Giáo trình Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2 - Chương 4: Áp xe phổi

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
ÁP XE PHỔI 
I. ĐẠI CƯƠNG 
1. Định nghĩa: 
- Áp xe phổi là ổ mủ được hình thành do nhu mô phổi bị hoại tử sau quá trình viêm cấp 
do vi trùng gây ra, thường có đường kính lớn hơn 2cm. Trường hợp nhiều ổ áp xe 
nhỏ có đường kính dưới 2cm ở nhiều thùy phổi khác nhau được gọi là viêm phổi hoại 
tử. 
- Kén khí phổi hay kén phế quản bị nhiễm khuẩn thì không được coi là áp xe phổi vì đó 
không phải là hang phổi mới hình thành do tổn thương hoại tử. 
2. Phân loại: 
- Theo thời gian diễn tiến: cấp tính và mạn tính 
+ Thể cấp tính có biểu hiện lâm sàng rầm rộ và tiến triển nhanh nhưng chỉ diễn tiến 
trong vòng một tháng trước khi điều trị. 
+ Thể mạn tính: nếu diễn tiến kéo dài quá một tháng tính đến thời điểm điều trị hoặc 
triệu chứng vẫn còn dai dẳng. 
- Theo bệnh lý nền: áp xe phổi nguyên phát và áp xe phổi thứ phát 
+ Áp xe phổi nguyên phát là áp xe hình thành do nhiễm trùng trực tiếp, như sau một 
viêm phổi nặng hay sau một hít sặc. 
+ Áp xe phổi thứ phát là áp xe hình thành trên một nền bệnh lý có sẵn từ trước như 
chấn thương, phẫu thuật, bệnh ác tính, tình trạng suy giảm miễn dịch 
- Theo tác nhân gây bệnh: như áp xe phổi do Pseudomonas, áp xe phổi do vi trùng yếm 
khí, áp xe phổi do Aspergillus 
- Theo mùi hơi thở: áp xe phổi thối (putrid) gây ra bởi vi trùng yếm khí và áp xe phổi 
không thối do các tác nhân khác. 
3. Đường vào và tác nhân gây bệnh: 
- Đường vào: 
+ Đường thở: hay gặp nhất, do hít chất tiết vùng miệng hầu hay hít thở không khí có 
chứa vi trùng. 
+ Đường máu: do nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng catheter tĩnh mạch 
+ Đường lân cận: từ phế quản, từ bụng qua cơ hoành hoặc từ thành ngực 
- Tác nhân gây bệnh: 
+ Vi khuẩn kỵ khí: chiếm đa số chủng vi khuẩn thường trú ở vùng họng miệng: 
Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus... 
+ Vi khuẩn ái khí: Gram dương như Staphylococcus aureus, Streptococcus 
pneumonia; Gram âm như Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobacter sp và Serratia sp... 
+ Tác nhân hiếm: ký sinh trùng, nấm 
II. LÂM SÀNG 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
KHÓ THỞ THANH QUẢN 
I. ĐẠI CƯƠNG: 
1. Định nghĩa: 
- Khó thở thanh quản là kiểu khó thở hít vào, biểu hiện của tắc nghẽn đường hô hấp 
trên, ở khu vực thanh quản và khí quản. 
- Khó thở thanh quản có thể từ nhẹ đến nặng; cấp tính hay mãn tính, tái diễn. 
- Khó thở thanh quản thường kèm theo tiếng thở rít, tiếng ho kiểu viêm tắc thanh 
quản, khàn tiếng và có thể có biểu hiện toàn thân khác tùy theo nguyên nhân gây 
bệnh. 
2. Nguyên nhân: 
- Khó thở thanh quản cấp : 
+ Dị vật thanh quản, dị vật khí quản 
+ Viêm thanh quản hạ thanh môn do siêu vi 
+ Viêm nắp thanh quản (viêm thanh thiệt) do vi trùng 
+ Co thắt thanh quản do hạ calci máu 
- Khó thở thanh quản xảy ra từ từ : 
+ Bạch hầu thanh quản 
+ Viêm thanh quản do sởi 
+ Phù thanh quản: dị ứng, côn trùng đốt, hít chất ăn mòn, chấn thương 
+ Áp xe thành họng 
+ Amiđan quá phát, áp xe quanh amiđan 
+ U nhú thanh quản 
- Khó thở thanh quản mạn tính, tái diễn: thường kèm khò khè, biểu hiện tắc nghẽn ở 
khí quản 
+ Hẹp khí quản bẩm sinh 
+ Hẹp khí quản do vòng mạch 
+ Mềm sụn khí quản 
+ Màng chắn khí quản 
+ U chèn ép vùng trung thất, cổ: hạch, tuyến ức, tuyến giáp 
- Khó thở thanh quản ở trẻ sơ sinh : 
+ Mềm sụn thanh quản 
+ Liệt dây thanh âm 
+ Các dị dạng, bất thường ở thanh khí quản 
II. LÂM SÀNG: chẩn đoán nguyên nhân khó thở thanh quản 
1. Bệnh sử: Cần hỏi các chi tiết sau: 
- Khó thở từ khi nào? 
- Khó thở xảy ra đột ngột hay từ từ tăng dần? 
- Khó thở lần đầu hay tái diễn? 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Khó thở liên tục hay lúc có lúc không? 
- Khó thở tăng, giảm khi nào? gắng sức?, lúc ngủ?, lúc thức?, thay đổi tư thế? 
- Tiếng thở rít thường xuyên? Có thay đổi? 
- Khàn tiếng tăng dần? Mất tiếng đột ngột? 
- Có sốt không? 
2. Khám: 
- Đánh giá tình trạng suy hô hấp 
- Quan sát tư thế BN: ưỡn cổ, đầu ngửa ra sau hay cúi người ra trước 
- Quan sát kiểu khó thở: chỉ khó thở hít vào hay có kèm khó thở thì thở ra? 
- Có lõm hõm ức, co lõm lồng ngực? 
- Nghe tiếng khàn, tiếng ho, tiếng khóc 
- Nghe tiếng rít, tiếng khò khè 
- Nghe phổi 
- Khám họng, hạch cổ 
- Khám các bộ phận khác 
III. CHẨN ĐOÁN : 
- Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng là chủ yếu: 
+ Khó thở thì hít vào 
+ Có tiếng rít thanh quản 
+ Có lõm hõm ức và co lõm lồng ngực tùy mức độ khó thở 
Ngoài ra còn có thể có khàn tiếng hoặc mất tiếng; tiếng ho bất thường; tiếng khò khè; 
các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp 
- Mức độ suy hô hấp 
Nhẹ (độ 1) Vừa (độ 2) Nặng (độ 3) 
Tỉnh táo Kích thích, hốt hoảng Lờ đờ 
Lõm hõm ức nhẹ, kín đáo Lõm hõm ức vừa, co lõm 
ngực 
Lõm hõm ức nhiều, co 
lõm ngực 
Tiếng ho vang, còn trong Ho ông ổng như chó sủa Mất tiếng ho 
Khàn tiếng Mất tiếng Mất tiếng 
- Cận lâm sàng: chỉ để chẩn đoán nguyên nhân: 
+ Huyết đồ, CRP 
+ Quẹt họng soi, cấy 
+ Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang cổ, ngực; CT scan cổ, ngực 
+ Nội soi thanh, khí quản 
IV. ĐIỀU TRỊ: 
1. Điều trị nguyên nhân: 
- Viêm thanh quản cấp: kháng viêm, kháng sinh (xem chi tiết trong bài viêm thanh 
quản) 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
- Dị vật thanh, khí quản: nội soi lấy dị vật, thêm kháng sinh và kháng viêm nếu dị vật 
để lâu hoặc có biểu hiện nhiễm trùng 
- Phù thanh quản: kháng viêm giống viêm thanh quản 
- Áp xe thành họng: kháng sinh; chọc hút, dẫn lưu 
- Amiđan quá phát, u nhú thanh quản: cắt amiđan, cắt u nhú 
- Hẹp khí quản bẩm sinh hay do vòng mạch: phẫu thuật nếu có thể; trong những đợt 
bội nhiễm cho kháng sinh và kháng viêm như viêm thanh quản cấp 
- Màng chắn khí quản: phẫu thuật nong hoặc cắt; kháng sinh và kháng viêm khi bội 
nhiễm 
- Mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh âm: không có điều trị đặc hiệu, bệnh dần tự khỏi. 
Nếu suy hô hấp nặng: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. 
2. Điều trị triệu chứng: 
- Tư thế nằm dễ chịu, thở oxy, đặt nội khí quản, bù dịch, các thuốc hỗ trợ khác. 
Bảng chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khó thở thanh quản 
 Khởi 
phát 
Mức độ 
khó thở 
Tiếng thở rít Khàn 
tiếng 
Các dấu hiệu kèm theo 
Dị vật thanh 
quản 
Đột 
ngột 
(+)#(+++) thường 
xuyên 
(+)#(+++) Có hội chứng xâm nhập. 
XQ có thể thấy dị vật 
cản quang. 
Dị vật khí 
quản 
Đột 
ngột 
(+)#(+++) thở rít + khò 
khè 
(-) Có hội chứng xâm nhập, 
có thể có dấu hiệu cờ 
bay. 
Viêm TQC 
do siêu vi 
Từ từ (+)#(+++) thường 
xuyên 
(+)#(+++) Sốt nhẹ, có biểu hiện 
viêm hô hấp 
Viêm TQC 
do vi trùng 
Đột 
ngột 
(+++) thường 
xuyên 
(++) Thể trạng sút kém, sốt 
cao. Có thể kèm khó 
nuốt 
Bạch hầu Từ từ (+)#(+++) thuờng 
xuyên 
(±) Thể trạng sút kém, vẻ 
nhiễm trùng. Sốt. Hạch 
cổ. Có thể thấy giả mạc 
ở họng 
Phù nề TQ Từ từ (+)#(+++) thường 
xuyên 
(+) Có các biểu hiện toàn 
thân khác 
Áp xe thành 
họng 
Từ từ (+)#(++) (±) (±) Sốt. Tiếng khóc đặc biệt. 
Khám họng: dày thành 
bên hoặc thành sau họng 
Amiđan quá 
phát 
Từ từ (+) (±) tăng khi 
ngủ, khi 
nằm 
(-) Khám họng: thấy 2 
amiđan quá phát 
U nhú thanh 
quản 
Từ từ (+)#(+++) thường 
xuyên, tăng 
(+)#(+++) Thể trạng không thay 
đổi 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
dần 
Liệt dây 
thanh âm 
Sớm, 
sau 
sinh 
(+++) giảm khi 
ngủ 
(±) 
Nội soi thấy dây thanh 
âm không rung động 
Mềm sụn 
thanh quản 
Sớm 
sau 
sinh 
(+)#(++) Tăng khi 
ngủ 
(-) Thể trang không thay 
đổi 
Hẹp khí 
quản bẩm 
sinh 
Sớm 
sau 
sinh 
(+)#(+++) Kèm khò 
khè 
(-) Tái diễn nhiều lần mỗi 
khi có đợt bội nhiễm 
Hẹp khí 
quản do 
vòng mạch 
Sớm 
sau 
sinh 
(+)# (++) nhẹ, kèm 
khò khè 
(±) nhẹ Có từng đợt thở rít và 
khò khè xen kẽ hoặc 
đồng thời. Trong đợt 
khó thở thường nằm tư 
thế cổ ưỡn, đầu ngửa ra 
sau 
Khối u chèn 
ép 
Từ 
từ, 
tăng 
dần 
(+)#(+++) Kèm khò 
khè 
(±) Có thể có hạch ngọai vi, 
các dấu hiệu chẩn đoán 
hình ảnh 
Co thắt 
thanh quản 
Đột 
ngột 
(+)#(+++) Có biểu hiện tetani, có 
thể có ngưng thở, tím tái 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM Ở TRẺ EM 
I. ĐẠI CƯƠNG 
 Ống soi mềm là ống soi bằng sợi, vận chuyển ánh sáng nhờ những sợi thuỷ tinh, 
có khả năng thăm dò những phế quản nhỏ. Chiều dài ống soi thay đổi từ 55-
60cm, đường kính đầu xa từ 2,2-6mm; có thể quan sát hình ảnh trực tiếp từ ống 
soi hoặc qua màn hình (video nội soi). 
 Nội soi phế quản bằng ống soi mềm đã được phát triển rộng rãi ở phương Tây từ 
những năm 1960, nó thay thế soi phế quản bằng ống soi cứng trong thực tiễn lâm 
sàng hằng ngày. Soi phế quản bằng ống soi mềm trở thành thủ thuật chính trong 
chuyên khoa hô hấp. Việc nhìn thấy trực tiếp những sang thương, lấy bệnh phẩm 
làm xét nghiệm mô học, tế bào học, vi trùng học đã cho phép soi phế quản bằng 
ống soi mềm trở thành một xét nghiệm chẩn đoán tin cậy. 
 Tỉ lệ tai biến từ 0,1 – 2,7%. 
 Tỉ lệ tử vong 0,12% nếu có sinh thiết xuyên vách phế quản. 
II. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 
1. Gây tê: đối với bệnh nhân lớn hay trẻ lớn hợp tác 
 An thần trước với Midazolam hoặc Promethazin, Alimemazine 
 Gây tê đường hô hấp trên (mũi, hầu, thanh quản): Lidocain 2-5%, tổng liều 
Lidocain không quá 7mg/kg. 
 Gây tê đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản): Lidocain 1% 
2. Gây mê: đối với trẻ nhỏ hoặc trẻ lớn không hợp tác. 
3. Triệu chứng học trong nội soi phế quản: 
 Bất thường về hình thái học: 
+ Bất thường về sự phân bố: phế quản thuỳ trên phải xuất phát trực tiếp từ khí 
quản, phế quản thừa, lỗ dò khí thực quản, đảo ngược phủ tạng. 
+ Viêm niêm mạc 
+ Tắc nghẽn: 
 Tắc nghẽn do nội tại: dị vật, hẹp bẩm sinh hay mắc phải, u hạt, u nội khí 
phế quản, sẹo 
 Tắc nghẽn do chèn ép từ bên ngoài: hạch trung thất, vòng mạch, bướu cổ, 
u trung thất, u thực quản 
 Bất thường về chất tiết: nhầy, mủ, máu 
 Bất thường về động học: mềm sụn thanh quản, mềm sụn khí quản, mềm sụn phế 
quản. 
4. Tai biến trong nội soi: 
 Do soi phế quản: 
+ Co thắt thanh quản, phù nề thanh quản 
+ Co thắt phế quản: có thể tránh bằng khí dung với thuốc dãn phế quản 
+ Giảm thông khí phế nang 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
 Do rửa phế quản-phế nang: 
+ Sốt cao 
+ Chảy máu: bệnh nhân giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông, rối loạn đông 
máu 
+ Nhiễm trùng ngược dòng 
+ Tràn khí màng phổi 
5. Chỉ định soi phế quản trong nhi khoa: 
 Để chẩn đoán: 
+ Tìm sự tắc nghẽn đường hô hấp 
 Hội chứng xâm nhập 
 Thở rít (thì hít vào hoặc cả 2 thì) 
 Khò khè kéo dài 
 Ho mãn tính không giải thích được 
 Hình ảnh mờ kéo dài hoặc tái phát trên X-quang phổi 
 Xẹp phổi kéo dài hoặc tái phát 
 Bệnh lý phế quản phổi tái phát 
 Hình ảnh X-quang phổi tăng sáng khu trú 
 Hạch trung thất 
 Dãn phế quản 
+ Bệnh phổi mô kẽ mãn tính 
+ Bệnh lý nhiễm trùng 
 Lao 
 Bệnh phổi nặng cấp tính 
+ Trẻ bị suy giảm miễn dịch: bệnh phổi cấp tính, bệnh phổi mô kẽ cấp hoặc 
mãn 
+ Hồi sức sơ sinh 
 Rối loạn thông khí kéo dài 
 Cơn tím không giải thích được 
 Giảm thông khí ngày càng nặng không giải thích được 
+ Ho ra máu 
+ Để điều trị 
 Lấy dị vật 
 Cắt u hạt 
 Nong phế quản 
 Hút phế quản trong xẹp phổi 
 Hút bồ hóng sau bỏng đường hô hấp 
 Nhỏ thuốc kháng nấm hay kháng sinh vào phế quản 
 Rửa phế quản-phế nang trong bệnh ứ đọng protein tạo phổi 
6. Chống chỉ định nội soi phế quản: 
 Không có chống chỉ định thật sự nào khi thực hiện nội soi phế quản nếu ta đưa ra 
đúng chỉ định, biết giới hạn việc gây tổn thương, theo dõi bệnh nhân dưới ôxy 
liệu pháp tốt. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
SUYỄN TRẺ EM 
I. ĐỊNH NGHĨA 
Suyễn là một bệnh lý viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí biểu hiện các 
đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan 
tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị. 
II. LÂM SÀNG 
Chẩn đoán suyễn chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm sàng; thăm dò chức năng hô hấp giúp khẳng định 
chẩn đoán và theo dõi suyễn; điều trị thử cũng giúp ích trong việc chẩn đoán suyễn. 
1. Bệnh sử: 
- Ho 
- Khò khè 
- Khó thở 
- Nặng ngực 
- Triệu chứng thường xảy ra và nặng hơn vào ban đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại, xuất hiện thành từng 
đợt sau khi tiếp xúc với dị nguyên, khi thay đổi mùa, hay gắng sức. 
- Tiền căn bản thân, gia đình: Suyễn, dị ứng, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng 
2. Khám thực thể: Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dƣới 
- Thở nhanh, co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, hõm trên ức 
- Khám phổi: 
+ Ran rít, ran ngáy 
+ Phế âm giảm, thông khí kém 
III. CẬN LÂM SÀNG: 
- Thăm dò chức năng hô hấp: 
+ Hô hấp ký (>5 tuổi): FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF 
+ Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng với đồng vận β2 
+ Dao động xung ký (2-5 tuổi) 
- Xét nghiệm khác: 
+ Công thức máu (Bạch cầu ái toan/máu) 
+ Test da với các dị nguyên 
+ IgE trong máu 
+ X-quang phổi: chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng 
+ Khí máu động mạch: suyễn cơn nặng, dọa ngưng thở 
+ Ion đồ máu: sử dụng đồng vận β2 tác dụng nhanh thường xuyên làm giảm kali máu 
+ Nồng độ Theophylline máu: bệnh nhân có dùng Theophylline 
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
- Nhiễm siêu vi hô hấp tái phát nhiều lần 
- Viêm mũi xoang mạn tính 
- Trào ngược dạ dày thực quản 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Lao 
- Dị dạng bẩm sinh đường thở 
- Dị vật 
- Loạn sản phế quản phổi 
- Bệnh tim bẩm sinh 
- Suy giảm miễn dịch 
V. PHÒNG NGỪA 
1. Độ nặng cơn suyễn cấp: 
- Trẻ >5 tuổi: 
 Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng thở 
Khó thở Khi đi lại Khi nói 
Trẻ nhỏ: khóc 
yếu hơn, ngắn 
hơn, khó ăn 
Khi nghỉ ngơi 
Trẻ nhỏ: bỏ ăn 
Tư thế Có thể nằm Thường ngồi Ngồi cúi người ra 
trước 
Khả năng nói chuyện Từng câu Từng cụm từ Từng từ 
Tri giác Có thể kích 
thích 
Thường kích 
thích 
Thường kích 
thích 
Lơ mơ, hôn 
mê 
Nhịp thở Tăng Tăng Thường >30 l/p 
 Nhịp thở bình thường của trẻ khi thức: 
 <2 tháng <60 lần/phút 
 2-12 tháng <50 lần/phút 
 1-5 tuổi <40 lần/phút 
 6-8 tuổi <30 lần/phút 
Co kéo cơ hô hấp 
phụ và hõm trên 
xương ức 
Thường không Thường có Thường có Di chuyển 
ngực bụng 
nghịch thường 
Khò khè Vừa, thường 
chỉ thì thở ra 
Lớn Thường lớn Mất 
Mạch 120 lần/phút Nhịp chậm 
 Nhịp mạch bình thường của trẻ em: 
 2-12 tháng <160 lần/phút 
 1-2 tuổi <120 lần/phút 
 2-8 tuổi <110 lần/phút 
Mạch nghịch Không 
<10 mmHg 
Có thể có 
10-25 mmHg 
Thường có 
20-40 mmHg 
Không do mệt 
cơ hô hấp 
PEF sau liều đầu dãn 
phế quản 
% giá trị tiên đoán 
80% 60-80% <60% 
Hoặc đáp ứng 
kéo dài <2 giờ 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
hoặc % giá trị tốt 
nhất 
PaO2 (khí trời) 
Và/hoặc PaCO2 
Bình thường 
Thường không 
cần xét nghiệm 
<45 mmHg 
>60 mmHg 
<45 mmHg 
<60mm Hg 
Có thể tím tái 
>45 mmHg 
Có thể suy hô 
hấp 
SpO2 (khí trời) >95% 91-95% <90% 
Chỉ cần hiện diện vài thông số, không cần thiết tất cả các thông số để phân độ nặng cơn suyễn 
- Trẻ ≤ 5 tuổi: 
 Nhẹ Nặng 
Rối loạn tri giác Không Kích thích, lơ mơ, lú lẫn 
SpO2 ≥ 92% <92% 
Nói từng câu/từng từ Từng câu Từng từ 
Mạch 200 lần/phút (0-3 tuổi) 
& ... bẩm sinh, bệnh phổi mãn tinh kèm theo: tim bẩm sinh tím, cao áp 
phổi, loạn sản phế quản phổi 
+ Suy dinh dưỡng nặng 
+ Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải 
3. Thăm khám: 
 Thở nhanh, co lõm ngực, thì thở ra kéo dài 
 Ngưỡng thở nhanh theo tuổi: 
 < 2 tháng ≥60 lần/phút 
 2 tháng – dưới 12 tháng ≥50 lần/phút 
 12 tháng – 5 tuổi ≥40 lần/phút 
 Phổi: có thể có ran ẩm, ran ngáy, ran rít hoặc không nghe ran 
III. CẬN LÂM SÀNG: 
 Công thức máu: bạch cầu trong giới hạn bình thường 
 X-quang ngực: 
+ Ứ khí 
+ Dày thành phế quản hoặc viêm phổi kẽ 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
+ Xẹp phổi 
+ Bình thường 
 Khí máu động mạch: trong trường hợp suy hô hấp nặng để đánh giá sự trao đổi 
khí. 
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
 Suyễn nhũ nhi: khò khè ≥ 3 lần có đáp ứng với thuốc dãn phế quản 
 Viêm phổi: hoặc viêm phổi đi kèm 
 Ho gà: trẻ < 3 tháng chưa được chủng ngừa 
 Dị vật đường thở bỏ quên 
 Suy tim 
 Trào ngược dạ dày thực quản 
 Các nguyên nhân hiếm gặp khác: mềm sụn thanh quản, vòng nhẫn mạch máu, bất 
thường khí phế quản 
V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: 
 Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc, bú kém, li bì và mất nước. 
 Khó thở (phập phồng cánh mũi, co kéo cơ liên sườn), thở nhanh (theo lứa tuổi), 
tím tái. 
 Giảm oxy máu (SpO2 <95% không khí phòng) 
 Ba mẹ không có điều kiện chăm sóc bé tại nhà 
 Có một trong các yếu tố nguy cơ 
VI. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị: 
Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ oxy, 
nước- điện giải và dinh dưỡng 
2. Điều trị hỗ trợ: 
 Hỗ trợ hô hấp: 
Cung cấp oxy để đảm bảo SpO2 ≥ 92%: thở oxy ẩm qua canula, NCPAP hoặc thở 
máy tùy theo diễn tiến lâm sàng 
 Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nước và điện giải 
 Dinh dưỡng qua sonde dạ dày khi: 
 Thở >70 lần/phút 
 Nôn ói liên tục 
 SpO2 < 90% khi trẻ bú, ăn uống dù đang thở oxy 
 Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có dấu hiệu mất nước hoặc nuôi 
qua sonde dạ dày không đủ nhu cầu năng lượng. 
 Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp: hạn chế dịch =2/3 nhu cầu cơ bản 
3. Phát hiện và điều trị biến chứng: 
Thường gặp là bội nhiễm vi trùng, đôi khi có xẹp phân thùy phổi 
 Kháng sinh: 
Kháng sinh chỉ định khi có bằng chứng bội nhiễm vi trùng hoặc lâm sàng có dấu 
hiệu nặng chưa loại trừ nhiễm trùng: 
 Sốt cao đột ngột hoặc kéo dài 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
 Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong vòng 24-48 giờ 
 Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế 
 CRP > 20mg/l 
 X-quang có thâm nhiễm đông đặc phổi 
 Cấy đàm (+), cấy máu (+) 
Có thể sử dụng kháng sinh như trong điều trị Viêm phổi. 
 Thuốc dãn phế quản: 
 Có thể sử dụng khi chưa loại trừ suyễn 
 Khí dung Salbutamol: 0,15mg/kg/lần (tối thiểu 2,5mg; tối đa 5mg/lần). Phun 
khí dung với Oxy 6 lít/phút khi bệnh nhân khó thở nhiều, co lõm ngực nặng, 
tím tái, SpO2 <92%. Nếu có đáp ứng thì tiếp tục khí dung mỗi 4-6 giờ và 
ngưng khi triệu chứng suy hô hấp cải thiện. (IIB – Uptodate 19.1) 
 Không khuyến cáo dùng dãn phế quản đường uống (IA – Uptodate 19.1) 
 Không dùng kháng cholinergic 
 Corticosteroid: 
 Còn nhiều tranh cãi, không khuyến cáo dùng thường qui ở trẻ khỏe mạnh và 
trẻ nhỏ viêm tiểu phế quản lần đầu. (IA – Uptodate 19.1) 
 Có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính (loạn sản phế 
quản phổi) và bệnh nhân khò khè nhiều lần trước đó 
 Khí dung corticoid không hiệu quả trong dự phòng khò khè tái phát (IB - 
Cochrane 2008) 
 Nước muối ưu trương Natrichlorua 3%: 
 Có tác dụng làm giảm phù nề đường thở và nút nhầy 
 Dùng Natrichlorua 3% đơn độc không kèm thuốc dãn phế quản 
 Natrichlorua 3% hiệu quả hơn Natrichlorua 9‰ trong cải thiện triệu chứng 
nặng và giảm thời gian nằm viện. (A - Cochrane 2011) 
 Sử dụng ở những bệnh nhân: 
 Lần đầu tiên khò khè 
 Bệnh nhân nặng nằm phòng cấp cứu 
 Không có bệnh lý tim mạch, bệnh phổi mãn tính 
 Vật lý trị liệu hô hấp: 
Không chỉ định thường qui, chỉ định trong những trường hợp có xẹp phổi. 
VIÊM PHẾ QUẢN 
I. ĐỊNH NGHĨA 
VPQ cấp là tình trạng viêm thoáng qua của khí quản và phế quản, biểu hiện đầu tiên là ho. 
Nguyên nhân thường là do nhiễm siêu vi, tự giới hạn trong vòng 28 ngày (3 tuần) mà 
không cần điều trị. 
II. LÂM SÀNG 
1. Bệnh sử: 
- Tuổi, khởi phát triệu chứng. 
- Liên quan triệu chứng với lúc ăn. 
- Triệu chứng kèm (sốt, khò khè). 
- Đặc trưng của ho: thời gian, các tác nhân làm giảm ho hay kích thích khởi phát ho. 
- Tiền căn: bệnh đường hô hấp, ho, ngạt, tiêu phân mỡ, chậm lớn. 
- Tiền sử gia đình: suyễn, VPQ, viêm xoang, xơ hóa nang. 
- Môi trường tiếp xúc: khói thuốc, bếp củi, chất độc hóa học, ozone. 
2. Thăm khám: 
- Tăng trưởng và phát triển 
- Triệu chứng về hô hấp: 
+ Ran phổi, khò khè, ngón tay dùi trống. 
+ Đau căng xoang, sưng nề, chảy mũi sau,viêm mũi, viêm mũi dị ứng, polype mũi. 
+ Lâm sàng cải thiện khi dùng thuốc dãn phế quản. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
Bước đầu cho mọi bệnh nhân: Phim phổi 
- Cấy đàm: nhuộm gram, nhuộm Wright. 
- Phân tích tính chất protein máu: điện di đạm, 
- XN mồ hôi. 
Tùy theo bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và kết quả của XN đã làm ở trên 
- Miễn dịch : IgA, IgG và các thành phần của IgG, IgE, IgM. 
- Định lượng kháng thể (bạch hầu, uốn ván), đáp ứng với KN polysaccharides. 
- Thực quản đồ, pH thực quản, đánh giá về nuốt. 
- Scan với Technechium. 
- Nội soi thực quản, nội soi PQ; chức năng hô hấp, đáp ứng với thuốc dãn PQ. 
- Hình ảnh xoang. 
- Sinh thiết và khảo sát chức năng lông chuyển. 
- Thử nghiệm kích thích PQ: nghiệm pháp Methacholine, gắng sức, không khí lạnh. 
- XN tìm nấm 
IV. CHẨN ĐOÁN 
- Chẩn đoán VPQ cấp do siêu vi thường dựa trên lâm sàng, không cần các xét nghiệm máu 
khác. 
- Khi nghi ngờ viêm phổi, xẹp phổi thì cần phim phổi, khi đó thấy hình ảnh dầy thành phế 
quản, ứ khí. 
- Cấy đàm có ích khi bội nhiễm hay nghi ngờ vi trùng không thường gặp. 
- Phân lập siêu vi thường khó, chỉ giúp ích cho mục đích dịch tể học. 
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
1. Cấp tính: 
- Nhiễm trùng 
+ Virus: RSV, parainfluenzae 1,2,3; influenzae A và B; adenovirus, rhinovirus, 
metapneumovirus. 
+ Vi trùng: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma 
pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Boredetella pertussis, C. diphtheria, M. 
tuberculosis. 
- Tiếp xúc hóa chất: hít dịch dạ dày, khói thuốc, ô nhiễm 
2. Mãn tính 
- Xơ hóa nang, suyễn, lao, dị vật bỏ quên. 
- Hội chứng rối loạn lông chuyển 
- Hít vào do có bất thường giài phẫu (dò khí - thực quản, chẻ thanh quản); rối loạn chức năng 
nuốt có hoặc không có trào ngược dạ dày thực quản. 
- Suy giảm MD: IgA, IgG và các thành phần của IgG, suy giảm MD dịch thể, không có khả 
năng đáp ứng MD với kháng nguyên loại polysaccharides. 
- Tổn thương do hít: hút thuốc, ô nhiẽm trong nhà: khói thuốc lá, bếp củi, hóa chất 
(formaldehyte NO2.), ô nhiễm ngoài trời: SO2, ozone, NO2. 
- Phá hủy đường hô hấp mãn tính – theo sau nhiễm trùng hay chấn thương đường hô hấp 
chậm hồi phục hay lành không hoàn toàn. 
- Chèn ép cơ học đường hô hấp (mềm khí PQ) hay chèn từ ngoài vào (vòng mạch, hạch) 
VI. ĐIỀU TRỊ 
- Thường chỉ cần nghỉ ngơi, phòng thoáng khí và đủ độ ẩm. Nên tránh tiếp xúc với ô nhiễm 
không khí. Không cần dùng thuốc hay kháng sinh. 
- Đàm đổi màu cũng không phải là bằng chứng nhiễm trùng. 
- Kháng sinh dùng khi có bằng chứng nhiễm trùng. 
- Không khuyến cáo dùng thuốc làm giảm ho. 
- Có thể dùng dãn phế quản (uống hay khí dung) khi có khò khè. 
- Corticoides dùng khi triệu chứng hô hấp nặng: khó thở, tắc nghẽn đường hô hấp. 
VII. VPQ MẠN HAY VPQ TÁI PHÁT 
- Khi triệu chứng kéo dài hơn 3 tuần. 
- Do quá trình viêm mạn tính và phá hủy đường hô hấp. 
- Cần loại trừ nguyên nhân ho kéo dài do tâm lý. 
- Ho kéo dài có thể là biến chứng của VPQ hay là biểu hiện của cơn suyễn. 
VIII. DỰ HẬU LÂU DÀI 
- VPQ ở trẻ < 5 tuổi: nguy cơ có đợt khò khè hay VPQ lúc sắp dậy thì. 
- Chú ý ở trẻ hút thuốc thụ động. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Triệu chứng khởi đầu: sốt cao, đau ngực, ho khạc nhiều đàm, kèm biếng ăn, sụt cân. 
Một số ít trường hợp chỉ sốt nhẹ, đau ngực ít hoặc thậm chí không đau nhưng lại ho 
nhiều như trong trường hợp bị sặc do dị vật rơi vào phế quản. 
- Giai đoạn toàn phát, sau tuần lễ thứ 2-3, khi ổ mủ đã hình thành thì bệnh nhân sẽ 
khạc ra đàm lẫn mủ, hoặc khạc ra toàn mủ, hoặc mủ và đàm lẫn máu (có thể mủ thối 
nếu do vi trùng kỵ khí). 
- Tổng trạng thường kém, có triệu chứng thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống. 
Khám phổi có thở nhanh, có hội chứng đông đặc nơi vùng phổi có áp xe: phế âm 
giảm, rung thanh tăng, gõ đục. Nếu ổ áp xe nông và chứa ít mủ thì có thể nghe có 
tiếng thổi hang. Trường hợp có viêm màng phổi phản ứng hay tràn mủ màng phổi 
thật sự do vỡ ổ áp xe thì sẽ có thêm hội chứng ba giảm. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- Hình ảnh học: 
+ X-quang phổi: đa dạng và thay đổi tùy theo diễn tiến. Nếu mủ chưa thông với khí 
phế quản thì áp xe phổi là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở. Nếu đã vỡ mủ thì 
hình ảnh điển hình là một bóng tròn, đường kính khoảng 5-6cm, nằm gọn trong 
một thùy, bờ rõ, thành dầy, có mức khí dịch nằm ngang. Nếu áp xe vỡ mủ vào 
màng phổi thì nửa dưới phế trường mờ đậm, có thể thấy một mức nước hơi thứ hai 
chứng tỏ có tràn mủ và tràn khí vào khoang màng phổi. Trường hợp áp xe thứ phát 
sau tắc nghẽn phế quản có thể thấy hình ảnh của xẹp phổi kèm theo. 
+ Siêu âm: vừa có giá trị chẩn đoán áp xe vừa có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe. 
Tỉ lệ chẩn đoán được áp xe phổi qua siêu âm ngực là trên 90%. 
+ CT Scan: xác định vị trí, kích thước ổ áp xe. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang 
giúp chẩn đoán phân biệt mủ màng phổi với áp xe phổi. CT Scan cũng có giá trị 
hướng dẫn chọc dò ổ áp xe. 
- Phân lập tác nhân gây bệnh: 
+ Lấy được mủ trực tiếp từ ổ áp xe để phân lập tác nhân gây bệnh mới có giá trị. Kết 
quả cấy đàm chỉ có giá trị hỗ trợ. Các trường hợp áp xe nguyên phát thường đáp 
ứng tốt với điều trị nên ít cần chọc hút mủ áp xe như các trường hợp áp xe thứ 
phát. 
+ Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm: 
 Chọc hút qua khí quản dưới sụn nhẫn: nay không còn sử dụng. 
 Chọc hút ổ áp xe xuyên thành ngực: thường áp dụng cho những ổ áp xe nông sát 
thành ngực (kích thước ổ áp xe > 4cm, cách thành ngực < 1,5cm). 
 Soi phế quản: qua đó lấy mẫu bệnh phẩm bằng chải phế quản có bảo vệ chống 
ngoại nhiễm, áp dụng cho những ổ áp xe ở trung tâm, gần khí phế quản. 
 Trực tiếp qua phẫu thuật: ngay sau khi cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, lấy ngay mủ ở 
ổ áp xe để làm xét nghiệm. 
+ Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi tươi nhuộm Gram, cấy tìm vi trùng ái khí 
và kỵ khí. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
- Xét nghiệm máu : BC đa nhân trung tính tăng , CRP tăng, VS tăng, có thể thiếu máu 
nhẹ. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị nội khoa: 
- Kháng sinh liệu pháp: 
+ Nguyên tắc chung: 
 Cần phối hợp kháng sinh 
 Sử dụng các loại kháng sinh diệt khuẩn và nên có kháng sinh có tác dụng trên vi 
khuẩn kỵ khí. 
 Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm. Sau 7-10 ngày, các kháng 
sinh đang sử dụng sẽ được đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả 
kháng sinh đồ. 
 Khởi đầu dùng bằng đường chích khoảng 2-3 tuần, sau đó chuyển sang uống khi 
lâm sàng và xét nghiêṃ công thức máu ổn định . 
 Cần kéo dài liệu trình điều trị từ 4-6 tuần. 
+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu: 
 Kháng sinh ban đầu cần phải diệt được cả vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kỵ khí. Đối 
với vi khuẩn ái khí, cần có kháng sinh chống lại được vi khuẩn tiết men 
penicillinase (Staphylococcus aureus kháng Methicillin) như Vancomycin. Đối 
với vi khuẩn kỵ khí, cần sử dụng Clindamycin hay Ticarcillin/Clavulanic acid 
(Timentin). Nếu nghi ngờ có vi khuẩn Gram âm, cần kết hợp thêm 
Aminoglycosid. 
 Clindamycin có tác dụng với phần lớn các vi trùng kỵ khí đề kháng với Penicillin 
G, ngoài ra còn có tác dụng tốt đối với vi trùng ái khí Gram dương. 
 Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với 
kháng sinh thuộc nhóm -lactam chống được P.aeruginosa như Ceftazidim, 
Ticarcillin/Clavulanat, Imipenem hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, 
Ofloxacin) bằng đường tĩnh mạch. 
 Như vậy, kháng sinh ban đầu được đề nghị như sau: 
 Cephalosporin thế hệ 3: 200mg/kg/ngày chia 3 lần chích tĩnh mạch 
 Amikacin: 15mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút 1 liều trong ngày 
 Clindamycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút 
 Hoặc Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút 
 Nếu bệnh cảnh nặng có thể kết hợp thêm Vancomycin 60mg/kg/ngày chia 4 
lần truyền tĩnh mạch 60 phút 
 Nếu có kết quả nhuộm Gram bệnh phẩm hoặc diễn tiến bệnh không thuận lợi sau 
7 – 10 ngày, cân nhắc đổi kháng sinh: 
 Tụ cầu vàng: Vancomycin 
 Trực khuẩn Gram âm từ đường ruột hoặc trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa): 
 Ceftazidim ± Aminoglycosid 
 Imipenem ± Aminoglycosid 
 Fluoroquinolone ± Aminoglycosid 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
 Nhiễm trùng hỗn hợp (ái khí và kỵ khí) 
 Ceftazidim + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid 
 Ticarcillin/Clavulanat ± Aminoglycosid 
 Imipenem + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid 
 Fluoroquinolone + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid 
+ Thời gian điều trị: 
Thường từ 4 - 6 tuần. Nếu ổ áp xe được dẫn lưu mủ tốt thì thời gian điều trị có thể 
ngắn hơn. Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến 3 – 4 tháng để đề 
phòng tái phát. Khi hết đàm mủ, mất hình ảnh khí - dịch, xóa hoàn toàn tổn 
thương X-quang thì không cần tiếp tục cho kháng sinh. 
- Dẫn lưu ổ áp xe: 
+ Vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động. 
+ Hút qua nội soi phế quản: giúp ổ áp xe phục hồi nhanh nhưng cần chú ý tai biến 
ngập mủ vào vùng phổi lành. 
+ Chọc hút xuyên thành ngực: chỉ định trong trường hợp ổ áp xe lớn, nông, ở sát 
thành ngực và khả năng dẫn lưu kém. 
+ Đặt catheter nhỏ dẫn lưu tạm thời ổ áp xe, chỉ định trong trường hợp ổ áp xe có chỉ 
định điều trị ngoại khoa nhưng cơ địa bệnh nhân không cho phép. Phương pháp 
này có nguy cơ dò mủ vào màng phổi. 
2. Điều trị ngoại khoa: 
Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong trường hợp điều trị nội thất bại (lâm 
sàng và X quang không cải thiện sau 21 ngày điều trị), chỉ áp dụng trong trường hợp: 
- Ổ áp xe quá lớn > 8cm 
- Tình trạng hoại tử nhu mô phổi nặng nề, chỉ còn rất ít nhu mô phổi lành còn chức 
năng. 
- Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản (như dị vật, ung thư) 
- Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng kéo dài: sốt, bạch cầu tăng, ho ra máu dai dẳng 
- Ho ra máu nặng 
- Biến chứng viêm mủ màng phổi, dò phế quản – màng phổi. 
V. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG 
- Sốt giảm nhanh sau 1 tuần nếu kháng sinh thích hợp, triệu chứng lâm sàng mất sau 1 
– 3 tuần. 
- Hình ảnh X quang giảm khoảng 10 ngày sau khi lâm sàng cải thiện , hết chậm sau 1 
đến nhiều tháng, tốc độ biến mất không tỉ lệ với kích thước ban đầu. 
- Đối với áp xe phổi nguyên phát, tiên lượng thường tốt nếu không kèm biến chứng. Tỉ 
lệ lành bệnh là 90-95%. 
- Đối với áp xe phổi thứ phát, những bệnh lý nền hoặc bệnh lý khác kèm theo là yếu tố 
quan trọng quyết định hiệu quả điều trị. Tỉ lệ tử vong thường cao.