Giáo trình Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2 - Chương 8: Điều trị bảo tồn suy thận mạn

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN SUY THẬN MẠN 
I. XÁC ĐỊNH SUY THẬN MẠN 
Bước 1: Phân biệt suy thận cấp và mạn 
DẤU HIỆU SUY THẬN CẤP SUY THẬN MẠN 
Tiền căn bệnh thận - +/- 
Tăng trưởng Bình thường Chậm +++ 
Thiếu máu Ít trừ khi có tán huyết cấp Nhiều 
Loạn dưỡng xương Không +++ 
Siêu âm thận Thận to hoặc bình thường Nhỏ so với tuổi 
Soi đáy mắt Hình ảnh của cao huyết áp 
cấp 
Hình ảnh của cao huyết 
áp mãn 
Siêu âm tim Không dày giãn thất trái Dày giãn thất trái 
Bước 2: Đánh giá mức suy thận mạn 
- Nhằm có thái độ điều trị và chế độ ăn uống phù hợp. 
- Bệnh thận mạn tính được chia thành 5 mức độ 
 Độ 1: ĐLCT > 90 ml/p/1,73m² (mới tổn thương thận nhưng độ lọc cầu thận 
(ĐLCT) chưa giảm) 
 Độ 2: ĐLCT 60-89 ml/p/1,73m² 
 Độ 3: ĐTTC 30-59 ml/p/1,73m² 
 Độ 4: ĐTTC 15-29ml/p/1,73m² 
 Độ 5: ĐTTC < 15 ml/p/1,73m² còn gọi là suy thận mạn giai đoạn cuối. 
- Tính độ thanh thải Creatinine theo các công thức sau: 
 Công thức Schwartz 
ĐTTC = 
K x cao (cm) 
Creatinine (mg/dl) 
K= 0,45 < 1 tuổi 
K= 0,55 > 1 tuổi 
 Công thức cổ điển 
ĐTTCr = 
Creat U x V.U x 1,73 
Creat S x 1440 x S 
Creat U: créatinine nước tiểu 24 giờ tính bằng mg/l 
Creat S: créatinine máu tính bằng mg/l 
S: diện tích da 
II. CÁC VIỆC CẦN LÀM KHI CÓ CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN 
1. Đánh giá cân nặng, chiều cao, dậy thì 
2. Xét nghiệm cơ bản 
- Chức năng thận, ion đồ, phosphore, PTH. 
- Khí máu động mạch 
- Nước tiểu 10 thông số. 
- Siêu âm bụng đánh giá tình trạng hệ niệu và đo kích thước thận 
- Siêu âm tim. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM 
I. ĐẠI CƯƠNG 
1. Định nghĩa: 
Hội chứng thận hư (HCTH) là tình trạng: 
- Tiểu đạm: 
+ Đạm niệu /24 giờ > 50mg/kg/ngày 
+ Protêin (mg)/créat (mg) > 2 (bt: < 0.2), trên 1 mẫu nước tiểu 
- Giảm Albumin/máu : 
+ Albumin/máu < 25 g/l 
2. Một số khái niệm: 
- HCTH đơn thuần được định nghĩa khi không có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận 
- Hội chứng viêm thận cấp được định nghĩa khi có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy 
thận cấp. 
- HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài này chỉ đề cập phần: 
HCTH vô căn (bệnh thận hư). 
II. HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN (BỆNH THẬN HƯ) 
1. Lâm sàng: 
- HCTH vô căn chiếm 90% các HCTH ở trẻ em < 15 tuổi, 1 – 5 tuổi (70%), thường ở 
trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái (Trai/gái: 3/1). 
- Bệnh khởi phát “đột ngột”, hiếm khi tình cờ phát hiện, với triệu chứng : 
- Phù (do giữ muối-nước) ở mi mắt, chân, mắc cá, ở hông khi nằm. Phù trắng, mềm, 
không đau, ấn không mất 
- Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu 
- Sốc giảm thể tích: huyết áp kẹp, đau bụng, tay chân lạnh 
- Có thể khởi phát bằng triệu chứng nhiễm trùng. 
2. Cận lâm sàng: 
- Sinh học: 
+ Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày, Albumin máu < 25g/ l 
+ Protid máu < 50 g/ l, tăng 2 globulin, giảm gammaglobulin 
+ Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu 
+ Natri máu bình thường hoặc giảm. Tăng kali máu nếu suy thận. Hạ calci 
máu to 
+ Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm 
anti- thrombine III 
+ Tiểu máu vi thể: 20% các trường hợp 
- Chỉ định sinh thiết thận: 
Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp sau đây: 
+ HCTH kèm tiểu máu đại thể 
+ Cao huyết áp 
+ Giảm bổ thể 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
+ Tuổi 11 
+ Triệu chứng ngoài thận của bệnh toàn thể 
+ Không đáp ứng với điều trị corticoid 
- Giải phẫu bệnh: 
+ Sang thương dưới kính hiển vi thường: 
 Sang thương tối thiểu (85%) 
 Xơ hyalin hóa một phần cầu thận khu trú (10%), 
 Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%) 
+ Sang thương dưới kính hiển vi điện tử: các tế bào có chân bị dính lại với nhau 
3. Chẩn đoán: 
Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng 
4. Biến chứng: 
- Rối loạn thăng bằng nước, điện giải 
- Suy thận cấp 
- Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc do phế cầu, Nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm 
màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào do tụ cầu. 
- Tắc mạch: 
Do tăng đông, giảm thể tích tuần hoàn, gây ra bởi: 
+ bất động, nhiễm trùng, 
+ tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết, 
+ tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III 
Yếu tố thúc đẩy: do tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch 
- Giảm cung lượng tuần hoàn: 
Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch 
Yếu tố thúc đẩy: bệnh tái phát nặng, nhiễm trùng, dùng lợi tiểu, chọc dò màng bụng, 
tiêu chảy. 
- Rối loạn tăng trưởng: 
+ Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do: 
+ Thoát một số hormone qua nước tiểu 
+ Suy giáp: do thoát protein mang Iod 
+ SDD do thiếu đạm 
5. Điều trị: 
Chẩn đoán bệnh dễ dàng nên không cần sinh thiết thận và điều trị ngay bằng 
Corticoid 
 HCTH lần đầu: 
- Tấn công: Prednison 60 mg/m2/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 4 tuần 
Nếu đạm niệu vẫn (+): Methylprednisolone 1000mg/1,73 m2/48 giờ, TTM 3 liều, 
truyền trong 4giờ. 
- Nếu đạm niệu trở về (-): nhạy corticoid 
+ Củng cố : (8 tuần kế) Prednison : 60mg/m2 cách ngày 
+ Duy trì : (6 tuần kế) giảm liều Prednison 15mg/m2 /2 tuần 
+ Tuần 13-14 : 1,5 mg/kg/cách ngày 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
+ Tuần 15-16 : 1 mg/kg/cách ngày 
+ Tuần 17-18 : 0,5 mg/kg/cách ngày rồi ngưng thuốc. 
+ Tổng thời gian điều trị HCTH lần đầu, nhạy corticoide là 4,5 tháng. 
- Nếu sau điều trị tấn công, đạm niệu còn (+): kháng corticoid (xem phần 6.3). 
 HCTH tái phát: 
- Đạm niệu 50mg/kg/24 giờ hay (++) với que thử 3 ngày liên tiếp ở 1 trường hợp hội 
chứng thận hư đã điều trị khỏi trước đó 
+ Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 giờ 
+ Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng 
+ Nếu chắc chắn tái phát: tấn công lại bằng phác đồ: 
 Hội chứng thận hư tái phát xa: 3 tháng sau ngưng thuốc – điều trị lại như 
trong mục 6.1.1 
 Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên ( 3 tháng sau ngưng thuốc) hoặc 
HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát khi giảm liều) 
 Prednison 60 mg/m2/ ngày đến ngày 3-4 sau khi đạm niệu (-) 
 Prednison 60 mg/m2/ cách ngày x 8 tuần 
 Sau đó giảm liều và dừng lại ở liều cơ bản bằng liều đang dùng khi bệnh nhân 
bị tái phát cộng thêm 0,25mg/kg/cách ngày và duy trì liều này trong 12 – 18 
tháng. 
 HCTH lệ thuộc corticoid ở liều cơ bản > 0,5mg/kg/cách ngày hoặc có dấu hiệu 
ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu 
đường, rối loạn tâm thần): 
 Cyclophosphamide (Endoxan): 3mg/kg/ngày x 8 tuần (tổng liều 168mg/kg). 
 Tránh dùng tay để bẻ thuốc phân liều (gây độc da khi tiếp xúc trực tiếp): có thể 
làm tròn liều thuốc uống theo viên 50mg và kéo dài thời gian điều trị Endoxan 
(nếu cần). 
 Tác dụng phụ: viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tuỷ xương, giảm BC hạt, 
hói đầu, thiểu tinh vô tinh trùng ở nam, suy buồng trứng ở nữ, nguy cơ phát 
triển bệnh ác tính. 
 Theo dõi huyết đồ mỗi tuần. Nếu PN: 1000-1500/mm3 thì giảm nửa liều. Nếu 
PN <1000/mm3: ngưng điều trị. Có thể sử dụng lại với liều thấp khi PN hồi 
phục và tiếp tục cho đủ tổng liều là 168mg/kg. Ngưng điều trị nếu sốt nhiễm 
trùng. 
 Prednisone: 40mg/m2 trong 4 tuần đầu điều trị bằng Cyclophosphamide, sau đó 
20 20mg/m2 trong 4 tuần sau. Sau 8 tuần Cyclophosphamide, Prednison được 
giảm liều nhanh và ngưng trong vòng 1 tháng. 
 Cyclosporin A (Neoral): 
 Chỉ định: HCTH phụ thuộc corticoid hoặc sau khi đã sử dụng nhóm Alkyls. 
 Khởi đầu 150mg/m2/ngày (hoặc 6mg/kg/ngày) chia làm 2 lần, tối đa 
200mg/m2/ngày. Giữ nồng độ Cyclosporin A: 50-125ng/ml. 
 Prednison được dùng cách nhật, song song và giảm liều mỗi tuần để ngưng hẳn 
sau 1-2 tháng. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
 Thời gian điều trị: 1-3 năm, nếu không có tái phát, giảm liều dần trong 3 tháng. 
Nếu có tái phát khi đang điều trị CsA, thêm corticoid liều thấp. Trước khi điều 
trị, đánh giá chức năng thận, sinh thiết thận. Sinh thiết thận lại sau 2 năm điều 
trị và khi thay đổi chức năng thận. 
 Tác dụng phụ: phì đại nướu răng, rậm lông, tăng HA, tăng K+ máu, giảm 
Mg++, tăng creatinine máu và độc thận. 
 Theo dõi: 
 Ion đồ máu, urê, creatinine máu, đạm máu, albumine máu và độ thanh thải 
creatinine. 
 Nồng độ CsA máu vào các ngày 7, 15, 30 và sau đó mỗi tháng 1 lần. 
 Chú ý giảm liều Cyclosporin A 20-50% nếu: 
 Creatinin máu tăng và độ thanh lọc creatinin máu giảm 30% so trị số ban 
đầu, tăng Kali máu và nồng độ Cyclosporin A máu > 200ng/ml. Nếu bất 
thường vẫn còn tồn tại sau 15 ngày giảm liều, thì ngưng điều trị. 
 Khi tái phát dưới Cyclosporin A thì có thể dùng Corticoid cách nhật với liều 
cao hơn cùng với Cyclosporin, hoặc Cyclophosphamide lần 2, hoặc 
Tacrolimus, hoặc Mycophénolate Mofetil. 
 Hiện nay, Levamisol được sử dụng ở các nước trước khi dùng 
Cyclophosphamide. Levamisol hiện nay chưa có ở Việt Nam. 
 HCTH kháng Corticoid: giảm nhanh và ngưng corticoid. 
- Cần sinh thiết thận. Nếu là sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cầu thận 
khu trú và từng vùng mà không phải là một dạng khác của viêm cầu thận, thì có thể 
dùng Cyclosporin A và Prednison. Nếu thất bại, có thể dùng Tacrolimus hoặc 
Mycophenolate Mofetil (MMF), ức chế men chuyển và điều trị triệu chứng. 
- Dùng phối hợp: 
+ Cyclosporin: 150-200mg/m2/ngày, chỉnh liều theo nồng độ CsA máu 100-200 
ng/ml và Prednisone: 30mg/m2/ngày, trong 1 tháng, sau đó: 30mg/m2da/2 ngày, 
trong 5 tháng 
+ Theo dõi: ion đồ máu, urê, creatinine máu, điện di đạm máu, độ thanh thải 
creatinine, nồng độ cyclosporine máu vào các ngày N7, N15, sau đó mỗi tháng. 
+ Theo dõi đạm niệu 24giờ và sinh thiết thận sau 12-18 tháng điều trị Cyclosporine. 
+ Điều tri tiếp theo : 
 Prednisone: sau 6 tháng, prednisone giảm liều dần trong 3 tháng ngưng. 
 Cyclosporine: giảm liều dần sau 9 tháng, ngưng lúc 12 tháng. 
 Nếu tái phát sau khi ngưng điều trị: dùng lại corticoid theo phác đồ tấn công. 
 Nếu nhạy corticoid trở lại: áp dụng lại phác đồ nhạy corticoid. 
 Nếu không đáp ứng sau 1 tháng điều trị: kết hợp với cyclosporine. 
 Lúc này thời gian dùng cyclosporine sẽ được quyết định cho từng trường hợp. 
Có thể kéo dài trong nhiều năm nếu cần thiết và phải sinh thiết thận 
mỗi 1-2 năm để theo dõi mô học (sang thương, ngộ độc cyclosporine). 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
HCTH KHÁNG CORTICOID 
NEORAL PREDNISONE 
Khởi đầu 30mg/m2/ngày, trong 1 tháng 
150-200 mg/m2/ngày 30mg/m2/2 ngày, trong 5 tháng 
Ngưng, nếu như thất bại 6 tháng Ngưng, nếu thất bại 
150-200mg/m2/ngày Giảm liều dần 
Nếu tái phát: Pred 30mg/m2/2 
ngày 
Giảm liều dần 
Nếu tái phát, dùng lại Neoral 
Nếu thất bại sau 1 tháng 
Neoral phối hợp prednisone 
Ngưng 
9 tháng 
12 tháng 
Ngưng 
Nếu tái phát sau tháng 13: Kiểm tra 
sự nhạy corticoide, trước khi điều trị 
lại như ban đầu. 
13 tháng 
- Các thuốc UCMD khác : 
+ Mycophenolate Mofetil (MMF): 
 Chỉ định: HCTH kháng corticoide FSGS, bị độc tính khi sử dụng cyclosporine 
lệ thuộc CsA, suy thận tiến triển. 
 Liều dùng: 250 – 1200 mg/m2/ngày, chia 2 lần. Không quá 2gr/ngày 
 Tác dụng phụ: Buồn nôn ói, đau dạ dày, đau bụng tiêu chảy, giảm BC hạt, 
thiếu máu. Không gây độc thận. 
+ Tacrolimus: 
 Chỉ định: FSGS kháng corticoide, tái phát sau CsA hoặc kháng CsA. 
 Liều lượng: 0,1 – 0,3mg/kg/ngày; chia 2 lần. Nồng độ duy trì: 5-10 mcg/L 
 Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu, cao HA, rung chi, đau đầu, suy thận, tăng K+, 
tăng đường huyết, hạ phosphat máu, ngứa. 
 Điều trị hỗ trợ, triệu chứng và biến chứng: 
- Chế độ ăn : chỉ hạn chế muối, nước trong giai đoạn phù nhiều và Natri máu giảm 
- Nhiễm trùng : 
+ Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid trong 48 giờ 
+ Viêm mô tế bào: Oxacillin hoặc Vancomycine và Aminosid trong 48 giờ. 
- Giảm thể tích: Albumin 20% 0,5 - 1g/kg (không quá 1g/kg), TTM trong 2 giờ. 
Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng: Albumin 0,5 – 
1g/kg TTM trong 4 giờ + Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
6 
- Ngừa tắc mạch: điều trị giảm thể tích, nhiễm trùng, cho bệnh nhân đi lại, vận động 
nhẹ, tránh đặt catheter. Dự phòng bằng Anti-Vit K, Aspirine, Dipyridamole khi 
albumin/máu 6g/l hoặc anti thrombine III < 70%. 
- Hỗ trợ khi dùng corticoid: 
+ Canxi 250 – 500mg/ngày 
+ Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày 
+ Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 
+ Không cần bổ sung Kali nếu Kali máu bình thường 
 Theo dõi: 
Cân nặng, chiều cao, que nước tiểu. Cần chủng ngừa đầy đủ. Cần giảm số lần nhập 
viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát. Không cho trẻ ngưng đi học, và cho trẻ vận 
động thể lực. 
TIỂU DẦM KHI NGỦ 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Tiểu dầm khi ngủ ở trẻ trên 5 tuổi, nhiều ≥ 2 lần/tuần, kéo dài trên 6 tháng, nếu 
không có nguyên nhân thực thể, đa số tự khỏi. 
- Tiểu dầm tuy lành tính nhưng vẫn có nguy cơ gây rối loạn tâm lý như: căng 
thẳng, hoang mang, lo sợkhông những cho bản thân trẻ, mà còn ảnh hưởng 
đến thân nhân bệnh nhi. 
- Thường gặp ở trẻ em, bé trai nhiều hơn bé gái. Có 15-20% trẻ bị tiểu dầm lúc 5 
tuổi, 5% lúc 10 tuổi và 1-2% vẫn còn tiểu dầm sau 15 tuổi. 
II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 
- Trẻ tiểu dầm sẽ được điều trị khi: 
 Trẻ trên 5 tuổi. 
 Ảnh hưởng đến phát triển tâm lý trẻ, làm trẻ thiếu tự tin vào bản thân (từ chối 
tham gia các hoạt động ngoại khoá như cắm trại, du lịch) 
 Hoặc gia đình quá lo lắng. 
III. ĐIỀU TRỊ 
1. Các phƣơng pháp hỗ trợ tổng quát 
- Uống đủ nước ban ngày: buổi sáng và buổi trưa ít nhất là 30ml/kg cân nặng. 
- Hạn chế uống nước và sữa (thức ăn lỏng) 3-4 giờ trước khi đi ngủ (sau ăn bữa ăn 
tối) nếu trẻ không có các hoạt động thể lực. 
- Ăn thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón. 
- Khuyến khích trẻ vận động. 
- Dùng nhà vệ sinh với bồn cầu có tư thế ngồi mông – đùi, tránh tư thế ngồi xổm. 
- Phải đi tiểu trước khi đi ngủ. 
- Tạo niềm tin cho trẻ là trẻ có thể tự kiểm soát được tiểu dầm. 
- Khen thưởng khi không đái dầm. 
- Tuyệt đối không phạt trẻ khi trẻ đái dầm. 
2. Các phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc 
- Phƣơng pháp “Chuông báo thức” (khi điều kiện cho phép): thiết bị cảm ứng 
giúp phát hiện những giọt nước tiểu đầu tiên và đánh thức trẻ dậy. 
 Là phương pháp điều trị được chọn lựa đầu tiên. 
 Thất bại điều trị: đánh giá sau ít nhất là 2-3 tháng. 
 Điều kiện: Cần có sự hỗ trợ từ người thân như cha mẹ, người nuôinhằm hỗ 
trợ trẻ đi vào nhà vệ sinh mỗi khi được đánh thức dạy. 
- Huấn luyện tăng cƣờng: sau khi thành công 14 ngày liên tiếp trẻ không bị tiểu 
dầm với phương pháp “Chuông báo thức”, trẻ sẽ được khuyến khích uống nhiều 
nước trước khi ngủ nhằm tăng cường khả năng chịu đựng của cơ vòng bàng 
quang. Được xem là thành công nếu tiếp tục không bị tiểu dầm trong 14 ngày 
tiếp theo. 
3. Các phƣơng pháp dùng thuốc: 
- Desmopressin (Minirin 0,1mg): 
 Cơ chế: chống lợi tiểu. 
 Chỉ định: 
 Là thuốc đầu tay điều trị tiểu dầm. 
 Khi đi du lịch, cắm trại... 
 Không đáp ứng phương pháp “chuông báo thức” 
 Liều: uống 0,2 -0,4mg (tối đa 0,6mg) 
 hoặc xịt mũi 20-40 mcg trước ngủ. 
 Hiệu quả: 
 Đánh giá đáp ứng sau 1 tháng. 
 Nếu có đáp ứng: Tiếp tục điều trị ít nhất 3 tháng. 
 Ngắt quãng 1-2 tuần mổi 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị. 
 Tác dụng phụ: ngộ độc nước, hạ Natri máu do pha loãng.  ...  như nhiễm ketone, hội chứng urea huyết cao, rối loạn điện 
giải. 
Hoặc 
- Rối loạn tâm thần kinh mà không do rối loạn chuyển hóa, 
thuốc... 
9. Bất thường huyết học - Thiếu máu tán huyết, tăng hồng cầu lưới. Hoặc: 
- Giảm bạch cầu nhỏ hơn 4000/mm3 sau ³ 2 lần thử. Hoặc 
- Giảm tế bào lympho nhỏ hơn 1500/m m3 ³ 2 lần thử. Hoặc 
- d. Giảm tiểu cầu nhỏ hơn 100.000/m m3, không do thuốc 
10. Rối loại miễn dịch
- Tế bào LE dương tính hoặc có kháng thể kháng cardiolipin hay 
kháng thể kháng đông. Hoặc: 
- Kháng thể kháng DNA tự nhiên dương tính. Hoặc: 
- Kháng thể kháng Smith dương tính. Hoặc: 
- Huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả ít nhất 6 tháng 
và xác định bằng các phương hấp thụ huỳnh quang hay hay cố 
định Treponema pallidum âm tính. 
11. Kháng thể kháng 
 nhân 
Kháng thể kháng nhân dương tính với hiệu giá bất thường phát 
hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hay phương pháp 
tương đương 
 Chẩn đoán SLE: khi ≥ 4/11 tiêu chuẩn. 
 có thể: ≥ 2- 3/11 tiêu chuẩn. 
V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN 
- Lupus lần đầu 
- Lupus tái phát 
VI. ĐIỀU TRỊ 
1. Đáp ứng hoàn toàn: khi thỏa đủ 3 tiêu chuẩn sau 
- Creatinine máu trở về mức bình thường theo tuổi hoặc giảm ≥ 25% so với trước 
điều trị 
- Đạm niệu < 100mg/m²/24 giờ 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
 5 
- Trụ tế bào âm tính , hông cầu niệu < 10/HPF 
2. Đáp ứng không hoàn toàn 
- Creatinine máu không tăng thêm nhưng không cải thiện 
- Đạm niệu giảm 50% so với ban đầu nhưng vẫn còn > 100mg/m2/24 giờ 
- Không thỏa đủ 3 tiêu chuẩn trên 
3. Không đáp ứng: không nằm trong 2 định nghĩa trên 
4. Đợt tái phát: khi có 1 trong 2 biểu hiện sau 
- Tái xuất hiện đạm niệu ở mức thận hư (50 mg/kg/24 giờ) hoặc đạm niệu tăng hơn 
giá trị cũ 
- Tăng creatinine máu > 50% mức bình thường 
- Tái xuất hiên trụ tế bào hoặc hồng cầu niệu 
5. Bệnh thận mạn: di chứng suy thận hoặc đạm niệu > 3 tháng 
- Biện pháp chung 
Nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, kem choáng naéng, giáo dục và tư vấn tình trạng 
bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng. 
- Tổn thương thận do lupus 
+ Nguyeân taéc ñieàu trò: dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh và/ hoặc lâm 
sàng (do tình trạng lâm sàng nặng chưa sinh thiết thận được) 
+ Điều trị khởi đầu (induction) : mục đích laøm giaûm ñoä hoaït ñoäng cuûa beänh, hạn 
chế tổn thương lan tỏa và di chứng cho các cơ quan. Thuoác duøng laø 
Methylprednisolone, phối hợp với Cyclophosphamide hoặc Mycophenolate 
Mofetil hay Immunoglobulin trong tröôøng hôïp baát thöôøng huyeát hoïc đi kèm. 
+ Điều trị duy trì (maintenance): muïc ñích lamø giaûm ñaïm nieäu, ngöøa tieán tieån 
thaønh beänh thaän maïn tính vaø traùnh taùi phaùt. Thôøi gian ñieàu trò thöôøng keùo 
daøi, thoâng thöôøng vaøi naêm (coù taùc giaû ñöa ra con soá 5 naêm). Thuoác duøng coù 
theå laø Azathioprine hay Mycophenolate Mofetil vaø Prednisone. Prednisone 
được duy trì liều thấp nhất và có hiệu quả (thường 0.1- 0.3 mg/kg/ng) 
Bảng 7. Điều trị tổn thƣơng thận đợt đầu 
Sang thƣơng giải phẫu bệnh Điều trị 
Nhóm I Điều trị triệu chứng ngoài thận 
Nhoùm II Khởi đầu: Prednisone liều cao 
Duy trì: Prednisone lieàu thaáp. Phoái hôïp vôùi 
Azathioprine 
Nhóm III với < 40% cầu thận bị 
tổn thương 
Khởi đầu: Prednisone liều cao phoái hôïp vôùi 
Cyclophosphamide uoáng, Azathioprine hay MMF. 
Duy trì : Prednisone lieàu thaáp vaø Azathioprine hay 
MMF 
Nhóm III với > 40% cầu thận bị 
tổn thương 
Điều trị như nhóm IV. 
Nhóm IV 
Khởi đầu 
- Methylprednisolone 1g/1,73 m2/liều TTM 3 ngày 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
 6 
 liên tiếp, sau đó chuyeån sang Prednisone 
+ 1.5 mg/kg/ng * 4–6 tuần 
+ 1 mg/kg/ng* 2 tuần 
+ Giảm 5 mg mỗi 2 tuần ( < 0.3mg/kg/ 4tuaafn) 
đến 0.5mg/kg/ng 
+ Giảm 2.5 mg mỗi 4 tuần đến liều thấp nhất có 
hiệu quả , thường 0.1-0.3 mg/kg/ng (5-10mg) 
trong ít nhất 4-5 năm 
- Cyclophosphamide TTM 500 /m2da/liều/tháng, 
trong 6 tháng hoặc 
- Mycophenolate mofetil ( Cellcept, Myfortic) 
1200mg/m2 uống ngày 2 lần trong ít nhất 2 năm 
Duy trì: Đánh giá lại độ hoạt động và sinh thiết thận 
lại sau 6 đợt Cyclophosphamide TTM 
Cải thiện tốt 
- Azathioprine (Imuren) 2,5 mg/kg/ngày hay 
mycophenolate mofetil (MMF) 800–1200 
mg/m2 /ngày, tối đa 2000 mg )12-18 tháng 
- Giảm liều prednisone dần còn 0,1- 
0,2mg/kg/ngày trong ít nhất 4-5 năm 
Không cải thiện 
- Cải thiện một phần:tieáp tuïc truyeàn 
Cyclophosphamide moãi 3 thaùng cho ñuû thôøi gian 
ñieàu trò 36 thaùng, duy trì MMF thời gian này 
- Không điều trị đặc hiệu neáu xô hoùa caàu thaän 
Nhóm V: 
 Đơn thuần 
 Phoái hôïp vôùi nhoùm III hay IV 
Prednisone 2 mg/kg/ngaøy +ø cyclosporin 5 
mg/kg/ngaøy duy trì noàng ñoä To CSA 90-110 ng/l 
Điều trị như nhóm IV. 
Nhóm VI Không điều trị đặc hiệu 
Chú ý: tác dụng phụ của cyclophosphamide như viêm bàng quang xuất huyết, giảm 
bạch cầu, nôn, buồn nôn, rụng tóc, nhiễm trùng 10-14 ngày sau truyền 
cyclophosphamide nên thử lại huyết đồ, chức năng gan. Nếu bạch cầu < 2000/mm³ 
hay bạch cầu hạt < 1000/mm³ thì liều truyền giảm 125mg/m². 
- Điều trị tổn thương thận ở các đợt tái phát 
+ Cần sinh thiết thận lại để đánh giá sang thương mới, chỉ số hoạt động và chỉ số 
mạn tính của bệnh từ đó quyết định điều trị 
+ Hầu hết do bệnh nhân tự ngưng thuốc 
+ Phác đồ điều trị thay đổi tùy trường hợp thường cần phải điều trị với 
Methylprednisolone phối hợp với các biện pháp tích cực khác. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
 7 
+ Cyclophosphamide có thể được sử dụng lại nhưng số lần ít hơn đợt đầu 
6. Điều trị tổn thƣơng ngòai thận 
- Chỉ định điều trị 
Bảng 6. Điều trị tổn thƣơng ngoài thận. 
Cơ quan tổn thƣơng Điều trị 
 Tổn thương da, niêm Hydroxychloroquin 4-6 mg/kg/ngày, tối đa 200 
mg hay chloroquine 4mg/kg/ngày (*). Thời gian 
3 tháng/đợt. Khám mắt toàn diện trước khi 
dùng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng 
 Viêm khớp, viêm cơ nhẹ Aspirine 70-100 mg/kg/day (chia 4 lần) hay 
Naproxen 20 mg/kg/ngày (chia 2 lần), tấn công 
2-4 tuần, sau đó giảm liều nếu đáp ứng (*). 
Thời gian: 2-3 tháng. 
 Viêm khớp kháng trị 
Viêm đa màng thanh mạc 
Tổn thương thần kinh nhẹ 
Thiếu máu tán huyết miễn dịch trung 
bình, nhẹ 
Prednisone 1-2 mg/kg/ngày trong 4-6 tuần, sau 
đó giảm liều (giảm liều prednisone không quá 
10% trong 1 tuần.) 
 Tổn thương nội tạng nặng: 
- Thiếu máu tán huyết nặng 
- Giảm tiểu cầu nặng < 10.000/ mm³ 
- Xuất huyết phổi 
- Tổn thương thần kinh trung ương do 
viêm mạch máu 
- Viêm cơ tim nặng. 
- Suy thận tiến triển nhanh, liềm thể 
hơn 75% 
- Methylprednisolone 30 mg/kg/ngày 3-5 ngày 
sau đó chuyển sang prednisone uống 2 
mg/kg/ngaøy. Giaûm lieàu daàn ñeán 0.5 mg/kg sau 
6 thaùng (giảm liều prednisone không quá 10% 
trong 1 tuần.). 
- Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch 500mg / 
m2 mỗi tháng 
- Thay huyết tương 
- IVIG 1g/kg/ ngày x 2 ngày 
- Rituximab: 375 mg/ m²/lần khi không hiệu quả 
sau 3 liều Methylprednisolone 
- Thời gian điều trị: kéo dài nhiều năm, sau khi giảm liều dần duy trì liều 
prednisone 0.25-0.5 mg/kg/ngày (10-20mg/ngày). 
SỬ DỤNG RITUXIMAB 
- Chuẩn bị bệnh nhân: thực hiện tại phòng săn sóc đặc biệt, monitor mạch, thở, 
huyết áp, sp02. 
- Methylprednisolone 2mg/kg IV trước Rituximab + antihistamine TM 
- Liều thuốc: 375 mg/ m²/lần 
+ Pha loãng với Glucose 5% đạt nồng độ 4mg/ml TTM 
+ 50mg/ giờ 30 phút đầu 
+ 100mg/ giờ 30 phút kế 
+ 150mg/ giờ 30 phút kế 
+ 200mg/ giờ còn lại 
+ Ở những lần sau, 100mg/ giờ 30 phút đầu 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
 8 
+ 200mg/ giờ còn lại 
- Theo dõi: sinh hiệu mỗi 10 phút trong 1 giờ đầu, sau đó mỗi 30 phút 
- Biến chứng và xử trí: 
+ Ngưng ngay thuốc khi khó thở, tụt huyết áp 
+ Tác dụng phụ: phản vệ, tái hoạt viêm gan B, giảm Immunoglobuline máu, giảm 
bạch cầu, tăng đường huyết, rối loạn đông máu 
VII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN 
Không còn các biểu hiện hoạt hóa của lupus 
VIII. THEO DOÕI ÑIEÀU TRÒ 
Ít nhaát moãi 3 thaùng ở moãi laàn taùi khaùm, phaûi ñaùnh giaù ñaày ñuû caùc vaán ñeà sau: 
- Khám lâm sàng toàn diện, chiều cao, cân nặng 
- Huyeát aùp 
- TPTNT, ñaïm/creatinin nieäu moät maãu, hay ñaïm nieäu 24 giôø 
- Xeùt nghieäm maùu: 
+ Coâng thöùc maùu 
+ Chöùc naêng thaän, ñieän giaûi ñoà 
+ Chöùc naêng gan 
+ DsDNA, C3, C4 
Moãi naêm neân ñaùnh giaù: 
- Maät ñoä xöông 
- Lipid maùu 
- Tình traïng daäy thì 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Xquang phổi. 
- Bộ Xquang xương: bàn tay và cẳng tay trái- khung chậu- đùi trái. 
- ECG. 
- Ion đồ, creatinine niệu 24 giờ. 
- Huyết đồ, sắt, ferritine, độ bảo hòa Transferrine. 
3. Xét nghiệm để tìm nguyên nhân nếu có thể 
- Bệnh niệu: chụp bàng quang ngược dòng, siêu âm hệ niệu. 
- Bệnh mạch máu thận: siêu âm doppler động mạch thận. 
- Bệnh cầu thận: đạm niệu 24 giờ, Bilan Lupus, sinh thiết thận nếu được. 
III. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN 
1. Chế độ ăn 
- Dựa vào RDA (recommanded dietary allowances) – bảng 1 
- Được phân bố như sau: lipides 40-45%; glucides 45-505; protides: 7-11% 
- Đối vơi nhũ nhi, cần cung cấp nhiều hơn RDA để giúp tăng trưởng tối ưu. 
Tuổi theo chiều cao 
Kcalo 
/kg 
/ngày 
Proteine (g/ngày) 
Độ thanh thải Creatinine(ml/p/1,73m2) 
75-50 50-20 20-5 <5 
CTNT 
0-6
th
 108 2,2 g/kg/ngày 
1,6-2 g/kg/ngày 6-12
th
 98 
1-3 T 102 22-29 21-25 20 16 20 
4-6 T 90 33-43 31-37 30 24 30 
7-10T 70 39-50 36-43 35 28 35 
Trai 11-14T 55 54-67 49 45 34 45 
Trai 15-18T 45 71-88 65 59 44 59 
Gái 11-14T 47 55-69 51 46 35 46 
Gái 15-18T 40 53-66 48 44 33 44 
2. Nước nhập 
- Độ thanh thải Cr > 10 ml/p/1.73 m²: không hạn chế nước nhập. Lượng nước nhập 
có thể lớn hơn nhu cầu của trẻ bình thường trong một số bệnh ống thận gây mất 
muối. 
- Độ thanh thải Cr < 10 ml/p/1.73 m2; hạn chế nước: nước nhập = nước tiểu + 20-
30ml/kg/ngày. 
3. Na 
Hạn chế khi có phù hoặc cao huyết áp (0,3-0,5 mmol/kg/24 giờ) 
4. Kali 
Độ thanh thải Cr ml/p/1,73 m2 K ( mmol/kg/ng) 
> 20 1-6 
10-20 2- tối đa 40 mmol/ng 
<10 <1 – tối đa 20 mmol/ng 
- Trên thực tế, khi độ lọc vi cầu < 20 ml/p cần tránh ăn các thức ăn giàu Kali như 
hạt khô, chuối, thơm, cam, dừa, chocolat Khi độ lọc < 10 ml/p, nguy cơ tăng 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
Kali cao nên cần kiểm tra Kali máu định kỳ ít nhất 1lần/tuần và sử dụng 
Kayexalate nếu Kali máu > 5 mmol/l. 
- KAYEXALATE: 0,5-1 g/kg/ngày chia 2-3 lần, thường pha chung 10 grammes 
Sorbitol để tránh táo bón. 
5. Cao huyết áp 
Cao huyết áp trong suy thận mạn thường do 2 cơ chế chính: 
- Dư muối nước 
- Tăng rénine trong máu 
 Hạn chế muối nước và hoặc Furosemide trong cơ chế thứ nhất. 
 Thuốc hạ áp trong cơ chế thứ hai. (Bảng 3) Nifedipine là thuốc được lựa chọn 
hàng đầu. Nếu không hiệu quả có thể phối hợp bêtabloquants (Acebutolol, 
Labetalol) và thuốc giãn mạch trực tiếp (Nepressol). 
Bảng 3: Liều các thuốc hạ huyết áp thông thường * 
TÊN THUỐC CƠ CHẾ LIỀU UỐNG LẦN 24 GIỜ 
 BẮT ĐẦU 
mg/ kg 
DUY TRÌ 
mg/kg/24g 
Furosemide 
(Lasix) 
Lợi tiểu 1-5 1-2 
Acebutolol 
(Sectral) 
Ưc chế bêta 1,5 - 3 5-15 1-2 
Captopril 
(Lopril)** 
Ưc chế men 
chuyển 
Sơ sinh: 0,01 
Nhũ nhi: 0,1 
Trẻ lớn: 0,2 
1-3 2-3 
Enalapril 
(Renitec)*** 
Ưc chế men 
chuyển 
Sơ sinh: 0,05 
Nhũ nhi: 0,05 
Trẻ lớn: 2,5 mg/ liều 
0,2-0,75 2-3 
Labetalol 
(Trandate) 
Ưc chế bêta 
và alpha 
1,5 –3 5-15 2 
Nifedipine 
(Adalate) 
Ưc chế 
kênh calci 
0,25 0,5-3 2-3 
Nicardipine 
(Loxen) 
Ưc chế 
kênh calci 
0,25 0,5-3 2-3 
Hydralasine 
(Nepressol) 
Giãn mạch 
trực tiếp 
0,5 1-3 2 
Minoxidil 
(Lonoten) 
Giãn mạch 
trực tiếp 
0,1 –0,2 1-2 1-2 
 Thuốc điều trị cơn cao huyết áp đe dọa tham khảo bài cao huyết áp 
 Cẩn thận vì có thể làm suy thận nặng thêm. Nếu độ lọc vi cầu giảm < 10 ml/ 
phút giảm liều 50%. 
 Giảm liều 50% nếu độ lọc vi cầu giảm < 50 ml/ phút 
 Giảm liều 25% nếu độ lọc vi cầu giảm < 10 ml/ phút 
6. Điều trị loạn dưỡng xương 
- Cần điều trị phòng ngừa ngay từ lúc độ lọc vi cầu = 80 ml/phút 
- Điều trị nhằm đạt các mục tiêu sau: 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
 Giảm tối đa tình trạng cường tuyến phó giáp ( PTH = 16-65 pg/ml) 
 Đưa Phosphore máu về bình thường (< 70 mg/l) 
 Giữ Canci máu ở mức hơi cao so với bình thường 
- Carbonate Canci liều phòng ngừa: 50 -200mg/kg/ngày, uống trong lúc ăn 3 bữa ăn 
chính. Liều điều trị khi có loạn dưỡng xương nặng hoặc bệnh lý xương gây bất 
động (ostéopathie adynamique) có thể 100- 400 mg/kg/ngày. 
- Rocaltrol (1.25 OH D3): phòng ngừa: 0.1-0.3 µg/ngày, thường uống lúc 20 giờ. 
Liều điều trị ức chế mạnh tuyến cận giáp có thể đạt 1- 4 µg mổi 2 ngày dưới dạng 
bolus. 
- Chế độ ăn ít phosphore. 
- Chạy thận nhân tạo. 
7. Điều trị thiếu máu 
- Bổ sung sắt nguyên tố: 
 Fumafer 200 mg chứa 66mg sắt 10mg/kg/ngày. 
 Feroxalate Ferline (giọt) 1ml = 5mg, 5 ml = 15mg (sirop) 
 Sắt sunfate 20%. 
 Sắt gluconate 12%. 
 Nếu ăn uống kém và dự trữ sắt giảm nặng, có thể thay thế sắt uống bằng sắt 
truyền tĩnh mạch. 
 Venofer 1-2 mg/ kg/ lần ( xem bi chạy thận nhn tạo) 
 Mục tiêu : Ferritine > 100 µg/l ở giai đọan sớm và 200 < Ferritine < 800 µg/l ở 
giai đọan 5 
 Độ bảo hòa sắt huyết thanh: 32-36% 
- Erythropoeitine: 
 Thường có chỉ định khi độ lọc vi cầu còn 30ml/p/1,73m², tuy nhiên có thể chỉ 
đinh sớm hơn nếu đã loại trừ hết các nguyên nhân gây thiếu máu ngoài thận. 
 Liều khởi đầu 25-150 đv/kg/tuần, trẻ nhỏ và suy thận giai đọan cuối thường có 
nhu cầu EPO cao hơn. 
 Tăng dần liều từng bước 75-100 đv/kg/tuần để đạt Hb đích 12g/dl. Khi giảm 
liều cũng giảm từng bước như khi tăng. 
 Tiêm mạch sau CTNT hoặc tiêm dưới da ở trẻ không có CTNT. 
8. Chích ngừa 
- Các loại vaccin cho phép và khuyến cáo sử dụng: BCG, DTCP, Sởi- Quai bị- 
Rubella, Viêm gan siêu vi B, trái rạ. 
- Đặc biệt viêm gan siêu vi B cần kiểm tra nồng độ kháng thể Anti HBs trong máu 
để đạt nồng độ bảo vệ. 
- Đa số các vaccin không có chống chỉ định trong suy thận mạn. 
9. Tạo FVA 
Nên nghĩ đến tạo FAV trên những bệnh nhân có tương lai chạy thận nhân tạo và 
ghép thận ngay từ khi độ lọc vi cầu còn 15 ml/p/1,73m2. 
10. Điều trị Hormone tăng trưởng 
- Chỉ định: 
 Suy thận mạn có GFR < 75 ml/pht/ 1.73m2 
 V chiều cao < - 1.88DS 
 Hoặc tốc độ tăng chiều cao < -2DS 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
 Và đánh giá dậy thì ở Tanner I-III 
 < 14 tuổi ở nữ v < 16 tuổi ở nam 
 Với điều kiện điều trị tốt loạn dưỡng xương, toan chuyển hóa, hội chứng mất 
muối, suy giap và đảm bảo dinh dưỡng. 
- Liều: 1.4 mg/ m2/ ngày (hoặc 0.045-0.05 mg/kg/ ngày) tiêm dưới da đến khi đạt 
chiều cao mong muốn hoặc các sụn đầu xương đ bị hn. Liều khuyến cáo 0.35 
mg/kg/tuần để có thể đạt được chiều cao mong muốn 
- Cần ngưng sử dụng thuốc khi: 
 Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ 
 Có khối u mới phát hiện 
 Gãy cổ xương đùi, trật khớp háng 
 Cường tuyến phó giáp nặng : PTH > 900 pg/ml ST giai đọan 5 hoặc PTH > 400 
pg/ml ST giai đoạn 2-4 
 Tốc độ tăng trưởng < 2cm / 6 tháng 
 Mắc bệnh cấp tính, phẫu thuật, chấn thương 
- Theo di : 
 Lâm sàng: chiều cao mỗi tháng, dậy thì, đáy mắt 
 Xét nghiệm: 
 IGF1, PTH, TSH, T3, T4, đường huyết: 3 tháng 
 Xq khớp hông 
 Tuổi xương/1 năm