Hiệu quả của BIS trong phẫu thuật tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 201
HIỆU QUẢ CỦA BIS TRONG PHẪU THUẬT TIM 
Nguyễn Thị Như Hà*, Nguyễn Thị Qúy* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS có thể làm giảm sử dụng thuốc mê và giảm tỉ lệ thức tỉnh trong 
phẫu thuật tim. Thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra giả thuyết có hay không việc sử dụng chỉ số BIS giúp 
làm giảm nhu cầu thuốc mê trong phẫu thuật van tim. 
Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu. 
Mục tiêu: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS có thể làm giảm sử dụng thuốc mê và giảm tỉ lệ thức tỉnh trong 
phẫu thuật tim. Thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm tra giả thuyết có hay không việc sử dụng chỉ số BIS giúp 
làm giảm nhu cầu thuốc mê trong phẫu thuật van tim.  
Kết quả: Qua 100 bệnh nhân tuổi từ 18‐75 được phẫu thuật van tim, tất cả được dẫn đầu bằng gây mê tĩnh 
mạch nồng độ đích: propofol, sufentanil và duy trì mê bằng sevoflurane. Nhóm BIS gồm 55 trường hợp và được 
điều chỉnh độ mê theo sơ đồ Gurman. Nhóm không BIS gồm 45 trường hợp và được điều chỉnh độ mê dựa trên 
các dấu hiệu lâm sàng. Lượng sevoflurane trung bình trong nhóm BIS thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 
không BIS (13,3 ± 2,6 ml/giờ so với 15,6 ± 3,3 ml/ giờ, p=0,03) và tương tự tổng lượng propofol của nhóm BIS ít 
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không BIS (100 ± 1,2 mg so với 125 ± 2,1 mg, p= 0,002). Không có trường 
hợp nào thức tỉnh trong phẫu thuật trên 2 nhóm. 
Kết luận: Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS giúp tiết kiệm thuốc mê trên phẫu thuật van tim người lớn. Đồng 
thời không có trường hợp nào thức tỉnh trong mổ. 
Từ khoá: chỉ số BIS, phẫu thuật tim 
ABSTRACT 
EFFICACY OF BIS IN HEART SURGERY  
Nguyen Thi Nhu Ha, Nguyen Thi Quy  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 200 ‐ 204 
Objectives: BIS (Bispectral Index) monitors might help reduce anesthetics requirement and intraoperative 
awareness during anesthesia in cardiac surgery. This study was designed to test whether using BIS might reduce 
the anesthetics requirement in heart valve surgery. 
Study design: Prospective cohort study. 
Results: 100 patients at age from 18 to 75 underwent heart valve surgery. Induction with TCI propofol plus 
Sufentanil and maintaining anesthesia with sevoflurane were applied for all patients. BIS Group which included 
55 cases was adjusted anesthesia by Gurman scheme. Without BIS group which included 45 cases was adjusted 
anesthesia based on clinical signs. The quantity of Sevoflurane and propofol were significantly less in BIS group 
than without BIS group (13.3 ± 2.6ml/ h vs 15.6 ± 3.3ml/ hr, p =0.03; 100±1.2mg vs 125±2.1mg, p =0.002). 
There was not any case of intraoperative awareness during anesthesia  in both groups.  
Conclusion: Monitoring depth of anesthesia with BIS index reduces anesthetics requirement in adult heart 
valve surgery. Moreover there is no case of awareness. 
Keywords: BIS index, heart surgery 
* Viện tim Tp.HCM 
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Như Hà  ĐT: 0938338768  Email: bsnhuha@yahoo.com.vn 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Ngoại Khoa 202
MỞ ĐẦU 
Phẫu  thuật  tim  là  loại phẫu  thuật dài, hao 
tốn thuốc mê, có nguy cơ thức tỉnh cao(7), và có 
giai đoạn  tuần hoàn ngoài cơ  thể  làm  thay  đổi 
dược động và dược  lực học của  thuốc nên khó 
theo dõi độ mê[10]. Ngoài ra các kích thích mạnh 
gây  đau  như  cưa  xương  ức,  sốc  điện,  lôi  kéo 
trong  phẫu  thuật,  đặt  nội  khí  quản  làm  tăng 
mức độ tỉnh táo trong gây mê và có thể gây thức 
tỉnh  trong mổ. Vì  thế  rất  cần  thiết  có dụng  cụ 
theo dõi độ mê trong gây mê mổ tim mạch. 
BIS là những giá trị được điều chỉnh từ điện 
não đồ của bệnh nhân gây mê đã được đưa vào 
thực hành  lâm sàng để đo độ mê(5). Các  tác giả 
cho  rằng dùng  chỉ  số BIS  để hướng dẫn  thêm 
liều thuốc mê sẽ giúp chuẩn hóa được liều lượng 
thuốc mê, nhằm  tránh mê  sâu không  cần  thiết 
do  quá  liều  hoặc mê  nông  do  chưa  đến  liều. 
Chúng  tôi  thiết kế nghiên cứu này nhằm kiểm 
tra có hay không theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS 
giúp giảm lượng thuốc mê. 
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Phương pháp nghiên cứu 
Đoàn hệ tiến cứu. 
Đối tượng nghiên cứu 
Tất cả bệnh nhân  từ 18‐75  tuổi,  được phẫu 
thuật trên van tim từ tháng 4‐2012 đến 4‐2013tại 
Viện Tim, có ASA I‐III, NYHA từ I‐III, EF >50%, 
PAPS  <  60 mmHg.  Không  có  sử  dụng  thuốc 
hướng tâm thần, thuốc á phiện, BMI <23, không 
có đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, men gan (SGOT 
và SGPT) <2 lần bình thường, Creatinine máu < 
200 μmol/l, không bị dị ứng với một trong số các 
thuốc  trong  nghiên  cứu,  nghe  và  trả  lời  bằng 
tiếng Việt. 
Phương pháp tiến hành 
Tất  cả  bệnh  nhân  được  tiền  mê  Atarax 
1mg/kg  1  giờ  trước  khi  đến  phòng  mổ.  Tại 
phòng mổ bệnh nhân được gắn các thiết bị theo 
dõi  như  ECG,  SpO2,  đặt  2  đường  truyền  tĩnh 
mạch, huyết áp xâm lấn. Nhóm bệnh nhân được 
theo dõi độ mê bằng BIS chuẩn bị như sau:  lau 
trán bệnh nhân bằng alcol, đợi khô sẽ dán điện 
cực để theo dõi độ mê như đề nghị của nhà sản 
xuất.  Cuối  cùng  kháng  trở  sẽ  được  đo  ở mỗi 
miếng điện cực nhằm đảm bảo tiếp xúc tốt. Sau 
đó bộ  cảm nhận  thu  các  tín hiệu  từ vỏ não và 
đưa vào bộ phận chuyển tín hiệu kỹ thuật số để 
tính toán thành trị số không có đơn vị từ 0‐100. 
Khi tỉnh táo, BIS từ 90‐100, BIS =0: vỏ não bị ức 
chế hoàn  toàn, BIS <40: mê  sâu. Trong gây mê 
nên duy trì BIS từ 40 – 60. 
Bệnh  nhân  được  chia  thành  2  nhóm:  55 
trường hợp được theo dõi bằng BIS (nhóm BIS), 
45 trường hợp theo dõi độ mê dựa trên các dấu 
hiệu  lâm  sàng  (nhóm không BIS). Tất  cả  được 
dẫn  đầu  gây  mê  bằng  phương  pháp  TCI: 
propofol và  sufentanil. Truyền  sufentanil  trước 
với nồng độ 0,35‐0,4 ng/ml, khi đạt được nồng 
độ này tại não mới bắt đầu truyền propofol khởi 
đầu  1,5  µg/ml  và  tăng  dần mỗi  0,5  µg/ml  cho 
đến khi bệnh nhân mất tri giác (OAA/S ≤ 2) thì 
tiêm  thuốc  dãn  cơ  rocuronium  1mg/kg  và  đặt 
nội khí quản tùy theo mỗi nhóm: nhóm BIS đặt 
nội khí quản khi giá  trị BIS =60 và  sau  1 phút 
tiêm  rocuronium, nhóm không BIS  đặt nội khí 
quản  khi  OAAS  <  2  và  sau  1  phút  tiêm 
rocuronium. 
Cả  2 nhóm duy  trì mê  thể  khí  bằng  thuốc 
sevoflurane  và  oxy,  với  lưu  lượng  khí mới  3 
l/phút và có theo dõi nồng độ khí mê, CO2 bằng 
máy Dragger Vamos. Nhóm BIS điều chỉnh độ 
mê  theo  sơ đồ Gurman  (bảng  1), nhóm không 
BIS  điều  chỉnh  độ mê  dựa  trên  dấu  hiệu  lâm 
sàng (cử động, chảy nước mắt, toát mồ hôi) và 
giữ  cho  sự  thay  đổi  của mạch, huyết  áp  trung 
bình trong khoảng ±20% so với giá trị ban đầu. 
Và duy  trì  thuốc mê  đến  lúc hoàn  tất may da. 
Dùng atropin khi nhịp  tim< 40  l/phút, hoặc các 
thuốc  vận mạch  như  nicardipine,  epinephrine 
khi cần. 
Ghi nhận  các  trị  số BIS, nồng  độ propofol, 
sevoflurane, mạch, huyết áp, dấu hiệu lâm sàng 
và áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm: 
bệnh  nhân  mới  đến  phòng  mổ,  mất  tri  giác, 
trước soi thanh quản, soi thanh quản, sau đặt nội 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 203
khí quản  2 phút,  trước và  sau  rạch da  2 phút, 
trước  và  sau  cưa  xương  ức  2  phút,  giai  đoạn 
trước  THNCT,  trong  THNCT,  trước  ngưng 
THNCT  5  phút  và  sau  ngưng  15  phút,  xỏ  chỉ 
thép, may da. 
Bảng 1: Sơ đồ quyết định của Gurman 
BIS HATB > 120% giá trị cơ bản HATB bình thường HATB < 120% giá trị cơ bản 
BIS > 60 Tăng thuốc mê, có thể dùng thuốc dãn mạch Tăng thuốc mê Bù dịch và hoặc thuốc vận mạch rồi tăng thuốc mê.
40<BIS<60 Dùng thuốc dãn mạch. Lý tưởng. Bù dịch và hoặc dùng thuốc vận mạch 
BIS < 40 Dùng thuốc dãn mạch, giảm thuốc mê. Giảm thuốc mê. 
Giảm thuốc mê, có thể bù dịch và hoặc dùng thốc 
vận mạch. 
Phân tích và xử lý số liệu 
Phương  pháp  thống  kê  và  phân  tích  được 
thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0. Thống kê 
phân tích: dùng phép kiểm χ2 với các biến định 
tính và  các biến phân nhóm, phép kiểm T‐test 
với các biến định lượng.  
KẾT QUẢ 
Qua nghiên cứu 55 trường hợp nhóm BIS và 
45  trường  hợp  nhóm  không  BIS,  không  có  sự 
khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về đặc điểm 
dân  số  trước mổ  như:  tỉ  lệ  nam/nữ,  tuổi,  cân 
nặng,  BMI, ASA, NYHA,  EF,  PAPS,  tỉ  lệ  nhịp 
xoang/rung nhĩ hay bệnh cao huyết áp  đi kèm 
(bảng 2 và 3). Và cũng không khác biệt về  loại 
phẫu thuật, thời gian duy trì sevo hay thời gian 
THNCT, Chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa về thời 
gian  gây mê  (p  =  0,02)  và  thời  gian  kẹp  động 
mạch chủ (p = 0,01) của nhóm BIS dài hơn nhóm 
không BIS (bảng 4). 
Lượng thuốc trung bình sevoflurane nhóm 
BIS: 13,3± 2,6 ml/giờ  ít hơn  có ý nghĩa  so với 
nhóm  không  BIS  15,6  ±  3,3 ml/giờ  (p=  0,03). 
Đồng  thời  tổng  lượng  propofol  nhóm  BIS  là 
100 ± 1,2 mg nhỏ hơn nhóm không BIS: 125 ± 
2,1 mg  (p=  0,002)  (bảng  5).  Nghiên  cứu  của 
chúng tôi chỉ phỏng vấn 1  lần sau phẫu thuật 
trong 7 ngày  đầu:  80%  trường hợp  chúng  tôi 
phỏng  vấn  vào  ngày  thứ  2  hay  3,  không  có 
trường hợp nào nằm mơ hay  thức  tỉnh  trong 
mổ  và  trong  suốt  cuộc mổ  không  có  trường 
hợp nào chảy nước mắt, hay cử động. 
Bảng 2: Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổ 
Nhóm BIS 
N = 55 (%) 
Không BIS 
N = 45 (%) 
P 
Nam 29 (52,7) 17 (37,8) 0,14 
Tuổi* (năm) 43,7 ± 13,9 46,3 ± 11,7 0,30 
Cân nặng* (Kg) 53,4 ± 6,9 52,3 ± 6,0 0,41 
BMI* 21 ± 1,9 20,6 ± 1,5 0,215 
* TB ± ĐLC. BMI: chỉ số khối cơ thể. 
Bảng 3: Đặc điểm bệnh lý tim mạch trước mổ 
 Nhóm BIS (%) Không BIS (%) p 
ASA 
 II 
 III 
42,9 
57,1 
63,6 
36,4 
0,09 
NYHA 
 I 
 II 
 III 
2,9 
65,7 
31,4 
6,1 
57,6 
36,3 
0,71 
EF* (%) 67,2 ± 7,5 65,9 ± 9,7 0,53 
PAPS* (mmHg) 42,2 ± 15 40,7 ± 13,8 0,66 
Rung nhĩ 36,4 35,6 0,93 
Tăng huyết áp 
(BN) 2 2 0,91 
* TB ± ĐLC. EF: phân suất tống máu. PAPS: áp lực 
động mạch phổi tâm thu. 
Bảng 4 : Đặc điểm của bệnh nhân trong mổ 
Nhóm BIS 
N = 55 (%) 
Không BIS 
N = 45 (%) 
P 
Loại phẫu thuật 
 1 van 
 2 van 
 3 van 
30 (54,5) 
21 (38,2) 
4 (7,3) 
27 (60,0) 
15 (33,3) 
3 (6,7) 
0,86 
TG duy trì sevo 
(giờ) 3,3 3,0 0,29 
TG gây mê* (giờ) 3,8 ± 0,6 3,5 ± 0,5 0,02 
TG THNCT* (phút) 88,0 ± 31,0 78,0 ± 18,0 0,08 
TG kẹp ĐMC (phút) 60 46 0,01 
* TB ± ĐLC. TG: thời gian. ĐMC: động mạch chủ. 
THNCT: tuần hoàn ngoài cơ thể. 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Ngoại Khoa 204
Bảng 5 : Lượng thuốc mê trong phẫu thuật 
Nhóm BIS 
N = 55 (%) 
Không BIS 
N = 45 (%) 
P 
Lượng sevoflurane* 
(ml/giờ) 13,3 ± 2,6 15,6 ± 3,3 0,03 
Lượng propofol (mg)* 100 ± 1,2 125 ± 2,1 0,002 
* TB ± ĐLC     
BÀN LUẬN 
Phẫu thuật tim là phẫu thuật có nguy cơ cao 
bị thức tỉnh trong mổ, có nhiều yếu tố làm tăng 
tần suất thức tỉnh này như: tuần hoàn ngoài cơ 
thể làm thay đổi dược động và dược lực học của 
thuốc,  các  kích  thích mạnh  gây  đau  như  cưa 
xương ức, sốc điện, lôi kéo trong phẫu thuật, đặt 
nội khí quản làm tăng mức độ tỉnh táo trong gây 
mê và  có  thể gây  thức  tỉnh  trong mổ. Gây mê 
liều  cao  thuốc á phiện kết hợp  liều  thấp  thuốc 
ngủ  thường  được  sử  dụng  trong  gây mê  tim 
mạch do hầu như không  ảnh hưởng  đến  chức 
năng  tim, nhưng điều này có  thể gây  thức  tỉnh 
trong  phẫu  thuật  đặc  biệt  trên  bệnh  nhân  có 
ASA thấp(6). Vì thế rất cần thiết có dụng cụ theo 
dõi độ mê trong gây mê, đặc biệt trong mổ tim 
mạch. Các nghiên cứu cho thấy theo dõi gây mê 
bằng  chỉ  số  BIS  làm  giảm  78%  tỉ  lệ  thức  tỉnh 
trong mổ(8) và gây mê nông  là  lý do chính gây 
thức  tỉnh.  Tuy  nhiên  2  nghiên  cứu  lớn  của 
Avidan(2) và Muralidhar  đã  thất bại khi  chứng 
minh hiệu quả của BIS trong giảm nguy cơ thức 
tỉnh khi dùng nồng độ khí mê cuối thì thở ra để 
hướng  dẫn  gây mê  nhóm  không  BIS.  Đối  với 
lượng  thuốc  mê,  các  nghiên  cứu  đều  chứng 
minh  rằng gây mê  được hướng dẫn bởi  chỉ  số 
BIS  làm giảm có ý nghĩa 20%‐40%  lượng  thuốc 
mê  sevoflurane  so  với  nhóm  không  BIS(12). 
Nhưng  ngược  lại  một  số  nghiên  cứu  không 
chứng minh giảm tiêu thụ sevoflurane(1).  
Giảm  lượng sevoflurane  trong nghiên cứu 
của chúng tôi 17%, thấp hơn so với các nghiên 
cứu  khác.  Lý  giải  điều  này  (1)  do  thiết  kế 
nghiên cứu của chúng tôi nhóm BIS duy trì giá 
trị  BIS  trung  bình  46,2  trong  suốt  cuộc  mổ, 
thấp  hơn  các  nghiên  cứu  khác:  duy  trì  BIS 
trung bình 50(13) hay 55‐60(9) và tăng giá trị BIS 
50‐70 vào 15 phút cuối cuộc mổ. 
Mặt khác chúng tôi có 26 trường hợp có giá 
trị BIS < 40 một khoảng thời gian trong quá trình 
gây mê, trong đó 12 trường hợp BIS < 40 thuộc 
giai đoạn THNCT. Như vậy nếu chúng tôi kiểm 
soát chặt chẽ hơn giá trị BIS thì tỉ lệ giảm thuốc 
mê sevoflurane sẽ  lớn hơn so với nhóm không 
BIS, như Bruhn(3) hay Ellerkmann(4) cho thấy mỗi 
điểm khác biệt về trị số BIS giữa 2 nhóm sẽ giảm 
1,4% đến 2% lượng thuốc ngủ. Lý do (2): chúng 
tôi có kinh nghiệm sử dụng theo dõi BIS 1 năm 
trước khi thực hiện nghiên cứu này nên có khả 
năng  chúng  tôi  đã  biết  rõ  về mối  tương  quan 
giữa nồng độ sevoflurane và giá trị BIS trong các 
phẫu  thuật  tương  tự, do  đó  làm giảm  sự khác 
biệt  về  lượng  sevoflurane  giữa  2  nhóm,  gọi  là 
nhiễu do quá trình học mà đã được chứng minh 
bởi Roizen và Toledano(11). 
Trong nghiên  cứu này,  chúng  tôi  thấy dẫn 
đầu gây mê bằng propofol  làm giảm  tổng  liều 
propofol 25% so với nhóm không BIS. So với các 
nghiên cứu khác: nhóm BIS  làm giảm tổng  liều 
propofol  từ  10%  ‐  40%.  Như  tác  giả 
Ellerkmann(4): BIS làm giảm 43% lượng propofol 
trong giai  đoạn dẫn  đầu  gây mê  so  với nhóm 
không BIS, ngoài ra Bauer và cs nghiên cứu trên 
bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 
cho  thấy gây mê hướng dẫn bởi BIS  làm giảm 
30% lượng propofol so với nhóm không BIS. 
KẾT LUẬN 
Qua  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  nhận  thấy 
theo dõi  độ mê bằng  chỉ  số BIS giúp  tiết kiệm 
được 17%  lượng  thuốc mê  sevoflurane và 25% 
lượng thuốc mê propofol trong nhóm BIS so với 
nhóm không BIS trên phẫu thuật van tim người 
lớn.  Đồng  thời không  có  trường hợp nào  thức 
tỉnh trong mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Ahmad  S,  Yilmaz  M,  Marcus  RJ,  et  al  (2003)  ʺImpact  of 
Bispectral  Index monitoring on  fast  tracking of gynecologic 
patients  undergoing  laparoscopic  surgeryʺ. Anesthesiology, 
98, 849 –52. 
2. Avidan  MS,  Zhang  L,  Burnside,  et  al  (2008)  ʺAnesthesia 
awareness  and  the  bispec‐tral  indexʺ. N  Engl  J Med,  358, 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 205
1097–108. 
3. Bruhn  J,  Kreuer  S, Wilhelm W,  et  al  (2005)  ʺReduction  of 
anesthetic drug consumption is correlated with mean titrated 
bispectral index values: a quantitative systematicʺ. ASA,  A66. 
4. Ellerkmann  RK,  Kreuer  S,  et  al  (2006)  ʺReduction  in 
anaesthetic  drug  consumption  is  correlated  with  mean 
titrated  intra‐operative  Bispectral  Index  valuesʺ.  Acta 
Anaesthesiol Scand, 50, 1244–1249. 
5. Kissin  I  (2000)  ʺDepth  of  anesthesia  and  bispectral  index 
monitoringʺ. Anesthesia and Analgesia, 90, (5), 1114‐7. 
6. Lunn JK, Stanley TH, Eisele J, et al (1979) ʺHigh‐dose fentanyl 
anesthesia  for  coronary  artery  surgery:  Plasma  fentanyl 
concentrations  and  influence  of  nitrous  oxide  on 
cardiovascular responsesʺ. Anesth Analg, 58, 390‐395. 
7. Mohamed M, et al (2009) ʺAwareness during anesthesia: Risk 
factor, causes and sequelae: areview of reported cases  in the 
literatureʺ. International Anesthesia research society, 108, (2), 
527‐34. 
8. Myles PS, Leslie K, McNeil  J,  et  al  (2004)  ʺBispectral  index 
monitoring  to prevent awareness during anaesthesia:  the B‐
Aware randomised controlled trialʺ. Lancet, 363, 1757‐1763. 
9. Nabaweya  MK,  Omar  SH,  et  al  (2009)  ʺBispectral  index 
monitoring  tailors  clinical  anesthetic  delivery  and  reduces 
anesthetic drug consumptionʺ. J.Med. Sci, 9, 10‐16. 
10. Phillips AA, Mclean  RF, Devitt  JI‐I,  et  al  (1993)  ʺRecall  of 
intraoperative  events  after  general  anaesthesia  and 
cardiopulmonary bypassʺ. Can J  Anaesth, 40, 922‐926. 
11. Roizen MF, Toledano A  (1994)  ʺTechnology assessment and 
the “learning contamination” biasʺ. Anesth Analg, 79, 410–12. 
12. Sebel  PS,  Browdle  TA,  Ghoneim  MM,  et  al  (2004)  ʺThe 
incidence  of  awareness  during  anesthesia:  a  multicenter 
United States studyʺ. Anesth Analg, 99, 833‐9.  
13. Song  D,  Girish  PJ,  White  PF  (1997)  ʺTitration  of  volatile 
anesthetics  using  bispectral  index  facilitates  recovery  after 
ambulatory anesthesiaʺ. Anesthesiology, 87, 842–848. 
Ngày nhận bài báo:       01/11/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo:   29/11/2013 
Ngày bài báo được đăng :     05/01/2014