Hội chứng lác đứng phân ly có quá hoạt cơ chéo dưới: Đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật

 12
HỘI CHỨNG LÁC ĐỨNG PHÂN LY CÓ QUÁ HOẠT CƠ CHÉO 
DƯỚI: 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
HÀ HUY TÀI 
Bệnh viện Mắt Trung ương 
TÓM TẮT 
Hội chứng lác đứng phân ly (DVD) là một hội chứng lâm sàng không hiếm gặp trong 
lĩnh vực lác cơ năng, hầu như chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. 17 bệnh nhân (BN) có 
hội chứng DVD trong số 150 BN có rối loạn vận nhãn cơ chéo (RLVNCC) từ 4 tuổi trở lên 
được nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt TW trong năm 1998- 2002 với mục tiêu là mô tả đặc 
điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng DVD. Phương pháp nghiên 
cứu: thử nghiệm lâm sàng tiến cứu. Thời gian theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật (PT) 
trong 2 năm được chia thành 3 thời kỳ: ngắn hạn, trung hạn và dài hạn. Ba phương pháp 
PT đã được sử dụng để xử lý hội chứng DVD là phương pháp PT lùi cơ chéo dưới (CCD) 
kết hợp đưa cơ ra trước, PT buông CCD cùng với lùi cơ trực trên và PT làm yếu CCD đơn 
thuần. Kết quả PT đạt được khả quan, loại tốt chiếm 58,8%; khá: 35,3% và không đạt là 
5,9%, tương đương kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới. Kết luận: Hội chứng DVD 
là một hội chứng khá đặc biệt với nhiều đặc điểm lâm sàng đặc trưng. Phẫu thuật đạt kết 
quả khá cao, phương pháp lùi cơ CCD kết hợp đưa cơ ra trước đạt kết quả tốt nhất. 
Từ khoá: Hội chứng DVD, quá hoạt cơ chéo dưới (CCD), hội chứng chữ V. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
 Hội chứng lác đứng phân ly 
(Dissociated Vertical Deviation - DVD) là 
một hội chứng rối loạn vận nhãn tương đối 
hay gặp, nhất là trong lác bẩm sinh. 
Malbran đưa ra một tỷ lệ thấp nhất trong 
các tác giả là 10% trong lác cơ năng. 
Hugonnier R. Và nhiều tác giả khác cho 
rằng tỷ lệ này còn cao hơn thế, như 
Helveston: 14% ở lác trong; 8,7% ở lác 
ngoài và 7,2% ở lác đứng, Bielchovsky thì 
đưa ra con số tới tận 41%. Đây là một thể 
loại lác khá đặc biệt, cho tới nay vẫn còn 
nhiều điều chưa sáng tỏ gây nhiều tranh 
cãi, ngay cả về nguyên nhân của hội chứng 
DVD, hội chứng này được Ohm J. nói đến 
từ năm 1928 nhưng nhiều tác giả (Moore 
S., Eggers H, Knapp M...) cho rằng chính 
Stevens là người đầu tiên mô tả hội chứng 
này vào năm 1895. Sau đó rất nhiều nhà 
Nhãn khoa đã nghiên cứu tiếp như 
Bielchowsky (1936), Kestenbaum (1946), 
Anderson (1954), Keiner (1955), 
Helveston EM. (1980), Wilson L. (1993)... 
Do có nhiều quan điểm khác nhau về bệnh 
sinh, bệnh lý mà nó mang nhiều tên gọi 
khác nhau. Helveston thống kê tới 16 thuật 
ngữ để chỉ hội chứng này. Tuy nhiên ngày 
nay giữa các trường phái Anh - Pháp cũng 
đã thống nhất một tên chung là DVD 
 13
(Dissociated Vertical Deviation (tiếng 
Anh) và Déviation Verticale Dissociée 
(tiếng Pháp). Ở Việt Nam, trước nghiên 
cứu này chưa có ai tìm hiểu sâu về hội 
chứng DVD, thậm chí lúc đầu tên hội 
chứng này còn khá mới mẻ, lạ lẫm đối với 
nhiều thầy thuốc trong ngành. Chúng tôi 
thực hiện nghiên cứu này trên đối tượng 
BN có RLVNCC (còn những BN với hội 
chứng DVD không có RLVNCC thì không 
nằm trong nghiên cứu này) nhằm tới các 
mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội 
chứng DVD, đánh giá kết quả phẫu thuật 
đối với hội chứng DVD. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
2.1. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu 
 Chọn tất cả BN có hội chứng DVD 
trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 
tuổi trở lên (cỡ mẫu này đã được tính theo 
công thức trong một nghiên cứu về rối 
loạn vận nhãn cơ chéo), được khám tại 
Bệnh viện Mắt TW trong các năm 1998-
2002. Loại khỏi nghiên cứu những BN có 
bệnh tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc 
không hợp tác trong khám xét và đánh giá 
một số chức năng cần thiết, BN có bệnh 
toàn thân không cho phép mổ mắt hoặc 
kèm theo một số bệnh mắt phức tạp hoặc 
cấp tính. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến 
cứu, không có đối chứng. 
 - Số BN nghiên cứu: 17 BN có hội 
chứng DVD (Trong tổng số 150 BN có 
RLVNCC) 
- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống 
kê chương trình Epi-info 6.0 
2.3. Quy trình nghiên cứu 
 Gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám 
mắt, đánh giá các đặc điểm lâm sàng trước 
và sau PT, đặt chỉ định và thực hiện PT, 
đánh giá kết quả PT ở 3 thời điểm: ngắn 
hạn (2 tuần tới 1 tháng sau PT, trung hạn 
(1-6 tháng), dài hạn (trên 6 tháng) với các 
dữ kiện và tiêu chuẩn được định sẵn về thị 
lực, vận nhãn cơ chéo, độ lác đứng, các hội 
chứng kèm theo..., các tiêu chuẩn để xếp 
loại kết quả PT, các biến chứng sau PT ... 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 
BÀN LUẬN 
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn 
đoán hội chứng DVD 
Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng của BN có hội chứng DVD 
Số lượng BN: 17 
- Số BN có Hội chứng DVD 2 mắt: 16 
- Số BN có Hội chứng DVD 1 mắt: 1 
Độ lác ngang trung bình: 13,7 o 
Độ lác đứng trung bình: 17,2 
Hội chứng chữ V kèm theo: 5 BN (29,4%) 
Phân loại DVD theo độ lác đứng Số BN (%) 
 - Nhẹ (< 10 ) 3 (17,7%) 
 - Trung bình (10- 19 ) 10 (58,8%) 
 - Nặng (> 20 ) 4 (23,5%) 
 14
Các mức độ quá hoạt cơ chéo dưới trong hội chứng DVD Số BN (%) 
 - Nhẹ 1 (+) 2 (11,8 -) 
 - Trung bình 2 (+) 6 (35,2 -) 
 - Nặng 3 (+) 8 (47,1 -) 
 - Rất nặng 4 (+) 1 (5,9 -) 
* Một số đặc điểm lâm sàng của hội 
chứng DVD: 
- Độ lác: Trong số 17 BN có hội 
chứng DVD, chỉ có 1 BN có độ lác đứng 
đơn thuần, số còn lại (16 BN) vừa có độ 
lác đứng vừa có độ lác ngang (lác chéo). 
Độ lác ngang trung bình cao gấp 1,6 lần độ 
lác đứng trung bình. Nhiều BN khi nhìn 
gần (nhìn vật tiêu cách 35cm) không thấy 
có độ lác đứng, nhưng khi khám ở tư thế 
nhìn xa (> 3m) hoặc khi làm tét bịt mắt 
luân phiên mới thấy rõ độ lác đứng (DVD) 
- Hình thái lác: trong số bệnh nhân 
DVD của chúng tôi có 11 người (64,7%) 
kèm theo lác trong (chiếm tỷ lệ cao hơn 
hẳn 2 hình thái lác còn lại); Tiếp đến là lác 
ngoài: 5 BN (29,4%) và cuối cùng là lác 
đứng đơn thuần chỉ có 1 BN (5,9%). Cơ 
cấu về hình thái lác như vậy cũng khá 
trùng hợp với thống kê của nhiều tác giả 
trên thế giới. 
- Mức độ nặng nhẹ của hội chứng 
DVD: Được chia thành 3 loại như bảng 1 
dựa theo mắt có độ lác đứng lớn hơn nếu 2 
mắt không đều nhau (Theo phân loại của 
Sargent (1979), còn Helveston EM. hay 
Giner LM. lại chia thành 4 mức độ DVD: 
nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng). Số bệnh 
nhân thuộc loại trung bình chiếm tỷ lệ cao 
nhất (10 BN, 58,8%), sau đó đến bệnh nhân 
thuộc loại nhẹ (4 BN) và nặng (3 BN). 
- Tình trạng quá hoạt cơ chéo dưới 
(QHCCD): Tất cả 17 BN hội chứng DVD 
trong nghiên cứu này đều có QHCCD (Được 
chia thành 4 mức độ từ 1(+) đến 4 (+), nhóm 
BN QHCCD ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao 
nhất (47,1%), tiếp đến là loại trung bình 
(35,2%) và thấp nhất là loại rất nặng (5,9%). 
Mức độ QHCCD khác nhau tuỳ BN và tuỳ 
từng mắt. Rất nhiều BN có mức độ quá hoạt 
không đồng đều giữa 2 mắt. Nhìn chung 
mức độ QHCCD không tỷ lệ thuận với độ 
lác đứng. Có khi QHCCD nhẹ nhưng độ lác 
đứng (DVD) lại cao hoặc ngược lại. Bệnh 
nhân DVD của chúng tôi chiếm 14,4% trong 
số BN quá hoạt CCD, tỷ lệ tương ứng của 
Caputo là 28,6%, Helveston: 22%, Wilson 
và Parks: 72%. 
- Phối hợp với hội chứng chữ cái: Có 
5 BN (29,4%) có hội chứng DVD kèm 
theo hội chứng chữ V. Không có ca nào 
kèm theo hội chứng chữ A. 
- Trong 17 BN hội chứng DVD thì 
có tới 16 người bị ở cả 2 mắt, chỉ 1 người 
DVD ở 1 mắt và đó là mắt nhược thị nặng. 
Các y văn cũng cho thấy đa số DVD xảy ra 
ở cả 2 mắt nhưng độ lác trên ở 2 mắt có 
thể không đều nhau, còn những trường hợp 
DVD một mắt thì hay xảy ra ở mắt nhược 
thị. 
* Một số kinh nghiệm về khám xét 
và chẩn đoán: 
Nếu khám BN với nghiệm pháp che 
mắt và bỏ che (Cover test- uncover test) sẽ 
thấy: khi che mắt nào thì mắt ấy sẽ đưa lên 
(ở sau tấm che, khi bỏ che thì mới biết rõ) 
 15
trong khi mắt kia định thị nhìn thẳng vật 
tiêu, nghĩa là lác đứng thường xuất hiện 
khi hợp thị giữa 2 mắt bị phá vỡ. Vì vậy 
khi BN mệt mỏi hoặc ở trạng thái lơ mơ, 
thiếu tập trung thì lác đứng có thể xuất 
hiện. Nếu quan sát kỹ động tác trả thì sẽ 
thấy mắt đưa lên trên, hơi ra ngoài kèm 
theo xoáy nhẹ ra ngoài. Khi chuyển sang 
che mắt kia lại thấy mắt này đưa lên cao, 
ra ngoài và xoáy nhẹ ra ngoài (trường hợp 
bị DVD hai mắt). 
DVD có thể không liên quan gì tới 
tình trạng vận động cơ chéo nhưng nó rất 
hay đi kèm với quá hoạt CCD, nhất là 
trong lác quy tụ bẩm sinh. Các nhà lác học 
cũng tranh luận nhiều về quan hệ giữa 
DVD và QHCCD: có thực sự liên quan với 
nhau không? Cái gì là nguyên phát, cái gì 
là thứ phát? DVD có thể dẫn đến hội 
chứng chữ V do cơ chế phân bố thần kinh 
và tình trạng QHCCD. Những người có 
hội chứng DVD thường không có hợp thị 
hoặc hợp thị yếu, biên độ hợp thị hẹp. 
Chẩn đoán xác định hội chứng DVD 
bằng nghiệm pháp che mắt với động tác 
nhãn cầu trả từ trên xuống (Về vị trí định 
thị), che mắt nào thì mắt đó lác lên trên (ở 
phía sau tấm che, nếu dùng tấm che mờ thì 
có thể nhìn thấy), khác với lác đứng thông 
thường khi làm tét che mắt luân phiên thì 1 
mắt trả từ trên xuống nhưng mắt kia trả từ 
dưới lên. Tất nhiên khi DVD kết hợp cùng 
lác ngang thì nhãn cầu sẽ có động tác trả 
chéo, tùy hình thái lác mà động tác trả sẽ 
từ trên xuống- ngoài vào hoặc trên xuống- 
trong ra. Khi độ lác ngang quá lớn so với 
độ lác đứng thì nó có thể làm lu mờ lác 
đứng và nếu thiếu kinh nghiệm thì rất dễ 
bỏ sót yếu tố lác đứng (DVD) 
Trong chẩn đoán phân biệt, chú ý 
điểm khác biệt cơ bản giữa DVD với một 
lác ẩn trên thông thường. Hiện tượng che 
mờ Bielchowsky là dấu hiệu đặc trưng của 
DVD: khi che mắt định thị bằng kính mờ 
thì thấy mắt sau tấm che sẽ từ từ đưa lên, 
một hiện tượng không có trong các loại lác 
khác. Trong chẩn đoán phân biệt với hội 
chứng DVD, phải hết sức chú ý tới 
QHCCD đơn thuần để tránh dẫn tới việc xử 
lý phẫu thuật không thích hợp. Qua một 
cuộc điều tra trên 300 bác sỹ nhãn nhi ở Mỹ 
của Gonzales, có 22% số bác sỹ gặp khó 
khăn trong việc chẩn đoán phân biệt giữa 
DVD và QHCCD. Người ta nói tới khái 
niệm giả QHCCD chính là trong trường 
hợp này. Trong nhiều trường hợp DVD 
mặc dù không có QHCCD nhưng khi BN 
liếc mắt về phía phía mũi thì mắt đó sẽ đưa 
lên trên giống như trong QHCCD, đó là do 
mắt bị gốc mũi che (Tác dụng như cái che 
mắt). Muốn xác định chắc chắn là DVD thì 
làm tét che mắt ở các hướng nhìn khác nhau 
như nhìn thẳng hoặc liếc ra ngoài vẫn luôn 
có 1 mắt lên trên nên vẫn có động tác trả từ 
trên xuống (Nếu QHCCD đơn thuần thì chỉ 
có hướng nhìn vào trong là mắt mới đưa 
lên). Tuy nhiên nhiều trường hợp có cả 2 
loại RLVN này, Helveston cho rằng khoảng 
40% BN có hội chứng DVD kèm theo 
QHCCD. Tất cả BN của chúng tôi đều có 
QHCCD vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ 
thực hiện trên nhóm BN có RLVN cơ chéo. 
 Trong nghiên cứu này, 17 bệnh 
nhân DVD chiếm 11,3% tổng số 150 BN 
có RLVN cơ chéo. Chúng tôi cho rằng tỷ 
lệ đó còn cao hơn nhiều nếu nghiên cứu 
trong quần thể BN lác cơ năng chung. Một 
lý do nữa giải thích cho tỷ lệ này thấp hơn 
 16
thực tế là nhiều thầy thuốc nhãn khoa do 
chưa biết rõ về hội chứng này nên không 
phát hiện ra BN có hội chứng DVD để 
chuyển cho chúng tôi xử lý (Phần lớn BN 
trong nghiên cứu này được chuyển tới 
chúng tôi từ các đồng nghiệp trong Viện và 
các tỉnh thành ở khu vực phía Bắc). 
Helveston và Hugonnier cũng có chung 
những nhận định này. 
Bảng 2. Tham khảo về tần số hội chứng DVD trong lác cơ năng 
Tác giả Tần số DVD 
Coleman E. (1956) 
BielchovskyA. (1979) 
Malbran (1981) 
Helveston EM. (1990) 
H.H.Tài (2004) 
86% 
44% 
41% 
11,1% 
11,3% 
 Bảng 2 cho thấy có sự chênh lệch về 
tỷ lệ khá lớn giữa các tác giả. Theo chúng 
tôi thì do quan điểm lâm sàng, thái độ xử 
lý và mức độ quan tâm đến hội chứng của 
từng tác giả (như trường phái Pháp ít nói 
đến thực thể bệnh lý DVD hơn trường phái 
Anh - Mỹ, họ cho rằng phần lớn BN không 
cần thiết phải điều trị vì nó không ảnh 
hưởng nhiều đến thẩm mỹ của mắt và 
nhiều trường hợp DVD không xuất hiện 
thường xuyên mà nó chỉ bộc lộ trong một 
số điều kiện làm thị giác 2 mắt bị phá vỡ), 
mặt khác có thể do cách thức thu thập số 
liệu và cách lựa chọn BN trong nghiên cứu 
của từng tác giả. 
3.2. Phẫu thuật xử lý hội chứng DVD 
3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật 
Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng DVD 
Phương pháp phẫu thuật 
Tổng số 
(bệnh nhân) 
Độ lác đứng trước PT 
(tính theo mắt có độ lác lớn nhất) 
n % 19 
Lùi hoặc buông CCD 4 23,6 3 1 
Lùi CCD và đưa ra trước 8 47,0 6 2 
Buông CCD và lùi cơ trực 
trên 
5 29,4 3 2 
Tổng số 
17 100 
3 (17,7%) 10 (58,8 
%) 
4 (23,5%) 
 Trong 3 loại PT xử lý hội chứng 
DVD (tính theo lượt BN), phương pháp lùi 
 17
cơ kết hợp đưa ra trước được sử dụng 
nhiều nhất với tỷ lệ 
47%. Tiếp đến là buông CCD cùng với lùi 
cơ trực trên: 29,4%% và cuối cùng là PT 
làm yếu CCD (lùi hay buông CCD): 23,6%. 
3.2.2. Kết quả phẫu thuật hội chứng 
DVD 
Bảng 4. Kết quả phẫu thuật hội chứng DVD (Tính theo số BN) 
Phương pháp phẫu 
thuật 
Tổng số 
Độ lác đứng 
trước PT ( ) 
Độ lác đứng sau PT 
Tốt 
(< 6 ) 
Khá 
(6- 12 ) 
Không 
đạt 
(>12 ) 
n % <10 10- 
19 
>19 n n n 
Lùi hoặc buông CCD 4 23,6 3 1 2 2 
Lùi CCD và đưa ra trước 8 47 6 2 5 3 
Buông CCD và lùi cơ trực 
trên 
5 29,4 3 2 3 1 1 
Tổng số 17 100 3 
10 
4 10 
(58,8%
) 
6 
(35,3%) 
1 
(5,9%) 
- Phương pháp lùi cơ kết hợp đưa CCD 
ra trước và buông CCD kết hợp lùi cơ trực 
trên có kết quả loại tốt cao nhất và gần 
ngang nhau (62,5% và 60% cho riêng mỗi 
loại). Phương pháp lùi hay buông CCD đơn 
thuần có kết quả loại tốt thấp nhất (50%). 
5,9% không đạt thuộc loại PT buông CCD và 
lùi cơ trực trên. 
 Tất cả 17 BN của chúng tôi có hội 
chứng DVD đều có quá hoạt CCD với các 
mức độ khác nhau từ 1(+) tới 4(+). BN đã 
được PT bằng can thiệp CCD với 1 trong 3 
phương pháp là lùi hoặc buông CCD đơn 
thuần (23,6%), lùi CCD kèm theo di chuyển 
chỗ bám cơ ra trước (47%) và buông CCD 
kèm theo lùi cơ trực trên (29,4%). Trong 
phương pháp cuối cùng chúng tôi thực hiện 
lùi cơ trực trên ở cả 2 mắt (trong trường hợp 
DVD 2 mắt) từ 4-10mm tuỳ theo độ lác trên. 
Theo nhiều tác giả thì lùi cơ trực trên dưới 
4mm sẽ không có hiệu quả giải quyết DVD. 
Một số tác giả khác (như Guiner LM.) đưa 
ra chỉ định lùi hoặc treo cơ trực trên từ 4 đến 
17mm, nhưng đa số khuyên không nên lùi 
quá 10mm. 
 Những năm gần đây có xu hướng 
ngày càng nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ 
thuật lùi và chuyển cơ CCD ra trước để xử 
lý hội chứng DVD, nhất là trong trường 
hợp DVD kèm theo quá hoạt CCD. Các tác 
giả cho rằng áp dụng loại PT này là hợp lý 
nhất. Stager DR. đã kết luận trong một 
 18
công trình nghiên cứu của mình rằng: kỷ 
nguyên mới của PT lác đã đóng góp rất 
nhiều cho sự hiểu biết về phương pháp PT 
chuyển CCD ra trước và đây là một trong 
những sự phát triển khích lệ nhất của các 
kỹ thuật PT lác sau cùng. 
 94,1% BN của chúng tôi có kèm theo 
lác ngang (Độ lác ngang trung bình là 
13,7o), do vậy trong 1 cuộc PT chúng tôi 
phải tính toán để giải quyết đồng thời cả 
độ lác ngang và cả độ lác đứng (Độ lác 
đứng trung bình: 17,2 ). Với những BN 
chỉ có lác đứng đơn thuần thì chủ yếu là 
can thiệp phẫu thuật CCD và cơ trực đứng. 
 Về đánh giá kết quả sau PT, các tác 
giả có cách phân loại rất khác nhau: Scott 
WE và Burke JP xếp loại tốt là còn dưới 6 ; 
khá: 6-9 ; trung bình: 10-14 ; loại kém là 
trên 14 . Giner cũng giống Schwartz T: loại 
tốt là dưới 5 ; khá: 5-10 và không đạt là 
trên 10 , ngoài ra còn nhiều cách phân loại 
khác, chính vì vậy mà rất khó cho việc so 
sánh kết quả giữa các tác giả. Chúng tôi dựa 
theo tiêu chuẩn của Engman JH. và một số 
tác giả khác về đánh giá kết quả sau PT với 
3 mức độ: tốt (< 6 ); khá (6- 12 ) và không 
đạt (>12 ). Một số tác giả cho rằng kết quả 
trung bình thì coi là không đạt và cần phải 
PT thêm. Theo đó kết quả chung của chúng 
tôi là: loại tốt chiếm 58,8%; khá: 35,3% và 
"không đạt" là 5,9% (Bảng 4) 
 Việc so sánh kết quả giữa các 
phương pháp PT là không thật hợp lý vì 
chúng có những chỉ định riêng, nhưng dù 
sao chúng tôi cũng có một số nhận định sơ 
bộ như sau: 
 Phương pháp lùi và chuyển chỗ bám 
CCD ra trước có tỷ lệ đạt loại tốt cao nhất: 
62,5% và loại khá là 37,5%. Phương pháp 
cắt buông CCD kết hợp lùi cơ trực trên có 
tỷ lệ loại tốt cũng gần tương đương nhóm 
trên (60%) nhưng tỷ lệ loại khá thấp hơn 
và có 20% loại "không đạt". Phương pháp 
lùi hoặc buông CCD đơn thuần có tỷ lệ đạt 
loại tốt thấp nhất: 50% mặc dù nhóm BN 
này có độ lác trung bình thấp nhất. 
 Phương pháp lùi CCD đồng thời đưa 
ra trước và buông CCD kết hợp với lùi cơ 
trực trên được áp dụng cho cả 3 nhóm 
bệnh nhân DVD ở mức độ trung bình, 
nặng và rất nặng nhưng đều thu được kết 
quả tốt gần tương đương nhau, tuy nhiên 
kết quả khá ở nhóm đầu cao hơn nhóm 2 
và kết quả "không đạt" nhóm 2 lại cao hơn 
nhóm đầu. Nghiên cứu riêng kết quả của 
các lô BN với mức độ DVD nặng nhẹ khác 
nhau trong 2 nhóm này thì thấy rằng BN 
có độ lác đứng càng cao thì có kết quả PT 
càng thấp, điều này rất phù hợp với số liệu 
thống kê của nhiều tác giả trên thế giới 
(Burke JP., Engman JH., Giner LM....). 
 Tương tự một số hội chứng khác kèm 
theo RLVN cơ chéo, cho đến nay, về mặt 
cơ chế bệnh sinh, hội chứng DVD vẫn còn 
nhiều điểm đang được tranh luận chưa 
thống nhất. Tuỳ theo quan điểm và sáng 
kiến của phẫu thuật viên, lần lượt các loại 
PT xử lý DVD đã ra đời, từ làm yếu cơ 
trực trên đến làm khoẻ cơ trực dưới với 
mức độ rất khác nhau, từ làm yếu CCD 
cho đến làm khoẻ CCT (Khi liệt CCT kèm 
theo), cả phẫu thuật Faden cơ trực trên đơn 
thuần đến lùi cơ trực trên kết hợp Faden. 
 19
Nhưng 2 cơ đưa mắt lên là cơ trực trên và 
CCD hay được lựa chọn PT làm yếu cơ 
hơn cả, đặc biệt phương pháp thông dụng 
hiện nay là lùi và chuyển chỗ bám CCD ra 
trước, Stager DR. và nhiều tác giả đã 
nghiên cứu rất kỹ về mô học của CCD và 
cho rằng nhờ cơ chế chuyển vị trí của bó 
mạch thần kinh cung cấp cho bó sợi sau 
của CCD mà khi tác động bằng PT này sẽ 
làm cho CCD có tác dụng đưa mắt xuống. 
Nhóm tác giả Scrivanti M. và Mencuci R. 
đã thực hiện làm yếu CCD bằng một PT 
khá cầu kỳ là khâu đính CCD vào nhãn 
cầu ở một điểm nằm giữa cơ trực ngoài với 
chỗ bám phía ngoài của cơ trực dưới. Để 
tăng thêm hiệu quả giảm hoạt cơ, họ đã 
làm yếu cơ trực trên bằng cách nối thêm 1 
dải cân cơ hay dải củng mạc. Các tác giả 
này lập luận rằng phương pháp của họ đã 
tránh được việc lùi cơ hoặc cắt cơ đưa mắt 
lên, không ảnh hưởng tới độ rộng của khe 
mi. Tuy chưa có điều kiện để áp dụng 
những kỹ thuật "tân kỳ" này nhưng với các 
phương pháp khá đơn giản và thông dụng 
như đã trình bầy, chúng tôi cũng đã thu 
được những kết quả đáng khích lệ. Tiếc 
rằng nếu số lượng BN của chúng tôi cho 
từng loại PT nhiều hơn thì kết quả thu 
được sẽ thuyết phục hơn. 
Bảng 5. Tham khảo kết quả phẫu thuật của một số tác giả 
Tác giả Kết quả (%) 
Tốt Khá Cộng chung 
Scott WE. (1982) 
Bacal DA. (1992) 
Schwartz T. (1994) 
Jonathan H. (2001) 
Engman JH. (2001) 
H. H. Tài (2004) 
41 
78,1 
77 
57 
56 
58,8 
41 
18,8 
16 
33 
36 
35,3 
82 
96,9 
93 
90 
92 
94 
 Bảng 6. Tham khảo về độ lác đứng trong hội chứng DVD của một số các tác giả 
Tác giả Độ lác đứng trước 
phẫu thuật ( ) 
Độ lác đứng sau 
phẫu thuật ( ) 
Độ lác đứng giảm 
sau phẫu thuật ( ) 
Burke JP. 
Engman JH. 
Bacal DA. 
Snir M. 
H.H.Tài 
16,2 
11,1 
14,4 
13,3 
17,2 
7 
3,9 
1,9 
2,2 
4,1 
9,2 
7,1 
12,5 
11,1 
13,1 
 20
 Bảng 5 cho thấy kết quả phẫu thuật 
xử lý DVD của chúng tôi nằm ở nhóm khá 
(cộng chung cả kết quả loại tốt và khá) so 
với các tác giả khác. Về hiệu quả giải 
quyết độ lác đứng bằng PT (Bảng 6) thì kết 
quả của chúng tôi cũng thuộc loại cao, 
nhưng độ lác DVD còn lại sau PT của 
chúng tôi cũng cao hơn so với tác giả khác 
do độ lác trung bình trước PT của BN 
chúng tôi cao nhất, mà như trên đã nói, 
nhiều tác giả đã thống nhất rằng tỷ lệ PT 
thành công sẽ giảm dần đối với các nhóm 
BN có độ lác đứng DVD cao dần. Nhưng 
chúng tôi cũng cho rằng kết quả giữa các 
tác giả trên chỉ có tính tham khảo mà ít có 
giá trị so sánh một cách chính xác vì một 
trong những lý do mà chúng tôi thấy rất rõ 
ràng (với các số liệu đã nói trên) là tiêu 
chuẩn đánh giá hầu như rất khác nhau giữa 
các tác giả, đó là chưa bàn tới phương 
pháp PT, kỹ thuật đánh giá, thời gian theo 
dõi và còn nhiều yếu tố gây nhiễu khác. 
 Tương tự như biến chứng sau PT xử 
lý quá hoạt CCD, những biến chứng hay 
gặp trong xử lý hội chứng DVD là tình 
trạng quá hoạt CCD tái phát sau PT 
(Chúng tôi gặp 15,2%, tính theo mắt) và 
giảm hoạt CCD sau PT (9,1%) với mức độ 
từ nhẹ tới trung bình. Các y văn cũng đều 
đề cập tới biến chứng này, nhưng số liệu 
rất thay đổi tuỳ theo từng tác giả. Với quá 
hoạt CCD tái phát sau PT chuyển chỗ bám 
CCD ra trước thì số liệu của các tác giả là: 
Elliot và Nankin: 9,1%; Parks: 15,3%; 
Hered: 12,9%; Mims: 13,1%. 
 Một loại biến chứng cũng dễ xảy ra 
sau PT lùi hoặc rút cơ trực đứng là mi bị trễ 
hoặc co rút tuỳ theo PT rút hay lùi cơ. Lùi cơ 
trực trên có thể gây ra co rút mi trên, làm mi 
nâng cao hơn (Pacheco đưa ra tỷ lệ tới 91% 
trong khi Scott không gặp ca nào trong 31 
BN được lùi cơ trực trên) và lùi cơ trực dưới 
hay gây ra co rút mi dưới làm mi trễ hơn 
(Pacheco: 94%). Trong lô phẫu thuật DVD 
của chúng tôi cũng gặp 1 mắt bị co rút mi 
trên (10%) nhưng ở mức độ nhẹ. Để đề 
phòng và hạn chế loại biến chứng này, các 
tác giả khuyên cần phẫu tích tách kỹ cơ và 
không nên hoặc hạn chế lùi, rút cơ với mức 
độ quá nhiều. 
IV. KẾT LUẬN 
 DVD là một là một hội chứng rối loạn 
vận nhãn tương đối hay gặp, nhất là trong lác 
bẩm sinh. Hội chứng có nhiều đặc điểm lâm 
sàng đặc trưng, đặc biệt là dấu hiệu nhãn cầu 
đưa lên trên khi làm nghiệm pháp che mắt luân 
phiên. DVD có thể kèm theo quá hoạt CCD 
hoặc không. Phẫu thuật xử lý hội chứng DVD 
có quá hoạt CCD đạt kết quả khá cao, phương 
pháp lùi cơ CCD kết hợp đưa cơ ra trước đạt 
kết quả tốt cao nhất trong ba phương pháp PT 
được ứng dụng trong nghiên cứu này. Phương 
pháp làm yếu CCD (Lùi hay buông cơ) cần 
được thực hiện phối hợp với lùi cơ trực trên 
phù hợp với mức độ lác trên cũng cho kết quả 
khả quan. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. BACAL D.A, NELSON L.B. (1992), "Anterior transposition of the inferior oblique 
muscle for both DVD and for inferior oblique overaction", Binocular Vision Quaterly, 7, 
(4). 
 21
2. CAPUTO A.R., SANTIAGO A.P. (1996), "Bilateral anterior transposition of the inferior 
oblique for dissociated vertical deviation in congenital esotropia", AJO, 46, pp. 133-142. 
3. ENGMAN JH. ET AL. (2001) "Efficacy of inferior oblique anterior transposition 
placement grading for dissociated vertical deviation" Ophthalmology, 108, 11, pp. 2045-
2050. 
4. GUYTON D.L. (2000), "Dissociated vertical deviation: Etiology, mechanism and 
associated phenomena", JAAPOS, 4, 131-144. 
5. HELVESTON E.M. (1990), "Dissociated vertical deviation", Transactions of Symposium 
on Oculo- Plastic Surgery Strabismus and pediatric, Ophthalmology, pp. 207-213. 
6. STAGER D.R., PARKS M.M. (1990), "Inferior oblique weakening procedures", Arch. 
Ophthalmol., 90. 
7. ELLIOTT RL. AND NANKIN SJ., (1981), "Anterior transposition of inferior 
oblique", JAAPOS, 18, pp. 35-38. 
8. GONZALES, CLEIN B. (1993), "Myectomy and anterior transposition of the inferior 
oblique muscle”, Binocular Vision Quaterly, 3, (4), pp. 249-258. 
9. SPIELMANN A. (1991), "Les divergences verticales dissociées", Le praticien et les 
facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 56-64. 
10. STAGER D.R. (1998) "Surgery for dissociated vertical deviations: For transposition 
of the inferior oblique muscle", AJO, 48, pp.34-37. 
SUMMARY 
SYNDROME OF DISSOCIATED VERTICAL DEVIATION (DVD) WITH 
OVERACTION OF INFERIOR OBLIQUE MUSCLE: CLINICAL FIGURES AND 
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT 
DVD is a not rare syndrome in the field of strabismus. 17 patients with DVD out of 150 
patients aged over 3 years with motility disturbance of the oblique muscles were studied in National 
Institute of Ophthalmology with objectives to describe the clinical characteristics of DVD and to 
evaluate the results of operation. Method: Studying design belongs to prospective clinical trial. The 
operated patients were observed and evaluated during 2 years after surgery divided in to three terms 
(short, medium and long term). Results of surgery were optimistic, 58.8% of patients had good 
results, fair: 35.3% and poor: 5.9%. Our results are similar to that of some authors in the world. 
Conclusion: DVD is a special syndrome with some very characteristic clinical signs. Results of 
surgery are quite good. Among three techniques applied in this study, the one having the best result 
is technique of recession and anterior transposition of inferior oblique muscle. 
Key words: Dissociated vertical deviation, overaction of inferior oblique, V pattern. 
Trang ảnh bệnh nhân quá hoạt CCD và hội chứng DVD trước và sau phẫu thuật 
 22
 Sau phẫu thuật 
 Hội chứng DVD trước phẫu thuật 
 (2 mắt lác trên luân phiên) 
 MT: quá hoạt CCD trước PT (liếc sang phải) Sau phẫu thuật 
 Sau phẫu thuật 
 MP: quá hoạt CCD trước PT (liếc sang 
trái)