Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng sụp mi do nhược cơ trước và sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức

 29
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SỤP MI DO NHƯỢC 
CƠ 
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN ỨC 
LÊ VĂN LONG, NGUYỄN VĂN ĐÀM 
Bệnh viện quân đội 103 
TÓM TẮT 
 Mục đích: Đánh giá đặc điểm lâm sàng sụp mi do nhược cơ trước và sau phẫu 
thuật cắt tuyến ức làm cơ sở cho việc xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và lựa chọn 
phương pháp điều trị thích hợp. 
 Thiết kế nghiên cứu: Quan sát. 
 Phương pháp: Hồi cứu trên 145 bệnh nhân bị sụp mi mắt trong số 164 bệnh nhân 
nhược cơ được mổ cắt tuyến ức từ 1997-2001. 
 Kết quả: Trước phẫu thuật :sụp mi là một triệu chứng thường gặp (88,41%) và 
thường gặp ở nhóm IIA và IIB nhất, đa số là sụp mi nặng (81%) cả hai mắt ảnh hưởng 
đến chức năng thị giác và thẩm mỹ, 26,2% có kèm theo rối loạn vận nhãn, 73,8% có 
biến đổi tuyến ức (u phì đại hoặc tăng sản). 
 Sau phẫu thuật cắt tuyến ức :84,1% hết sụp mi, không ghi nhận trường hợp nào 
có rối loạn vận nhãn, 15,9 % còn sụp mi có chỉ định phẫu thuật nâng mi. 
 Kết luận: Nghiên cứu trên cho thấy sụp mi do nhược cơ thường nặng và đa số 
được cải thiện đáng kể sau mổ cắt tuyến ức. 
 Nhược cơ (Myasthenia gravis) là 
một bệnh không hiếm gặp (13-64 
người/1 triệu dân). Cơ chế bệnh sinh ra 
do rối loạn miễn dịch phần nhiều liên 
quan đến tuyến ức. Điều trị bằng phương 
pháp nội khoa (thuốc kháng 
Cholinesterase, thuốc ức chế miễn dịch, 
lọc huyết tương...) kết hợp với phẫu thuật 
cắt bỏ tuyến ức đã đem lại kết quả khả 
quan trong những năm gần đây. Các triệu 
chứng mắt thường gặp là sụp mi và rối 
loạn vận nhãn gây hạn chế chức năng thị 
giác và ảnh hưởng thẩm mỹ. Sụp mi là 
một triệu chứng thường gặp nhất 
(khoảng 80%), sớm nhất và tồn tại lâu 
nhất nhưng độ sụp lại không ổn định tạo 
nên một hình thái sụp mi đặc biệt, khó 
đánh giá và khó điều chỉnh. Trong khi 
đó, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 
tại mắt chưa được quan tâm thoả đáng, 
đặc biệt ở Việt Nam, nên còn nhiều tranh 
luận, nhất là về vấn đề có nên phẫu thuật 
 30
cắt bỏ tuyến ức chỉ để điều trị rối loạn vận 
động mi và nhãn cầu hay không. Vì vậy, 
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sụp mi 
do nhược cơ trước và sau phẫu thuật cắt 
bỏ tuyến ức, làm cơ sở cho việc xây dựng 
các chỉ tiêu đánh giá hình thái sụp mi đặc 
biệt này và đề xuất phương pháp điều trị 
sụp mi do nhược cơ. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
1. Đối tượng: 
 145 bệnh nhân nhược cơ có sụp mi 
trong số 164 bệnh nhân nhược cơ đã 
được phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức ít nhất 2 
năm từ tháng 2/1997 – 7/2001. 
 Tiêu chuẩn lựa chọn: 
- Bệnh nhân được chẩn đoán là 
nhược cơ đã cắt tuyến ức trên 2 năm. 
- Có sụp mi. 
- Có kết quả giải phẫu bệnh lý tuyến 
ức. 
 Tiêu chuẩn loại trừ: 
- Nhược cơ không có sụp mi. 
- Nhược cơ nặng có biến chứng về hô 
hấp. 
- Viêm nhiễm mi mắt, hốc mắt. 
2. Phương pháp nghiên cứu: 
- Lấy số liệu từ bệnh án lưu trữ theo 
mẫu hồ sơ nghiên cứu. 
- Khám xét lâm sàng và cận lâm 
sàng các bệnh nhân sau phẫu thuật. 
- Thống kê xử lý số liệu bằng các 
thuật toán. 
KẾT QUẢ 
1. Tỷ lệ bệnh nhân nhược cơ có sụp 
mi 145/164 (88,41%) 
2. Tuổi và giới: 
 Trung bình 31,7 tuổi. Cao nhất 65 
tuổi. Thấp nhất 13 tuổi. 
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 
Giới 
Tuổi 
Nam Nữ Tổng số 
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 
Dưới 15 7 70,0 3 30,0 10 6,9 
15-19 12 42,85 16 57,14 28 19,3 
20-40 22 30,14 51 69,86 73 50,4 
41-55 10 37,04 17 62,96 27 18,6 
Trên 55 4 57,14 3 42,86 7 4,8 
Tổng số 55 100 90 100 145 100 
Bảng 2. Thời gian mắc bệnh trước mổ 
Thời gian (năm) 5 Tổng số 
Số lượng 68 51 12 14 145 
 31
Tỷ lệ % 46,9 35,1 8,3 9,7 100 
Bảng 3. Các triệu chứng 
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % 
Sụp mi 145 100 
Song thị 38 26,2 
Nuốt khó, nói khó,yếu cơ toàn thân 57 39,3 
Khó thở 0 0 
Test Prostigmin (+) 145 100 
Bảng 4. Kiểu sụp mi 
 Kiểu sụp mi 
Số lượng 
Sụp mi 1 mắt Sụp mi 2 mắt Tổng số 
Bệnh nhân 32 113 145 
Tỉ lệ% 22,1 77,9 100 
 Có 113 bệnh nhân sụp mi 2 mắt 
chiếm tỉ lệ 77,9% tuy nhiên những bệnh 
nhân này có mức độ sụp mi không đều 
nhau giữa 2 mắt. 
Bảng 5. Phân bố mắt sụp mi 
 Mắt sụp mi 
Số lượng 
Sụp mi MP Sụp mi MT Tổng số 
Bệnh nhân 125 133 258 
Tỉ lệ% 48,4 51,6 100 
Bảng 6. Liên quan giữa số mắt sụp mi và song thị với độ tuổi. 
 Sụp mi 1 mắt Sụp mi 2 mắt Song thị 
n % n % n % 
Dưới 15 0 0 10 100 5 50,0 
15-19 7 25,0 21 75,0 5 17,9 
20-40 15 20,5 58 79,5 20 27,4 
41-55 7 25,9 20 74,1 7 25,9 
Trên 55 3 42,9 4 57,1 1 14,3 
Tổng số 32 100 113 100 38 100 
 32
Bảng 7. Độ sụp mi 
Mức độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số 
Số lượng mắt 0 47 137 74 258 
Tỷ lệ % 0 18,2 53,1 28,7 100 
Bảng 8. Phân loại nhóm bệnh nhược cơ. 
 Nhóm nhược cơ 
Số lượng 
Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB Tổng số 
Bệnh nhân 17 71 57 145 
Tỷ lệ % 11,7 49,0 39,3 100 
Bảng 9. Kết quả sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức 
 Sụp 1 mắt Sụp 2 mắt Song thị Hết sụp Tổng số 
Số lượng 14 9 0 122 145 
Tỷ lệ % 9,7 6,2 0 84,1 100 
 10. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. 
 Tốt Khá Trung bình Kém Tổng số 
Hết sụp mi 122 0 0 0 122 
Độ I 0 6 0 0 6 
Độ II 0 0 8 0 8 
Độ III 0 0 0 9 9 
Độ IV 0 0 0 0 0 
Tổng số 122 6 8 9 145 
Tỷ lệ % 84,1 4,2 5,5 6,2 100 
Bảng 11. Kết quả giải phẫu bệnh của tuyến ức. 
 Chẩn đoán GPB 
Số lượng 
U Tăng sản Thoái triển Tổng số 
Bệnh nhân 45 64 36 145 
Tỷ lệ % 31,0% 44,1% 24,9% 100 
BÀN LUẬN 
1. Tần suất bệnh: 
 Từ năm 1997-2001 có 164 bệnh 
nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức 
tại một bệnh viện triển khai kỹ thuật này, 
 33
chưa kể số bệnh nhân không mổ. Ở Việt 
Nam chưa có một công trình điều tra 
dịch tể trên quy mô lớn về bệnh nhược 
cơ trong toàn bộ dân số, nhưng theo 
Huỳnh Đình Chiến ước tính 1/5000 – 
1/10.000 dân. Các số liệu ước tính của 
Mỹ và Pháp có 13-16 bệnh 
nhân/1.000.000 dân. Một số báo cáo ước 
tính tần suất bệnh là 1/10000 – 1/30000. 
Như vậy bệnh nhược cơ ngày nay không 
phải là hiếm gặp. 
2. Tuổi và giới tính: 
- Tuổi trung bình 31,7, trong đó 
bệnh nhân thấp nhất là 13 tuổi cao nhất 
là 16 tuổi. Kết quả này cũng gần giống 
với kết quả của Robert và cộng sự: tuổi 
nhỏ nhất là 14 tuổi và cao nhất là 73 tuổi, 
tuổi trung bình là 37. 
- Nhóm tuổi 20-40 chiếm đa số 
50,4% 
- Bệnh nhân nữ (62,1%) nhiều hơn 
nam (37,9) tương tự kết quả của Trần 
Ngọc Ân (nữ 70%, nam 30%) và Daniel 
(tỷ lệ nữ/nam là 3/2). 
3. Lý do đến khám bệnh: 
- Bệnh nhân đến khám vì lý do mi 
mắt sụp chiếm tỉ lệ cao (40,7%). Theo 
Simpson J.A các cơ mắt bị liệt có tần 
suất 50-60% 
- Sụp mi và song thị là hai triệu 
chứng khởi đầu đầu của bệnh nhược cơ 
vì vậy bệnh nhân thường đến khám tại 
bệnh viện mắt và các khoa mắt trước khi 
đến khám nhược cơ. 
- Song thị trong nhược cơ có đặc 
điểm càng ít song thị bệnh nhân càng đến 
khám sớm vì hai hình gần như chập vào 
nhau nhìn rất khó chịu. 
- Cần hết sức cảnh giác khi gặp bệnh 
nhân sụp mi, nên khám kỹ và làm các xét 
nghiệm đầy đủ để tránh bỏ sót nhược cơ. 
4. Thời gian mắc bệnh trước mổ: 
- 46,9 % bệnh nhân được mổ trong 
vòng 1 năm từ khi phát hiện bệnh. 
- 82% bệnh nhân có thời gian bị 
bệnh trong vòng 2 năm đã được phẫu 
thuật cắt bỏ tuyến ức. 
- Như vậy đa số bệnh nhân đã được 
phát hiện bệnh sớm, chứng tỏ chất lượng 
chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ta trong 
những năm gần đây khá tốt. Tuy nhiên 
cũng cần thận trọng khi chỉ định thời 
điểm mổ cắt tuyến ức điều trị nhược cơ.
5. Đặc điểm sụp mi do nhược cơ 
trước mổ cắt tuyến ức: 
- Tỷ lệ sụp mi chiếm 88,4% ở cả 
nhóm I, IIA, IIB cho thấy sụp mi là biểu 
hiện sớm thường gặp trong bệnh nhược 
cơ, không chỉ ở nhóm I (nhóm chỉ có rối 
loạn vận động cơ vùng mắt 11,7%) mà 
thường gặp nhất là ở nhóm IIA (49%) và 
nhóm IIB (39,3%). Kết quả này tương tự 
với các kết quả nghiên cứu khác. 
- Sụp mi một mắt gặp ở 22,1%, sụp 
mi hai mắt 77,9%. tuổi càng trẻ thì sụp 
mi hai mắt càng nhiều, tuổi dưới 15 
 34
chiếm 100%. Tuổi trên 55 sụp mi một 
mắt gặp với tỉ lệ 42,9%. 
- Song thị gặp ở 38/145 trường hợp 
(26,2%) trong đó nhóm tuổi <15 gặp 
nhiều nhất (50%), trên 55 tuổi (14,3%). 
- Tuy nhiên, cần cảnh giác trước một 
bệnh nhân sụp mi một mắt không ổn 
định, tránh chẩn đoán nhầm. 
- Độ sụp mi : Độ III chiếm tới 53,1%, 
độ IV 28,7%, mức độ sụp mi trong ngày 
thậm chí thay đổi hàng giờ. Đây là một 
đặc điểm mà các tác giả Dariel B. 
Drachman và Gunter K. Von Nooden 
cũng đã ghi nhận. 
- Nghiên cứu này chúng tôi áp dụng 
cách phân độ của giáo sư Hà Huy Tiến: 
Dựa vào tương quan bờ mi trên - bờ 
đồng tử theo 4 mức độ : 
 Độ I (Nhẹ): Bờ mi ở phía trên bờ 
đồng tử. 
 Độ II (Trung bình): Bờ mi chạm bờ 
đồng tử. 
 Độ III (Nặng): Bờ mi vượt quá 
trung tâm đồng tử. 
 Độ IV (Rất nặng): Bờ mi che kín 
đồng tử. 
 Các bệnh nhân được khám ở cùng 
một thời điểm buổi chiều tối, lúc sụp mi 
nặng nhất. Đây là một điểm đặc biệt của 
sụp mi do nhược cơ. Nếu không thực 
hiện khám ở cùng thời điểm này thì kết 
quả sẽ rất thay đổi. 
 Hiện nay có các cách phân độ khác 
dựa trên số liệu đo đạc chính xác độ cao 
khe mi, MRD1 (khoảng cách bờ mi trên 
– ánh phản xạ giác mạc), chức năng cơ 
nâng mi trên... cho phép đánh giá định 
lượng chính xác hơn. Trong điều kiện 
của cơ sở điều trị, việc áp dụng cách 
phân độ trên là phù hợp. 
6. Các nghiệm pháp và test chẩn 
đoán bệnh: 
 Test Prostigmin (+) ở 145/145 
trường hợp (100%) cho thấy Test này 
vẫn có giá trị nhất định trong lâm sàng 
với độ nhạy cao mặc dù độ đặc hiệu của 
nó không cao và không an toàn bằng 
Test Tensilion. 
 Điện cơ đồ là một phương pháp 
chẩn đoán an toàn và hiệu quả nhưng đòi 
hỏi trang bị và kỹ thuật, không phải cơ 
sở nào cũng triển khai được. 
 Chẩn đoán sớm nhược cơ bằng test 
túi đá lạnh là một phương pháp đơn giản 
dễ làm, có thể thay thế cho thuốc 
Tensilon hoặc thuốc Prostigmin khi cần 
thiết. 
 Để chẩn đoán xác định sụp mi do 
bệnh nhược cơ cần phối hợp nhiều chỉ 
tiêu lâm sàng và cận lâm sàng với nhiều 
Test có giá trị quyết định chẩn đoán. 
7. Kết quả cải thiện triệu chứng sụp 
mi sau cắt tuyến ức: 
- 122/145 (84,1%) trường hợp hết 
sụp mi sau phẫu thuật cắt tuyến ức. Đây 
là một kết quả cao nhưng cũng tương tự 
kết quả của Robert (70%). 
- Nhận định của Giáo sư Nguyễn 
Văn Đăng: Kết quả phẫu thật có thể đạt 
 35
tới 85% và 35% không cần dùng thuốc 
củng cố. Tuy nhiên đây là kết quả chung 
mà không đề cập đến kết quả cải thiện 
triệu chứng mắt. 
- 23 trường hợp còn sụp mi chiếm 
15,86%. Trong đó 6 trường hợp còn sụp 
độ I (4,2%), 8 trường hợp sụp độ II 
(5,5%) và 9 trường hợp sụp độ III 
(6,2%). 
- Không ghi nhận trường hợp nào 
còn song thị. Hết rối loạn vận nhãn là 
một điều kiện rất tốt để phục hồi chức 
năng thị giác và để thực hiện phẫu thuật 
nâng mi cho các trường hợp còn sụp mi. 
8. Kết quả xét nghiệm giải phẫu 
bệnh lý: 
 U tuyến ức 33% và tăng sản tuyến 
ức 44,1% trong khi tuyến ức bình thường 
(thoái triển) chiếm 24,9% cho thấy bệnh 
nhược cơ đa số có liên quan đến bệnh lý 
tuyến ức nhưng có khoảng 1/4 số trường 
hợp có tuyến ức phát triển sinh lý. Mối 
liên quan này có thể coi là không tuyến 
tính. 
KẾT LUẬN 
 Nghiên cứu này cho thấy một số 
đặc điểm lâm sàng tại mắt của bệnh 
nhược cơ trước và sau phẫu thuật cắt 
tuyến ức. Trước phẫu thuật: sụp mi là 
một triệu chứng thường gặp (88,41%) và 
thường gặp ở nhóm IIA và IIB nhất, đa 
số là sụp mi nặng (81%) ở cả hai mắt ảnh 
hưởng đến chức năng thị giác và thẩm 
mỹ, 26,2% có kèm theo rối loạn vận 
nhãn, 77,1% có biến đổi tuyến ức (u phì 
đại hoặc tăng sản). Sau phẫu thuật cắt 
tuyến ức: 84,1% hết sụp mi, không ghi 
nhận trường hợp nào còn rối loạn vận 
nhãn, 15,9% còn sụp mi có chỉ định phẫu 
thuật nâng mi. Nói chung, sụp mi do 
nhược cơ thường nặng và được cải thiện 
đáng kể sau mổ cắt tuyến ức. 
 Hướng nghiên cứu tiếp theo: 
- Tiếp tục theo dõi số bệnh nhân này 
với thời gian dài hơn. 
- Mở rộng số lượng bệnh nhân và 
chỉ tiêu đánh giá. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. TRẦN NGỌC ÂN: Bệnh nhược cơ. Bài giảng bệnh học nội khoa. Tập 2. 
NXB Y học 1990: 326-34 
2. NGUYỄN VĂN ĐĂNG: Bệnh nhược cơ. Bách khoa thư bệnh học. Tập 2. 
NXB Y học 2000: 79-82 
3. Hội nhãn khoa Mỹ (Nguyễn Đức Anh dịch): Sụp mi. Giáo trình khoa học 
cơ sở và lâm sàng 1998 -1999. NXB Y học 2001; Tập 7:121-127 
4. HÀ HUY TIẾN (dịch): Nhược cơ. Các hội chứng nhãn khoa với bệnh lý 
toàn thân. NXB Y học 2000: 133-135 
 36
5. DARIEL B. DRACHMAN: Myasthenia gravis. Principle of internal 
medicin. Harrison 1996: 2393-2395 
6. ROBERT PF.: “Thymectony in the treatment of ocular myasthenia gravis”. 
J Thorac Cardio-vasculo Surg. PubMed 2003. 
7. DOUGLAS J. LANSK.: Indication for thymectony in myasthenia gravis. 
Neurology 1990: 1228-28 
8. BEARD C.: Examination and evaluation of the ptosis patient, Ophthalmic 
plastic and reconstructive surgery. Mosby company 1997: 617-22.