Hiệu quả của BIS trong phẫu thuật tim
Mục tiêu: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS có thể làm giảm sử dụng thuốc mê và giảm tỉ lệ thức tỉnh trong
phẫu thuật tim. Thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra giả thuyết có hay không việc sử dụng chỉ số BIS giúp
làm giảm nhu cầu thuốc mê trong phẫu thuật van tim.
Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.
Mục tiêu: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS có thể làm giảm sử dụng thuốc mê và giảm tỉ lệ thức tỉnh trong
phẫu thuật tim. Thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra giả thuyết có hay không việc sử dụng chỉ số BIS giúp
làm giảm nhu cầu thuốc mê trong phẫu thuật van tim.
Kết quả: Qua 100 bệnh nhân tuổi từ 18‐75 được phẫu thuật van tim, tất cả được dẫn đầu bằng gây mê tĩnh
mạch nồng độ đích: propofol, sufentanil và duy trì mê bằng sevoflurane. Nhóm BIS gồm 55 trường hợp và được
điều chỉnh độ mê theo sơ đồ Gurman. Nhóm không BIS gồm 45 trường hợp và được điều chỉnh độ mê dựa trên
các dấu hiệu lâm sàng. Lượng sevoflurane trung bình trong nhóm BIS thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
không BIS (13,3 ± 2,6 ml/giờ so với 15,6 ± 3,3 ml/ giờ, p=0,03) và tương tự tổng lượng propofol của nhóm BIS ít
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BIS (100 ± 1,2 mg so với 125 ± 2,1 mg, p= 0,002). Không có trường
hợp nào thức tỉnh trong phẫu thuật trên 2 nhóm.
Kết luận: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS giúp tiết kiệm thuốc mê trên phẫu thuật van tim người lớn. Đồng
thời không có trường hợp nào thức tỉnh trong mổ.
Tóm tắt nội dung tài liệu: Hiệu quả của BIS trong phẫu thuật tim
![Hiệu quả của BIS trong phẫu thuật tim Hiệu quả của BIS trong phẫu thuật tim](https://s1.tailieubachkhoa.net/rl6k7x3q9zfh00j8/thumb/2022/01/01/hieu-qua-cua-bis-trong-phau-thuat-tim_vPO1ahgKIN.jpg)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 201 HIỆU QUẢ CỦA BIS TRONG PHẪU THUẬT TIM Nguyễn Thị Như Hà*, Nguyễn Thị Qúy* TÓM TẮT Mục tiêu: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS có thể làm giảm sử dụng thuốc mê và giảm tỉ lệ thức tỉnh trong phẫu thuật tim. Thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra giả thuyết có hay không việc sử dụng chỉ số BIS giúp làm giảm nhu cầu thuốc mê trong phẫu thuật van tim. Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu. Mục tiêu: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS có thể làm giảm sử dụng thuốc mê và giảm tỉ lệ thức tỉnh trong phẫu thuật tim. Thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra giả thuyết có hay không việc sử dụng chỉ số BIS giúp làm giảm nhu cầu thuốc mê trong phẫu thuật van tim. Kết quả: Qua 100 bệnh nhân tuổi từ 18‐75 được phẫu thuật van tim, tất cả được dẫn đầu bằng gây mê tĩnh mạch nồng độ đích: propofol, sufentanil và duy trì mê bằng sevoflurane. Nhóm BIS gồm 55 trường hợp và được điều chỉnh độ mê theo sơ đồ Gurman. Nhóm không BIS gồm 45 trường hợp và được điều chỉnh độ mê dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Lượng sevoflurane trung bình trong nhóm BIS thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BIS (13,3 ± 2,6 ml/giờ so với 15,6 ± 3,3 ml/ giờ, p=0,03) và tương tự tổng lượng propofol của nhóm BIS ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BIS (100 ± 1,2 mg so với 125 ± 2,1 mg, p= 0,002). Không có trường hợp nào thức tỉnh trong phẫu thuật trên 2 nhóm. Kết luận: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS giúp tiết kiệm thuốc mê trên phẫu thuật van tim người lớn. Đồng thời không có trường hợp nào thức tỉnh trong mổ. Từ khoá: chỉ số BIS, phẫu thuật tim ABSTRACT EFFICACY OF BIS IN HEART SURGERY Nguyen Thi Nhu Ha, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 200 ‐ 204 Objectives: BIS (Bispectral Index) monitors might help reduce anesthetics requirement and intraoperative awareness during anesthesia in cardiac surgery. This study was designed to test whether using BIS might reduce the anesthetics requirement in heart valve surgery. Study design: Prospective cohort study. Results: 100 patients at age from 18 to 75 underwent heart valve surgery. Induction with TCI propofol plus Sufentanil and maintaining anesthesia with sevoflurane were applied for all patients. BIS Group which included 55 cases was adjusted anesthesia by Gurman scheme. Without BIS group which included 45 cases was adjusted anesthesia based on clinical signs. The quantity of Sevoflurane and propofol were significantly less in BIS group than without BIS group (13.3 ± 2.6ml/ h vs 15.6 ± 3.3ml/ hr, p =0.03; 100±1.2mg vs 125±2.1mg, p =0.002). There was not any case of intraoperative awareness during anesthesia in both groups. Conclusion: Monitoring depth of anesthesia with BIS index reduces anesthetics requirement in adult heart valve surgery. Moreover there is no case of awareness. Keywords: BIS index, heart surgery * Viện tim Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Như Hà ĐT: 0938338768 Email: bsnhuha@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 202 MỞ ĐẦU Phẫu thuật tim là loại phẫu thuật dài, hao tốn thuốc mê, có nguy cơ thức tỉnh cao(7), và có giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể làm thay đổi dược động và dược lực học của thuốc nên khó theo dõi độ mê[10]. Ngoài ra các kích thích mạnh gây đau như cưa xương ức, sốc điện, lôi kéo trong phẫu thuật, đặt nội khí quản làm tăng mức độ tỉnh táo trong gây mê và có thể gây thức tỉnh trong mổ. Vì thế rất cần thiết có dụng cụ theo dõi độ mê trong gây mê mổ tim mạch. BIS là những giá trị được điều chỉnh từ điện não đồ của bệnh nhân gây mê đã được đưa vào thực hành lâm sàng để đo độ mê(5). Các tác giả cho rằng dùng chỉ số BIS để hướng dẫn thêm liều thuốc mê sẽ giúp chuẩn hóa được liều lượng thuốc mê, nhằm tránh mê sâu không cần thiết do quá liều hoặc mê nông do chưa đến liều. Chúng tôi thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra có hay không theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS giúp giảm lượng thuốc mê. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ 18‐75 tuổi, được phẫu thuật trên van tim từ tháng 4‐2012 đến 4‐2013tại Viện Tim, có ASA I‐III, NYHA từ I‐III, EF >50%, PAPS < 60 mmHg. Không có sử dụng thuốc hướng tâm thần, thuốc á phiện, BMI <23, không có đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, men gan (SGOT và SGPT) <2 lần bình thường, Creatinine máu < 200 μmol/l, không bị dị ứng với một trong số các thuốc trong nghiên cứu, nghe và trả lời bằng tiếng Việt. Phương pháp tiến hành Tất cả bệnh nhân được tiền mê Atarax 1mg/kg 1 giờ trước khi đến phòng mổ. Tại phòng mổ bệnh nhân được gắn các thiết bị theo dõi như ECG, SpO2, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch, huyết áp xâm lấn. Nhóm bệnh nhân được theo dõi độ mê bằng BIS chuẩn bị như sau: lau trán bệnh nhân bằng alcol, đợi khô sẽ dán điện cực để theo dõi độ mê như đề nghị của nhà sản xuất. Cuối cùng kháng trở sẽ được đo ở mỗi miếng điện cực nhằm đảm bảo tiếp xúc tốt. Sau đó bộ cảm nhận thu các tín hiệu từ vỏ não và đưa vào bộ phận chuyển tín hiệu kỹ thuật số để tính toán thành trị số không có đơn vị từ 0‐100. Khi tỉnh táo, BIS từ 90‐100, BIS =0: vỏ não bị ức chế hoàn toàn, BIS <40: mê sâu. Trong gây mê nên duy trì BIS từ 40 – 60. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: 55 trường hợp được theo dõi bằng BIS (nhóm BIS), 45 trường hợp theo dõi độ mê dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (nhóm không BIS). Tất cả được dẫn đầu gây mê bằng phương pháp TCI: propofol và sufentanil. Truyền sufentanil trước với nồng độ 0,35‐0,4 ng/ml, khi đạt được nồng độ này tại não mới bắt đầu truyền propofol khởi đầu 1,5 µg/ml và tăng dần mỗi 0,5 µg/ml cho đến khi bệnh nhân mất tri giác (OAA/S ≤ 2) thì tiêm thuốc dãn cơ rocuronium 1mg/kg và đặt nội khí quản tùy theo mỗi nhóm: nhóm BIS đặt nội khí quản khi giá trị BIS =60 và sau 1 phút tiêm rocuronium, nhóm không BIS đặt nội khí quản khi OAAS < 2 và sau 1 phút tiêm rocuronium. Cả 2 nhóm duy trì mê thể khí bằng thuốc sevoflurane và oxy, với lưu lượng khí mới 3 l/phút và có theo dõi nồng độ khí mê, CO2 bằng máy Dragger Vamos. Nhóm BIS điều chỉnh độ mê theo sơ đồ Gurman (bảng 1), nhóm không BIS điều chỉnh độ mê dựa trên dấu hiệu lâm sàng (cử động, chảy nước mắt, toát mồ hôi) và giữ cho sự thay đổi của mạch, huyết áp trung bình trong khoảng ±20% so với giá trị ban đầu. Và duy trì thuốc mê đến lúc hoàn tất may da. Dùng atropin khi nhịp tim< 40 l/phút, hoặc các thuốc vận mạch như nicardipine, epinephrine khi cần. Ghi nhận các trị số BIS, nồng độ propofol, sevoflurane, mạch, huyết áp, dấu hiệu lâm sàng và áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm: bệnh nhân mới đến phòng mổ, mất tri giác, trước soi thanh quản, soi thanh quản, sau đặt nội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 203 khí quản 2 phút, trước và sau rạch da 2 phút, trước và sau cưa xương ức 2 phút, giai đoạn trước THNCT, trong THNCT, trước ngưng THNCT 5 phút và sau ngưng 15 phút, xỏ chỉ thép, may da. Bảng 1: Sơ đồ quyết định của Gurman BIS HATB > 120% giá trị cơ bản HATB bình thường HATB < 120% giá trị cơ bản BIS > 60 Tăng thuốc mê, có thể dùng thuốc dãn mạch Tăng thuốc mê Bù dịch và hoặc thuốc vận mạch rồi tăng thuốc mê. 40<BIS<60 Dùng thuốc dãn mạch. Lý tưởng. Bù dịch và hoặc dùng thuốc vận mạch BIS < 40 Dùng thuốc dãn mạch, giảm thuốc mê. Giảm thuốc mê. Giảm thuốc mê, có thể bù dịch và hoặc dùng thốc vận mạch. Phân tích và xử lý số liệu Phương pháp thống kê và phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0. Thống kê phân tích: dùng phép kiểm χ2 với các biến định tính và các biến phân nhóm, phép kiểm T‐test với các biến định lượng. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 55 trường hợp nhóm BIS và 45 trường hợp nhóm không BIS, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về đặc điểm dân số trước mổ như: tỉ lệ nam/nữ, tuổi, cân nặng, BMI, ASA, NYHA, EF, PAPS, tỉ lệ nhịp xoang/rung nhĩ hay bệnh cao huyết áp đi kèm (bảng 2 và 3). Và cũng không khác biệt về loại phẫu thuật, thời gian duy trì sevo hay thời gian THNCT, Chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian gây mê (p = 0,02) và thời gian kẹp động mạch chủ (p = 0,01) của nhóm BIS dài hơn nhóm không BIS (bảng 4). Lượng thuốc trung bình sevoflurane nhóm BIS: 13,3± 2,6 ml/giờ ít hơn có ý nghĩa so với nhóm không BIS 15,6 ± 3,3 ml/giờ (p= 0,03). Đồng thời tổng lượng propofol nhóm BIS là 100 ± 1,2 mg nhỏ hơn nhóm không BIS: 125 ± 2,1 mg (p= 0,002) (bảng 5). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ phỏng vấn 1 lần sau phẫu thuật trong 7 ngày đầu: 80% trường hợp chúng tôi phỏng vấn vào ngày thứ 2 hay 3, không có trường hợp nào nằm mơ hay thức tỉnh trong mổ và trong suốt cuộc mổ không có trường hợp nào chảy nước mắt, hay cử động. Bảng 2: Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổ Nhóm BIS N = 55 (%) Không BIS N = 45 (%) P Nam 29 (52,7) 17 (37,8) 0,14 Tuổi* (năm) 43,7 ± 13,9 46,3 ± 11,7 0,30 Cân nặng* (Kg) 53,4 ± 6,9 52,3 ± 6,0 0,41 BMI* 21 ± 1,9 20,6 ± 1,5 0,215 * TB ± ĐLC. BMI: chỉ số khối cơ thể. Bảng 3: Đặc điểm bệnh lý tim mạch trước mổ Nhóm BIS (%) Không BIS (%) p ASA II III 42,9 57,1 63,6 36,4 0,09 NYHA I II III 2,9 65,7 31,4 6,1 57,6 36,3 0,71 EF* (%) 67,2 ± 7,5 65,9 ± 9,7 0,53 PAPS* (mmHg) 42,2 ± 15 40,7 ± 13,8 0,66 Rung nhĩ 36,4 35,6 0,93 Tăng huyết áp (BN) 2 2 0,91 * TB ± ĐLC. EF: phân suất tống máu. PAPS: áp lực động mạch phổi tâm thu. Bảng 4 : Đặc điểm của bệnh nhân trong mổ Nhóm BIS N = 55 (%) Không BIS N = 45 (%) P Loại phẫu thuật 1 van 2 van 3 van 30 (54,5) 21 (38,2) 4 (7,3) 27 (60,0) 15 (33,3) 3 (6,7) 0,86 TG duy trì sevo (giờ) 3,3 3,0 0,29 TG gây mê* (giờ) 3,8 ± 0,6 3,5 ± 0,5 0,02 TG THNCT* (phút) 88,0 ± 31,0 78,0 ± 18,0 0,08 TG kẹp ĐMC (phút) 60 46 0,01 * TB ± ĐLC. TG: thời gian. ĐMC: động mạch chủ. THNCT: tuần hoàn ngoài cơ thể. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 204 Bảng 5 : Lượng thuốc mê trong phẫu thuật Nhóm BIS N = 55 (%) Không BIS N = 45 (%) P Lượng sevoflurane* (ml/giờ) 13,3 ± 2,6 15,6 ± 3,3 0,03 Lượng propofol (mg)* 100 ± 1,2 125 ± 2,1 0,002 * TB ± ĐLC BÀN LUẬN Phẫu thuật tim là phẫu thuật có nguy cơ cao bị thức tỉnh trong mổ, có nhiều yếu tố làm tăng tần suất thức tỉnh này như: tuần hoàn ngoài cơ thể làm thay đổi dược động và dược lực học của thuốc, các kích thích mạnh gây đau như cưa xương ức, sốc điện, lôi kéo trong phẫu thuật, đặt nội khí quản làm tăng mức độ tỉnh táo trong gây mê và có thể gây thức tỉnh trong mổ. Gây mê liều cao thuốc á phiện kết hợp liều thấp thuốc ngủ thường được sử dụng trong gây mê tim mạch do hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim, nhưng điều này có thể gây thức tỉnh trong phẫu thuật đặc biệt trên bệnh nhân có ASA thấp(6). Vì thế rất cần thiết có dụng cụ theo dõi độ mê trong gây mê, đặc biệt trong mổ tim mạch. Các nghiên cứu cho thấy theo dõi gây mê bằng chỉ số BIS làm giảm 78% tỉ lệ thức tỉnh trong mổ(8) và gây mê nông là lý do chính gây thức tỉnh. Tuy nhiên 2 nghiên cứu lớn của Avidan(2) và Muralidhar đã thất bại khi chứng minh hiệu quả của BIS trong giảm nguy cơ thức tỉnh khi dùng nồng độ khí mê cuối thì thở ra để hướng dẫn gây mê nhóm không BIS. Đối với lượng thuốc mê, các nghiên cứu đều chứng minh rằng gây mê được hướng dẫn bởi chỉ số BIS làm giảm có ý nghĩa 20%‐40% lượng thuốc mê sevoflurane so với nhóm không BIS(12). Nhưng ngược lại một số nghiên cứu không chứng minh giảm tiêu thụ sevoflurane(1). Giảm lượng sevoflurane trong nghiên cứu của chúng tôi 17%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Lý giải điều này (1) do thiết kế nghiên cứu của chúng tôi nhóm BIS duy trì giá trị BIS trung bình 46,2 trong suốt cuộc mổ, thấp hơn các nghiên cứu khác: duy trì BIS trung bình 50(13) hay 55‐60(9) và tăng giá trị BIS 50‐70 vào 15 phút cuối cuộc mổ. Mặt khác chúng tôi có 26 trường hợp có giá trị BIS < 40 một khoảng thời gian trong quá trình gây mê, trong đó 12 trường hợp BIS < 40 thuộc giai đoạn THNCT. Như vậy nếu chúng tôi kiểm soát chặt chẽ hơn giá trị BIS thì tỉ lệ giảm thuốc mê sevoflurane sẽ lớn hơn so với nhóm không BIS, như Bruhn(3) hay Ellerkmann(4) cho thấy mỗi điểm khác biệt về trị số BIS giữa 2 nhóm sẽ giảm 1,4% đến 2% lượng thuốc ngủ. Lý do (2): chúng tôi có kinh nghiệm sử dụng theo dõi BIS 1 năm trước khi thực hiện nghiên cứu này nên có khả năng chúng tôi đã biết rõ về mối tương quan giữa nồng độ sevoflurane và giá trị BIS trong các phẫu thuật tương tự, do đó làm giảm sự khác biệt về lượng sevoflurane giữa 2 nhóm, gọi là nhiễu do quá trình học mà đã được chứng minh bởi Roizen và Toledano(11). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy dẫn đầu gây mê bằng propofol làm giảm tổng liều propofol 25% so với nhóm không BIS. So với các nghiên cứu khác: nhóm BIS làm giảm tổng liều propofol từ 10% ‐ 40%. Như tác giả Ellerkmann(4): BIS làm giảm 43% lượng propofol trong giai đoạn dẫn đầu gây mê so với nhóm không BIS, ngoài ra Bauer và cs nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho thấy gây mê hướng dẫn bởi BIS làm giảm 30% lượng propofol so với nhóm không BIS. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS giúp tiết kiệm được 17% lượng thuốc mê sevoflurane và 25% lượng thuốc mê propofol trong nhóm BIS so với nhóm không BIS trên phẫu thuật van tim người lớn. Đồng thời không có trường hợp nào thức tỉnh trong mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad S, Yilmaz M, Marcus RJ, et al (2003) ʺImpact of Bispectral Index monitoring on fast tracking of gynecologic patients undergoing laparoscopic surgeryʺ. Anesthesiology, 98, 849 –52. 2. Avidan MS, Zhang L, Burnside, et al (2008) ʺAnesthesia awareness and the bispec‐tral indexʺ. N Engl J Med, 358, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 205 1097–108. 3. Bruhn J, Kreuer S, Wilhelm W, et al (2005) ʺReduction of anesthetic drug consumption is correlated with mean titrated bispectral index values: a quantitative systematicʺ. ASA, A66. 4. Ellerkmann RK, Kreuer S, et al (2006) ʺReduction in anaesthetic drug consumption is correlated with mean titrated intra‐operative Bispectral Index valuesʺ. Acta Anaesthesiol Scand, 50, 1244–1249. 5. Kissin I (2000) ʺDepth of anesthesia and bispectral index monitoringʺ. Anesthesia and Analgesia, 90, (5), 1114‐7. 6. Lunn JK, Stanley TH, Eisele J, et al (1979) ʺHigh‐dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery: Plasma fentanyl concentrations and influence of nitrous oxide on cardiovascular responsesʺ. Anesth Analg, 58, 390‐395. 7. Mohamed M, et al (2009) ʺAwareness during anesthesia: Risk factor, causes and sequelae: areview of reported cases in the literatureʺ. International Anesthesia research society, 108, (2), 527‐34. 8. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al (2004) ʺBispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B‐ Aware randomised controlled trialʺ. Lancet, 363, 1757‐1763. 9. Nabaweya MK, Omar SH, et al (2009) ʺBispectral index monitoring tailors clinical anesthetic delivery and reduces anesthetic drug consumptionʺ. J.Med. Sci, 9, 10‐16. 10. Phillips AA, Mclean RF, Devitt JI‐I, et al (1993) ʺRecall of intraoperative events after general anaesthesia and cardiopulmonary bypassʺ. Can J Anaesth, 40, 922‐926. 11. Roizen MF, Toledano A (1994) ʺTechnology assessment and the “learning contamination” biasʺ. Anesth Analg, 79, 410–12. 12. Sebel PS, Browdle TA, Ghoneim MM, et al (2004) ʺThe incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States studyʺ. Anesth Analg, 99, 833‐9. 13. Song D, Girish PJ, White PF (1997) ʺTitration of volatile anesthetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesiaʺ. Anesthesiology, 87, 842–848. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014
File đính kèm:
hieu_qua_cua_bis_trong_phau_thuat_tim.pdf