Giáo trình Y học lâm sàng (Phần 1)

 13 
Chương I 
ĐẠI CƯƠNG VỀ Y HỌC LÂM SÀNG 
 14 
TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI BỆNH VÀ ĐẠO ĐỨC 
TRONG Y HỌC LÂM SÀNG 
Phương pháp tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng là chủ đề mở 
đầu trước khi thực hiện những hành vi khác của người thầy thuốc. Đã là mở 
đầu "bao giờ cũng khó khăn (vạn sự khởi đầu nan) nhưng nhờ có những nguyên lý y 
học được đúc kết giúp thầy thuốc vượt qua. Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu những 
nguyên lý trong chương đại cương điều trị học. 
1. Tiếp xúc với người bệnh. 
+ Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc là quan hệ giữa người với người. Vì vậy 
có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để đạt mục tiêu 
cuối cùng là chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đúng và đạt hiệu quả cao nhất. 
- Quan hệ giao tiếp ở các khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau: gia đình của 
người bệnh, đồng nghiệp, học sinh... nhưng quan trọng nhất là với người bệnh. Chào 
hỏi thân tình, đúng mực và lễ độ là sự khởi đầu không thể thiếu; ở các nước phát 
triển, đối với người bệnh là người lớn, bất kể ở tuổi nào thầy thuốc đều xưng hô là 
 ông - bà; còn ở nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác, anh, chị... 
- Quan hệ bình đẳng khách quan đáng chú ý khi người bệnh trẻ tuổi, là chiến sỹ, 
công nhân, nông dân... quan trọng nhất là tránh sự áp đặt bệnh tật, thiếu kiên nhẫn 
khi thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa ra nhiều yêu cầu quá mức... 
- Tôn trọng người bệnh: do bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ, thay đổi 
tâm sinh lý, nên có những việc bình thường dù cố gắng vẫn không thực hiện được, không 
vì thế mà thiếu tôn trọng với người bệnh. 
- Trách nhiệm cao nhất của người thầy thuốc là bảo đảm sức khoẻ cho người bệnh cả 
thể chất lẫn tinh thần. 
- Giúp đỡ: người bệnh cần được giúp đỡ những việc ở bệnh viện, giúp đỡ thực hiện 
những biện pháp điều trị... chú ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh sáng, ống 
thông, dây dẫn kim loại... 
Những người phục vụ: y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ khi tiến 
hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, người vận 
chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối Xquang, tín hiệu âm thanh... tất cả đều tác 
động đến người bệnh. 
+ Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau: 
 15 
- Giảm chi phí y tế. 
- Phát triển tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị. 
- Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc địa phương (vùng địa lý). 
- Phát triển các cơ sở theo dõi duy trì sức khoẻ (HMOs: health - maintenance 
organizations). 
- Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng. 
- Tăng cường các biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express). 
+ Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm và đưa ra những quyết định: 
- Khai thác bệnh sử. 
- Khám lâm sàng. 
- Phương pháp cận lâm sàng: 
. Xét nghiệm máu. 
. Xét nghiệm nước tiểu. 
. Xét nghiệm phân. 
. Xét nghiệm dịch, tổ chức và chất thải tiết khác. 
. Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter. 
. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Xquang, siêu âm, CT - scanner, MRI, xạ 
hình, mô bệnh học. 
+ Chẩn đoán bệnh. 
+ Những vấn đề điều dưỡng cần chú ý: 
- Đưa ra các biện pháp điều trị. 
- Lựa chọn thuốc điều trị. 
- Điều trị bệnh ở người già. 
- Bệnh ở phụ nữ. 
- Lời khuyên đối với người bệnh. 
- Điều trị trong thời gian nằm viện. 
- Hướng dẫn người bệnh vận động. 
- Điều trị những bệnh khác kết hợp. 
- Chi phí điều trị đúng mức. 
- Những vấn đề phục vụ nghiên cứu và giảng dạy. 
- Bệnh không chữa được. 
- Chết não, chết lâm sàng, chết sinh vật. 
- Đưa ra mệnh lệnh ngừng cấp cứu điều trị. 
 16 
2. Đạo đức trong y học lâm sàng. 
+ Tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh, trao đổi những thông tin mà người bệnh 
quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng trong điều trị bệnh. Trong tình trạng cấp 
cứu họ muốn sớm được điều trị không phải chịu đựng đau đớn kéo dài, nguy hiểm đến tính 
mạng. Khi người bệnh đưa ra những yêu cầu thì thầy thuốc không được từ chối, mà cần 
đáp ứng nhưng không được quá mức, nhất là khi liên quan đến máy tim - phổi ngoài cơ 
thể, những kỹ thuật can thiệp. 
+ Khả năng vượt qua những phương pháp cứu chữa: 
- Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người bệnh bị suy 
giảm trí tuệ, rối loạn ý thức thì phải hỏi những người có thể trả lời thay, thường là 
những người thân trong gia đình được người bệnh tin cậy như bố, mẹ, vợ, con của họ. 
- Thông báo cho người bệnh biết ai là người thay thế họ, ai là người thực hiện can 
thiệp y học, đối thoại miệng trước khi can thiệp. 
Hầu hết những người bệnh được cứu chữa trở về với cuộc sống, tiếp tục công việc 
của mình, đó là niềm hạnh phúc cao quý đối với người bệnh và thầy thuốc. 
+ Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ kể cả trình độ 
thầy thuốc và trang bị, nhưng khi người bệnh ở trạng thái nặng, mất não thì khả 
năng cứu sống người bệnh là rất khó khăn. 
Trước tình hình đó người thầy thuốc quyết định sử dụng các biện pháp can thiệp: máy 
thở, kích thích tạo nhịp tim, tim - phổi nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực hay trực tiếp 
cho đến khi chết sinh vật mới ngừng hồi sức cấp cứu. Sau đó trao đổi với đồng nghiệp 
trong nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người trong gia đình, trao đổi với đại diện tôn 
giáo (nếu có), đại diện cơ quan pháp luật (nếu có), giải đáp những khúc mắc. Phải thực 
hiện tốt mọi quy định về giải quyết đối với trường hợp tử vong, chỉ khi mọi việc “ổn 
thỏa” mới được tiến hành công tác tử thi. Đây là điều bất hạnh đối với người bệnh và thầy 
thuốc. Nhưng người thầy thuốc vẫn phải thể hiện đạo đức trong y học lâm sàng đến cùng. 
DỰ PHÒNG BỆNH TẬT 
Mục đích của phòng bệnh là kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống. Để dự 
phòng bệnh phải có sự hiểu biết của người bệnh, nhưng thầy thuốc đóng vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị, 
khám sàng lọc... 
 17 
Phòng bệnh được chia ra: dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1) để tránh các 
nguyên nhân và nguy cơ gây bệnh, dự phòng thứ phát (dự phòng cấp 2) khi đã có 
bệnh thì cần phải tránh tái phát và biến chứng của bệnh. 
1. Dự phòng tiên phát: 
+ Các yếu tố nguy cơ: 
- Thuốc lá: mỗi năm trên thế giới có 400.000 người tử vong do hút thuốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la vì 
một số bệnh liên quan đến thuốc lá, khi ngừng hút thì 70 - 90% khỏi bệnh. 
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới công bố năm 2000 thì nguyên nhân tử 
vong được xác định với tỷ lệ như sau: 
Bảng 1.1: Tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân của năm 2000 
Nguyên nhân 
Số ước lượng tử vong 
trong năm 
Tỷ lệ % tử vong chung 
Thuốc lá 400.000 19 
Chế độ ăn 300.000 14 
Uống rượu 100.000 5 
Nhiễm trùng 90.000 4 
Nhiễm độc 60.000 3 
Bỏng 35.000 2 
Bệnh lây theo tình dục 30.000 1 
Tai nạn giao thông 25.000 1 
Do dùng thuốc 20.000 < 1 
Cộng 1.060.000 50 
- Chế độ ăn: số lượng, chất lượng, số calo cung cấp hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử 
vong và tàn phế, nhất là các bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường... Ăn nhiều gây 
béo là nguy cơ bệnh mạch vành tim, đái tháo đường, rối loạn lipíd máu, tăng huyết 
áp. Khoảng 20 - 30% người Mỹ thừa cân (khi vượt quá 20% so với chỉ số BMI được 
phép). Vì vậy phải khống chế chế độ ăn như lipid và muối (ăn mặn), tăng rau, quả, 
bổ sung vitamin E, C. 
- Rượu và thuốc: 
Tử vong do rượu ở Mỹ khoảng 100.000 người/năm, những thuốc có độc tính, tác 
dụng ngoại ý, nhất là thuốc gây nghiện methadone, heroin, HIV... 
 18 
- Hoạt động thể lực: đi bộ 30 phút một lần, mỗi tuần 3 - 5 lần đã giảm được 35% 
bệnh mạch vành, ưu việt hơn là chương trình lao động và luyện tập hợp lý, tránh quá 
tải (gắng sức lại là nguy cơ). 
- Tình dục: gây nhiễm khuẩn, thai nghén, uống thuốc ngừa thai là những nguy 
cơ đáng chú ý. 
+ Môi trường: những yếu tố tác động đến sức khỏe hoạt động thể lực, sinh lý, xã hội, nghề nghiệp, thói 
quen ăn uống, nhiễm trùng, chất độc công nghiệp, vệ sinh nước ăn. 
Ung thư da tác động chủ yếu là do ánh nắng mặt trời, ung thư phổi dưới tác 
động hút thuốc lá, khí CO, khí gas..., tai nạn giao thông chiếm tớ i 30 - 40% tử 
vong chung. 
+ Giảm miễn dịch: 70.000 người tử vong/năm do nhiễm trùng phổi, viêm gan B, 
AIDS. 
+ Phòng bệnh bằng thuốc: dùng các thuốc phòng bệnh tim mạch, ung thư, loãng 
xương, sau đó lại bị bệnh loét dạ dày và tử vong do loét. Phụ nữ dùng hormon thay 
thế gây tăng tỷ lệ ung thư vú, tử cung. 
2. Dự phòng cấp 2. 
+ Sàng lọc: thực hiện khám, xét nghiệm sàng lọc trong cộng đồng, xác định sớm 
các bệnh để điều trị. 
+ Tuyên truyền sức khỏe cộng đồng: tổ chức những buổi nói chuyện về dự 
phòng trong cộng đồng giúp nâng cao ý thức phòng bệnh cấp 1, cấp 2. 
 19 
ẢNH HƯỞNG CỦA MÔI TRƯỜNG VÀ ĐỊA DƯ MÔI TRƯ-
ỜNG ĐẾN BỆNH NỘI KHOA 
Quá trình sống tại gia đình, địa điểm làm việc cũng có ảnh hưởng đến bệnh tật, 
người thầy thuốc cần phải biết mới nâng cao được hiệu quả điều trị. Đây là vấn đề 
lớn của sức khoẻ cộng đồng. 
1. Nguyên nhân gây bệnh do hoá chất và môi trường tác động. 
1.1. Bệnh sử về yếu tố môi trường và địa dư: 
Điều tra thông qua: 
+ Những câu hỏi sàng lọc: 
- Hỏi về bệnh sử: 
. Khi làmviệc cảm thấy như thế nào? 
. Sức khoẻ liên quan như thế nào đến công việc và khi ở nhà? 
. Khi nào triệu chứng tái diễn 
- Kiểm tra sự hiểu biết: tác động của hút thuốc, hoá chất, tia xạ, tiếng ồn... tới sức khỏe? 
+ Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố tác động: 
- Nghề nghiệp: tên, dạng công nghiệp, thời gian làm việc. 
- Tác động lên cơ thể: hít khói thuốc, hoá chất... 
- Trong gia đình có ai ở tình trạng sức khoẻ tương tự. 
- Những biểu hiện khác ngoài triệu chứng bệnh chủ yếu. 
- Kết luận lâm sàng. 
Những vấn đề trên phải được hội đồng bệnh nghề nghiệp thẩm định. 
2.2. Đánh giá khả năng tác động nguy hại của hoá chất và môi trường: 
Những cơ quan, tổ chức y học, xã hội, môi trường... dựa vào lâm sàng, xét nghiệm... 
đánh giá kết luận về nguy hại của hoá chất và môi trường. 
+ Những bệnh chịu tác động cao của hoá chất và môi trường: 
- Bệnh cơ quan hô hấp: hút thuốc lá, người già dễ bị hen phế quản, viêm phế quản, 
COPD, nhiễm khuẩn. 
- Ung thư: da, phổi, mũi, xoang, gan, xương, bàng quang. 
- Bệnh động mạch vành: do tác động CO và phát triển mảng vữa xơ động mạch khi hút thuốc. 
- Viêm gan mạn tính: hậu quả của viêm gan virus; rượu; nhiễm độc gây tổn thương 
gan do tetrachlorid, methylen, kepon, kim loại nặng (As)... 
- Bệnh thận: viêm thận mạn tính, suy thận... 
 20 
- Thần kinh ngoại vi: những kim loại nặng và yếu tố môi trường gây tổn thương thần 
kinh ngoại vi nhất là chi trên gây các hội chứng như đường hầm cổ tay... 
- Hội chứng thần kinh tâm thần: mệt mỏi kéo dài, giảm trí nhớ, thiếu tập trung, rối 
loạn cảm xúc, sa sút trí tuệ... do Hg, As, Mg++, CO... 
- Miễn dịch, tự miễn, tăng cảm miễn dịch: tăng nguy cơ bị u, nhiễm khuẩn... 
+ Những dấu ấn sinh học. 
2. Điều trị người bệnh có liên quan đến yếu tố nguy hại. 
Cần cố gắng loại trừ và cố gắng hạn chế những yếu tố nguy hại, đề nghị các Hội 
Nghề nghiệp và Chính phủ can thiệp. 
3. Giảm thiểu tác động. 
Những biện pháp hạn chế tác động của hoá chất, môi trường lên tình trạng sức khoẻ 
con người cần được triển khai tích cực, chủ động từ người bệnh đến các tổ chức cơ 
quan, xã hội, chính quyền... mới hy vọng hạn chế tác hại do hoá chất môi trường. 
Bảng 1.2: Một số bệnh liên quan đến hoá chất và địa phương. 
Bệnh Hay gặp ở các địa phương 
Bệnh giun chỉ. Nam Định, Thái Bình. 
Bệnh tuyến giáp thiếu iod. Tây Bắc, Việt Bắc. 
Bệnh bụi phổi. Công nhân khai thác đá, than. Quảng Ninh và một số 
địa phương khác có nghề này. 
Bệnh rung sóc, tiếng ồn. Công nhân khoan, làm đường, nhà máy cơ khí... 
Nhiễm chì (Pb). Công nhân sản xuất acqui. 
Giảm bạch cầu và thiếu máu do chiếu 
xạ. 
Công nhân khai thác đất hiếm (đất có chứa chất phóng 
xạ). 
Bệnh do sóng siêu cao tần. Tên lửa, rađa... 
Suy giảm trí tuệ. Công tác biệt lập thời gian dài. 
Bệnh áp suất cao. Thợ lặn. 
Bệnh giảm áp suất. Người ở độ cao, không quân. 
SỨC KHOẺ PHỤ NỮ 
Những năm gần đây vấn đề sức khoẻ phụ nữ được chú ý nhiều hơn, có sự khác biệt 
về bệnh tật, tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong giữa nam và nữ. 
1. Tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong ở nữ giới. 
+ Tỷ lệ sống: ở phụ nữ cao hơn 20 - 40% so với nam giới cùng bị bệnh tương tự. 
 21 
+ Tỷ lệ tử vong: tuổi thọ của nữ cao hơn nam giới. Tại Mỹ điều tra năm 1995, tuổi 
thọ trung bình của nữ là 79,7 năm; nam giới trung bình là 72,8 năm. Một số bệnh 
thường gặp ở tuổi trưởng thành thì phụ nữ cũng có tỷ lệ bệnh thấp hơn nam giới. 
Đến tuổi 65 - 74 phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao do thiếu máu cơ tim cục bộ, ung thư 
phổi, ung thư vú, tai biến mạch máu não... cao 5 - 6 lần so với nam giới. 
+ Yếu tố xã hội: khi nền kinh tế và xã hội thấp kém thì người bị ảnh hưởng nhiều 
nhất là phụ nữ. Trong gia đình phụ nữ luôn chịu những gánh nặng đối với sức khoẻ: 
sinh đẻ, nuôi con, việc nội trợ, việc xã hội... nhất là còn một số chế độ xã hội chưa được 
bình đẳng về giới. Không được ưu tiên trong một số chế độ sống như nghỉ việc khi sinh 
đẻ, bảo hiểm... 
+ Yếu tố sinh học: từ 40 tuổi trở lên hầu hết phụ nữ bắt đầu giảm oestrogen, không 
còn bảo vệ trước bệnh thiếu máu cơ tim. 
2. Dự phòng. 
+ Cần định kỳ khám sàng lọc cho phụ nữ để có biện pháp dự phòng thích hợp. - 
- Loại trừ thuốc lá, rượu, bổ sung hormon, vitamin... 
- Sàng lọc bệnh thiên đầu thống ở nữ > 40 tuổi. 
- Sàng lọc các bệnh lồng ngực, cổ. 
- Kiểm soát tình dục từ 18 - 65 tuổi. 
- Kiểm soát ung thư đại tràng. 
- Kiểm soát: thuốc lá, đau ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn lipid máu. 
- Sau mạn kinh: bổ sung hormon sẽ giảm 40 - 50% bệnh thiếu máu cơ tim, bổ sung 
calci tránh gãy xương, xẹp đốt sống do loãng xương, bổ sung vitamin... 
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ: phụ nữ trẻ ít bị bệnh này hơn so với nam giới, nhưng 
tuổi 35 - 85 ở Mỹ có 250.000 phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; tỷ lệ nữ bị rối 
loạn lipid, béo thấp hơn nam; nữ giới ít có những nguy cơ như: tăng huyết áp, đái 
tháo đường, lại có những yếu tố bảo vệ như oestrogen, nồng độ HDL cao hơn nam. 
Khi có hội chứng đau ngực nếu tiến hành nghiệm pháp gắng sức thì tỷ lệ (+) ở nữ 
thấp hơn ở nam giới. Khi điều tra các biện pháp chống đông máu thấy ở nữ có tỷ lệ 
chảy máu cao hơn nam giới. Khi nong động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu nối 
cho thấy thời gian tái hẹp ở phụ nữ dài hơn ở nam giới. 
+ Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) do hẹp xơ hoá động mạch thận ở phụ nữ hay 
gặp hơn ở nam, THA thứ phát ở nữ cũng hay gặp hơn ở nam, điều trị THA ở nữ ít 
kháng trị, khi bị nhồi máu cơ tim ở nữ giới có tỷ lệ sốc cao hơn nam, nữ cao tuổi hay 
 22 
bị THA đơn độc tâm thu hơn nam, những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có tỷ lệ THA 
cao hơn. 
+ Bệnh trung gian miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì, Basedow, 
viêm tuyến giáp hay gặp ở nữ hơn ở nam. 
+ Loãng xương: sau mạn kinh tỷ lệ loãng xương ở nữ cũng cao. 
+ Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, biếng ăn, suy giảm trí tuệ ở nữ có tỷ lệ cao hơn nam. 
+ Lạm dụng rượu: khoảng 1/3 phụ nữ Mỹ uống rượu, nồng độ rượu trong máu luôn 
cao hơn ở nam, tỷ lệ tử vong do rượu ở nữ cao hơn nam, những phụ nữ có thai lạm 
dụng rượu gây nhiễm độc thai nghén. 
+ Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người: ở Mỹ 20.000 phụ nữ bị AIDS, 80.000 - 
140.000 phụ nữ nhiễm HIV, thường bị bệnh nấm và Kaposi sarcoma. 
+ Bạo lực chống phụ nữ: đây ... ghẽn mạn tính, bệnh động 
mạch ngoại vi, bệnh lý dạ dày - tá tràng. 
+ Thuốc ức chế men chuyển: nên cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành 
 202 
trước, ứ huyết ở phổi, EF < 40% (trừ khi huyết áp tâm thu < 100 mmHg hay giảm 
hơn 30 mmHg so với huyết áp nền). 
+ Statin: khi dùng statin, tỷ lệ tử vong giảm ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, 
hội chứng vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim cũ. Đang có nhiều thử nghiệm lâm sàng 
về tác dụng cuả statin trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim. 
+ Điều trị các biến chứng nếu có như rối loạn nhịp tim; suy chức năng thất trái, 
sốc tim; nhồi máu cơ tim thất phải; thông liên thất; hở van 2 lá; viêm màng ngoài 
tim (sẽ trình bày cụ thể ở cuối bài). 
5.2. Điều trị tái tưới máu: 
Trong nhồi máu cơ tim cấp, điều trị làm tái lưu thông động mạch vành bị tắc 
càng sớm càng tốt để giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn 
chức năng thất trái. Các phương pháp điều trị tái tưới máu bao gồm: dùng thuốc tiêu 
huyết khối; can thiệp nong hoặc đặt stent động mạch vành; hoặc mổ bắc cầu nối chủ 
- vành cấp cứu. Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân đến 
bệnh viện, tình trạng chung của bệnh nhân, trang thiết bị và trình độ đội ngũ nhân 
viên y tế của nơi tiếp nhận bệnh nhân. 
Nói chung, tái tưới máu càng sớm càng có lợi cho bệnh nhân. Tốt nhất là tái tưới 
máu được thực hiện trong giờ đầu kể từ khi xuất hiện cơn đau. Nếu thực hiện trong 2 - 4 
giờ đầu kết quả cũng khá tốt. Hiện nay, trong vòng 12 giờ đầu kể từ khi đau ngực vẫn có 
chỉ định điều trị tái tưới máu. 
5.2.1. Điều trị tái tưới máu động mạch vành bằng thuốc tiêu huyết khối: 
+ Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện. Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi 
máu cơ tim, có thể áp dụng được cho khoảng 2/3 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp. 
+ Dùng thuốc này càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu. Trong vòng 12 
giờ cũng vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối nếu còn thấy hoại tử cơ tim lan rộng. 
+ Các chống chỉ định tuyệt đối của thuốc tiêu huyết khối: 
- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng. 
- Rối loạn các yếu tố đông máu. 
- Mới bị chấn thương nặng. 
- Mới phẫu thuật, làm thủ thuật xâm lấn dưới 10 ngày. 
- Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng. 
 203 
- Chảy máu tiêu hóa trong vòng 10 ngày. 
 - Đột qụy trong vòng 1 năm. 
- Tiền sử u não, phình mạch não. 
- Viêm màng ngoài tim cấp. 
- Nghi ngờ tách thành động mạch chủ. 
- Loét đường tiêu hóa đang tiến triển. 
- Bệnh màng phổi cấp tính. 
- Đang có thai. 
+ Các chống chỉ định tương đối của thuốc tiêu huyết khối: 
- Huyết áp tâm thu trên 180 mmHg 
- Huyết áp tâm trương trên 110 mmHg. 
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. 
- Xuất huyết võng mạc do đái tháo đường. 
- Đột qụy trên 12 tháng. 
- Có hồi sinh tim - phổi trong vòng 10 phút. 
- Đang dùng kháng vitamin K kéo dài. 
- Suy thận hoặc suy gan nặng. 
- Rong kinh nặng. 
+ Các thuốc tiêu huyết khối thường dùng: 
 - Alteplase (rt - PA): tiêm tĩnh mạch 15 mg, sau đó truyền 0,75 mg/kg cho tới 
50 mg trong vòng 30 phút. Tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg cho tới 35 mg 
trong 60 phút tiếp theo. Liều tối đa là 100 mg trong 90 phút. 
 - Reteplase (r - PA): tiêm tĩnh mạch 10 UI trong 2 phút, sau 30 phút lại tiêm 
nhắc lại. 
 - Streptokinase (SK): truyền tĩnh mạch 1,5 triệu UI trong vòng 60 phút. 
 - Anistreplase (APSAC): tiêm tĩnh mạch 30 UI trong vòng 2 phút. 
 - Urokinase (UK): truyền tĩnh mạch 3 triệu UI trong 60 phút. 
 + Phải dùng heparin phối hợp khi điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu huyết 
khối (trừ streptokinase thì không cần). Heparin làm giảm nguy cơ tắc lại mạch sau 
 204 
dùng thuốc tiêu huyết khối. Cho ngay 5.000 UI tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh 
mạch 1.000 UI/giờ, điều chỉnh aPTT gấp 1,5 lần thời gian chứng. 
 + Tác dụng không mong muốn của thuốc tiêu huyết khối: chảy máu. Có thể 
chảy máu nội sọ, chảy máu các nơi khác. Phải theo dõi aPTT, nếu chảy máu nhiều 
thì điều trị bằng truyền máu tươi hoặc huyết tương tươi. 
5.2.2. Điều trị tái tưới máu động mạch vành bằng can thiệp nong, đặt stent: 
Thuốc tiêu sợi huyết khá đắt tiền, có nhiều chống chỉ định, bệnh nhân đến viện 
muộn nên tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối không cao. Nói chung, 
can thiệp động mạch vành qua da để nong, đặt stent tại động mạch bị tắc trong giai 
đoạn cấp tính có nhiều ưu việt nếu được tiến hành ở trung tâm có trang thiết bị tốt và 
đội ngũ thầy thuốc có kinh nghiệm. 
+ Chỉ định: có ý kiến cho rằng, chỉ nên chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ 
định của thuốc tiêu huyết khối hoặc có sốc tim, rối loạn nhịp tim. Hiện nay, xu hướng can 
thiệp động mạch vành kỳ đầu, ngay khi bệnh nhân mới đến bệnh viện, chưa dùng thuốc 
tiêu huyết khối. Khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại, bệnh nhân vẫn đau ngực, ST vẫn 
chênh lên trên điện tim thì cũng nên can thiệp động mạch vành. 
- Các thuốc phối hợp khi can thiệp động mạch vành: aspirin ngày đầu 500 -1000 
mg (uống hoặc tiêm), sau đó 100 - 325 mg kéo dài. Phối hợp với clopidogrel 
(plavix) 300 - 600 mg ngày đầu, sau đó 75 mg/ngày trong 9 - 12 tháng. Có thể thay 
clopidogrel bằng ticlopidin (ticlid) 250 mg 2 lần/ngày. 
5.2.3. Điều trị tái tưới máu động mạch vành bằng mổ làm cầu nối chủ - vành: 
Được áp dụng khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối 
hoặc không thích hợp cho can thiệp động mạch vành qua da (tổn thương nhiều thân 
động mạch, tổn thương thân chung động mạch vành trái, tổn thương phức tạp), 
hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học do nhồi máu cơ tim gây nên. 
5.3. Điều trị sau nhồi máu cơ tim: 
+ Tiếp tục loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp, rối loạn lipid 
máu, đái tháo đường, hút thuốc lá... 
+ Aspirin và clopidogrel như ở trên. 
+ Nitrat: làm giảm tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ và cải thiện suy tim, đau ngực. 
 205 
+ Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm: rất nên dùng nếu không có chống chỉ định. 
Nên dùng chẹn thụ thể bêta chọn lọc. 
+ Thuốc ức chế men chuyển: cho dùng sớm, liều nhỏ sau tăng dần. Thuốc làm 
giảm tỷ lệ tử vong và duy trì chức năng thất trái. Chú ý duy trì huyết áp của bệnh 
nhân ở giới hạn bình thường. 
+ Phục hồi chức năng: bệnh nhân trước khi ra viện cần được làm nghiệm pháp 
gắng sức để đánh giá khả năng hoạt động thể lực của họ để thầy thuốc có lời khuyên 
mức độ hoạt động sao cho phù hợp với tình trạng bệnh tật. 
+ Giáo dục cho bệnh nhân ý thức được về bệnh tật, chế độ sinh hoạt hợp lý, duy 
trì thuốc theo chỉ định của bác sĩ. 
5.3. Điều trị các biến chứng của nhồi máu cơ tim: 
5.3.1. Rối loạn nhịp tim: 
Rối loạn nhịp là biến chứng rất thường gặp, có thể gây tử vong nhanh chóng cho 
bệnh nhân. 
+ Ngoại tâm thu thất: cần theo dõi bệnh nhân sát trên monitoring, điều chỉnh rối 
loạn điện giải. Nếu cần thì dùng thuốc amiodaron (cordaron) 150 mg 1 ống pha 
với 150 ml ringer lactat truyền tĩnh mạch. Bản thân việc dùng thuốc ức chế thụ thể 
bêta cũng có tác dụng tốt để phòng và điều trị rối loạn nhịp thất nói chung và ngoại 
tâm thu thất nói riêng. 
+ Nhịp nhanh thất, rung thất: là cấp cứu tối khẩn cấp. 
- Dùng 150 mg cordaron tiêm tĩnh mạch trong ít nhất 10 phút sau đó truyền tĩnh 
mạch cordaron 150 mg pha với 250 ml glucose 5% với liều 1 mg/phút trong 6 giờ, 
sau đó duy trì với liều 0,5 mg/phút. 
- Hoặc lidocain 1 - 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 1 - 2 
mg lidocain/phút. Tiêm bắp thịt thì thuốc có tác dụng sau 5 - 10 phút, kéo dài 1 - 2 
giờ. Thường dùng 4 mg/kg tiêm vào cơ delta có tác dụng dự phòng loạn nhịp thất. 
- Nếu dùng lidocain, cordaron không cắt được cơn nhanh thất, rung thất thì 
nhanh chóng sốc điện không đồng bộ 200 - 400 w/s. 
- Các xử trí khác như cấp cứu ngừng tuần hoàn. 
 + Rối loạn nhịp trên thất: có thể gặp nhịp nhanh xoang, cơn nhịp nhanh kịch 
phát trên thất, rung nhĩ, nhịp bộ nối, ngoại tâm thu nhĩ. 
 206 
 - Nhịp nhanh xoang: thuốc ức chế thụ cảm thể bêta có tác dụng tốt. 
 - Các rối loạn nhịp còn lại có thể điều trị bằng cordaron đường tĩnh mạch như 
điều trị nhịp nhanh thất hoặc uống cordaron 0,2 g 1 - 2 viên/ngày. 
 + Các rối loạn nhịp chậm: 
 - Nhịp chậm xoang: atropin 0,5 mg 1 - 2 ống tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch. 
 - Blốc nhĩ - thất từ độ 1 đến độ 3: nếu bloc nhĩ - thất độ 2 trở lên thì phải tạo nhịp 
tạm thời chờ, khi cần sẽ cho máy hoạt động. Nếu blốc nhĩ - thất độ 2 kiểu Mobitz 2 
hoặc độ 3 cố định sau nhồi máu cơ tim thì cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. 
 - Vô tâm thu: cấp cứu như ngừng tuần hoàn (hồi sinh tổng hợp, tạo nhịp tim). 
5.3.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim: 
 Khi nhồi máu cơ tim diện rộng nhất là nhồi máu thành trước, nhồi máu cơ tim thất phải, vỡ thành thất, 
hở van 2 lá cấp, ép tim, ở nữ giới, người cao tuổi... thì hay bị suy chức năng thất trái nặng và sốc tim. Bệnh 
nhân sẽ có khó thở, suy hô hấp, rét lạnh... khi suy thất trái, nếu có sốc tim thì các biểu hiện nặng hơn, thiểu 
niệu, rối loạn ý thức... Khám thấy huyết áp hạ, ứ trệ tuần hoàn ở phổi, da lạnh, vã mồ hôi, tim nhịp nhanh, có 
tiếng ngựa phi. Xử lý: 
+ Khi có sốc tim nên đặt bóng ngược dòng trong động mạch chủ (IABP) rồi giải 
quyết nguyên nhân. 
 + Thuốc giãn mạch rất tốt trong suy tim trái do nhồi máu cơ tim: nitroglycerin 
truyền tĩnh mạch 10 - 20 mcg/phút, tăng liều mỗi 10 mcg/phút sau vài phút theo đáp 
ứng của bệnh nhân và duy trì huyết áp trung bình khoảng 70 mmHg. Không dùng 
cho người bị nhồi máu cơ tim thất phải. 
 + Ức chế men chuyển nên được dùng sớm nếu huyết áp không thấp, không dùng 
khi có sốc tim: perindopril (coversyl 4 mg 1/2 - 1 viên uống hoặc lisinopril 5 mg 
1/2 - 1 viên/ngày uống). 
 + Lợi tiểu sẽ tốt khi có phù phổi: furosemid (lasix) 20 mg 1 - 2 ống tiêm tĩnh 
mạch hoặc bắp thịt, chú ý bồi phụ đủ kali cho bệnh nhân. 
 + Khi bệnh nhân có suy tim nặng, tụt huyết áp hoặc sốc tim thì dùng thuốc giống 
giao cảm như dopamin, dobutamin truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện với liều khở 
đầu 2,5 mcg/kg, tăng dần liều theo đáp ứng của bệnh nhân. 
 + Nếu vẫn chưa duy trì được huyết áp thì phải dùng thêm các thuốc vận mạch khác 
như norepinephrin truyền tĩnh mạch. 
 207 
5.3.3. Nhồi máu cơ tim thất phải: 
Bệnh nhân có ứ trệ ngoại vi nhưng ít khó thở, suy thất phải nặng, giảm cung lượng tim 
(rét run, chân tay lạnh, rối loạn ý thức, thiểu niệu). Điện tim có nhồi máu cơ tim thành sau 
dưới kèm ST chênh lên ở V1, V3R, V4R. 
Điều trị phải bù đủ dịch là biện pháp quan trọng nhất vì trong nhồi máu cơ tim 
thất phải có sự giảm cung lượng tim do giảm thể tích đổ đầy thất trái. Nên theo dõi 
áp lực tĩnh mạch trung ương để truyền dịch, duy trì áp lực tĩnh mạch trung ương 14 -
15 cmH2O. Chú ý khi truyền dịch nhiều có thể có biểu hiện suy tim trái. Nên dùng 
dung dịch đẳng trương. 
Thuốc giống giao cảm dopamin, dobutamin rất tốt để làm tăng cung lượng tim 
và tăng phân số tống máu. 
Can thiệp động mạch vành qua da sớm sẽ cải thiện rõ tỷ lệ tử vong và chức năng 
thất phải. 
Lưu ý: không được dùng nitrat, ức chế men chuyển và lợi tiểu khi có suy thất 
phải vì các thuốc này làm giảm cung lượng tim. 
5.3.4. Thủng vách liên thất: 
Gây thông liên thất, thường xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim diện rộng, sau 
nhồi máu cơ tim 1 - 7 ngày. Bệnh nhân đột ngột xuất hiện biểu hiện lâm sàng nặng 
hơn, tụt huyết áp, phù phổi, sốc tim và nghe thấy tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện ở 
vùng trước tim, lan rộng ra xung quanh. Khi suy tim nặng có thể không nghe được 
tiếng thổi tâm thu này nữa. Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán xác định. 
Điều trị nội khoa chỉ để chuẩn bị cho phẫu thuật đóng lỗ thông. Dùng 
nitroprussid truyền tĩnh mạch liều 0,5 - 3 mcg/kg/phút, duy trì huyết áp trung bình 
khoảng 70 - 80 mmHg, đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ càng sớm 
càng tốt để làm giảm sức cản hệ thống, giảm lưu lượng shunt, tăng dòng máu vào 
động mạch vành, duy trì huyết áp tốt. 
Phẫu thuật là chỉ định tốt nhất kể cả khi tình trạng huyết động không được ổn 
định. Tỷ lệ tử vong trong khi phẫu thuật còn cao. 
5.3.5. Hở van hai lá cấp tính: 
Hở van 2 lá cấp trong nhồi máu cơ tim là biến chứng nặng, tiên lượng xấu, 
nguyên do là đứt dây chằng cột cơ. Biến chứng này thường xuất hiện sau nhồi máu 
 208 
cơ tim cấp 2 - 7 ngày, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành sau. Bệnh nhân thường có 
khó thở tăng lên, phù phổi, sốc tim, đột tử, tùy vào mức độ đứt dây chằng cột cơ. 
Nghe tim thấy xuất hiện tiếng thổi tâm thu mới ở mỏm tim. Xquang tim phổi thấy 
hình ảnh phù phổi. Siêu âm Doppler có giá trị xác định chẩn đoán hở van 2 lá, mức 
độ hở, đánh giá chức năng thất trái, ước lượng áp lực động mạch phổi và tiên lượng bệnh. 
Điều trị nội khoa tích cực và chỉ định phẫu thuật sớm khi có thể. Thuốc được 
chọn lựa hàng đầu là nitroprussid truyền tĩnh mạch 0,5 - 3 mcg/kg/phút, chỉnh liều 
sao cho huyết áp trung bình 70 - 80 mmHg. Chú ý không dùng cho bệnh nhân huyết 
áp thấp, lúc này nên đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ (IABP), sau đó 
xét cho thuốc giãn mạch. Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản ngoại vi, giảm phân số 
hở van hai lá, tăng cung lượng tim. 
Điều trị bằng phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá nên chỉ định khi đứt hoàn toàn 
cột cơ. Nên can thiệp động mạch vành trước khi phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong trong 
phẫu thuật này còn cao. 
5.3.6. Vỡ thành tim tự do: 
 Vỡ thành tim tự do gây đột tử; thường xảy ra ở người già, nữ giới, tăng huyết 
áp, nhồi máu cơ tim lần đầu. Bệnh nhân đau ngực dữ dội, ho, nấc, đột tử. Có thể 
thấy các biểu hiện của ép tim cấp như tĩnh mạch cổ nổi, mạch đảo, tiếng tim mờ. 
+ Điện tim thường thấy nhịp tự thất, nhịp bộ nối, điện thế ngoại vi thấp, sóng T 
cao nhọn ở các chuyển đạo trước tim, có khi nhịp chậm, vô tâm thu, phân ly điện cơ. 
Siêu âm tim nhìn thấy chỗ vỡ, có hình ảnh ép tim. 
+ Điều trị: phải chẩn đoán nhanh, sớm để mổ cấp cứu (chỉ định tối cấp). Nội 
khoa chỉ hồi sức tạm thời bằng dùng thuốc vận mạch và truyền dịch. Trong khi chờ 
cuộc mổ tiến hành thì chọc dịch màng ngoài tim nếu có ép tim. 
5.3.7. Phình vách: 
+ Thể cấp sẽ gây suy tim, sốc tim. Thể mạn tính xảy ra sau 6 tuần sẽ gây suy 
tim, loạn nhịp thất, máu đông thành tim gây tắc mạch đại tuần hoàn. 
+ Lâm sàng có thể phát hiện phình vách qua sờ mỏm tim, nghe thấy tiếng ngựa 
phi. Điện tim thấy ST chênh lên tồn tại trên 6 tuần. Xquang có thể thấy bóng tim 
phình ra. Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán xác định, định khu, đánh giá chức năng 
thất trái, máu đông thành tim. Chụp MRI cũng có giá trị chẩn đoán tốt. 
 209 
+ Điều trị: điều trị suy tim bằng các thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch, thuốc ức 
chế men chuyển (cho sớm trong 24 giờ đầu, nếu huyết áp không thấp), đặt bóng 
bơm ngược dòng trong động mạch chủ với phình cấp. Với phình mạn tính thì dùng 
ức chế men chuyển, lợi tiểu, có thể dùng digoxin. 
Thuốc chống đông: thuốc kháng vitamin K liều dùng sao cho INR từ 2 - 3, dùng 
3 - 6 tháng. Nên dùng heparin vài ngày đầu cùng với thuốc kháng vitamin K. Nếu 
phình vách lớn, chức năng thất trái kém thì dùng kháng vitamin K từ 3 - 6 tháng sau 
nhồi máu cơ tim. 
 Can thiệp tái tưới máu sớm giúp ngăn chặn giãn thành thất và tái cấu trúc. Nếu 
có rối loạn nhịp thất nặng thì cấy máy phá rung tự động trong buồng tim (ICD). 
Nếu bệnh nhân phình vách có suy tim dai dẳng, rối loạn nhịp nặng thì có thể cân 
nhắc điều trị ngoại khoa cắt đoạn phình, vá chỗ phình.