Giáo trình Y học lâm sàng (Phần 2)

 210 
Chương III 
ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP - RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ 
VÀ BỆNH MÔ LIÊN KẾT 
 211 
THẤP TIM 
1. Đại cương. 
 Thấp tim là bệnh có biểu hiện ở mô liên kết viêm cấp tính sau viêm họng do nhiễm 
liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A. Bệnh có cơ chế tự miễn dịch tự miễn gây tổn 
thương ở nhiều cơ quan: khớp, tim, hệ thần kinh, mô dưới da, mạch máu. 
Bệnh thường gặp ở trẻ em từ 7 - 15 tuổi, đợt thấp đầu tiên ít khi xảy ra trước 4 tuổi 
và sau 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi trẻ em của một số nước như sau: 
+ Ở các nước châu Phi: 5,1 - 15%. 
+ Ở các nước châu Á: 2,7 - 6 %. 
+ Ở Nhật: 0,1%. 
+ Ở Mỹ: 0,2%. 
+ Ở Việt Nam: 2,2 - 9,4% (1988). 
Thấp tim diễn biến cấp tính ở khớp, thường không để lại di chứng tại khớp, nhưng lại 
để lại tổn thương nặng nề ở tim, bệnh van 2 lá chiếm tới 70 - 80% các trường hợp, 
van động mạch chủ gặp ở 30%, bệnh van động mạch phổi chiếm 5%, van 3 lá ít gặp 
hơn: gọi bệnh van tim do thấp. 
2. Bệnh sinh. 
+ Viêm họng do liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A là tác nhân có liên quan đến 
khởi phát và tái phát thấp tim. 
+ Bệnh có cơ chế tự miễn dịch do cơ thể sinh kháng thể chống lại tế bào cơ tim 
với một số lý do sau: 
- Có sự giống nhau giữa nhóm carbonhydrat của liên cầu khuẩn bêta tan máu 
nhóm A và thành phần glycoprotein của van tim. 
- Có sự giống nhau của màng tế bào vi khuẩn (protein M) và màng tế bào, màng 
các tiểu thể của tế bào cơ tim người. 
+ Tổn thương mô van tim do thấp: 
- Giai đoạn cấp: van tim bị viêm, lắng đọng fibrin, phù nề, có hình ảnh hạt 
Aschoff (+). 
 212 
- Giai đoạn sau thấp tim: van tim xơ dày, co rút, bề mặt xù xì, dính các mép van, 
vôi hóa các mép van, dây chằng, ngắn lại dính thành 1 khối. 
3. Lâm sàng và cận lâm sàng. 
3.1. Lâm sàng: 
Đây là bệnh có tổn thương nhiều cơ quan. 
+ Viêm tim: có thể biểu hiện viêm tim toàn bộ (màng trong tim, màng ngoài 
tim, cơ tim). Có thể chỉ biểu hiện viêm của màng trong tim, cơ tim Viêm cơ tim 
do thấp có các dấu hiệu: nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi, có tiếng thổi tâm 
thu ở mỏm do hở van 2 lá. Có thể có tiếng cọ màng ngoài tim, có khó thở và các 
triệu chứng suy tim, có rối loạn nhịp tim hoặc các dạng blốc tim. 
+ Viêm khớp thoáng qua: chiếm 80% trường hợp thấp tim; hay gặp ở khớp cổ 
tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, háng; ít khi có viêm tại các khớp nhỏ. Khớp sưng, 
nóng, đỏ, đau không đối xứng, di chuyển nhanh 1 - 5 ngày. Bệnh nhân không đi lại 
được. Sau 1 - 2 tuần, khớp hết sưng đau dù được điều trị hay không. Giai đoạn sưng 
đau khớp có khi bị bỏ qua, triệu chứng hết nhanh "nên gọi là thấp thể ẩn". 
+ Múa vờn Sydenham: gặp khoảng 3%, khi có sốt, múa vờn là biểu hiện tổn thương 
não do thấp, là rối loạn vận động ngoại tháp. 
+ Hạt thấp dưới da: gặp ngay trên bề mặt khớp, nốt có đường kính 0,5 - 2 cm nổi 
dưới da, di động tự do, không đau. Thường gặp ở bệnh nhân thấp tim tái phát và có 
thời gian bị bệnh kéo dài. Hay gặp hạt thấp ở khớp khuỷu tay, khớp đầu gối. 
+ Ban đỏ vòng, thường thay đổi và mất đi nhanh chóng sau vài ngay, có bờ màu 
đỏ, đối xứng và hay gặp ở đùi, lưng, bụng không thấy có ở mặt. 
3.2. Cận lâm sàng: 
+ BC tăng, VS tăng, fibrinogen tăng. 
+ Cấy nhầy họng 3 lần trước khi dùng kháng sinh có liên cầu khuẩn nhóm 
A (tỉ lệ 25 - 40%). 
+ ASLO (+). 
+ Điện tim: có PQ kéo dài > 0,20", blốc A - V độ II, độ III, có ngoại tâm thu 
thất, ngoại tâm thu nhĩ. 
+ Siêu âm tim: đường kính buồng tim to ra. Có thể có tổn thương hở, hẹp 2 lá 
hoặc van động mạch chủ. 
 213 
4. Chẩn đoán. 
Jones - Bland (1944) lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim. Đã có 
nhiều lần sửa đổi, gần đây nhất (1992) nhóm chuyên viên Hội tim Mỹ đã đưa ra tiêu 
chuẩn Jones sửa đổi. 
Xác định chẩn đoán thấp tim khi: 
+ 2 tiêu chuẩn chính và có bằng chứng nhiễm liên cầu. 
+ 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và có bằng chứng nhiễm liên cầu. 
4.1. Tiêu chuẩn chính: 
+ Viêm tim. 
+ Viêm nhiều khớp . 
+ Múa giật. 
+ Hạt thấp dưới da. 
+ Ban đỏ vòng. 
4.2. Tiêu chuẩn phụ: 
+ Lâm sàng: 
- Sốt. 
- Đau khớp. 
+ Xét nghiệm pha cấp tính: 
- VS tăng, BC tăng, fibrin tăng, CPR (+). 
- PQ kéo dài > 0,20. 
4.3. Bằng chứng nhiễm liên cầu : 
+ Cấy nhầy họng (+). 
+ ASLO (+), ASK (+). 
 5. Chẩn đoán phân biệt: 
Thấp tim cần phân biệt với: 
+ Bệnh hệ thống. 
+ Bệnh viêm khớp dạng thấp. 
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (Osler). 
 214 
+ Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên. 
+ Nhiễm khuẩn huyết. 
+ Viêm khớp do lậu cầu. 
+ Viêm khớp do chấn thương. 
+ Phản ứng thuốc. 
+ Bệnh tim bẩm sinh. 
6. Điều trị. 
6.1. Điều trị đợt thấp tim cấp: 
+ Bất động: bệnh nhân cần được bất động tuyệt đối tại giường cho đến khi hết 
sốt hoặc khi tốc độ lắng máu trở về bình thường. 
+ Điều trị bằng thuốc: 
- Aspirin: là thuốc chống viêm giảm đau không steroid được dùng để điều trị 
thấp tim có tác dụng giảm đau, chống viêm và hạ sốt; trẻ em liều aspirin có thể dùng 
60 mg/kg/24 giờ, chia làm 4 lần trong ngày, uống lúc no sau khi ăn. Thời gian dùng 
thuốc có thể kéo dài 6 - 8 tuần. 
Có thể dùng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid khác như naproxen 
liều 20 mg/kg/24 giờ hoặc indomethacin liều 3 mg/kg/24 giờ. 
Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid thường có tác dụng phụ gây 
viêm, loét, chảy máu thậm chí gây thủng ống tiêu hoá, khi cần cho uống thuốc bảo 
vệ niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc giảm tiết dịch dạ dày. 
- Glucocorticoid: thường dùng cho bệnh nhân có biểu hiện viêm tim, hoặc suy 
tim do viêm cơ tim. 
Liều dùng: 0,5 - 2 mg/kg/24 giờ có thể đến liều 60 mg/ngày. 
Nếu dùng với liều cao sau 2 ngày các biểu hiện viêm tim chưa cải thiện, có thể 
dùng methyl prednisolon liều 30 mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó 
chuyển sang dùng uống prednisolon cho đến khi đạt hiệu quả lâm sàng. Khi tốc độ 
máu lắng về bình thường sau 1 tuần thì bắt đầu giảm dần liều prednisolon 5mg/ngày. 
Hai tuần trước khi ngừng hoàn toàn corticoid cần phối hợp aspirin, hoặc các 
thuốc chống viêm không steroid khác. 
- Kháng sinh: 
 215 
. Penicillin G: benzathin penicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt 1 lần hoặc 
procain penicillin 600.000 đơn vị tiêm bắp thịt trong 10 ngày. 
Nếu dị ứng với penicillin có thể dùng erythromycin 250 mg 2 lần /ngày. 
6.2. Điều trị dự phòng thấp tim: 
+ Dự phòng cấp 1: 
- Penicillin là thuốc được lựa chọn để phòng thấp tim cho những trẻ có nguy cơ 
bị bệnh, hoặc nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A. 
- Benzathin penicillin G: 600.000 đơn vị tiêm bắp thịt 1 lần sau nhắc lại cho trẻ 
cân nặng < 2,7 kg hoặc 1,2 triệu cho trẻ lớn hơn và người lớn. 
Penicillin đường uống mỗi lần 125 - 250 mg, uống 3 - 4 lần/ngày. Nếu trẻ không 
uống được có thể dùng procain penicilin 600.000 đơn vị cho trẻ cân nặng < 2,7kg 
tiêm bắp thịt các ngày thứ nhất, ngày thứ tư và ngày thứ 7. 
Nếu trẻ bị dị ứng với penicillin thì dùng erythromycin 250 mg 2 lần/ngày hoặc 
clindamycin 300 mg 3 lần/ ngày trong vòng 10 ngày. 
Hoặc sulfadiazin 1 gam/ngày liều duy nhất. 
+ Dự phòng thấp cấp 2: 
- Dùng kháng sinh cho những bệnh nhân đã bị thấp tim, hoặc van tim do thấp. 
- Benzathin penicillin 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt 1 lần, cách 4 tuần tiêm 1 lần 
hoặc 3 tuần tiêm 1 lần cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. 
- Hoặc penicillin V: 250 mg uống 2 lần/ngày. 
- Hoặc sulfadiazin 500 mg 1 viên/ngày cho trẻ cân nặng < 2,7 kg. 
- Hoặc erythyromycin 250mg 2 lần/ngày. 
Thời gian điều trị dự phòng ít nhất 5 năm từ khi bị thấp tim lần đầu hoặc cho đến 
25 tuổi, hiện nay quan niệm có thay đổi có thể phòng thấp kéo dài nhiều năm. Khi 
bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp có các thủ thuật can thiệp như cắt amidan, nhổ 
răng, phẫu thuật cần được dùng kháng sinh sớm tùy thuộc từng bệnh nhân có thể 
cho kháng sinh sau: 
 216 
Bảng 3.1: Dùng kháng sinh dự phòng thấp tim táI phát. 
 Tình trạng bệnhnhân Thuốc Liều lượng 
- Không có chống chỉ định Amoxicillin 50 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật 
- Không uống được Ampicilin 50 mg/kg tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh 
mạch 30 phút trước thủ thuật. 
- Dị ứng penicillin Clindamycin hoặc 
Cephalexin hoặc cefadrocin 
Hoặc azithromycin hoặc 
c la r i th romycin 
50 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật. 
50 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật. 
15 mg/kg tiêm bắp thịt hoặc tĩnh 
mạch 30 phút trước thủ thuật. 
Bảng 3.2: Dự phòng viên nội tâm mạc khi phẫu thuật bụng hoặc tiết niệu. 
Tình trạng bệnh 
nhân 
Thuốc Liều lượng 
Bệnh nhân có nguy 
cơ cao 
Ampicillin + 50 mg/kg bắp thịt hoặc tĩnh mạch (không quá 2 gam). 
Gentamycin 1,5 mg/kg (không quá 120mg) tiêm trước khi làm thủ 
thuật. 
Ampicillin hoặc 
 Amocillin 
 3 5 m g / k g t i ê m b ắ p t h ị t h o ặ c t ĩ n h m ạ c h 
(sau 6 giờ). 
25 mg/kg uống. 
Bệnh nhân có nguy 
cơ cao nhưng dị ứng 
kháng sinh Penicillin 
Vancomycin + 
Gentamycin 
20mg/kg tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch trước 1 - 2 giờ kết 
thúc 30 phút trước thủ thuật (không quá 1g) 
1,5 mg/kg tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch không quá 120 
mg trước 30 phút trước thủ thuật 
Bệnh nhân có nguy 
cơ trung bình 
Amoxicillin 
hoặc Ampicillin 
50 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật; 
50 mg/kg tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật. 
Nguy cơ trung bình, 
dị ứng với penicilin 
Vancomycin 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch 1 - 2 giờ kết 
thúc truyền 30 phút trước thủ thuật liều không quá 1 
gam. 
 217 
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 
1. Đại cương. 
+ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính ở cột 
sống và các khớp (chủ yếu là viêm khớp cùng - chậu và cột sống), dẫn đến hạn chế 
cử động cột sống do hình thành cầu xương giữa các thân đốt sống, dính các khớp 
mỏm phía sau và vôi hoá các dây chằng cột sống. 
+ Từ viêm cột sống dính khớp xuất phát từ tiếng Hy Lạp: ankylos nghĩa là dính, 
cứng; spondylous nghĩa là cột sống. Nhưng dính cứng cột sống chỉ thấy ở giai đoạn 
muộn của bệnh, không thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc giai đoạn sớm của bệnh. 
+ Cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK chưa biết rõ, nhưng có mối liên quan với 
nhóm kháng nguyên hoà hợp mô (HLA B27). 
+ Tỉ lệ mắc bệnh VCSDK chiếm 0,1 - 2% dân số. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, 
trẻ, bệnh thường khởi phát ở tuổi từ 17 - 30, rất ít khi khởi phát sau 45 tuổi. 
+ Tỉ lệ bệnh nhân nam/bệnh nhân nữ là 5/1 hoặc 9/1, ở phụ nữ bệnh diễn biến thầm 
lặng, nhẹ hơn so với ở nam giới nên dễ chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót. 
+ Sau 10 năm kể từ khi khởi phát có khoảng 27% số bệnh nhân bị tàn phế. Sau 
20 năm tỉ lệ tàn phế vào khoảng 43% tổng số bệnh nhân. 
+ VCSDK thường được chẩn đoán muộn, khoảng 50% tổng số bệnh nhân được 
chẩn đoán sau 5 - 10 năm kể từ khi khởi phát bệnh. 
2. Giải phẫu bệnh. 
2.1. Tổn thương các khớp và dây chằng ở giai đoạn sớm: 
Có các tổn thương ở khớp cùng - chậu, đĩa liên đốt sống, các khớp mỏm gai sau, 
khớp sống - sườn, các dây chằng liên đốt sống và các dây chằng cột sống. 
2.2. Tổn thương cơ bản là viêm mạn tính: 
 Biểu hiện bằng hiện tượng thâm nhiễm các tế bào viêm, thoái hoá dạng fibrin, 
tăng sinh mô liên kết cạnh khớp, phát triển loạn sản sụn ở các mô cạnh khớp và dây 
chằng, cuối cùng calci hoá các mô sụn loạn sản dẫn đến cứng, dính và hạn chế cử 
động khớp. 
+ Viêm khớp cùng - chậu hai bên xảy ra sớm và thường xuyên. 
 218 
+ Viêm đĩa liên đốt sống phát triển từ ngoại vi vào trung tâm: biểu hiện thoái 
hoá, loạn sản sụn, calci hoá các vòng xơ, vôi hoá các vòng xơ phần rìa, kích thích 
màng xương của các thân đốt sống dẫn đến hình thành các cầu xương 
(syndesmophytes) làm dính các thân đốt sống, giai đoạn muộn có nhiều đốt sống 
dính liền nhau tạo thành khối giống như “cây tre”. 
+ Các thân đốt có biến đổi sớm, hình thành các ổ khuyết xương ở phía trước, xơ 
hoá, vôi hoá các mô quanh thân đốt làm cho thân đốt mất đường cong khi chụp phim 
Xquang cột sống ở tư thế nghiêng. 
+ Các khớp mỏm phía sau (apophyseal), các khớp sống - sườn bị viêm xơ hoá và 
calci hoá cuối cùng dính và cứng làm mất cử động khớp. 
+ Các dây chằng liên đốt sống, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng cột sống 
cũng bị viêm - xơ và calci hoá. Tổn thương viêm xuất hiện sớm, nhưng calci hoá chỉ 
xảy ra ở giai đoạn muộn của bệnh. 
+ Các khớp ngoại vi có tổn thương viêm mạn tính, hình ảnh giải phẫu bệnh 
giống viêm khớp dạng thấp, nhưng viêm khớp ngoại vi thường thoáng qua và hay tái 
phát. Giai đoạn muộn các tổn thương khớp có thể xơ hoá, calci hoá gây dính một 
phần hay toàn bộ khớp, cứng và dính khớp háng là thể bệnh nặng và gây tàn phế cho bệnh 
nhân. 
2.3. Tổn thương ngoài khớp: 
+ Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi là tổn thương ngoài khớp có thể xuất 
hiện trước, hoặc đồng thời với các triệu chứng ở khớp. Ở châu Âu tỉ lệ 20 - 30% số 
bệnh nhân VCSDK có viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi. Ở Việt Nam ít gặp 
các tổn thương này. 
+ Hở van động mạch chủ do tổn thương vòng xơ gốc động mạch chủ, các lá van 
ít khi bị tổn thương. 
+ Tổn thương phổi biểu hiện xơ hoá phổi ở giai đoạn muộn, tạo thành các hang 
nhỏ, dễ nhầm tổn thương do lao phổi, vì vị trí thường gặp ở đỉnh và thùy trên 2 phổi. 
3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh. 
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK vẫn chưa 
rõ còn đang tiếp tục được nghiên cứu. Một số yếu tố sau có thể đóng vai trò nhất định 
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. 
 219 
3.1. Yếu tố di truyền: 
+ Nhiều gia đình có nhiều người cùng bị VCSDK, tỉ lệ những người có quan hệ 
huyết thống với bệnh nhân mắc bệnh VCSDK cao gấp 30 - 40 lần so với tỉ lệ mắc 
bệnh chung trong quần thể. 
+ 90 - 95% số bệnh nhân VCSDK có kháng nguyên HLA B27 (+), trong khi đó 
HLA B27 chỉ (+) 7% ở quần thể. 
+ Một số giả thuyết về vai trò HLA B27 trong VCSDK: 
- HLA B27 nằm trên bề mặt của tế bào, làm cho mô liên kết dễ nhạy cảm với các 
tác nhân nhiễm khuẩn. 
- Kháng nguyên vi khuẩn dưới tác động của HLA B27 dễ bị chuyển thành tự 
kháng nguyên kích thích cơ thể gây ra quá trình tự miễn dịch. 
- Các gen điều hoà phức bộ kháng nguyên hoà hợp mô (bao gồm cả HLA B27) 
cùng nằm trên nhiễm sắc thể số 6. Các gen này cùng chịu trách nhiệm về điều hoà 
đáp ứng miễn dịch. 
- Mặc dù có mối liên quan chặt chẽ giữa HLA B27 với VCSDK, nhưng không 
phải tất cả những người mang HLA B27 đều bị VCSDK. HLA B27 cũng thấy ở 
những bệnh nhân bị các bệnh cột sống như viêm khớp vẩy nến, hội chứng Reiter, 
viêm khớp mạn tính tuổi thiếu niên. 
3.2. Vai trò nhiễm khuẩn: 
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục, nhiễm khuẩn tiêu hoá do Klebsiella, 
Chlamydia, Salmonella, Shigella có thể giữ vai trò là yếu tố khởi động quá trình 
bệnh trong VCSDK. Nhưng chưa tìm được bằng chứng trực tiếp và điều trị bằng 
kháng sinh không làm thay đổi diễn biến bệnh. 
3.3. Vai trò của yếu tố miễn dịch: 
Trong VCSDK các xét nghiệm về miễn dịch IgA; IgG, IgM... trong huyết thanh 
bệnh nhân ít có thay đổi, vì vậy vai trò của yếu tố miễn dịch trong VCSDK ít biểu hiện. 
3.4. Yếu tố loạn sản sụn và calci hoá mô sụn loạn sản: 
Nguyên nhân của loạn sản và calci hoá mô sụn loạn sản chưa xác định rõ. Giả 
thuyết cho rằng khi bị VCSDK trong cơ thể bệnh nhân xuất hiện một chất đặc biệt 
có khả năng kích thích làm tăng sự biệt hoá của mô liên kết dẫn đến loạn sản sụn; 
chất này có thể được hình thành do hậu quả của các tác nhân: chấn thương, nhiễm 
 220 
khuẩn, viêm mạn tính ở đường tiết niệu - sinh dục, ống tiêu ho ... ACTH Hydrocortison 15 mg/sáng và 10 mg/chiều (nếu prednisolon thì 5 
mg/sáng và 2,5 mg/chiều). 
DHEA (dehydroepiandrosteron) 50mg/sáng đối với nữ. 
LH và FSH - Nam: testosteron enanthat 200 - 300 mg/2 - 3 tuần. 
- Nữ: oestrogen hoặc progesteron 0,625 mg/ngày từ ngày 1 đến 25 theo lịch 
tháng cộng với medroxyprogesteron acetat 10 mg/ngày, từ ngày 16 đến 25 của 
 412 
tháng, có thể kết hợp với thuốc tránh thai để tạo khoái cảm trong sinh hoạt tình 
dục, có thể dùng FSH của người và HCG đường tiêm, từng đợt trong vài tháng. 
GH 3 - 25 g/kg/ngày đối với người lớn. 
 413 
BỆNH TO ĐẦU CHI 
1. Định nghĩa. 
Bệnh to đầu chi là bệnh mạn tính, thường gặp ở tuổi trung niên, nguyên nhân là do 
tiết nhiều và trong thời gian dài hormon tăng trưởng growth horrmon - GH dẫn đến 
hiện tượng phát triển quá mức của xương, tổ chức liên kết và các cơ quan nội tạng. 
Ngoài tăng tiết GH, trong bệnh to đầu chi thường thấy tăng nồng độ yếu tố tăng 
trưởng 1 giống insulin - IGF - 1 (insulin like growth factor - 1). Tỷ lệ gặp 50 - 70 trường 
hợp trên một triệu dân. 
2. Nguyên nhân. 
+ Tại tuyến yên: 
- Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu. 
- Cường sản tế bào ái toan. 
+ Nguyên nhân ngoài tuyến yên: 
- Tổn thương vùng dưới đồi do u hoặc viêm. 
- Chấn thương sọ não. 
3. Lâm sàng. 
Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng do khối u chèn ép, do tăng tiết GH, 
đôi khi cả prolactin. 
+ Triệu chứng chủ quan: 
- Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở > 80% trường hợp, ngừng thở khi ngủ. 
- Đau nhức xương - khớp. 
- Mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt. 
- Rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi. 
- Tăng cân, tăng tiết mồ hôi. 
- Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. 
+ Triệu chứng khách quan: 
- Bộ mặt thay đổi: xương phát triển không đều, to ra như xương gò má, hàm 
dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to. 
 414 
- Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt, tóc cứng, mọc nhiều lông, 
về sau tóc lại rụng nhiều. 
- Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá. 
- Các xương sống, xương sườn, xương chân - tay phát triển mạnh, to và dài, biến dạng. 
- Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều có thể to hơn bình thường. 
- Có thể chảy sữa bệnh lý ở cả hai giới hoặc vú to; bất lực ở nam giới; tăng huyết 
áp; dễ bị polyp hoặc ung thư đại tràng. 
4. Cận lâm sàng. 
+ Xét nghiệm hoá sinh: 
- Rối loạn dung nạp glucose gặp ở 50% các trường hợp, đái tháo đường gặp ở 
10% do GH có tác dụng chống lại việc tiết insulin, dễ có hiện tượng kháng insulin. 
- Nồng độ calci huyết bình thường nhưng calci niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương. 
+ Định lượng hormon: 
- Bình thường nồng độ GH < 8 ng/ml (8g/l), còn trong bệnh to đầu chi nồng độ 
GH tăng cao > 10 ng/l, thậm chí có khi đến 200 - 300 ng/ml lúc đói vào buổi sáng, 
mất nhịp tiết bình thường trong 24h. GH không tăng vào đầu giấc ngủ như ở người bình 
thường. 
- Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH thông qua yếu tố tăng trưởng 1 giống 
insulin (IGF - 1) hay somatomedin C. Vì sự tiết GH thay đổi từng giai đoạn và thời 
gian bán hủy ngắn, do đó định lượng nồng độ IGF - 1 là chỉ số có giá trị trong chẩn 
đoán bệnh to đầu chi. Bình thường, nồng độ IGF - 1 là 10 - 50 nmol/l. 
- Các hormon khác như ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng. 
+ Xquang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột 
sống, gai xương. 
5. Biến chứng. 
+ Thoái hoá khớp, thưa xương. 
+ Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim. 
+ Sỏi thận, sỏi niệu quản do tăng calci niệu. 
+ Đái tháo đường có kháng insulin. 
+ Tổn thương thần kinh thị giác. 
 415 
+ Rối loạn chức năng các tuyến nội tiết khác có thể dẫn đến suy tuyến yên toàn bộ. 
6. Chẩn đoán. 
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. 
+ Đau đầu, đau xương khớp, hẹp thị trường, nhìn đôi. 
+ Sự phát triển quá mức và không cân đối của xương và các cơ quan. 
+ Nồng độ IGF - 1 và GH tăng. 
+ X.quang: hố yên rộng, dày màng xương. 
7. Điều trị. 
7.1. Mục tiêu của điều trị: 
+ Đưa nồng độ GH và IGF - 1 về mức bình thường. 
+ Ổn định hoặc giảm kích thước khối u. 
+ Bình thường hoá chức năng tuyến yên. 
+ Giảm bớt một số triệu chứng, dấu hiệu. 
7.2. Phương pháp điều trị: 
+ Phẫu thuật khối u. 
+ Phóng xạ. 
+ Nội khoa. 
7.2.1. Điều trị ngoại khoa: 
+ Chỉ định: 
- Điều trị bảo tồn không hiệu quả. 
- Nghi u ác tính. 
- Bệnh nặng dần. 
- Tổn thương thần kinh thị giác. 
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. 
+ Đề phòng suy thượng thận cấp tính trong và sau mổ cần phải dùng 
hydrocortisol liều cao một ngày trước mổ. Trong quá trình mổ dùng hydrocortison 
với liều 50 - 100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm với liều tương tự cứ 
mỗi 8 giờ, tổng liều trong ngày phải đạt tới 300 mg. 
 416 
Những ngày tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ đư-
ợc hồi phục dần. 
+ Sau mổ nồng độ GH thường giảm < 10 g/l, thậm chí < 5 g/l. 
+ Kết quả tốt 80% khi khối u nhỏ (microadenoma), nếu khối u có đường kính > 
1cm thì kết quả tốt ở 50% các trường hợp phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong khoảng 10%. 
Bệnh tái phát nếu khối u kích thước lớn và/hoặc xâm lấn, hoặc nồng độ GH tr-
ước mổ cao > 50 g/l. 
7.2.2. Điều trị bằng phóng xạ: 
+ Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp sau: 
- GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật. 
- Tái phát sau phẫu thuật. 
- Bệnh nhân từ chối phẫu thuật. 
- Có chống chỉ định phẫu thuật do thể trạng. 
- Đáp ứng kém với điều trị nội khoa. 
- U với kích thước nhỏ hoặc trung bình. 
+ Chống chỉ định: 
- Khối u kích thước lớn. 
- Bệnh nhân với biểu hiện rối loạn thị trường là chủ yếu. 
- Bệnh nhân có nồng độ GH > 50 ng/ml trước điều trị. 
- Bệnh nhân với u tiết prolactin có nguyện vọng còn sinh đẻ. 
+ Liều phóng xạ: 
- Liều thông thường không quá 180 rad/ngày 5ngày trong tuần, tổng liều cho 
một đợt điều trị xạ là 4680 rad/5 - 6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng 
độ GH < 5 g/l và duy trì trong 15 - 20 năm. 
- Tác dụng phụ của chiếu xạ là sự xuất hiện thiếu hụt một hoặc nhiều hormon 
tuyến yên, là nguyên nhân dẫn đến suy chức năng sinh dục, suy thượng thận, 
và/hoặc suy chức năng tuyến giáp. Suy chức năng tuyến yên sau chiếu xạ gặp 
khoảng 20%, thường hay gặp ở bệnh nhân đã điều trị ngoại khoa trước khi chiếu xạ. 
Ngoài ra, chiếu xạ còn có thể gây tổn thương thần kinh thị giác hoặc chỗ phân chia 
dẫn đến mất thị lực. 
 417 
7.2.3. Điều trị nội khoa: 
+ Chỉ định: 
- U tiết prolactin. 
- Liên quan nhiều đến các hậu quả của thần kinh do u lớn tiết prolactin. 
- U tiết prolactin co nhỏ lại tạo điều kiện cho điều trị nội khoa dễ dàng hơn. 
- Phụ nữ mang thai với u tiết prolactin. 
- Biện pháp điều trị bổ sung đối với bệnh nhân to đầu chi hoặc u tiết TSH. 
- Phối hợp sau phẫu thuật hoặc trong khi chờ điều trị phóng xạ. 
- Bệnh nhân từ chối hoặc chống chỉ định với phẫu thuật. 
+ Thuốc dùng: để điều trị bệnh to đầu chi, thường sử dụng thuốc đối kháng với 
dopamin hoặc tương tự somatostatin. 
- Thuốc đối kháng với dopamin: 
. Bao gồm bromocriptin, pengolid, cabergolin. Tuy vậy, các thuốc trên rất ít có 
khả năng đưa IGF - 1 về bình thường và ức chế một cách thoả đáng GH. Hiệu quả 
điều trị phụ thuộc vào sự có mặt của các thụ thể dopamin trên u tiết GH. Thuốc có 
tác dụng tốt đối với các trường hợp u tiết prolactin. 
. Bromocriptin đóng viên, hàm lượng 2,87 mg; parlodel viên nang 11,47 mg 
(dạng mesylat, tương ứng với 10 mg dạng base). Liều khởi đầu 1,25 - 2,5 mg, uống 
vào buổi tối để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế đứng. Sau đó tăng dần liều có 
thể đạt tới 20 mg/ngày, chia 3 lần. Tuy vậy, tác dụng của thuốc xuất hiện từ sau tuần 
thứ 6 kể từ khi dùng thuốc. 50% bệnh nhân dùng bromocritin giảm được GH, song 
chỉ khoảng 20% hạ GH xuống < 5 g/l và khoảng 10% làm cho nồng độ IGF - 1 về 
bình thường. Kích thước khối u rất hiếm khi co nhỏ lại. 
- Thuốc tương tự somatostatin: 
. Octreotid có cấu trúc tượng tự như somatostatin. Thuốc có tác dụng hoạt hoá 
các thụ thể somatostatin trên bề mặt u tuyến yên, thông qua đó ức chế tiết GH. 
Liều khởi đầu có thể 50 - 100 g, sau 2 - 4 tuần có thể tăng liều lên gấp đôi nếu 
thấy cần thiết. Ở một số bệnh nhân với liều 100 g/8h đã có thể ức chế được GH và 
đưa IGF - 1 về mức bình thường. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân nếu tác dụng ức chế 
 418 
chưa đủ hiệu lực, sau 4 tuần có thể tăng liều lên 500 g/8h (1500g/ngày). Đa số 
bệnh nhân, liều dùng trung bình thường 800 g/ngày. 
Octreotid giảm được GH ở 80 - 90% trường hợp, bình thường hoá IGF - 1 ở 
60 - 70% trường hợp, IGF - 1 về bình thường sau 2 tuần dùng thuốc. Các triệu 
chứng như đau đầu, ra nhiều mồ hôi, đau khớp, mệt mỏi được cải thiện ở 64 - 82% 
số bệnh nhân. Sau 3 tháng điều trị, nồng độ GH đo ở giờ thứ 2 sau tiêm octreotid 
giảm xuống < 5 g/l ở 65% trường hợp và 2 g/l ở 40%, nồng độ IG F - 1 trở về 
bình thường ở 64%, còn 26% vẫn còn tăng nhẹ. 
Ngoài ra, octreotid còn có tác dụng làm giảm kích thước khối u ở khoảng 50% 
trường hợp, thể tích khối u teo lại được từ 20 - 40%. 
Tác dụng không mong muốn của octreotid có thể là: ỉa lỏng, trướng bụng, buồn 
nôn, phân nát gặp ở 30 - 58% bệnh nhân. Đa số các biểu hiện trên mất đi sau 10 
ngày điều trị. 
. Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường 
hoá IGF -1, liều dùng 100 g/lần 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn 
bromocriptin. 
. Trường hợp cần thiết có thể dùng các hormon thay thế như hydrocortisol, hormon sinh 
dục. 
Bảng 4.13: Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh acromegaly. 
Phương pháp Kết quả Biến chứng 
Phẫu thuật Khỏi ở 50% các trường hợp. Nếu u 
nhỏ thì kết quả cao hơn 
- Suy chức năng thùy trước tuyến yên 
(18%). 
- Đái tháo nhạt (2,6%). 
- Chảy dịch não tủy qua mũi (1,5%). 
- Biến chứng thần kinh (< 1%). 
Phóng xạ Giảm GH 50%). 
- Biến chứng thần kinh (hiếm gặp). 
Octreotid 
(sandostatin) 
Đưa nồng độ IGF - 1 về mức bình 
thường ở 60 - 70% trường hợp. 
Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn (thường tự 
hết); sỏi mật (24%). 
Bromocriptin Đưa nồng độ IGF - 1 về mức bình 
thường ở 10% trường hợp. 
Buồn nôn, trướng bụng, hạ huyết áp tư thế 
đứng, ngạt mũi. 
 419 
 420 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Trần Ngọc Ân. Các bệnh chất tạo keo hay hệ thống: Bệnh thấp khớp cấp. Nhà 
xuất bản Y học, 1999. 
2. Bài giảng bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2000. 
3. Phạm Tử Dương. Thuốc Tim mạch. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1999. 
4. Phạm Tử Dương. Những hiểu biết hiện nay về bệnh tăng huyết áp.Tạp chí y 
học quân sự, 1993. 
5. Phạm Tử Dương, Nguyễn Thế Khánh. Cấp cứu nội khoa - Nhà xuất bản Y 
học Hà Nội, 2000. 
6. Đoàn Văn Đệ. Viêm khớp dạng thấp - Bài giảng tập huấn - Cục quân y: 
1992; 148 - 59. 
7. Đặng Xuân Lang. Tiếp cận thông thường với bệnh nhân, duy trì sức khoẻ, dự 
phòng bệnh tật, các triệu chứng chung. Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, tập 1, 
trang 1 - 14. Nhà xuất bản Y học; 2001.(tài liệu dịch). 
8. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt. Ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật trong chẩn 
đoán và điều trị một số rối loạn nhịp tim. 
Đề tài cấp Nhà nước: KHCN, 11 - 15. 6. 2002. 
9. Nguyễn Phú Kháng. Lâm sàng Tim mạch - NXBYH. Hà Nội, 2001. 
10. Miller S. B. Suy thận mạn. Cẩm nang điều trị nội khoa. NXB Y học, 2000. 
Tr. 376 - 381. 
11. Thái Hồng Quang. Bệnh nội tiết - Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997. 
12. Bùi Xuân Tám, Phạm Khuê. Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học. 
NXBYH. Hà Nội, 2000. 
13. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê.Nội tiết học đại cương. NXBYH - Thành 
phố Hồ Chí Minh, 1999. 
14. Trần Đỗ Trinh. Điều trị loạn nhịp tim bằng sốc điện. Nhà xuất bản Y học, 
1984 và Nhà xuất bản Y học -Thành phố Hồ Chí Minh, 2001. 
15. Nguyễn Văn Xang. Thận hư Bách khoa thư bệnh học tập 1. Từ điển bách 
khoa Việt Nam , 1991. 
 421 
16. Adam D.H, Adu D. Non-steroidal anti - imflamatory drugs and the kidney. 
Oxfort textbook of clinical nephrology Vol 1. 819 - 825 
17. AHS :Guidlines for coronary angiography. 
ACC\AHa task force May 4 -1999. 
18. Al pert J. S; Ewy G.A. Physical Examination of the cardiovascular system. 
Manual of cardiovascular diagnosis and therapy. Lippincott williams & wilkins -
2002 - p3 - 23. 
19. Bernard L. 
Ethical issues in clinical medicine. Harrison's principles 14th, 15th, 16th - 
international. Edition Vol.1. 1998, 2001, 2004. p6 - 8 
20.Braunwald.Heart disease WB - Sauders company: 1997. 
21.Brenner B.M Mackenzie H. S, Disturbance of renal funtion. Harrinson 
pinciples of imternal medicine 14th ed. Mc. Graw-hill - 1998, 1498 -1503. 
22. Brawn TC , Berman MM. Adrenal adenoma and hypertention Lancet: 1997. 
23. Buse JB, Polonsky KS, Burant CF Williams textbook of endocrinology, 2003 
24. Carpenter C. B.; Lazarus J. M.. Dialysis and transplantation in treatment of 
renal failure. Harrison’s principle of internal medicine. 15th edition (2002). P. 
1520 - 1525. 
25. Coasts A, Cleland J.G.F . Controversy in the managerment of heart failure 
Churchill living stone - 1997, 1 -115. 
26. Edward L. Kaplan. Rheumatic fever. Harrison’s 15th ed 2001. 1340 - 43. 
27. Elliot M. Autman et al. Acute Myocardial Infarction - Ischemic Heart 
disease. Harrison’s principles of international medicine 15th ed. 2001;1386 -1410. 
28. Kaplan N.M. Clinical Hypertension - 1998; 1- 421. 
29. Lazarus J. M.; Brenner B. M. (2002). Chronic renal failure. Harrison’s 
principle of internal medicine. 15th edition. P. 1513 - 1515. 
30. Libby P. Atherosclerosis. Harrison’s principles of internal medicine 14th ed 
Mc Graw hill -1998; 1345 - 52. 
31. Lipsky P.E. Rheumatoid Arthritis. Harrison’s principles of internal medicine 
14th ed Mc Graw hill. 1998; 1880-88. 
 422 
32. Mehta R. L. Continuous dialysis therapeutic techniques. Principles and practice 
of dialysis. 2nd edition. Williams and Wilkine Waverly company - (1999) P. 141 - 
152. 
33. Poitout V, Robertson RP 
Endocrinology - 2002. 
34. Robert Haiat, Geraid Leroy. Hypertension- Cardiovascular therapeutics -
1999; 17 - 81. 
35 . Rosen bloom A.L. Hawas R. Diabetic ketoacidosis (DKA). Treatment 
guidelines. Clinical Pediatrics -1996; 261 - 66. 
36. Sharpe N. Heart failure management - 2000; 1 - 267. 
37. Tomino. Y. Textbook of glomerular disease based on renal biopsy. Tokyo - 
1999; 45 - 51. 
38. Wamock D.G. Chronic renal failure. Cecil textbook of Medicine. W.B 
Sauder company - 1996; 556 - 62. 
39. WHO - ISH. Guidelines for the management of hypertension - 1999; 181 - 85. 
40. Zimmet. P. Cohen M. Failure of control and use of insulin clinican’s on Non 
IDDM. Sciencepress. 1997; 19 - 21. 
 423 
ĐIỀU TRỊ HỌC - TẬP I 
(GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC VÀ SAU ĐẠI HỌC) 
 Chịu trách nhiệm xuất bản: 
 Chịu trách nhiệm bản thảo: Học viện Quân y. 
 Biên tập: Phòng biên tập sách Quân sự - NXB QĐND 
 BS. Nguyễn Văn Chính. 
 BS. Trịnh Nguyên Hoè. 
 BS. Nguyễn Duy Hùng. 
 Trình bày: Vũ Thị Kim Hoa. 
 Bìa: BS. Trịnh Nguyên Hoè. 
 Sửa bản in: CN. Trần Thị Tường Vi. 
 BS. Trịnh Nguyên Hoè. 
 BS. Nguyễn Duy Hùng. 
 Tác giả. 
NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN 
23 - Lý Nam Đế - Hà Nội. 
Điện thoại: 8.455.766 
 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2008. Số xuất bản: 
 424 
 Số trang: 394. Số lượng: 1.000. Khổ sách: 19 x 27. 
 In tại Xưởng in - Học viện Quân y.