thời gian 
thực hiện ngắn, hiệu quả cao, an toàn hơn 
với người bệnh. Trong tương lai cần có nhiều 
nghiên cứu sâu hơn với số lượng bệnh nhân 
nhi lớn hơn để có thể ứng dụng TmFL toàn 
diện hơn.
Hình 9, 10. Kíp nội soi phế quản đốt laser
82 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Koshkareva Y, Gaughan J, Soliman AMS. Risk factors for adult laryngotracheal 
stenosis: a review of 74 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(3):206-210.
2. Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A. Association of laryngopharyngeal reflux 
disease and subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110(7, pt 1):606-
612.
3. Lorenz RR. Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management. Curr 
Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11(6):467-472.
4. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with 
immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur 
Respir J. 2006;27:1258-71.
5. Ramser ER, Beamis JF Jr.Laser bronchoscopy. Clin Chest Med.1995;16:415-426.
6. Wieliczka DM, Weng S, Querry MR. Wedge shaped cell for highly absorbent liquids: 
infrared optical constants of water. Appl Opt. 1989;28:1714-9.
7. Kou L, Labrie D, Chylek P. Refractive indices of water and ice in the 0.65- to 
2.5-microm spectral range. Appl Opt. 1993;32:3531-40.
8. Khoder WY, Zilinberg K, Waidelich R, Stief CG, Becker AJ, Pangratz T, et al. Ex 
vivo comparison of the tissue effects of six laser wavelengths for potential use in 
laser supported partial nephrectomy. J Biomed Opt. 2012;17:068005. Endobronchial 
therapy with a thulium fiber laser (1940 nm)
9. Wolfgang Gesierich, MD,a Frank Reichenberger, MD,a Andreas Fertl, MD,c 
Karl Haeussinger, MD,a and Ronald Sroka, PhDb, The Journal of Thoracic and 
Cardiovascular Surgeryc June 2014, Volume 147, Number 6.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 83