Kết quả cải tiến qui trình nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm

hà ThaNh Quế, hồ MạNh TườNg, NguyễN Thị Thu LaN,
LâM aNh TuấN, VươNg Thị NgọC LaN
Tập 11, số 03
Tháng 7-2013
Tạp chí Phụ Sản 
78
KẾT QUẢ CẢI TIẾN QUI TRÌNH NUÔI TRƯỞNG THÀNH 
NOÃN TRONG ỐNG NGHIỆM (IVM) 
hà Thanh Quế (1,2), hồ Mạnh Tường(1,2), Nguyễn Thị Thu Lan(1,2), Lâm anh Tuấn(1), Vương Thị Ngọc Lan(3)
(1) IVFAS, Bệnh viện An sinh, (2) CGRH, Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM, (3) Đại học Y Dược Tp.HCM
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Kỹ thuật IVM mang lại nhiều lợi ích 
như an toàn, thuận tiện và giảm chi phí điều trị. Hiệu 
quả của kỹ thuật là vấn đề được quan tâm trong nhiều 
năm qua. Cải thiện hiệu quả để tăng tỉ lệ có thai lâm 
sàng và tỉ lệ làm tổ của phôi là vấn đề được nhiều nhà 
khoa học và lâm sàng quan tâm.
Đây là một nghiên cứu hồi cứu nhằm đánh giá 
hiệu quả của việc cải tiến đồng bộ qui trình IVM nhằm 
nâng cao tỉ lệ thành công. 
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu do Trung 
tâm nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản (CGRH), 
Khoa Y Đại học Quốc gia TPHCM chủ trì và phối hợp 
thực hiện với đơn vị IVFAS, Bệnh viện An Sinh. Từ năm 
2010 đến năm 2012 chúng tôi tiến hành cải tiến nhiều 
qui trình kỹ thuật của IVM. Số liệu và các thông số điều trị 
được ghi nhận từ hồ sơ và cơ sở dữ liệu của đơn vị.
Kết quả: Tỉ lệ thai lâm sàng tăng dần từ 25,7% 
(2010) đến 29,9% (2011) và 38,1% (2012). Tỉ lệ làm tổ 
của phôi cũng tăng dần từ 12,1% (2010) đến 16,5% 
(2011) và 17,3% (2012). Sự khác biệt có ý nghĩa thống 
kê khi so sánh số liệu năm 2012 với số liệu 2010.
Kết luận: Với việc cải tiến đồng bộ các qui trình kỹ 
thuật, tỉ lệ thành công của IVM đã tăng đang kể và đạt 
tương đương với kết quả chung của các trường hợp 
TTTON có kích thích buồng trứng.
Abstract
The treatment results of the modification of technical 
protocols in In-vitro Maturation (IVM) of oocytes
Introduction: In-vitro maturation has many 
advantages such as safety, convenience, reduced 
treatment cost. Yet, the efficacy of the technique has 
been most concerned for years.The improvement 
of technique efficacy in terms of pregnancy and 
implantation rates have attracted many clinicians 
and scientists. 
This is a retrospective study to verify the 
improvement of IVM results after the modifications of 
different treatment protocols in IVM. 
Materials & methods: The study were conducted 
by CGRH, School of Medicine, VNU-HCM. Data were 
collected at IVFAS, An Sinh Hospital. Treatment 
protocols were modified consecutively from late 2010 
to 2012. Data were retrieved from patients’ files and 
patients database at IVFAS.
Results: The treatment results showed that 
clinical pregnancy rate increased gradually through 
years from 25.7% (2010) to 29.9% (2011) and 38.1% 
(2012). The implantation rates also increased from 
12.1% (2010) to 16.5% (2011) and 17.3% (2012). The 
differences are statistically significant when compared 
data of the year 2012 and 2010. 
Conclusion: The modification of several 
important procedures in IVM treatment resulted 
in improvement of pregnancy rates. The clinical 
pregnancy rate of IVM program is now comparablte 
to that of conventinonal, stimulated IVF program.
Đặt vấn đế
Kỹ thuật IVM áp dụng thành công lần đầu tiên ở 
Việt nam vào năm 2006. Chúng tôi đã thành công ngay 
từ trường hợp IVM đầu tiên với kết quả là 2 trẻ song 
sinh vào năm 2007. Từ đó đến nay, kỹ thuật IVM tiếp 
tục phát triển mạnh ở Việt nam. Tuy nhiên, giai đoạn 
trước năm 2010, tỉ lệ có thai sau IVM thường không 
cao, chỉ bằng khoảng 80% so với phác đồ TTTON tiêu 
chuẩn. Nhưng kể từ năm 2010 đến nay, những nghiên 
cứu cải tiến liên tục nhiều khâu trong toàn bộ qui trình 
IVM đã góp phần giúp tỉ lệ có thai của chương trình 
IVM gia tăng đáng kể - tương đương hoặc cao hơn so 
Tác giả liên hệ (Corresponding author): Hồ Mạnh Tường, hmtuong@vnuhcm.edu.vn 
Ngày nhận bài (received): 01/07/2013. Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 03/07/2013. Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 05/07/2013
với TTTON tiêu chuẩn tại trung tâm. Hiện tại, đây là kỹ 
thuật điều trị đầu tay của chúng tôi đối với các trường 
hợp phụ nữ có buồng trứng dạng đa nang (PCO) và có 
chỉ định TTTON. Tính tới thời điểm này, tại trung tâm 
đã có hơn 1.000 trường hợp IVM đã được thực hiện và 
có trên 400 em bé đã ra đời khỏe mạnh từ kỹ thuật này. 
Các ưu điểm chính của kỹ thuật IVM bao gồm:
(1) Loại trừ hoàn toàn nguy cơ hội chứng quá kích 
buồng trứng (OHSS), ngay cả khi thực hiện trên đối 
tượng nguy cơ cao.
(2) Giảm gần 50% chi phí điều trị do giảm chi phí 
thuốc, siêu âm, xét nghiệm, tái khám.
VÔ SInH & HỖ tRỢ SInH SẢn
Tập 11, số 03
Tháng 7-2013
Tạp chí Phụ Sản 
79
TạP Chí Phụ sảN - 11(3), 74-79, 2013
(3) Giảm thời gian điều trị và thuận tiện cho bệnh nhân.
Nhiều báo cáo trên thế giới cho thấy kết quả bước 
đầu của IVM đem lại nhiều tiềm năng ứng dụng lâm 
sàng. Tuy nhiên, vấn đề gặp phải ở phần lớn các trung 
tâm TTTON là tỷ lệ thụ tinh và mang thai thấp hơn so với 
chương trình TTTON tiêu chuẩn. Hiện nay theo chúng tôi 
biết, vẫn chưa có một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm 
chứng nào so sánh hiệu quả điều trị bằng IVM với các 
phương pháp TTTON thông thường, mà chỉ có duy nhất 
một nghiên cứu bệnh chứng vào năm 2002 của trường 
Đại học McGill, Montreal, Canada. Nghiên cứu này đã 
chứng minh tỷ lệ thành của IVM chỉ đạt được gần một 
nửa kết quả của phương pháp TTTON thông thường. 
Trong khi đó, nhiều báo cáo trên thế giới cũng cho kết 
quả không mấy khả quan với IVM. Vì vậy, vấn đề cần đặt 
ra ở đây là làm cách nào giúp gia tăng tỷ lệ thành công 
của IVM ngang bằng hoặc hơn với các phương pháp 
TTTON khác (IVF/ICSI), để đáp ứng với nhu cầu thực tế 
ngày càng tăng cao khi IVM dần được ứng dụng rộng 
rãi. Do đó, việc cải tiến và thay đổi một số công đoạn 
trong qui trình là hết sức cần thiết nếu mong muốn cải 
thiện kết quả thu được. 
Từ cuối năm 2010, chúng tôi đã bắt đầu nghiên cứu 
cải tiến các qui trình trong kỹ thuật IVM tại Đơn vị IVFAS, 
Bệnh viện An Sinh. Trong năm 2011, chúng tôi từng 
bước cải tiến nhiều qui trình kỹ thuật của IVM. Năm 2012 
là năm chúng tôi áp dụng thường qui toàn bộ qui trình 
IVM mới. Sau 2 năm cải tiến qui trình chúng tôi đã ghi 
nhận sự cải thiện tỉ lệ có thai. Tỉ lệ có thai sau IVM hiện 
nay tại IVFAS đạt tương đương với tỉ lệ có thai chung của 
thụ tinh trong ống nghiệm tiêu chuẩn.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả cải tiến tỉ lệ có thai trước, trong và 
sau khi cải tiến các qui trình kỹ thuật của IVM tại Đơn vị 
IVFAS từ năm 2010 đến năm 2012.
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu
Chúng tôi thống kê các thông số và kết quả điều 
trị bằng kỹ thuật IVM tại IVFAS trong 3 năm từ 2010 
đến 2012. Số liệu được ghi nhận từ dữ liệu thống của 
Đơn vị IVFAS. Các số liệu của các chu kỳ điều trị IVM từ 
2010 đến 2012 tại Đơn vị IVFAS, Bệnh viện An Sinh từ 
2010 đến 2012 được ghi nhận. Kết quả thu được chia 
thành vào 3 giai đoạn: (1) giai đoạn thực hiện IVM theo 
phác đồ cũ (2010), (2) IVM bắt đầu có sự cải tiến tuần 
tự nhiều bước trong qui trình IVM (2011), (3) giai đoạn 
ứng dụng thường qui qui trình đã cải tiến (2012). 
Các yếu tố đánh giá kết quả: Số noãn thu được, số 
noãn trưởng thành, tỉ lệ thử thai dương tính, tỷ lệ thai 
lâm sàng, tỷ lệ làm tổ của phôi.
Qui trình IVM cơ bản được thực hiện như mô tả sau 
đây. Vào ngày đầu vòng kinh, bệnh nhân được siêu 
âm để loại trừ các nang cơ năng. Đến ngày thứ 8 
hoặc 9 của kỳ kinh, tiêm 100 đơn vị FSH tái tổ hợp 
(Puregon) mỗi ngày, trong vòng 3 ngày. Tiêm 10.000 
đơn vị hCG (Pregnyl) vào ngày tiếp theo, sau khi siêu 
âm. Tiến hành chọc hút các nang nhỏ ở buồng trứng 
để thu noãn, 36 đến 38 giờ sau tiêm hCG. Thụ tinh 
tinh trùng và noãn trưởng thành bằng phương pháp 
ICSI. Chuyển phôi vào giai đoạn phôi ngày 2 hoặc ngày 
3. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể kết hợp progesterone 
đặt âm đạo và estradiol đường uống. Xét nghiệm máu 
định lượng bêta hCG thử thai được thực hiện 14 ngày 
sau chuyển phôi. Thai lâm sàng được xác định khi phát 
hiện túi thai trên siêu âm 3 tuần sau khi thử thai.
Các bước cải tiến qui trình IVM trong năm 2010 và 
2011 bao gồm:
- Chuẩn bị môi trường nuôi trưởng thành noãn.
- Thời điểm đánh giá độ trưởng thành noãn, phân 
loại noãn dựa vào hình thái tại thời điểm thu nhận.
- Thời điểm thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào 
bào tương noãn (ICSI).
- Cách chọn phôi để chuyển vào buồng tử cung 
dựa vào các yếu tố kết hợp: thời điểm trưởng thành, 
phân loại noãn theo hình dạng, đặc điểm hình dạng 
phôi vào thời điểm đánh giá. 
- Thời gian 2010-2012 cũng là thời gian chúng tôi 
từng bước xây dựng và áp dụng hệ thống quản trị 
chất lượng toàn bộ. 
• Chuẩn bị môi trường nuôi trưởng thành noãn
Bổ sung vào 10ml môi trường IVM final (Origio): 
1ml huyết thanh của bệnh nhân, 100µl môi trường 
đã pha FSH (75mIU/ml), 10µl môi trường đã pha 
hCG (100mIU/ml). Sau đó môi trường sẽ được lọc liệt 
trùng và chuẩn bị các giọt cấy trong đĩa cấy phủ dầu. 
Từ cuối năm 2010, chúng tôi pha bổ sung thêm 300µl 
môi trường pha GH (10mcg/ml) khi chuẩn bị môi 
trường nuôi trưởng thành noãn.
• Thời điểm đánh giá trưởng thành
Theo qui trình nuôi cấy IVM từ trước đến năm 
2010, noãn chỉ được đánh giá trưởng thành một lần 
duy nhất trong khoảng 26-28 giờ sau cấy. Từ cuối 
năm 2010, chúng tôi thực hiện đánh giá trưởng thành 
noãn tại 3 thời điểm: ngay thời điểm chọc hút; sau đó, 
noãn chưa trưởng thành sẽ được nuôi cấy 2 giờ trong 
môi trường trung gian LAG và tiếp tục nuôi cấy trong 
môi trường nuôi trưởng thành noãn trong điều kiện 
trong điều kiện 6% CO2, 5% O2, 89% N2. Kiểm tra 
Tập 11, số 03
Tháng 7-2013
Tạp chí Phụ Sản 
80
trưởng thành noãn lần hai vào 20 giờ sau chọc hút 
và lần 3 vào 25 giờ sau chọc hút. Có thể sử dụng kính 
hiển vi đảo ngược ở độ phóng đại 200 lần để xác định 
chính xác hơn về giai đoạn trưởng thành.
• Thời điểm thực hiện tiêm tinh trùng
Năm 2010 trở về trước, ICSI được thực hiện 1 lần 
sau khi kiểm tra trưởng thành noãn. Thời điểm thực 
hiện ICSI dao động từ 2-6 giờ sau khi kiểm tra trưởng 
thành. Trong phác đồ cải tiến, ICSI có thể được thực 
hiện vào 3 thời điểm, 2-3 giờ sau kiểm tra trưởng 
thành noãn: 2-3 giờ sau chọc hút, 22-23 giờ sau chọc 
hút và 27-28 giờ sau chọc hút. 
• Nuôi cấy và theo dõi noãn, phôi
Từ năm 2011, noãn được phân độ thành 4 nhóm 
ngay từ lúc chọc hút và thông tin về loại noãn được 
tiếp tục sử dụng trong quá trình theo dõi thụ tinh và 
sự phát triển của phôi. Do ICSI có thể được thực hiện 
vào 2 thời điểm khác nhau, nên theo phác đồ cải tiến, 
chúng tôi có thể có phôi phát triển ở những giai đoạn 
khác nhau và hơn kém nhau khoảng 1 ngày. Một phôi 
được theo dõi có 3 thông số cơ bản: phân loại noãn, 
thời điểm trưởng thành và đặc điểm phôi.
• Chọn lựa phôi để chuyển vào buồng tử cung
Phôi được chọn lựa dựa vào cả 3 tiêu chí đánh giá: 
phôi được ưu tiên chọn là các phôi xuất phát từ noãn 
loại tốt, thời điểm noãn trưởng thành sớm và chất lượng 
phôi tốt. Vào ngày chuyển phôi, phôi được cấy vào 
buồng tử cung có thể bao gồm phôi ở 2 giai đoạn ngày 
3 (phôi từ noãn trưởng thành sớm) và phôi ngày 2. 
Kết quả
Các kết quả chính được mô tả trong bảng 1.
Từ 2010 đến 2012 có 1.007 chu kỳ IVM được thực 
hiện tại IVFAS, bao gồm 255 chu kỳ năm 2010, 346 
chu kỳ 2011 và 406 chu kỳ 2012. Tất cả các trường 
hợp choc hút đều có noãn. Số noãn chọc hút trung 
bình mỗi trường hợp không có sự khác biệt giữa 
các năm, số noãn trung bình thu được là khoản 15 
noãn. Số noãn này nhiều hơn số noãn trung bình 
thu được của các trường hợp TTTON qui chuẩn. Tỉ lệ 
noãn trưởng thành cũng không có sự khác biệt giữa 
các năm mặc dù cách đánh giá trưởng thành noãn 
khác nhau. Tỉ lệ noãn thụ tinh bình thường (hình 
ảnh 2 tiền nhân) có xu hướng tăng đều hàng năm, 
tuy nhiên, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thông kê khi 
so sánh số liệu năm 2012 so với 2010 (75,1% so với 
67%, p<0,05). Trong các chu kỳ TTTON qui chuẩn, 
có kích thích buồng trứng, tỉ lệ noãn không trưởng 
thành cũng dao động khoảng 20%. Do đó, với phác 
đồ IVM hiện tại, chúng tôi đã đạt được một tỉ lệ noãn 
trưởng thành rất tốt. Với số noãn thu được trung 
bình là khoảng 15 noãn và tỉ lệ trưởng thành là 75%, 
chúng tôi có được trung bình hơn 10 noãn trưởng 
thành cho một lần thực hiện IVM. 
Tỉ lệ thử thai dương tính (bê-ta hCG trên 25mIU/
ml vào 14 ngày sau chuyển phôi) tăng dần qua các 
năm và có ý nghĩa thống kê, 31,1% (2010), 39,1% 
(2011), 47,7% (2012). Tỉ lệ thai lâm sàng cũng tăng 
dần qua từng năm 25,7% (2010), 29,9% (2011), 38,1% 
(2012). Tuy nhiên, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống 
kê khi so sánh kết quả giữa 2 năm 2010 và 2012. Số 
phôi chuyển trung bình cho mỗi bệnh nhân có xu 
hướng giảm nhẹ, nhưng không có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê. Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tăng tương 
ứng qua từng năm 12,1% (2010), 16,5% (2011), 17,3% 
(2012). Tương tự, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê 
khi so sánh số liệu 2012 và 2010.
Như vậy, nói chung các thông số quan trọng của 
chương trình như tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của phôi 
đều tăng rõ rệt trong thời gian từ 2010 đến 2012 và 
tăng khoảng 50%.
Bàn luận
Trong vòng 2 năm từ 2010 đến 2012, với cải 
tiến tuần tự các qui trình kỹ thuật của phác đồ nuôi 
trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM), chúng 
tôi đã tăng được tỉ lệ thành công lên đáng kể, tăng 
thêm khoảng 50%. Tuy nhiên, cũng trong thời gian 
trên, tỉ lệ có thai của TTTON tiêu chuẩn cũng tăng lên 
hơn 20% theo các số liệu thu được tại đơn vị. Với việc 
áp dụng và cải tiến thành công kỹ thuật IVM, kết hợp 
với chương trình quản trị chất lượng hiệu quả và phù 
hơp, Chúng tôi đã làm gia tăng đáng kể kết quả điều 
trị, bên cạnh đó làm giảm đáng kể nguy cơ OHSS của 
các bệnh nhân buồng trứng đa nang, đồng thời giảm 
tỉ lệ biến chứng OHSS chung của toàn bộ chương 
trình điều trị, và chi phí điều trị cũng được giảm rõ rệt.
Các chỉ số giai đoạn 1 (2010) giai đoạn 2 (2011) giai đoạn 3 (2012)
số chu kỳ 255 346 406
số noãn chọc hút 4053 5580 5896
số noãn chọc hút trung bình 15,9 ± 9,7 16,1 ±11,1 14,5± 9,7
số noãn trưởng thành 2639 3756 3984
Tỷ lệ noãn trưởng thành 65,1% 67,3% 67,6%
Tỷ lệ thụ tinh bình thường 67,0% 71,8% 75,1%
Tỷ lệ phôi phân chia 95,8% 93,2% 93,8%
số phôi chuyển trung bình 3,5±1,5 3,5±1,4 3,4±1,3
Tỷ lệ beta-hCg (+) 31,1% 39,1% 47,7%
Tỷ lệ thai lâm sàng 25,7% 29,9% 38,1%
Tỷ lệ làm tổ 12,1% 16,5% 17,3%
Bảng 1. Kết quả kỹ thuật iVM qua các năm 2010 – 2012
VÔ SInH & HỖ tRỢ SInH SẢn
hà ThaNh Quế, hồ MạNh TườNg, NguyễN Thị Thu LaN,
LâM aNh TuấN, VươNg Thị NgọC LaN
Tập 11, số 03
Tháng 7-2013
Tạp chí Phụ Sản 
81
TạP Chí Phụ sảN - 11(3), 74-79, 2013
Tác giả Cỡ mẫu số noãn trung bình Tỷ lệ trưởng thành % (thời gian nuôi cấy – giờ) Tỷ lệ thụ tinh (%) Tỷ lệ phôi phân chia (%) số phôi chuyển Tỷ lệ thai lâm sàng (%) Tỷ lệ làm tổ (%)
Cha 2000 94 13,6 62,2 (48) 68 88 4,9 27,1 6,9
Chian 2000 13 7,8 78,2/85,2 (24/48) 90,7 94,9 2,8 38,5 16,6
Child 2001
53 (PCo) 10 76 (48) 76,3 94.8 3,3 23,1 8,9
68 (PCos) 11,3 77(48) 79,3 91.3 3,2 29,9 9,6
Mikkelsen 2001
12 6,8 44 (24) 69 64 1,7 0 0
24 6,5 59 (24) 70 56 1,8 33 21,6
Child 2002 107 10,3 76 (48) 78 74 3,2 21,5 9,5
Lin 2003
35 21,9 43,2/76,5 (24/48) 75,8 89,4 3,8 31,4 9,7
33 23,1 39,2/71,9 (24/48) 69,5 88,1 3,8 36,4 11,3
LeDu 2005 45 11,4 54,2/63(24/48) 70,1 96,3 2,5 22,5 10,9
soderstrom-
anttila 2005
20 (PCo) 9,3 54,9 (30-48)
35 (iVF) 85,7 1,7 22,2 13,3
72,4 (iCsi) 61,9 2 0 0
28 (PCos) 14,3 58,2 (30-48)
43,8 (iVF) 82,5 1,7 52,9 34,5
78,4 (iCsi) 70,9 1,8 22,2 12,5
Cha 2005 203 15,5 - - - 5 21,9 5,5
Việt nam 2013 1007 15,4 66,8 (20-25) 71,8% 94,1% 3.4 32,1 15,7
Bảng 2. Kết quả của các chu kỳ iVM tại iVFas (Việt nam, số liệu chung 3 năm 2010-2012) so với báo cáo khác (theo Marcus W, 2006) (4)
So sánh với kết quả kỹ thuật IVM trên y văn (Bảng 2.)
Nhiều báo cáo và nghiên cứu đã được tiến hành 
nhằm đánh giá hiệu quả mà IVM đem lại. Child và 
cs. (2001)(1) trực tiếp so sánh kết quả của 107 chu kỳ 
IVM với 107 chu kỳ TTTON ở phụ nữ PCOS và PCO 
tương đương nhau về độ tuổi. Kết quả khảo sát cho 
thấy số noãn thu thu được, tỷ lệ trưởng thành, tỷ 
lệ thụ tinh, và tỷ lệ phân chia cao hơn đáng kể so 
với nhóm TTTON thông thường. So sánh các thông 
số điều trị giữa hai nhóm này cho thấy, có khoảng 
76% noãn trưởng thành thu được sau nuôi cấy IVM, 
trong khi đó ở nhóm TTTON thông thường tỷ lệ này 
đạt khoảng 80% (12/15). Tương tự, tỉ lệ thụ tinh lần 
lượt đạt 78,2% với IVM, và 77,5% với TTTON thông 
thường; tỉ lệ phôi phân chia là 95,1% với IVM và 
92,5% với TTTON thông thường; tỉ lệ thai lâm sàng 
không khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm khảo sát này, 
mặc dù kết quả có khuynh hướng thấp hơn ở nhóm 
IVM (21,5% của IVM so với 33,7% của TTTON thông 
thường). Tỉ lệ làm tổ của phôi ở nhóm TTTON thông 
thường lại cao hơn IVM (17,1% so với 9,5%). 
Trong một nghiên cứu khác, Cha và cs (2000)(2) báo 
cáo tỉ lệ thai lâm sàng đạt 27,1% (chuyển 4,9 phôi cho 
mỗi lần chuyển) trong 94 chu kỳ IVM ở bệnh nhân PCO 
và PCOS, và đồng thời đạt 37,5% (chuyển 5 phôi cho 
mỗi lần chuyển) trong 43 chu kỳ TTTON thông thường 
ở bệnh nhân PCO và PCOS. Kết quả IVM vẫn cho thấy 
tính hiệu quả của chương trình này so với TTTON 
thông thường khi xét tới số lượng noãn trưởng thành 
thu được, tỷ lệ thụ tinh, phân chia và thai lâm sàng. 
Ngoài ra, nguy cơ hội chứng OHSS giảm trong IVM so 
với TTTON thông thường. 
Tìm hiểu các báo cáo về kết quả IVM trong dữ liệu 
y văn cho thấy, báo cáo của chúng tôi hiện là một 
trong những báo cáo với số liệu lớn nhất về chương 
trình IVM (khảo sát trên 1007 chu kỳ IVM), với tỉ lệ thai 
lâm sàng và tỉ lệ làm tổ tương đương và cao hơn so 
với các đa số các báo khác với cỡ mẫu tương đối lớn 
như Child và cs (2001, 2005) với cỡ mẫu lần lượt 121, 
107; và Cha và cs (2005)(3) với 203 chu kỳ IVM (Bảng 
2). Với kết quả này, Việt Nam có thể được xem là một 
trong những nước thực hiện IVM thành công nhất 
trên thế giới hiện nay. Điều này cũng đã được các 
đồng nghiệp thế giới ghi nhận khi chúng tôi báo cáo 
tại các hội nghị khu vực và quốc tế.
Thời điểm đánh giá trưởng thành noãn và thời điểm tiêm 
tinh trùng vào noãn
Như chúng ta đã biết, một trong những đặc điểm 
của chu kỳ IVM là sự trưởng thành không đồng bộ 
của các noãn và cơ chế gây trưởng thành noãn trong 
IVM chưa được hiểu rõ. Xác định sự xuất hiện cũng 
như thời gian trưởng thành noãn rất quan trọng cho 
các ứng dụng lâm sàng vì có thể giúp sắp sếp hoặc 
lên kế hoạch cho việc thụ tinh nhằm đạt kết quả tốt 
nhất. Hơn nữa, xác định thời điểm trưởng thành noãn 
là một trong những yếu tố rất quan trọng, bởi thời 
gian chính xác để tiêm tinh trùng vào tế bào noãn 
giúp đạt hiệu quả thụ tinh tối ưu, mà việc gia tăng 
tỷ lệ thụ tinh đồng nghĩa với việc gia tăng số lượng 
phôi có được, cũng như gia tăng cơ hội có thai của 
bệnh nhân. 
Tác nhân in vitro và in vivo đều ảnh hưởng lên 
khả năng tăng trưởng, phát triển, trưởng thành về 
nhân và tế bào chất của noãn. Trong cơ thể sống, 
Tập 11, số 03
Tháng 7-2013
Tạp chí Phụ Sản 
82
sự phát triển toàn diện của một nang noãn rất 
phức tạp, yêu cầu hàng loạt các chuỗi tương tác 
giữa tế bào noãn và các tế bào soma bao quanh 
chúng. Các tương tác này ảnh hưởng chủ yếu trong 
quá trình sinh noãn, và rất có khả năng ảnh hưởng 
đến tiềm năng phát triển thành phôi sau khi noãn 
này thụ tinh. Trước đây, một số quan niệm cho rằng 
tế bào noãn chỉ đơn thuần nhận các tín hiệu trưởng 
thành từ các tế bào soma một cách thụ động, 
nhưng nhiều nghiên cứu sau này lại khẳng định có 
sự trao đổi thông tin liên lạc qua lại giữa hai loại tế 
bào này (5). 
Mặc dù noãn được cho là trưởng thành về mặt 
phân bào (thể hiện bởi việc tống xuất thể cực), 
nhưng nếu bào tương noãn không hoàn tất quá 
trình trưởng thành sẽ dẫn đến việc thiếu hụt một 
số yếu tố cần thiết có nguồn gốc từ mẹ; mà chính 
các yếu tố này lại có vai trò quan trọng trong quá 
trình thụ tinh, hình thành tiền nhân, và phát triển 
phôi về sau (6). Chất lượng noãn chủ yếu phụ thuộc 
vào sự trưởng thành của tế bào chất. Tế bào chất 
chuẩn bị cho quá trình thụ tinh và quá trình phát 
triển phôi ở giai đoạn sớm lại liên quan đến với sự 
trưởng thành nhân. Nếu trưởng thành tế bào chất 
không hoàn thiện, tế bào noãn sẽ không để thụ 
tinh và phát triển thành công (7,8). Chính vì vậy, xác 
định thời gian trưởng thành noãn rất quan trọng 
cho các ứng dụng lâm sàng vì có thể giúp sắp sếp 
hoặc lên kế hoạch cho việc thụ tinh giúp đạt kết 
quả tốt nhất (9).
Việc khởi động quá trình phát triển vào giai 
đoạn thụ tinh là một chu trình được kiểm soát chặt 
chẽ dựa vào trạng thái nguyên vẹn về cấu trúc và 
phân tử của noãn và tinh trùng. Dưới điều kiện lý 
tưởng, quá trình thụ tinh sẽ kích thích một loạt các 
biến động [Ca2+]i, dẫn đến biến đổi hoàn thiện các 
tổ chức tế bào và phân tử ở noãn (12). Nếu xác định 
không chính xác thời điểm trưởng thành noãn có 
thể dẫn đến việc noãn chưa hoàn thiện quá trình 
trưởng thành (trưởng thành bào tương) trước khi 
tiến hành ICSI. Còn như nếu trì hoãn quá trình ICSI 
sẽ làm tăng nguy cơ vắng mặt hoặc suy giảm chức 
năng của tiền nhân đực, do việc giải nén không 
hoàn thiện chất nhiễm sắc ở tinh trùng, cũng như 
việc không hình thành tiền nhân đực có thể liên 
đến hoạt động bất thường của các yếu tố giải nén 
tồn tạo trong tế bào noãn. Để khắc phục nguy cơ 
này, đánh giá trưởng thành noãn nên được tiến 
hành vào nhiều thời điểm khác nhau để xác định 
trạng thái trưởng thành noãn (giai đoạn GV, MI hay 
MII), cũng như thời gian tiến hành ICSI cần được 
diễn ra vào đúng thời điểm cần thiết cho từng giai 
đoạn đã được xác định. Hầu hết các nghiên cứu 
IVM đều ghi nhận khoảng 40 – 60% noãn trưởng 
thành sau cấy 1 ngày (cấy 24-30 giờ), trong khi một 
số nghiên cứu trước đây lại cấy noãn suốt 48-56 giờ 
mà không đánh giá trưởng thành ở thời điểm 24-
30 giờ, do đó thời điểm cho thụ tinh tối ưu đã bị 
bỏ qua (13). 
Ngoài ra, việc trưởng thành noãn đều đã được lên 
chương trình và theo đúng thời gian cụ thể; chính vì 
vậy việc tinh trùng xâm nhập, hoạt hóa noãn, và khả 
năng phát triển hoàn thiện chỉ có thể đạt hiệu quả 
cao nhất trong vòng vài giờ sau phóng noãn. Nếu bỏ 
qua giai đoạn lý tưởng dành cho thụ tinh này, hợp tử 
tạo nên từ các trứng lão hóa (aged oocyte) hay quá 
trưởng thành thường khả năng phát triển rất kém 
và tiếp đến là sự chết của tế bào hay apoptosis (chết 
theo chương trình).Tiêm tinh trùng quá trễ sau khi 
noãn trưởng thành được biết là ảnh hưởng đến tỉ lệ 
thụ tinh, đồng thời chất lượng và khả năng làm tổ 
của phôi. Trong phác đồ IVM cải tiến, chúng tôi thực 
hiện kiểm tra mức độ trưởng thành tại nhiều thời 
điểm và tiêm tinh trùng trong khoảng thời gian 2-3 
giờ sau khi đánh giá là noãn đã trưởng thành. Đây 
có thể là yếu tố quan trọng giúp làm tăng khả năng 
làm tổ của phôi. 
Dựa trê các kiến thức trênvà thời gian làm việc 
hiện tại về phía lâm sàng và cnuác qui trình nuôi cấy 
giao tử, phôi, chúng tôi chọn các thời điểm đánh giá 
trưởng thành vào 0 giờ, 20 giờ và 25 giờ sau chọc hút 
noãn. Chúng tôi thực hiện tiêm tinh trùng trong vòng 
2-3 giờ sau khi đánh giá là noãn đã trưởng thành (MII). 
Chúng tôi cho rằng đây là một trong những thay đổi, 
mang tính quyết định. 
Môi trường nuôi cấy noãn IVM
Một trong những yếu tố góp phần vào thành 
công cho một chu kỳ IVM chính là qui trình nuôi cấy 
noãn. Có nhiều loại môi trường nuôi cấy sẵn có trên 
thị trường, vậy thì việc lựa chọn một môi trường 
thích hợp cho IVM quả thật không đơn giản. Hiện 
nay, môi trường nuôi cấy thông dụng nhất cho IVM 
là môi trường IVM của MediCult (Origio A/S, Jyllinge, 
Denmark) và một số sản phẩm thương mại khác như 
Sage (CooperSurgical, Trum bull, CT). Trong quá trình 
nuôi trưởng thành noãn, thì điều quan trọng là môi 
trường nuôi cấy có thể cung cấp cho tế bào noãn 
nguồn năng lượng cho quá trình chuyển hóa thông 
qua con đường gluco giải như pyruvate và adenosine 
triphosphate (ATP) (14). 
VÔ SInH & HỖ tRỢ SInH SẢn
hà ThaNh Quế, hồ MạNh TườNg, NguyễN Thị Thu LaN,
LâM aNh TuấN, VươNg Thị NgọC LaN
Tập 11, số 03
Tháng 7-2013
Tạp chí Phụ Sản 
83
TạP Chí Phụ sảN - 11(3), 74-79, 2013
Môi trường nuôi cấy trưởng thành noãn ở người 
và động vật thường được bổ sung nhiều nguồn 
protein khác nhau như huyết thanh bào thai bò, 
huyết thanh dây nhau, hoặc huyết thanh mẹ. Theo 
một số quan điểm thì huyết thanh có chứa albumin, 
và một số thành phần khác được cho là rất hữu ích 
cho sự trưởng thành noãn như epidermal growth 
factor (EGF), inhibin và activin. EGF trong huyết 
thanh được bổ sung vào môi trường trưởng thành 
noãn có thể giúp noãn non loại có ít tế bào hạt 
bao quanh trưởng thành sau khi cấy, giúp tăng tỉ lệ 
trưởng thành nhân của noãn GV đã tách tế bào hạt 
bao quanh và tăng tỉ lệ thụ tinh của noãn non còn 
nguyên tế bào hạt(13). Môi trường IVM được thiết kế 
chủ yếu để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của các tế 
bào soma, và có đủ khả năng hỗ trợ các yêu cầu trao 
đổi chất cao của noãn bào còn tế bào hạt bao quanh 
(hoạt động glycolytic rất cao). Dựa vào các kiến thức 
trên và qua tham khảo ý kiến của các chuyên gia, 
chúng tôi đã bổ sung thêm hormone tăng trưởng 
(GH) vào môi trường nuôi trưởng thành noãn (IVM), 
bên cạnh huyết thanh bệnh nhân, hCG và FSH. 
Thời gian từ cuối 2010 đến 2012 trùng vào giai 
đoạn chúng tôi áp dụng nhiều qui trình của hệ 
thống quản trị chất lượng tại IVVFAS. Trong thời 
gian này, chúng tôi cũng đã đạt được tỉ lệ có thai 
lâm sàng ổn định và tăng dần, đặc biệt trong năm 
2012, đối với các chu kỳ điều trị TTTON tiêu chuẩn. 
Do đó kết quả cải thiện thai lâm sàng và tỉ lệ làm tổ 
của phôi lên hơn 50% (nếu so năm 2012 với 2010) 
có thể là cộng hưởng của kết quả cải thiện qui trình 
kỹ thuật IVM và của hệ thống quản trị chất lượng.
Kết luận
Kết quả của nghiên cứu hồi cứu cho thấy việc 
cải tiến các qui trình cơ bản trong kỹ thuật IVM, 
dựa trên kinh nghiệm và kiến thức cơ bản trong 
lãnh vực này đã giúp chúng tôi tăng đáng kể tỉ lệ 
thành công trong 2 năm 2010-2012. Tỉ lệ thai lâm 
sàng và tỉ lệ làm tổ của phôi tăng hơn 50%. Kinh 
nghiệm và qui trình điều trị mới đã được chúng tôi 
chuyển giao đến đồng nghiệp trong và ngoài nước 
có nhu cầu. 
Thành công này giúp khẳng định vị trí của trường 
phái IVM ở Việt Nam trên bình diện thế giới. Điều này 
chứng tỏ chúng ta hoàn toàn có thể nghiên cứu và 
làm chủ các công nghệ mới trong lãnh vực hỗ trợ sinh 
sản tại Việt nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Child TJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL. In vitro 
maturation and fertilization of oocytes from unstimulated 
normal ovaries, polycystic ovaries, and women with polycystic 
ovary syndrome. Fertil Steril 2001;76:936 – 42. 
2. Cha KY, Han SY, Chung HM, Choi DH, Lim JM, Lee WS, et 
al. Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture 
followed by in vitro fertilization and embryo transfer without 
stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil 
Steril 2000;73:978– 83. 
3. Cha KY, Chung HM, Lee DR, Kwon H, Chung MK, Park 
LS, et al. Obstetric outcome of patients with polycystic 
ovary syndrome treated by in vitro maturation and in vitro 
fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2005;83:1461–5.
4. Marcus W. Jurema, and Daniela Nogueira. In vitro 
maturation of human oocytes for assisted reproduction. 
Fertility and Sterility. Vol. 86, No. 5, November 2006, 1277-1291.
5. Jane E. Johnson, M.S., H. Lee Higdon III, Ph.D., and William 
R. Boone, Ph.D. Effect of human granulosa cell co-culture using 
standard culture media on the maturation and fertilization 
potential of immature human oocytesFertility and Sterility. Vol. 
90, No. 5, November 2008.
6. Jason E Swain, Gary D Smith. 2007. Mechanism of ooctye 
maturation. In: In-vitro Maturation of Human Ooctye. Chapter 
5, pp. 85.
7. Thibault, C. 1977. Are follicular maturation and oocyte 
maturation independent processes? J. Reprod. Fertil., 51, 1–15.
8. Thibault, C., Gerard, M. and Ménézo, Y. 1975. Preovulatory 
and ovulatory mechanisms in oocyte maturation. J. Reprod. 
Fertil., 45, 605–610. 
9. Ducibella T. 1996. The cortical reaction and development 
of activation competence in mammalian oocytes. Hum Reprod 
Update; 2:29–42.
10. Martinez F, Rienzi L, Iacobelli M, Ubaldi F, Mendoza C, 
Greco E and Tesarik J . 2002. Caspase activity in preimplantation 
human embryos is not associated with apoptosis. Human 
Reproduction; 17, 1584–1590.
11. Wada M, Hosotani R, Lee JU et al. 1998. An exogenous 
cdk inhibitor, butyrolactone-I, induces apoptosis with increased 
Bax/Bcl-2 ratio in p53-mutated pancreatic cancer cells . 
Anticancer Research; 18, 2559–2566. 
12. Rafael A. Fissore, Manabu Kurokawa, Jason Knott, 
Mao Zhang and Jeremy Smyth. 2002. Mechanisms underlying 
oocyte activation and postovulatory ageing. Reproduction; 124, 
745–754. 
13. Vương Thị Ngọc Lan. 2011. Các yếu tố liên quan đến kết 
quả IVM. Trong “Kỷ yếu Hội nghị Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản – 
Thành tựu và triển vọng 2011”, trang 163.
14. De Araujo CH, Nogueira D, de Araujo MC, Martins Wde P, 
Ferriani RA, dos Reis RM. Supplemented tissue culture medium 
199 is a better medium for in vitro maturation of oocytes from 
women with polycystic ovary syndrome women than human 
tubal fluid. Fertil Steril 2009;91:509–13.