Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật Phacoemulsification với thể thủy tinh đục trắng

 3
NGHIÊN CỨU THỰC HIỆN KỸ THUẬT 
PHACOEMULSIFICATION 
VỚI THỂ THỦY TINH ĐỤC TRẮNG 
TRƯƠNG TUYẾT TRINH, VŨ ANH TUẤN 
Bệnh viện Mắt Trung ương 
TÓM TẮT 
Trong thời gian từ tháng 11/2000 đến tháng 11/2001 chúng tôi đã thực hiện mổ 
phaco trên 48 mắt có thể thủy tinh đục trắng hoặc đục quá chín của 46 bệnh nhân tại 
khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW với mục đích hoàn thiện về kỹ thuật phẫu thuật, đánh 
giá các biến chứng trong, sau phẫu thuật và các biện pháp xử lý. 
Để xé bao trước được liên tục chúng tôi nhuộm bao bằng chất màu xanh lơ 
Trypan hoặc xanh lá cây Indocyanin. Tán nhân bằng kỹ thuật Divide and conquer hoặc 
Phaco-chop tuỳ theo độ rắn của nhân. Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng PMMA có 
đường kính quang học 6mm vào trong bao. Khâu đóng vết mổ bằng 1 mũi chỉ 10/0. 
Kết quả cho thấy xé bao trước rất dễ dàng hoàn thiện trên cả 48 mắt vì sau khi 
nhuộm bao có màu xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh màu trắng. Thời gian sử 
dụng siêu âm trung bình là 1'46" (từ 40" đến 2'35"). Các biến chứng trong phẫu thuật 
bao gồm rách bao sau 3 mắt (6,3%), co đồng tử trong phẫu thuật 6 mắt (12,5%), phù 
mép mổ 11 mắt (22,9%). Ngày đầu tiên sau mổ 33 mắt (68,8%) có thị lực 3/10, và sau 
1 tháng số này là 41 mắt (85,4%). 
Kết luận: kỹ thuật Phacoemulsification hoàn toàn có thể thực hiện được một 
cách an toàn trên những mắt có thể thủy tinh đục trắng nhưng cần thêm một số kỹ thuật 
bổ trợ: 
- Thì xé bao: dùng chất nhuộm màu 
- Thì tán nhân: phaco-chop khi nhân cứng. 
 Ngày nay kỹ thuật tán nhuyễn thể 
thủy tinh bằng siêu âm 
(Phacoemulsification) đã được áp dụng 
rộng rãi trên toàn thế giới và được công 
1. Công trình nghiên cứu 
 4
nhận như là biện pháp tối ưu nhất trong 
phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Ưu điểm nổi 
bật của phương pháp là đường mổ nhỏ 
hạn chế được loạn thị, phẫu thuật được 
tiến hành trong một hệ thống kín, giảm 
thiểu được những chấn thương do phẫu 
thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian 
hậu phẫu ngắn và rất nhẹ nhàng. Tuy vậy 
khi thể thủy tinh đục hoàn toàn và đục 
quá chín thì chỉ định của phương pháp 
này cần được cân nhắc một cách thận 
trọng bởi chắc chắn sẽ gặp nhiều khó 
khăn do không còn ánh hồng của đồng 
tử, chất nhân dạng sữa phóng thích vào 
tiền phòng gây khó khăn nhiều cho thì xé 
bao trước. Hơn nữa trên những mắt này 
dây Zinn thường yếu, nhân thể thủy tinh 
lại rắn rất dễ gây biến chứng rách bao 
sau thoát dịch kính trong thì tán nhân [9]. 
 Tại khoa Glôcôm thuộc Bệnh viện 
Mắt Trung ương, chúng tôi đã bắt đầu 
mổ Phaco từ năm 1997. Sau một thời 
gian tích luỹ kinh nghiệm và hoàn thiện 
kỹ thuật đến tháng 11/2000 chúng tôi 
mới bắt đầu nghiên cứu thực hiện kỹ 
thuật này trên những mắt có thể thủy tinh 
đục trắng với hai mục đích: 
- Hoàn thiện kỹ thuật của phẫu thuật. 
- Đánh giá các biến chứng và 
phương pháp xử lý biến chứng. 
ĐỐI TƯỢNG 
 Trong thời gian từ tháng 11/2000 
đến tháng 11/2002 chúng tôi đã mổ 
Phaco và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu 
phòng cho 48 mắt có thể thủy tinh đục 
trắng hoặc quá chín của 46 bệnh nhân tại 
khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung 
ương. Người trẻ nhất là 48 tuổi, cao tuổi 
nhất là 82 tuổi, trung bình là 67 4,3 
tuổi. 
 Tất cả các trường hợp đều được đo 
thị lực và nhãn áp, khám lâm sàng đánh 
giá tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể 
thủy tinh và khả năng xác định hướng 
ánh sáng. 
 Đánh giá chức năng hoàng điểm 
bằng kính Maddox, đo khúc xạ giác mạc 
và khám mắt bằng siêu âm B để đánh giá 
tình trạng dịch kính võng mạc và đo 
chiều dài trục nhãn cầu. Công suất của 
thể thủy tinh nhân tạo được tính bằng 
công thức SKR II. 
 Tất cả những bệnh nhân có bệnh ở 
phần trước nhãn cầu, bệnh glôcôm, bệnh 
lý của võng mạc đều không được lựa 
chọn vào nghiên cứu này. 
 Kỹ thuật: 
 Mắt mổ được vệ sinh, rửa cùng đồ 
và tra Betadin 5% từ ngày hôm trước. 
Đồng tử được làm giãn tối đa bằng 
Neosynephrine 10% tra 3 lần trước mổ 
và được duy trì trong mổ bằng Adrenalin 
1/1000 pha 1 ống trong 1 chai 500ml 
dung dịch Ringer lactat. 
 Đường rạch mà chúng tôi sử dụng 
thường qui là đường hầm 6mm trên phần 
giác mạc trong suốt cạnh rìa trong 
khoảng kinh tuyến 10h - 11h. với đường 
rạch này chúng tôi thấy mọi thao tác đều 
rất thuận lợi và độ loạn thị sau phẫu thuật 
 5
là chấp nhận được [2]. Đầu tiên chỉ tạo 
đường hầm 3,2mm để xé bao và tán 
nhân, đến thì đặt thể thủy tinh nhân tạo 
mới mở rộng thêm thành 6mm và khâu 1 
mũi chỉ 10/0 khi kết thúc phẫu thuật. 
 Để xé bao trước được liên tục 
chúng tôi nhuộm bao bằng Vision Blue 
[1,6] hoặc Indocyanin Green. Đầu tiên 
chúng tôi tạo 1 vạt bao hình tam giác 
bằng kim 26G rồi tiếp tục xé bao bằng 
pince xé bao. Trong khi xé bao nếu chất 
nhân dạng sữa phóng thích nhiều cản trở 
sự quan sát thì cần dừng lại, rửa sạch tiền 
phòng bằng đầu rửa hút, sau đó bơm chất 
dịch nhầy đầy tiền phòng và trong bao 
thể thuỷ tinh rồi tiếp tục thủ thuật. Chất 
nhầy duy nhất mà chúng tôi sử dụng là 
Hydropropyl methylcellulose 2% do Ấn 
Độ sản xuất. 
 Thao tác tách nước 
(hydrodyssection) là không cần thiết vì 
chất nhân đã hoá lỏng, nhân di động rất 
dễ dàng. 
 Kỹ thuật tán nhân được chúng tôi 
sử dụng là Divide & conquer hoặc 
Phaco- chop tuỳ theo độ cứng của nhân. 
 Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ 
dùng thể thủy tinh nhân tạo PMMA 
đường kính quang học 6mm để đặt trong 
bao thể thuỷ tinh. 
 Hậu phẫu dùng kháng sinh uống 
Ofloxacine 0,2g x 2 viên/ngày x 3-5 
ngày. Tra mắt dung dịch Maxitrol và 
Naclof x 4 lần/ngày x 4 tuần. 
 Bệnh nhân được khám lại và thử thị 
lực vào các ngày 1, 7, 14, 1 tháng, 3 
tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Đo nhãn 
áp chỉ được tiến hành tối thiểu 2 tuần sau 
mổ. 
KẾT QUẢ 
1. Kết quả về chức năng: 
 Với đường mổ trên phần giác mạc 
trong suốt cạnh rìa ở kinh tuyến 10 - 11h 
chúng tôi thấy các thao tác tiếp theo là 
hết sức thuận lợi, độ loạn thị sau phẫu 
thuật không quá 1D [2] và kết quả về thị 
lực là rất khả quan. Trước mổ chỉ có 2 
mắt có thị lực đnt 0,1m, thị lực của 46 
mắt còn lại chỉ là nhận biết được ánh 
sáng. Nhưng ở ngày đầu tiên sau mổ mắt 
có thị lực thấp nhất cũng đạt 1/10, có tới 
68,8% số mắt đạt thị lực 3/10 trong đó 
có 12,5% đạt mức thị lực 7/10 
Bảng 1: Kết quả thị lực theo thời gian 
Thị lực 1 ngày 1 tuần 2 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 
< đnt 3m 0 0 1 
(2,1%) 
2 
(4,2%) 
0 0 
đnt 3m - dưới 3/10 15 
(31,3%) 
9 
(18,7%) 
8 
(16,7%) 
5 
(10,4%) 
5 
(11,9%) 
2 
(5,4%) 
3/10 - dưới 7/10 27 26 29 16 14 11 
 6
(56,3%) (54,2%) (60,4%) (33,3%) (33,3%) (29,7%) 
 7/10 6 
(12,5%) 
13 
(27,1%) 
10 
(20,8%) 
25 
(52,1%) 
23 
(54,8%) 
24 
(64,9%) 
Tổng số 48 48 48 48 42 37 
 Qua bảng trên chúng tôi thấy thị 
lực bắt đầu đi vào ổn định sau phẫu thuật 
1 tháng và sau 3 tháng thì gần như ổn 
định hoàn toàn. Tới 6 tháng tỷ lệ mắt có 
thị lực 7/10 đã lên tới 64,9%. 
 Những trường hợp có thị lực dưới 
mức đếm ngón tay 3m ở thời điểm 2 tuần 
và 1 tháng sau phẫu thuật là những mắt 
có phản ứng màng bồ đào sau phẫu thuật. 
Sau điều trị nội khoa bằng thuốc giãn 
đồng tử, kháng sinh và chống viêm thị 
lực đã được tăng lên rõ rệt. 
2. Các biến chứng trong phẫu 
thuật: 
 Trong phẫu thuật chúng tôi nhận 
thấy có 6 trường hợp (12,5%) bong màng 
Descemet nhưng vùng bong thường hẹp 
khu trú cạnh vết mổ và sẽ tự áp trở lại sau 
khi chúng tôi đóng vết mổ rồi bơm nước 
căng vào tiền phòng để tạo một áp lực tốt 
trong nội nhãn. Đồng thời chúng tôi cũng 
nhận thấy có 11 trường hợp (22,9%) có 
phù giác mạc quanh mép mổ nhưng tổn 
thương này sẽ biến mất vào ngày hôm sau 
mà không để lại di chứng gì. 
Bảng 2: Các biến chứng trong phẫu thuật 
Các biến chứng trong phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ 
Xé bao không liên tục 0 
Phù mép mổ 11 22,9% 
Bong màng Descemet 6 12,5% 
Co đồng tử 6 12,5% 
Rách bao sau 3 6,3% 
Vôi hoá bao sau 4 8,3% 
Trong nghiên cứu này trên tất cả 48 
mắt chúng tôi đều thực hiện được xé bao 
liên tục hình tròn mà không gặp phải một 
khó khăn nào vì bao trước được nhuộm 
xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh 
màu trắng. 
Thời gian sử dụng siêu âm trung 
bình trong nghiên cứu này là 1'46" (từ 
40" đến 2'35"), có 3 trường hợp (6,3%) 
rách bao sau ở thì tán nhân nhưng viền 
bao trước vẫn còn nguyên vẹn nên sau 
khi cắt sạch dịch kính trước chúng tôi đã 
 7
đặt thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể 
mi một cách an toàn. 
Trong phẫu thuật chúng tôi còn gặp 
6 trường hợp (12,5%) đồng tử không 
giãn hoặc co nhỏ lại trong khi tán nhân 
cần phải bơm adrenalin 1/10.000 vào tiền 
phòng. 
Trong khi rửa hút chất nhân chúng 
tôi còn nhận thấy 4 trường hợp (8,3%) 
đục vôi hoá bao sau nhưng cả 4 trường 
hợp này vùng đục đều không ở vị trí 
trung tâm nên chúng tôi vẫn tiến hành 
đặt thể thủy tinh nhân tạo như bình 
thường rồi sẽ mở bao sau bằng Laser 
YAG vào thời điểm 3 tháng sau phẫu 
thuật. 
3. Các biến chứng sớm trong thời 
gian hậu phẫu: 
 Trong thời gian hậu phẫu có 11 
trường hợp (22,9%) viêm khía hoặc phù 
nhẹ giác mạc nhưng tất cả đều hồi phục 
sau 2 - 3 ngày, không có ca nào để lại di 
chứng loạn dưỡng giác mạc. 
4. Các biến chứng muộn sau phẫu 
thuật: 
Ở thời điểm sau phẫu thuật 2 - 5 
tuần, xuất hiện 3 trường hợp (6,3%) có 
phản ứng màng bồ đào với những biểu 
hiện tyndall tiền phòng, dính mống mắt 
và màng xuất tiết màu xám che kín diện 
đồng tử phải điều trị tích cực bằng kháng 
sinh và chống viêm theo đường toàn thân 
và tại chỗ. 
Đục bao sau được quan sát thấy ở 
13 trường hợp (27,1%), trong đó 7 
trường hợp xuất hiện sau 3 tháng và 6 
trường hợp xuất hiện sau 6 tháng. Tất cả 
13 trường hợp này đều được mở bao sau 
bằng Laser YAG an toàn. 
Không có trường hợp nào tăng 
nhãn áp hoặc bong võng mạc sau phẫu 
thuật ở giai đoạn sớm và muộn được ghi 
nhận. 
BÀN LUẬN 
 Mổ phaco với những trường hợp 
thể thủy tinh đục chín có nhiều khó khăn 
nhưng những khó khăn này là có thể 
khắc phục được khi áp dụng một số biện 
pháp hỗ trợ. 
 Thì xé bao (capsulorhexis) 
 Đây là thì có ý nghĩa quyết định 
của phẫu thuật. Nếu xé bao hoàn tất các 
thao tác tiếp theo sẽ rất thuận lợi, nếu xé 
bao không hoàn tất nguy cơ biến chứng 
tiếp sau là rất cao. Thế nhưng khi thể 
thủy tinh đục trắng hoàn toàn không còn 
thấy ánh hồng đồng tử thì không thể xé 
bao một cách bình thường được. Trước 
nghiên cứu này chúng tôi đã thử một số 
phương pháp như dùng ánh sáng nghiêng 
của đèn lạnh nội nhãn [9], xé 1 vạt bao 
nhỏ ở trung tâm rồi xé rộng ra sau khi đặt 
thể thủy tinh nhân tạo [3, 10] nhưng 
chúng tôi thấy việc xé bao một cách hoàn 
chỉnh là rất khó khăn, đồng thời với một 
đường kính xé bao nhỏ sẽ hết sức nguy 
 8
hiểm khi dùng choper để cắt nhân. 
Với các thuốc nhuộm màu xanh lơ 
Trypan (Vision Blue) hoặc xanh lá cây 
Indocyanine việc xé bao trước trở nên 
khá dễ dàng vì bao có màu xanh rất 
tương phản với nền thể thủy tinh màu 
trắng và cả 2 thuốc này đều không độc 
với nội mô, không còn thấy vết tích gì 
của thuốc vào ngày hôm sau [1,6]. 
Khi xé bao đối với những thể thủy 
tinh đục quá chín chúng tôi thường thấy 
có một lượng chất nhân dạng sữa được 
phóng thích vào tiền phòng. Trong đa số 
các trường hợp lượng chất nhân dạng sữa 
này không gây khó khăn gì cho thủ thuật 
vì chúng luôn nằm sau vị trí bao đang 
được xé. Tuy nhiên ở một số ít trường 
hợp chất nhân được phóng thích quá 
nhiều gây khó khăn cho việc quan sát thì 
phải dừng thủ thuật lại, dùng đầu rửa hút 
để rửa sạch sau đó bơm chất nhầy xuống 
dưới bao thể thủy tinh để bao được căng 
ra rồi tiếp tục xé bao như bình thường 
[1]. 
Đường kính xé bao lý tưởng nhất 
theo chúng tôi là khoảng 5,5 - 6mm. 
Không xé bao hẹp quá vì như vậy vùng 
phẫu thuật sẽ rất hạn chế, các thao tác 
trong phẫu thuật dễ làm rách bao, nhưng 
cũng không nên xé bao rộng quá vì như 
vậy dễ bị rách ra chu biên và nếu có xé 
được hoàn tất thì sau khi tán nhân nếu 
đồng tử hơi co lại sẽ không còn thấy viền 
bao, rất khó đặt thể thủy tinh nhân tạo 
vào trong bao. Hơn nữa viền bao trước 
còn lại quá hẹp sẽ mất tác dụng cố định 
thể thủy tinh nhân tạo nên thể thủy tinh 
nhân tạo dễ bị di lệch thoát ra khỏi túi 
bao. 
Tán nhân: 
Khi thể thủy tinh đục trắng nhân 
thường không rắn lắm nên khi tán nhân 
không có gì khó khăn. Với những nhân 
loại này chúng tôi thấy kỹ thuật Divide 
& conquer là hữu hiệu và an toàn nhất vì 
vùng phẫu thuật chỉ hoàn toàn ở diện 
đồng tử nên dễ quan sát, kỹ thuật Divide 
& conquer lại là một kỹ thuật rất cơ bản 
dễ thực hiện. Nhưng với những trường 
hợp thể thủy tinh đục quá chín hay đục 
trắng nhưng nhân lại có ánh đỏ hoặc nâu 
thì nhân thường rất rắn và di động, dây 
Zinn thường rất yếu nên sẽ rất khó khăn 
và nguy hiểm khi đào rãnh, thời gian 
phẫu thuật bị kéo dài, nguy cơ gặp nhiều 
biến chứng. Vì thế đối với những trường 
hợp này theo chúng tôi tốt nhất là áp 
dụng kỹ thuật Phaco-chop với các thông 
số power 60%, vacuum 150mmHg và 
flow rate 20 ml/phút. Với kỹ thuật này 
thời gian sử dụng siêu âm trung bình của 
chúng tôi là 1'46", trường hợp kéo dài 
nhất cũng chỉ là 2'35". So với các tác giả 
khác như Vajpayee 1999 [9] là 3'48'' và 
Chakrabarti 2000 [3] là 2'03'' thì thời 
gian sử dụng siêu âm của chúng tôi ngắn 
hơn nhiều. Trước khi dùng chopper để 
cắt nhân bao giờ chúng tôi cũng cố gắng 
đưa nhân ra khỏi túi bao, tiến hành cắt và 
tán nhân trên bao thể thủy tinh 
 9
(supracapsular phaco) sẽ hạn chế được 
biến chứng cắt hoặc hút phải bao. Tuy 
vậy chúng tôi vẫn gặp 3 trường hợp rách 
bao sau, thoát dịch kính ở thì này. 
Nguyên nhân chủ yếu là do máy Phaco 
của chúng tôi thuộc thế hệ cũ nên không 
duy trì được tiền phòng tốt trong khi tán 
nhân nên khi thao tác trong tiền phòng 
dụng cụ và cạnh sắc của những mảnh 
nhân đã làm rách bao sau. Trong những 
trường hợp này chúng tôi cố gắng cắt 
sạch dịch kính trước, rửa hút nốt phần 
chất nhân còn lại bằng kim 2 nòng 
simcoe rồi đặt thể thủy tinh nhân tạo vào 
rãnh thể mi nằm trên vạt bao trước còn 
lại cho cả 3 trường hợp. Vì trước đó xé 
bao liên tục đã hoàn tất nên với viền bao 
trước còn lại việc đặt thể thủy tinh nhân 
tạo vào rãnh thể mi là rất dễ dàng và an 
toàn, không trường hợp nào cần phải cố 
định thể thủy tinh nhân tạo vào củng 
mạc. 
Một khó khăn hay gặp phải trong 
khi tán nhân là đồng tử co lại rất dễ hút 
phải mống mắt. Để hạn chế hiện tượng 
này chúng tôi đã chủ động pha 
Adrenaline vào trong dịch truyền với liều 
lượng 1ml dung dịch Adrenaline 1/1000 
trong 1 chai Ringer lactat 500ml. Tuy 
vậy vẫn có 6 trường hợp (12,5%) đồng tử 
vẫn không giãn hoặc co lại cần phải bơm 
thêm vào tiền phòng dung dịch 
Adrenaline 1/10.000. 
Các biến chứng khác như phù mép 
mổ 11 ca (22,9%), bong màng Descemet 
6 ca (12,5%) đều biến mất vào ngay ngày 
hôm sau phẫu thuật và không để lại di 
chứng gì. 
Thể thủy tinh nhân tạo: 
Sau khi xé bao và tán nhân hoàn tất 
có thể đặt thể thủy tinh nhân tạo mềm 
nếu có điều kiện, nhưng chúng tôi nhận 
thấy những bệnh nhân có thể thủy tinh 
đục trắng đều là những người có trình độ 
học vấn thấp, hoàn cảnh kinh tế rất khó 
khăn nên giá thành của thể thủy tinh 
mềm là quá cao so với điều kiện của họ. 
Mặt khác, chúng tôi nhận thấy vết mổ 
6mm không phải là quá rộng và độ loạn 
thị do phẫu thuật cũng không quá 1D nên 
trong nghiên cứu này chúng tôi đặt thể 
thủy tinh nhân tạo PMMA đường kính 
quang học 6mm cho tất cả 48 mắt và kết 
quả theo dõi sau 6 tháng cho thấy có tới 
64,9% số mắt đạt được thị lực 7/10, 
hoàn toàn tương đương với các tác giả 
khác như Vajpayee 1999 [9] và 
Chakrabarti 2000 [3]. 
KẾT LUẬN 
Kỹ thuật Phacoemulsification hoàn 
toàn có thể thực hiện được trên những 
mắt có thể thủy tinh đục trắng đem lại thị 
lực cao cho bệnh nhân, nhưng cần thêm 
một số kỹ thuật bổ trợ: 
- Thì xé bao: dùng chất nhuộm 
màu 
- Thì tán nhân: phaco-chop khi 
nhân cứng. 
 10
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. VŨ ANH TUẤN, S. JAULERRY, J. DAURIN: Nghiên cứu thực hiện kỹ 
thuật capsulorhexis với thuốc nhuộm xanh Trypan trên mắt có thể thủy 
tinh đục trắng. Bản tin nhãn khoa 2001; 7: 4-8 
2. VŨ ANH TUẤN, TRƯƠNG TUYẾT TRINH, ĐỖ TẤN: Đánh giá độ loạn 
thị giác mạc sau phẫu thuật Phacoemulsification sử dụng đường hầm giác 
mạc 6mm. Nội san nhãn khoa 2002; 8: 41-47 
3. A. CHAKRABARTI, S. SINGH, KRISHNADA R.: Phacoemulsification 
in eyes with white cataract. J. Cataract Refract Surg 2000; 26: 1041-1047 
4. H. V. GIMBEL, A.B. WILLERSCHEIDT: What to do with limited view: 
The intumescent cataract. J. Cataract Refract Surg 1993; 19: 657-661. 
5. A. M. MANSOUR.: Anterior capsulorhexis in hypermature cataracts 
(letter). J. Cataract Refract Surg 1993; 19: 116-117. 
6. MELLES G., DE WAARD P., PAMEYER J., BEEKHUIS H.: Trypan 
blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery J. 
Cataract Refract Surg 1999, 25: 7-9 
7. NORN M.S.: Per operative trypan blue vital staining of corneal 
endothelium; eight year’s follow up. Acta ophtalmol 1980, 58: 550-555. 
8. R.B. VAJPAYEE, S.K. ANGRA, S.G. HONAVAR et al.: Capsulotomy 
for phacoemulsification in hypermature cataracts. J. Cataract Refract Surg 
1995; 21: 612-615. 
9. R.B. VAJPAYEE; A. BANSAL; N. SHARMA et al.: Phacoemulsification 
of white hypermature cataract. J. Cataract Refract Surg 1999. 25: 1157-
1160 . 
10. VASAVADA A., SINGH R., DESAI J.: Phacoemulsification of white 
mature cataracts. J. Cataract Refract Surg 1998, 24: 270-277.