Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp

1NGHIÊN CỨU sổ BỘ ĐIỀU TRỊ 
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO HỘI 
CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
MEDI_ACS study
PGS TS Phạm Nguyễn Vinh
Hội Tim Mạch Học Tp HCM 
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
BV Tim Tâm Đức
Thay mặt nhóm nghiên cứu 
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
2
 Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch Học– Tp.HCM
 Ban tham vấn: GS.TS. Đặng Vạn Phước
Chủ Tịch Hội Tim Mạch Học – Tp.HCM 
 GS.TS. Nguyễn Lân Việt 
Phó Chủ Tịch Hội Tim mạch Học Việt Nam
 Nhà tài trợ: VPĐD SANOFI- AVENTIS VIỆT NAM
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
3
Đơn vị theo dõi nghiên cứu
• Phụ trách Y Khoa Cty Sanofi- Aventis:
BS. Hoàng Đình Đức, Medical Manager
Sanofi-Aventis
• Trưởng nhóm theo dõi nghiên cứu:
BS. Nguyễn Hoàng Hạng Đoan Trang, MACO head
Sanofi-Aventis
• Nhân viên theo dõi nghiên cứu:
Dương Mỹ Dung, CRA
Sanofi-Aventis
• Đơn vị phân tích:
Ts Bs Tăng Kim Hồng, 
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
4
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả các phương thức điều trị HCĐMVC hiện 
nay/ bệnh viện ở Việt Nam (nhập viện, nằm viện, 
lúc xuất viện)
2. Khác biệt giữa thực hành lâm sàng với khuyến 
cáo
3. Mô tả tần số các YTNC tim mạch/ HCĐMVC
4. Tần suất kê toa kháng kết tập tiểu cầu, kháng 
đông/ toa xuất viện
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
5
Thiết kế
 Nghiên cứu quan sát, cắt ngang, đa trung 
tâm trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành 
cấp được điều trị tại các bệnh viện
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
6
Dân số nghiên cứu
Tiêu chuẩn bệnh nhân
1. Bệnh nhân ≥ 21 tuổi
2. Được chẩn đoán có hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) lúc 
nhập viện, tiêu chuẩn của Trường Môn Tim Mạch/ Hội Tim 
Hoa kỳ và Hội Tim Mạch Châu Âu,2007
3. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện trong vòng 24 giờ sau 
khi bắt đầu có triệu chứng
4. Bệnh nhân hay người đại diện hợp pháp đồng ý ký cam kết 
tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
7
Tiêu chuẩn loại trừ:
1. Bệnh nhân không có hội chứng mạch vành 
cấp hoặc nghi ngờ không có hội chứng này 
lúc nhập viện
2. Bệnh nhân không đồng ý ký thoả thuận 
tham gia nghiên cứu
3. Bệnh nhân đang tham gia một nghiên cứu 
khác
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
8
Các tiêu chuẩn đánh giá (1)
 Dữ liệu nhân trắc học của bệnh nhân (tuổi, giới)
 Thông tin về lần nhập viện hiện tại
 Các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, ĐTĐ, hút thuốc, rối loạn lipid 
máu, các tiền sử cá nhân và gia đình về bệnh tim mạch, bệnh 
mạch máu não hay bệnh mạch máu ngoại biên, cân nặng và 
chiều cao từ đó tính ra chỉ số khối lượng cơ thể, vòng eo, sự tồn 
tại của bệnh thận do ĐTĐ, hẹp động mạch cảnh hay mảng xơ 
vữa động mạch cảnh
 Các tiền sử y khoa khác: phẫu thuật động mạch cảnh, rung nhĩ, 
dị ứng với aspirin, huyết khối tĩnh mạch ngoại biên và các bệnh 
lý khác. 
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
9
 Men tim, điện tâm đồ, đặc điểm tổn thương mạch vành
 Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa trên thang điểm TIMI. 
Điều trị nội khoa HCMVC dựa trên mức độ nguy cơ theo 
thang điểm TIMI của bệnh nhân
 Các thủ thuật tiến hành trong lúc nằm viện: liệu pháp tiêu 
sợi huyết, chụp mạch vành, phẫu thuật bóc tách nội mạc 
động mạch cảnh và nong mạch vành hay đặt stent
 Liệu pháp kháng tiểu cầu được sử dụng lúc nhập viện và 
các chỉ định của chúng, sẽ sử dụng trong thời gian bao lâu 
và các lý do lựa chọn liệu pháp đó 
Các tiêu chuẩn đánh giá (2)
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
10
 Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị mạn tính thuốc kháng 
tiểu cầu ASA (actyl salicylic acid) và chọn lựa liệu 
pháp thay thế khi xuất viện.
 Các thuốc khác được sử dụng lúc nằm viện
 Các kết cục lúc bệnh nhân còn nằm viện như tử 
vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ, xuất huyết theo 
phân loại của TIMI (gồm xuất huyết nặng và nhẹ), 
các biện pháp tái tưới máu khẩn cấp
 Các chi tiết lúc xuất viện như chẩn đoán lúc ra viện 
và nơi bệnh nhân sẽ đến sau xuất viện
Các tiêu chuẩn đánh giá (3)
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
11
Lịch trình thăm khám
 Quan sát cắt ngang ghi nhận các thông tin từ 
lúc bệnh nhân nhập viện trong 24 giờ đầu, 
trong thời gian nằm viện và khi xuất viện.
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
12
Tại sao cần nghiên cứu sổ bộ về 
hội chứng ĐMV cấp?
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
13
Các nghiên cứu sổ bộ trên thế 
giới về HC/ ĐMV cấp
 WHO MONICA. J. Clin. Epidemiol 1998; 41: 105-114
 OASIS Registry. Lancet 1998;352:507-514
 EUROHEART SURVEY. Eur. Heart J 2002; 23: 1190-1201
 CRUSADE Registry Study. Circulation 2002;106: 11-494
 GRACE. Heart 2005;91: 290-298
 China Registry. Heart 2008;94: 554-560
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
14
Nghiên cứu EUROHEART Survey 
ACS 2002
 Nghiên cứu quan sát, sổ bộ, tiền cứu
 10.484 bệnh nhân HC/ĐMVC; 25 nước Châu 
Âu
 Trong bệnh viện và tới ngày 30
 Thu thập bệnh nhân 9/2000 tới 5/2001
TL: Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 1190-1121
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
15
Kết quả nghiên cứu 
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
16
Các đơn vị nghiên cứu
Tổng số 483 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nnận bệnh và đủ số liệu phân tích
80
60 60 58
51
47 47
40
20 20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Series1 80 60 60 58 51 47 47 40 20 20
Viện t im Tp 
HCM
Bệnh viện Nhân 
Dân Gia Định
Bệnh viện Nhân 
Dân 115
bệnh viện 
ĐHYD Tp 
HCM
Bệnh viện 
Thống Nhất
Viện t im mạch 
Việt nam
Bệnh viện Tim 
Tâm Đức
Bệnh viện Tim 
M ạch An Giang
Bệnh Viện Đa 
Khoa Trung 
Ương Cần Thơ
Bệnh Viện Đa 
Khoa Tp Cần 
Thơ
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
17
NHÓM TUỔI
3%
24%
29%
13%
10%
21%
< 40
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Đặc điểm dân số học
Tuổi : trung bình tuổi 65 ( 13)
Nhóm tuổi Số người Tỉ lệ %
< 40 14 3,1
40-49 46 10,1
50-59 96 21,1
60-69 111 24,4
70-79 127 27,9
80 + 61 13,4
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
18
Giới tính
Giới : nam = (61%) nữ = 176 (39%)
61%
39%
Nam
Nữ
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
19
Phân nhóm BMI
Nhóm tuổi Số người Tỉ lệ %
< 18 30 6,6
18- < 23 215 47,3
23 - < 25 110 24,2
25 + 100 22,0
22%
24%
47%
7%
<18
18- < 23
23- < 25
25+
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
20
Phân nhóm CVVE (theo IDF)
Phân nhóm 
CVVE
Số 
người
Tỉ lệ 
%
< 90 (nam), < 80 
(nữ)
262 58
90 + (nam), 80+ 
(nữ)
193 42
43%
57%
<90(nam), <80 (nữ)
90+(nam), 80+ (nữ)
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
21
Đặc điểm nhân trắc học và sinh hiệu
N=483
Tuổi trung bình: năm (SD) 65 (13)
Giới tính nam (%) 61
Chỉ số khối lượng cơ thể, kg/m2(SD) 22,6 (4,1)
Thừa cân (23 < BMI < 25 kg/m2), % 24,2
Béo phì (BMI > 25kg/m2), % 22,0
Chu vi vòng eo trung bình: cm (SD) 83,1 (77,0)
Trung bình Huyết áp, mmHg (SD)
Tâm thu
Tâm trương
128 (374)
76 (153)
Nhịp thở (lần/phút, SD) 22 (5)
Tĩnh mạc cổ nổi (%) 8%
Trung bình điểm TIMI (nhồi máu cơ tim cấp) 4,4
Phân độ Killip: (%)
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
93,1
68
17
8
5
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
22
Thông tin nhập viện 
Tỷ lệ %
Chuyển viện
Từ BV không có can thiệp
Nội thành
45
30
51
Bệnh nhân tự đến 48
Từ khoa khác chuyển đến 4
Từ bệnh viện khu vực 32,5
Khoa cấp cứu là nơi tiếp nhận đầu tiên 85
Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến khi vào bệnh 
viện nơi nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: 495 phút 
(interquatile= 180, 1440)
N=483
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
23
Các yếu tố nguy cơ tim mạch (1)
Tỷ lệ %
Nam >55t. Và Nữ > 65 t. 68
Thừa cân (theo BMI) 24,2
Béo phì (theo BMI) 22
Vòng eo tăng (theo tiêu chuẩn Châu Á) 32
Rối loạn lipid máu (đã chẩn đoán)
Đã được điều trị
Đã kiểm soát
Tăng LDL-c
Giảm HDL-c
Tăng Triglyceride
62,0
32
14
33
32
33
Tăng huyết áp đã chẩn đoán
Đã được điều trị
Đã được kiểm soát
65,0
55
27
Đái tháo đường týp 1
Đái tháo đường týp 2
ĐTĐ đã điều trị
ĐTĐ đã được kiểm soát
0,4
21
19
9
N=483
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
24
Các yếu tố nguy cơ tim mạch (2)
Tỷ lệ %
Microalbuminuria 4
Proteinuria 2
Hẹp động mạch không triệu chứng 
Mảng xơ vữa ĐMC
Dầy nội mạc ĐMC
1
4
2
Phì đại thất trái 12
Tiền sử bệnh mạch vành 24
Tiền sử tai biến mạch máu não
Nhũn não
Xuất huyết não
Tiền sử có cơn thiếu máu não thoáng qua
2
1
2
2
Tiền sử bệnh động mạch ngoại biên
ABI <0,9
Cắt cụt chi 
1
0,2
Đang hút thuốc 22
Tiền sử gia đình
Bệnh Động mạch vành
Bệnh mạch máu não
3
2
N=483
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
25
Tiền sử bệnh tim mạch
N=483 Tỷ lệ %
Bệnh mạch vành
Đau thắt ngực
Hẹp > 50% trên chụp mạch vành
8,2
44
4
Tai biến mạch máu não 2,3
Cơn thoáng thiếu máu não 0,7
Bệnh động mạch ngoại biên 0
Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành 3,3
Tiền sử gia đình có bệnh mạch máu não 3,9
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
26
Tỉ lệ loại bệnh NMCT cấp
281
121
51
NMCT cấp có ST
chênh lên
NMCT cấp không
ST chênh lên
Đau thắt ngực
không ổn định
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
27
Đặc điểm siêu âm tim
Tỷ lệ %
EF < 45% 54,7
% bất thường vận động thành thất 71
biến chứng của nhồi máu cơ tim:
Hở van 2 lá cấp
Thủng thành tự do của tâm thất
Đứt thừng gân
Nhồi máu cơ tim lan rộng
Huyết khối trong buồng tim
Tràn dịch màng ngoài tim
Tần xuất n và tỷ lệ %
12 (3)
1 (0,2)
0 (0)
3 (0,7)
2 (0,4)
10 (2)
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
28
Vị trí giải phẫu hẹp/tắc động mạch 
vành trên chụp mạch vành 
Tỷ lệ %
Hẹp/tắc nhánh trái
Nhánh mũ
Nhánh trước trái
Thân chung
50
5
21
18
Hẹp/tắc nhánh phải 35
Hẹp/tắc cả nhánh trái và phải 20
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
29
Phương pháp tái tưới máu
 TSH : 3%
 PCI : 48%
 Điều trị nội : 49%
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
30
Điểm số TIMI 
Hôi chứng MV cấp ST chênh lên
N=281 Tỷ lệ %
Tuổi > 65-74 t.
> 75 t.
31
19
Đái tháo đường/THA/CĐTN: 61% (170 ca) 61
Huyết áp tâm thu < 100mg 13
Nhịp tim > 100 lần/1’ 16
Killip II-IV 33
Cân nặng < 67 kg 66
ST chênh lên thành trước hay LBBB 49
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được 
điều trị tái thông > 4 giờ
61
Điểm số TIMI ở nhóm BN HCMVC ST chênh lên:
- Trung bình 5,2 (± 3,3)
- Trung vị 5 (interquartile = 3, 7) 
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
31
Điểm số TIMI 
Hôi chứng MV cấp không ST chênh lên
Tỷ lệ %
Tuổi > 65 t. 61
Có từ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch 44
nh 23
34
ng 24 giờ 86
n ST chênh > 0,5mm 45
Men tim tăng 72
n=172
Điểm số TIMI ở nhóm BN HCMVC không ST chênh lên: 
- Trung bình 0,1 (± 0,6)
- Trung vị : 2,5 (0, 5) 
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
32
Liệu pháp kháng tiểu cầu
16
94
87
10
96
88
0 1 1
0
20
40
60
80
100
120
Trước đây Trong vòng 24g Sau 24g đầu
ASA Clopidogrel Ticlopidine
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
33
Điều trị nội khoa khác: sớm và lâu dài
Giai đoạn cấp trước khi 
nhập viện và trong vòng 
24 g đầu nhập viện
Sau 24 giờ đầu 
nhập viện
Kê toa lúc xuất 
viện
Warfarin 0,7% 0,2% 0,4%
Ức chế GP Iib/IIIa 2%
Heparin không phân đoạn 15% 3% 0,2%
Herparin trọng lượng phân tử thấp 88% 84%
Ức chế men chuyển 74% 83% 75%
Chẹn thụ thể Angiotensin II 7% 10% 11%
Chẹn Beta 35% 59% 61%
Statin 87% 80% 86%
Thuốc giảm lipid khác 2% 2% 1%
Chẹn kênh Ca 2+ 4% 9% 8%
Digoxin 2% 5% 3%
Lợi tiểu 18% 25% 17%
Thuốc vận mạch tiêm tĩnh mạch 11% 9%
Insulin 11% 11% 8%
Sulfonylurea hạ đường huyết 4% 8% 7%
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
34
Kết cục trong bệnh viện 
13 (3%)
5 (1%) 6 (1%)
5 (1,3%)
5 (1%)
0
1
2
3
4
5
Tử vong
Tái nhồi máu cơ
tim
Xuất huyết
Đột quỵ
Tái thông mạch
máu
S
ố
 t
rư
ờ
n
g
 h
ợ
p
 (
tỷ
 l
ệ
 %
)
Các biến chứng khác: sốc tim, blốc nhĩ thất, choáng tim, tràn dịch màng tim, suy thận 
nặng (11 trường hợp)
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
35
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
0
1
2
3
4
5
6
PURSUIT1
(n = 9,461)
PRISM-PLUS2
(n = 1,915)
SYNERGY3
(n = 9,975)
CRUSADE 
(n = 180,842)
1.8% 1.9%
1.5%
4.9%
Tỷ lệ tử vong 7-ngày
1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998 
2.The PRISM-PLUS Study Investigators. 
N Engl J Med 1998
3. The Synergy Study JAMA 2004 
CRUSADE cumulative data through 6/30/2006
Tỷ lệ tử vong 
trong bệnh viện
3%
MEDI_ACS 
(n = 456)
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
36
Bàn luận: các YTNC chính
 Tuổi : nam ≥ 55, nữ ≥ 65 : 68%
 Thừa cân hoặc béo phì : 46,2%
 Vòng eo tăng : 32 %
 Rối loạn lipid máu : 62 %
 THA : 65 %
 ĐTĐ : 28 %
 Thuốc lá : 22 % 
Nổi bật: THA, rối loạn lipid máu, tuổi
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
37
Bàn luận : điều trị tái tưới máu
 51% có tái tưới máu (3% TSH)
 49% điều trị nội, không tái tưới máu
 Euro Heart Survey (2002): 55,8% có tái tưới 
máu
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
38
Bàn luận: kháng kết tập tiểu 
cầu
 94-97%: có kháng kết tập tiểu cầu (aspirin, 
clopidogrel
 GPIIb/ IIIa: 3%
 Euro Heart Survery (2002): 88% aspirin, 22% 
clopidogrel
Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp
39
Kết luận
 Điều trị HCĐMVC/VN: không khác thế giới 
51% tái tưới máu/ 52,8% Châu Âu 2002
 Khác biệt rất ít giữa thực hành lâm sàng và 
khuyến cáo
 Các yếu tố nguy cơ/ HCĐMV cấp chính: 
THA, rối loạn lipid máu, tuổi, thừa cân hoặc 
béo phì
 Đặc điểm: 50% bệnh nhân tự đến