Giáo trình Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2 - Chương 3: Chăm sóc sơ sinh cực non cực nhẹ cân

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
CHĂM SÓC SƠ SINH CỰC NON CỰC NHẸ CÂN 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Sơ sinh cực non cực nhẹ cân là nhóm bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt tại một đơn vị 
hồi sức sơ sinh. 
- Do chưa trưởng thành về giải phẩu và chức năng, trẻ cực kỳ nhạy cảm và bị ảnh hưởng với 
những thay đổi nhỏ như: kiểm soát hô hấp, thay đổi thân nhiệt, huyết áp, chỉ định dịch truyền, 
dinh duỡng, 
- Sống sót sau 24 – 48 giờ đầu tiên là thời điểm then chốt. Tỷ lệ sống trẻ cực non < 23 tuần, 23 
tuần, 24 tuần, 25 tuần tại Hoa Kỳ lần lượt là 0%, 15%, 55%, 79%. Tại Việt Nam chưa có số 
liệu chính xác tỷ lệ tử vong trẻ cực non trước 24 giờ và sau đó, nhưng thực tế còn rất cao. Cải 
thiện tỷ lệ tử vong và di chứng là mục tiêu cần hướng đến. 
II. CHĂM SÓC TRƢỚC SINH 
- Lý tưởng, trẻ nên được sinh ở trung tâm hoặc bệnh viện sản có đơn vị chăm sóc tích cực sơ 
sinh, có đội ngũ bác sĩ sơ sinh và điều dưỡng có kỹ năng hồi sức phòng sinh thành thạo. 
- Sau sinh trẻ nên được chuyển đến đơn vị hồi sức sơ sinh. 
- Corticoids chỉ định cho mẹ, cho dù không đủ liệu trình trước sinh. 
- Tham vấn và giải thích cho gia đình về bệnh tật và nguy cơ của trẻ. 
III. CHĂM SÓC TẠI PHÒNG SINH 
- Nên có bác sĩ sơ sinh có kỹ năng hồi sức phòng sinh. 
- Lau khô và giữ ấm: tránh hạ thân nhiệt. 
+ Các thao tác chăm sóc phải được thực hiện tại warmer đã được bật đèn sưởi. 
+ Lau khô và loại bỏ khăn ướt. 
+ Nếu cần đặt trẻ trong túi polyethylene khi chưa có đèn sưởi. 
- Hỗ trợ hô hấp: 
+ Hầu hết trẻ cần một vài bước hỗ trợ hô hấp vì phổi chưa trưởng thành và cơ hô hấp còn 
yếu. 
+ Nên sử dụng bộ trộn oxy tránh tăng oxy máu cao kéo dài sau những bước hồi sức đầu tiên. 
Khởi đầu hồi sức với FiO2 60%, sau đó giảm dần khi đáp ứng. 
+ Sử dụng bóng mask nếu trẻ ngưng thở hoặc thở không hiệu quả. Có thể chỉ định đặt NKQ 
sớm nếu trẻ quá non yếu. 
+ Cải thiện nhịp tim( nhịp tim > 100 lần/phút) là một chỉ điểm tốt cho biết hồi sức hiệu quả. 
+ Nếu phổi trẻ thiếu surfactant, sẽ cần áp lực dãn phổi trung bình hoặc cao trong vài nhịp hỗ 
trợ hô hấp đầu, sau đó nên giảm dần, tránh gây tổn thương phổi. 
+ Nếu trẻ cần phải hỗ trợ thông khí áp lực dương tiếp tục, nên chỉ định thở máy với Vtidal 
thấp nhất, thời gian hít vào tối thiểu đảm bảo thông khí hiệu quả. 
+ Chỉ định surfactant sớm ngay tại phòng sinh, sau khi đã ổn định trẻ và xác định vị trí đầu 
ống NKQ. Thường 1- 2 giờ sau sinh. ( xem thêm bài chỉ định và kỹ thuật bơm surfactant). 
- Chăm sóc sau hồi sức phòng sinh: 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
 1 
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH 
I. ĐẠI CƢƠNG 
1. Định nghĩa 
- Biểu hiện lâm sàng + cấy máu (+) 
- Tỉ lệ nhiễm trùng huyết sơ sinh( NTH SS) ở các nước phát triển: 2,2- 8,6/1000 
sơ sinh sống. 
- Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết nặng ở sơ sinh: 20-40% 
- Gồm : 
 NTH SS sớm: xuất hiện ở trẻ< 7 ngày tuổi 
 NTH SS muộn: xuất hiện ở trẻ ≥ 7 ngày tuổi. 
2. Nguyên nhân 
- Vi trùng học 
 NTH sớm : 
 50% vi trùng Gr(+) chủ yếu là Streptococcus nhóm B : > 40% 
 50% là vi trùng Gr(-) chủ yếu là E.coli : 17% 
 Listeria : 1% 
 NTH muộn : 
 Gram (+) : 70% Stap. Coagulase (-): 48% S.aureus , Enterococcus sp 
, Strep B : 13% 
 Gram(-) : 20% E.coli , Klebsiella , Pseudomonas 
 Candida.albicans + Candida.parapsilosis : 10% 
- Yếu tố nguy cơ 
 Vỡ ối kéo dài > 18 giờ 
 Mẹ có mang Stretococcus nhóm B 
 Biểu hiện của viêm màng ối: 
 Mẹ sốt > 38o C 
 Và ≥ 2 dấu hiệu : tim thai nhanh, mẹ đau bụng, dịch âm đạo hôi, mẹ có tăng 
bạch cầu 
 Sơ sinh non tháng, nhẹ cân 
 Ngạt, Apgar ≤ 6 
 Đa thai, suy thai 
 Sinh bên ngoài phòng sinh 
 Điều kiện kinh tế thấp 
II. LÂM SÀNG 
- Triệu chứng lâm sàng của NTH SS thường không đặc hiệu và không khằng 
định, có thể gặp các triệu chứng: 
 Suy hô hấp 
 Nhịp tim nhanh 
 Rối loạn huyết động học :tím, xanh, da nổi bông, thời gian phục hồi sắc da 
kéo dài 
 Biểu hiện tiêu hóa: bụng chướng, bỏ bú, tiêu chảy 
 Hạ thân nhiệt ( 37,8o C) 
 Biểu hiện thần kinh: bất thường trương lực cơ, ngưng thở, co giật. 
 Gan to hay lách to 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
 2 
 Vàng da sớm hay vàng da trở lại, tăng bilirubin toàn phần hay trực tiếp 
 Phát ban, xuất huyết da ( chấm hay đốm xuất huyết) 
 Các rối loạn khác: hạ đường huyết, tăng đường huyết, toan chuyển hóa, 
giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- BC 20.000/ mm 3 
- BC đa nhân trung tính ≤ 1000/ mm 3 
- BC non > 20% 
- Tỷ lệ BC non/tổng lượng BC > 0.3 
- Giảm tiểu cầu < 150.000/ mm 3 
- CRP ≥ 10 mg/l 
- Cấy máu: luôn luôn cấy trước khi sử dụng kháng sinh ( lấy ít nhất 1ml máu) 
- Nếu trẻ < 12giờ tuổi: làm thêm cấy dịch dạ dày 
- CDTS: khi trẻ đừ, ngưng thở, co giật, tăng hay giảm trương lực cơ ( tạm hoãn 
CDTS nếu có sốc, suy hô hấp nặng, hội chứng xuất huyết) 
- Xquang ngực: khi có biểu hiện hô hấp 
- Cấy nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết ở trẻ > 6 ngày tuổi. 
- Các xét nghiệm khác để phát hiện các biến chứng nếu cần: đông máu toàn bộ, 
ion đồ máu, đường huyết, chụp Xquang bụng, CT scan sọ não 
- Huyết đồ và CRP cần làm lại sau lần đầu 12-24h nếu bilan lần đầu chưa rõ NT 
IV. CHẨN ĐOÁN 
1. Khi có các biểu hiện lâm sàng kèm với ≥ 2 biểu hiện cận lâm sàng: 
- BC ĐNTT ≤ 1000/ mm 3 
- BC non / tổng lượng BC > 0,3 
- CRP ≥ 10mg/dl 
2. Chẩn đoán xác định: khi cấy máu (+) 
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị 
- Bảo đảm theo nguyên tắc ABC: đường thở, hô hấp, tuần hoàn 
- Lập đường truyền TM, điều chỉnh rối loạn kiềm toan 
- Kháng sinh đặc hiệu 
- Điều trị hỗ trợ: 
- Sốc: bù dịch, vận mạch 
- Suy hô hấp: hỗ trợ hố hấp với oxy cannula, NCPAP, thở máy 
- Đông máu nội mạch lan tỏa: máu tươi, plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc 
- Điều chỉnh đường huyết, nước- điện giải, chống co giật, theo dõi bilirubin 
2. Điều trị cụ thể 
- Nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm: 
 Nghi ngờ NTH SS : cho kháng sinh ngay không chờ kết quả xét nghiệm. 
Liều lượng kháng sinh xem them bài “Kháng sinh cho trẻ sơ sinh” 
 Kháng sinh ban đầu: phối hợp Ampicillin và Amikacin. 
 hoặc Ampicillin và Cephalosporin thế hệ 3. 
 liều Ampicillin như liều viêm màng não. 
 Chọc dò tủy sống sớm khi có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng não. 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
 3 
 Nếu có viêm màng não, điều chỉnh liều các loại kháng sinh theo liều viêm 
màng não. 
 Giờ thứ 48 sau bilan lần 1: làm lại huyết đồ, CRP, cấy máu ( CDTS kiểm 
tra nếu có viêm màng não) 
 Nếu không loại trừ viêm màng não tiếp tục liều Ampicillin như trên, nếu 
loại trừ viêm màng não, chỉnh liều như liều nhiễm trùng huyết. 
 Điều chỉnh điều trị sau 48 giờ kháng sinh: 
 Ngưng kháng sinh: nếu hết biểu hiện lâm sàng + bilan lần đầu âm tính + 
bilan sau 12- 24giờ âm tính 
 Ngưng Aminoside sau 2- 5 ngày 
 Chẩn đoán NTH nhưng cấy máu(-) : điều trị kháng sinh 7-10 ngày 
 Chẩn đoán NTH và cấy máu (+): lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, 
thời gian điều trị 10-14 ngày ( KS thêm 7 ngày sau khi cấy máu trở nên (-) ) 
- Nhiễm trùng huyết sơ sinh muộn: 
 Nếu trẻ nhập viện từ cộng đồng, thường kháng sinh khởi đầu giống như 
nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm. 
 Nếu trẻ đang nằm viện, phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm và theo 
chủng vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện hiện tại. 
 Chọc dò tủy sống sớm ngay khi có thể, để xác định hay loại trừ viêm màng 
não. 
 Nếu là trẻ non tháng hoặc có sử dụng catheter TM TW, nên phối hợp thêm 
Vancomycin. 
3. Tiêu chuẩn hội chẩn hồi sức 
- Sốc nhiễm trùng đã được bù dịch nhưng huyết động học chưa ổn định 
- Sốc nhiễm trùng nặng kèm các rối loạn chức năng khác: rối loạn đông máu, rối 
loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan nặng, suy hô hấp nặng 
- Suy hô hấp không đáp ứng oxy cannula và NCPAP 
- Co giật cần kiểm soát với thuốc an thần liều cao hay lặp lại 
- Cần thực hiện các thủ thuật: đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu màng phổi 
4. Tái khám 
- Theo dõi và tái khám các biến chứng và di chứng: co giật, xuất huyết não 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP 
I. ĐẠI CƢƠNG 
1. Định nghĩa 
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là do tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức 
năng của men chuyển hóa bilirubine, hoặc tăng tái hấp thu của bilirubine, hoặc tăng 
tái hấp thu của bilirubine từ ruột. Hậu quả có thể gây tổn thương não và để lại di 
chứng nặng nề 
2. Nguyên nhân 
- Vàng da trong 24 giờ đầu: Bất đồng Rhesus, bất đồng hệ ABO hay nhóm máu phụ, 
thiếu men G6PD, bệnh lý màng hồng cầu 
- Vàng da trong tuần lễ đầu: Vàng da sinh lý, nhiễm trùng, tăng chu trình ruột gan, bất 
thường chuyển hóa bilirubine (bất đồng nhóm máu hệ ABO, thiếu G6PD, hội chứng 
Crigler-Naajar, hội chứng Gilbert), bệnh lý chuyển hóa (galactosemia, thiếu, thiếu α1 
antitrypsin), do tái hấp thu 
- Vàng da sau tuần lễ đầu: Vàng da do sữa mẹ, nhiễm trùng, bất thường chức năng 
đường ruột, bất thường chuyển hóa bilirubine, bệnh lý chuyển hóa, bệnh xơ nang, suy 
giáp 
3. Các yếu tố nguy cơ của vàng da tăng bilirubine gián tiếp 
- Các nguy cơ vàng da nặng 
Nồng độ bilirubin toàn phần (TSB) trước xuất viện > 95th percentile, vàng da sớm 24 
giờ đầu, bất đồng nhóm máu, non tháng, có anh chị vàng da phải chiếu đèn, bướu máu 
hay bướu huyết thanh to, chủng tộc châu Á 
- Nguy cơ vàng da nhẹ 
TSB trước xuất viện 75-95th percentile, đủ tháng, vàng da phát hiện trước xuất viện, 
có anh chị vàng da, thai to hay mẹ bị tiểu đường, mẹ > 25 tuổi, trẻ nam 
- Các nguy cơ nhiễm độc bilirubine não 
Tán huyết đồng miễn dịch, sanh ngạt, nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, albumin 
máu < 30 g/l 
II. LÂM SÀNG 
1. Biểu hiện lâm sàng 
- Xuất hiêṇ đầu tiên ở măṭ và củng mac̣ (TSB 4-8 mg/dL), xuất hiêṇ ở lòng bàn tay và 
chân (TSB > 15 mg/dL). Vàng da được phát hiện khi làm nhạt màu của da đi : ở trán, 
vùng trước xương ức , mông, gối, khuỷu tay bằng cách ấn ngón tay để phát h iêṇ màu 
sắc của da và mô dưới da 
- Khám các dấu hiệu lâm sàng khác có thể gợi ý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ làm 
tăng bilirubine gián tiếp 
2. Bêṇh não cấp do tăng bilirubin (ACE) 
- Giai đoaṇ sớm: Trẻ vàng da nhiều, ngủ gà, giảm trương lưc̣ cơ, bú kém 
- Giai đoaṇ trung gian : Trẻ lừ đừ , dê ̃bi ̣ kích thích và tăng trương lưc̣ cơ , có thể sốt , 
khóc the thé hay lơ mơ và giảm trương lực cơ , tăng trương lưc̣ cơ biểu hiêṇ bằng ưỡn 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
cổ và thân . Thay máu trong giai đoaṇ n ày trong một số trường hợp có thể cải thiện 
được các biểu hiện thần kinh 
- Giai đoaṇ năṇg : Hê ̣thần kinh bi ̣ tổn thương và không hồi phuc̣ đươc̣ , biểu hiêṇ bằng 
tư thế ưỡn cổ -ưỡn người , khóc the thé , không bú đươc̣ , có cơn ngư ng thở , hôn mê , 
môṭ số trường hơp̣ co giâṭ và tử vong 
- Vàng da nhân: Là hình thức mãn của ACE : Trẻ có biểu hiện của bại não thể múa vờn , 
rối loaṇ thính lưc̣ , loạn sản răng , mắt nhìn trần , hiếm găp̣ thiểu năng trí tuê ̣và các tàn 
tâṭ khác 
III. CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm (không chờ kết quả mới bắt đầu thay máu) 
- Bilirubin toàn phần, bilirubin trưc̣ tiếp, albumin máu, ion đồ 
- Nhóm máu (ABO, Rh), test Coombs’ 
- CTM, phết máu ngoại biên, HC lưới 
- Điṇh lươṇg G6PD 
- XN nước tiểu và các XN khác khi cần thiết 
IV. ĐIỀU TRỊ 
- Ánh sáng liệu pháp 
- Thay máu 
- Điều tri ̣ khác 
1. Ánh sáng liệu pháp (ASLP) 
* Chỉ định chiếu đèn 
Sơ đồ 1: Chỉ định chiếu đèn cho trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi 
- Nếu TSB 25 mg/dL, lăp̣ laị TSB sau 2-3h 
- Nếu TSB 20-25 mg/dL, lăp̣ laị sau 3-4h 
- Nếu TSB 20 mg/dL, lăp̣ laị sau 4-6h. Nếu TSB tiếp tuc̣ giảm lăp̣ laị sau 8-12h 
- Nếu TSB (TSB/albumin) không giảm hay tăng đến gần ngưỡng thay máu thì phải xem 
xét thay máu. Tùy theo nguyên nhân gây vàng d a, đều nên đo TSB 24h sau ngưng đèn 
để kiểm tra sự tái hấp thu 
 Nguồn ánh sáng 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
Phổ ánh sáng xanh (blue-green) là hiệu quả nhất . Dùng bóng đèn ánh sáng xanh 
đăc̣ biêṭ hay nguồn sáng phát sáng 2 cưc̣ cung cấp ánh sáng xan h đối v ới ASLP 
cường đô ̣cao 
 Khoảng cách từ đèn 
Nếu sử duṇg bóng đèn ánh sáng xanh fluorescent, để bóng đèn càng gần trẻ càng 
tốt. Tuy nhiên: Không thể làm điều này đối với đèn halogen vì gây bỏng . Khoảng 
cách từ bóng đèn ánh sáng xanh đến trẻ 
 Diêṇ tích tiếp xúc 
Đặt đèn phía trên và miếng lót bằng sợi quang học hay cá c bóng đèn ánh sáng 
xanh fluorescent phía dưới trẻ. Để tiếp xúc tối đa, nên lót xung quanh nôi hay lồng 
ấp những miếng nhôm . Không cần thiết phải cởi tả , tuy nhiên khi nồng đô ̣
bilirubin gần đến ngưỡng thay máu thì phải cởi bỏ tả cho đến khi bili rubin cải 
thiện 
 Sư ̣giảm nồng đô ̣bilirubin 
Khi bilirubin quá cao (> 30 mg/dL), có thể giảm ít nhất 0,5-1 mg/dL/h trong 4-8h 
đầu tiên. ASLP có thể làm giảm 30%-40% nồng đô ̣bilirubin ban đầu sau 24h đầu 
 ASLP liên tuc̣ so với ngắt quãng 
Không có bằng chứng nào sử duṇg ASLP ngắt quảng . Tuy nhiên, ASLP có thể 
không cần liên tuc̣: ngưng khi cho trẻ bú hay khi thăm khám. Nếu bilirubin đaṭ đến 
ngưỡng gần thay máu thì phải chiếu đèn liên tuc̣ cho đến khi nồng đô ̣bilirubin 
giảm hay đã thay máu xong 
 Sư ̣mất nước 
Không có bằng chứng truyền dic̣h nhiều ảnh hưởng lên bilirubin . Tuy nhiên, khi 
trẻ có nồng độ bilirubin cao có mất nước nhẹ cũng cần cung cấp thêm dịch . Cung 
cấp dic̣h ở trẻ đủ tháng có tăng bilirubin năṇg có thể làm giảm khả năng thay máu 
và thời gian chiếu đèn 
 Khi nào ngưng đèn? 
Không có tiêu chuẩ n nào để ngưng đèn . Ngưng đèn tùy thuôc̣ vào ngày tuổi và 
nguyên nhân gây vàng da . Khi bilirubin dưới 13-14 mg/dL (ở trẻ > 35w, không có 
yếu tố nguy cơ) có thể ngưng đèn 
Sau khi ngưng đèn hay xuất viêṇ phải kiểm tra khả năng tái h ấp thu . Nếu ASLP 
cho những trẻ có tán huyết hay vàng d a sớm mà ngưng đèn trước 3-4 ngày tuổi 
cần đo laị bilirubin sau 24h. Đối với trẻ nhập viện lại do vàng da , khả năng tái hấp 
thu hiếm, cần đo laị bilirubin hay khám laị sau 24h 
 Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với sơ sinh dưới 35 tuần tuổi thai: 
 Chỉ định chiều đèn theo tuổi thai: 
- Tuổi thai 5 mg/dL (85 µmol/L) 
- Tuổi thai 28 to 29 weeks - TB 6 to 8 mg/dL (103 to 137 µmol/L) 
- Tuổi thai 30 to 31 weeks - TB 8 to 10 mg/dL (137 to 171 µmol/L) 
- Tuổi thai 32 to 33 weeks - TB 10 to 12 mg/dL (171 to 205 µmol/L) 
- Tuổi thai > 34 weeks - TB 12 to 14 mg/dL (171 to 239 µmol/L) 
 Hoặc theo bảng: 
- Bảng 1: Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ 1500g < 2500g 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
- Bảng 2: Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ ≤ 1000g 
* Phơi nắng 
- Măc̣ dù ánh sáng măṭ trời có bước sóng 425-475nm và có thể làm ASLP , tuy nhiên 
khó thực hiện do không an toàn khi phơi trẻ không mặc quần áo dưới ánh sáng mặt 
trời. Do đó phòng ngừa vàng da bằng phơi nắng không đươc̣ khuyến cáo 
- Biến chứng: Vàng da tắc mật, hôị chứng em bé da đồng , xuất huyết da, bong da do 
bỏng rộp, tạo bóng nước nhiều hay nhạy cảm v ...  tìm nguyên nhân: 
+ Soi cấy đàm, dịch dạ dày, thường tỉ lệ dương tính thấp. 
+ Cấy máu. 
+ Huyết thanh chẩn đoán: giang mai, Herpes, CMV, Rubella, Chlamydia. 
Chẩn đoán 
- Chẩn đoán xác định: 
Chẩn đoán VPSS khi trẻ có triệu chứng hô hấp và/hoặc triệu chứng nhiễm trùng và X 
quang phổi có tổn thương. 
- Chẩn đoán phân biệt: 
+ Bệnh màng trong 
+ Cơn khó thở nhanh thoáng qua 
+ Tắc mũi sau 
+ Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi 
+ Tim bẩm sinh 
+ Thoát vị hoành 
+ Teo thực quản có dò khí thực quản. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị: 
- Hỗ trợ hô hấp 
- Kháng sinh 
- Điều trị hỗ trợ và biến chứng 
2. Điều trị ban đầu: 
- Hỗ trợ hô hấp (Xem bài SHH sơ sinh) 
- Kháng sinh: Thời gian điều trị từ 7-14 ngày 
- VPSS là bệnh cảnh có thể diễn tiến nặng nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời. Do 
đó cần cho KS ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ đặc biệt là những trẻ có SHH cho đến 
khi có bằng chứng ngược lại. 
- KS khởi đầu thường dùng: 
+ Ampicillin + Gentamycin/Amikacin 
+ Hoặc Ampicillin + Cefotaxim 
+ Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin nếu tình trạng NT nặng. 
- Khi không đáp ứng điều trị đổi KS theo KSĐ hay theo kinh nghiệm điều trị KS từng 
nơi. 
- Nếu nghi ngờ có NTBV hoặc điều trị KS ban đầu không đáp ứng, có thể dùng 
Ciprofloxacin/Pefloxacin/Cefepim ± Amiklin. 
- Trường hợp nghi ngờ do tụ cầu kháng Methicillin trong NTBV thì dùng thêm 
Vancomycin. 
3. Điều trị hỗ trợ: 
- Giữ thông đường thở: Hút đàm nhớt, vật lý trị liệu hô hấp 
- Tránh hạ đường huyết, hạ thân nhiệt và hạ calci máu rất dễ xảy ra ở trẻ non tháng. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
- Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nước, điện giải: giai đoạn cấp cứu có thể nuôi ăn 
bằng tĩnh mạch ngắn ngày, khi ổn định cho ăn sữa qua sonde dạ dày. 
- Điều chỉnh cân bằng kiềm toan. 
- Điều trị trào ngược dạ dày thực quản ở những trẻ nghi VP do hít. 
4. Điều trị biến chứng: 
- Tràn khí màng phổi nhiều: chọc dò màng phổi giải áp hoặc dẫn lưu. 
- Xẹp phổi: vật lý trị liệu hô hấp, thở NCPAP. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH 
I. ĐẠI CƯƠNG 
- Viêm ruột hoại tử sơ sinh là một trong những bệnh lý dạ dày ruột ở sơ sinh có tỷ lệ tử 
vong cao, 0,1 – 0,3 % sơ sinh sống, 6 -7% sơ sinh non tháng rất nhẹ cân bệnh. 
- > 90% xảy ra ở trẻ non tháng. Trẻ đủ tháng, thường có bệnh lý đi kèm như: nhiễm 
trùng huyết, tim bẩm sinh, suy hô hấp, đa hồng cầu 
II. LÂM SÀNG 
- Đa số sơ sinh non tháng tiến triển đến viêm ruột hoại tử thường đang khoẻ, đang tăng 
trưởng và đang ăn đường miệng tốt. 
- Sự thay đổi khả năng dung nạp sữa với ứ trệ dịch dạ dày thường là triệu chứng sớm. 
- Triệu chứng toàn thân gồm: lờ đờ, nhiệt độ không ổn định, ăn sữa không tiêu, ngưng 
thở hoặc suy hô hấp. Hạ huyết áp và sốc là dấu hiệu rất nặng 
- Triệu chứng ở đường tiêu hoá bao gồm: ứ trệ dịch dà dày, sữa dư trước cử ăn, tiêu 
máu, chướng bụng, mass ở hố chậu phải, thành bụng nhạy cảm, đề kháng hoặc nề đỏ 
lan nhanh. 
- PHÂN ĐỘ NẶNG THEO BELL 
STAGE TC toàn thân TC ở bụng X-quang 
IA 
(nghi ngờ) 
Lờ đờ, Tº không ổn 
định, ngưng thở, 
chậm nhịp tim 
Ứ dịch dạ dày, chướng 
bụng, Heme/phân (+) 
Bình thường, hoặc dãn 
nhẹ quai hổng tràng 
IB 
(nghi ngờ) 
Như trên Tiêu máu đại thể như trên 
IIA 
Xác định, 
bệnh nhẹ 
Như trên 
Như trên, thêm ko âm 
ruột, có hoặc ko bụng 
nhạy cảm 
Dãn ruột, tắc ruột, hơi 
trong thành ruột 
IIB 
Xác định, 
trung bình 
Như trên, thêm rối 
loạn chuyển hóa nhẹ 
và giảm tiểu cầu 
Như IIA, bụng nhạy 
cảm, dày thành bụng, 
mass hố chậu phải 
Như trên, có thể 
ascites, hơi TM cửa 
IIIA 
bệnh tiến 
triển, nặng 
Như IIB, thêm hạ 
HA, chậm NT,ngưng 
thở nặng, toan CH và 
HH nặng, giảm BC 
hạt,DIC 
Như trên, thêm dấu 
hiệu của VFM, bụng 
chướng nhiều và đề 
kháng 
Như IIA, thêm ascites 
IIIB 
bệnh rất nặng, 
thủng ruột 
Như IIIA 
DIC 
Như IIIA 
Như IIIA, thêm hơi tự 
do phúc mạc 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
III. CẬN LÂM SÀNG 
1. X - quang: 
- X-quang cho chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến của bệnh. Khi hình ảnh X-
quang không rõ ràng, quyết định điều trị nên dựa trên lâm sàng. 
- Chụp kiểm tra mỗi 6 – 12 giờ, sau khi chẩn đoán lúc đầu, và tiếp tục vài ngày cho 
đến khi bệnh cải thiện. 
- Chướng hơi trong các quai ruột (giai đoạn sớm) 
- Hơi trong thành ruột (hầu hết ở giai đoạn II hoặc III của viêm ruột hoại tử). 
- Hơi trong tĩnh mạch cửa, là một tiên lượng xấu. 
- Hơi tự do trong phúc mạc (giai đoạn IIIB) 
- Một quai ruột cố định trên nhiều phim, gợi ý hoại tử ruột có hoặc chưa thủng ruột. 
2. Huyết đồ: 
- Neutrophil < 1500/mm3 là tiên lượng xấu. 
- Tiểu cầu thường giảm. Có hay không sự hồi phục tiểu cầu là một yếu tố tiên lượng 
bệnh. 
- Phân: Heme test hoặc Clinitest 
- Chức năng đông máu toàn bộ. 
- Điện giải đồ, đường huyết. 
- Khí máu động mạch. 
- Chọc dò tuỷ sống khi cần. 
- Siêu âm bụng. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị nội khoa: 
- Được tiến hành ngay khi chẩn đoán viêm ruột hoại tử được nghi ngờ. 
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng, bao vây VK hiếu khí và yếm khí sau khi đã lấy bệnh 
phẩm xét nghiệm. Lựa chọn kháng sinh tùy trung tâm. 
- Điều trị chung: Hỗ trợ RL hô hấp, RL tuần hoàn, RL điện giải, toan kiềm, rối loạn 
đông máu. 
 Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1: 
 Nhịn ăn, truyền dịch. 
 Dẫn lưu dạ dày. 
 Xét nghiệm X-quang bụng, sinh hóa, huyết học mỗi 12 giờ trong 48giờ. 
 Kháng sinh phối hợp trong 48 giờ, sau đó đánh giá tiếp. 
 Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2: 
 Nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần (Catheter TMTW) 
 Dẫn lưu dạ dày. 
 XN X-quang bụng, sinh hoá, huyết học mỗi 8 giờ trong 48-72giờ 
 Test heme trong phân và Clinitest. 
 KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí và yếm khí 10-14ngày 
 Hội chẩn ngoại khoa 
 Viêm ruột hoại tử giai đoạn 3: 
 Nhịn ăn, nuôi ăn TM toàn phần (Catherter TMTW) 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
 Dẫn lưu dạ dày 
 XN sinh hóa, huyết học, X-quang mỗi 8giờ trong 48-72giờ. Sau đó tùy tình 
trạng bệnh 
 KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí và yếm khí, 14 ngày. 
 Hội chẩn ngoại khoa 
2. Điều trị ngoại khoa: 
- Can thiệp phẫu thuật với dẫn lưu ổ bụng hoặc mổ hở khi có dấu hiệu thủng ruột, mass 
ở bụng, ascites, hoặc tắc ruột. 
- Hoặc cân nhắc phẫu thuật khi điều trị nội khoa sau 48-72 giờ nhưng tình trạng bệnh 
không cải thiện, tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu 
3. Ăn sữa trở lại: 
- Khi lâm sàng ổn định, bụng mềm không chướng, dịch dạ dày không ứ, không máu ẩn 
trong phân 
- Ăn sữa mẹ hoặc sữa thuỷ phân như Pregestismil. 
- Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1, có thể cho ăn sớm hơn, sau 72 giờ. 
- Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2, 3 nên nhịn ăn ít nhất 10 đến 14 ngày. 
- Ăn chậm, bắt đầu 10ml/kg, tăng dần 10ml/kg mỗi ngày. 
- Theo dõi sát dịch dư dạ dày, tình trạng bụng và máu ẩn trong phân. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
+ Giữ ấm trẻ, tránh hạ thân nhiệt. 
+ Chuyển bệnh nhi đến đơn vị hồi sức sơ sinh, trẻ vẫn tiếp tục nằm warmer khi chuyển. 
+ Giữ độ ẩm lồng ấp 70% trong tuần đầu tiên, và 60% những tuần kế tiếp cho đến 32 tuần 
tuổi điều chỉnh. 
+ Chuyển bệnh an toàn ( xem thêm bài Chuyển Viện Sơ Sinh Có Vấn Đề Cấp Cứu Nội 
Ngoại Khoa). 
+ Tiếp tục chia sẽ và tham vấn cho gia đình về nguy cơ và bệnh tật của trẻ. 
IV. CHĂM SÓC TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC SƠ SINH 
- Do trẻ cực non tháng cần sự chăm sóc đặc biệt, nên bỏ qua giai đoạn chuyển bệnh vào khoa 
cấp cứu nếu trẻ được chuyển từ bệnh viện khác đến. Cần chuyển thẳng vào đơn vị hồi sức sơ 
sinh (đã được thông báo trước). 
1. Hỗ trợ hô hấp: 
- Chỉ định surfactant: 
+ Trẻ < 30 tuần có chỉ định surfactant sớm phòng ngừa liều đầu tiên tốt nhất ở thời điểm 
trước 2 giờ tuổi. 
+ Liều surfactant thứ 2 được chỉ định khi trẻ vẫn cần nhu cầu oxy > 30%. 
- Thở máy thƣờng quy: 
+ Đa số trẻ cần hỗ trợ hô hấp và thở máy trong giai đoạn đầu. ( xem thêm bài Thở Máy Ở 
Trẻ Sơ Sinh) 
- Chỉ định thở máy: 
+ Toan chuyển hóa, khí máu động mạch pH 60mmHg 
+ Giảm oxy máu, PaO2< 60mmHg khi FiO2≥ 70% 
+ Thở yếu hoặc ngưng thở kéo dài. 
+ Cài đặt thông số lúc đầu: mục tiêu duy trì SpO2 85-93% với Vtidal giới hạn thấp 
khoảng 4ml/kg, hạn chế tổn thương phổi do volutrauma và barotrauma. 
+ Tần số: 60 lần/phút. 
+ Ti : 0,2 giây 
+ PEEP: 5 cmH2O 
+ PIP: điều chỉnh đủ dãn nở phổi, giảm dần ở mức thấp nhất đảm bảo đủ thông khí. 
+ Cai máy thở: giảm FiO2 và PI trước, chuyển dần sang mode thở SIMV và giảm dần tần 
số. Nên rút NKQ khi F < 20 -25 lần/phút. Có thể chỉ định Cafeine citrate trước rút NKQ. 
- Thở NCPAP: Ở trẻ cực non bệnh màng trong. 
+ Chỉ định CPAP sớm ngăn ngừa tiến triển của xẹp phổi. 
+ Khi thở rút lõm ngực và nhu cầu FiO2 > 30% 
+ Khi thở không rút lõm ngực, nhưng nhu cầu FiO2 > 40% 
+ Sau cai máy thở. 
+ Ở trẻ non tháng có chỉ định surfactant sớm, thở máy thời gian ngắn sau đó cai máy thở và 
thở CPAP cho thấy cải thiện biến chứng. 
- Thở HFO ( xem thêm phần Thở Máy HFO) 
+ Khi thất bại với điều trị surfactant và thở máy thường quy ( nhu cầu MAP cao ≥ 12cmH20 
). 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
+ Khi có tràn khí màng phổi. 
- Caffeine citrate: 
+ Chỉ định ít nhất 10 ngày đầu sau sinh, không cần có hiện diện ngưng thở. 
+ Trong điều trị ngưng thở, dừng thuốc khi hết triệu chứng ngưng thở ít nhất 5 ngày hoặc 
sau 34 tuần tuổi điều chỉnh. 
2. Dịch và điện giải: 
- Thể tích dịch: 
+ Trẻ < 28 tuần, do mất nước nhiều qua da và thận chưa trưởng thành, lượng dịch càng tăng 
khi tuổi thai càng nhỏ. 
+ Sử dụng lồng ấp sớm, với độ ẩm thích hợp ( 70%), ngăn mất nước qua da. 
+ Tốc độ dịch theo bảng bên dưới. Thường xuyên theo dõi cân nặng, huyết áp, thể tích nước 
tiểu, điện giải đồ: 
 Cân nặng lúc sinh Tuổi thai 
( tuần) 
Tốc độ dịch 
(ml/kg/ngày) 
Tần suất kiểm tra 
điện giải 
 500-600g 
 601-800 
 801-1000 
23 
24 
25-26 
140-200 
120-130 
90- 110 
mỗi 6 giờ 
mỗi 8 giờ 
mỗi 12 giờ 
 ( tốc độ dịch giảm 20% khi lồng ấp được sử dụng, xét nghiệm điện giải lần đầu trước 12 
giờ tuổi, tránh tăng Natri máu). 
- Thành phần dịch: ( xem thêm bài nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần) 
+ Khởi đầu với nồng độ Dextrose 5 -7,5% ( 4-10mg/kg/phút) đảm bảo Dextrostix > 45 -
50mg/dl. Nếu có tăng đường huyết( >180mg/dl) và có đường niệu, giảm nồng độ đường 
đến mức 5% và chỉ định truyền insulin ( xem thêm bài tăng và giảm đường huyết). 
+ Không cần điện giải trong dịch khởi đầu, điều chỉnh dựa vào ion đồ. 
 Protein 1,5g/kg/ngày ngay ngày đầu tiên. 
+ Lipid cho sớm, từ ngày thứ 2 nếu không chống chỉ định. 
- Đƣờng truyền: 
+ Lấy đường truyền catheter TM rốn sớm, lưu được tối đa 14 ngày, sau đó đặt longline ( 
catheter TM TW luồn qua vein ngoại biên) khi rút bỏ catheter TM rốn. Bảo vệ các vein dự 
kiến sẽ dùng. 
+ Đồng thời khi đặt catherter TM rốn, đặt luôn catheter động mạch rốn ( lưu tối đa 7- 10 
ngày, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn) ( xem thêm ở phần sau). 
3. Hỗ trợ tim mạch: 
- Huyết áp: 
+ Nguy cơ hạ huyết áp hệ thống, ảnh hưởng tưới máu não và xuất huyết não. 
+ Chưa có thống nhất về giá trị chuẩn huyết áp trung bình ở trẻ cực non. 
+ Hiện tại chấp nhận huyết áp trung bình ( mean blood pressure) 26- 28 mmHg cho trẻ 24 – 
26 tuần tuổi thai, 30mmHg cho trẻ 28 -30 tuần. 
+ Khi có hạ huyết áp hệ thống thường do kém điều hòa trương lực mạch hơn là do giảm thể 
tích. Chỉ định cẩn thận Natri chlorua 0,9% 10ml/kg sau đó cho Dopamin 5 -10 
μg/kg/phút. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
+ Khi hạ huyết áp kháng trị có thể chỉ định Hydrocortisone 1mg/kg/12giờ x 2 liều. 
- PDA ảnh hƣởng huyết động học: 
+ Tỷ lệ cao, 70% ở trẻ cực non < 1000g. 
+ Thường xuất hiện 24 -48 giờ sau sinh. Chỉ định siêu âm tim sớm để có chẩn đoán. 
+ PDA có triệu chứng làm tăng nguy cơ biến chứng như cao áp phổi, nhu cầu thông khí 
tăng, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, 
+ Điều trị khi PDA ảnh hưởng huyết động học, siêu âm đường kính > 1,5mm. 
+ Ibuprofen: 10mg/kg liều đầu, sau đó 5mg/kg 24 và 48 giờ sau liều đầu tiên. 
+ Điều trị phẩu thuật khi điều trị nội khoa thất bại và tình trạng bệnh nhi cho phép. 
4. Vấn đề thiếu máu và truyền máu: 
- Nguy cơ thiếu máu và cần truyền máu càng nhiều khi bệnh càng nặng. Có thể cần 1 hoặc 
nhiều đợt truyền máu trong thời gian nằm viện. 
- Hạn chế lấy máu xét nghiệm không cần thiết. 
- Nên dùng cùng một đơn vị máu và chia tách để truyền nhiều đợt cho cùng một trẻ. 
- Erythropoietin hiện tại không khuyến cáo sử dụng. 
5. Nhiễm trùng và vấn đề kiểm soát nhiễm trùng: 
- Theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng ngay từ sau sinh. 
- Kháng sinh phòng ngừa ( Ampicillin và Claforan) trong khi chờ kết quả xét nghiệm. 
- Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện rất cao (> 72giờ sau sinh). Trẻ cực non có thể có một hoặc 
nhiều đợt nhiễm trùng bệnh viện trong suốt đợt điều trị. 
- Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện gồm: kéo dài thời gian thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch 
kéo dài, do phải sử dụng catheter TM TW ( catheter rốn, longline) kéo dài 
- Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện: 
+ Kiến trúc khoa phòng và khoảng cách giường bệnh hợp lý. 
+ Tuân thủ rữa tay thường quy. 
+ Sử dụng dung dịch alcohol rữa tay nhanh, có sẵn tại mỗi giường bệnh trước và sau mỗi 
lần thăm khám. 
+ Chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý. 
+ Tuân thủ quy trình đặt và chăm sóc catheter TM TW, hạn chế tối đa tiêm thuốc, truyền 
máu, truyền Lipofundine qua catheter TM TW. 
+ Có kế hoạch bảo vệ và sử dụng đường vein hợp lý, đặt catheter TM TW sớm, tránh chích 
vein nhiều lần. 
+ Các xét nghiệm tập trung làm một lúc nếu được, tránh lấy máu nhiều lần lắc nhắc. 
+ Chăm sóc và bảo vệ hàng rào da, tránh gây viêm loét và bong tróc da. 
+ Chăm sóc bệnh nhân thở máy tốt, cai máy thở sớm nếu được. 
+ Sử dụng dịch truyền pha trung tâm. 
+ Nếu dinh dưỡng đường miệng, ưu tiên khởi đầu ngay sữa mẹ. 
6. Dinh dƣỡng: 
- Chỉ định nuôi ăn TM toàn phần sớm ngay khi nhận bệnh, thể tích dịch như mục 2.1 
Proteine trong dịch pha 1,5g/kg/ngày ngay ngày đầu tiên, tăng dần 1g/kg/ngày, đạt đến tối đa 
3,5g/kg/ngày. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
- Lipid bắt đầu từ ngày thứ 2 sau sinh, tăng dần mỗi ngày, đạt đến tối đa 3g/kg/ngày. 
- Dinh dưỡng đường miệng sớm ngay khi bệnh nhân ổn định, tốt nhất bằng sữa mẹ. 
- Khởi đầu sữa 10 -20ml/kg/ngày, mục đích kích thích ruột hoạt động, có thể tiếp tục 3 – 4 
ngày không thay đổi thể tích. Khi đã dung nạp, tăng dần 10 -20ml/kg/ngày. 
- Theo dõi sự bất dung nạp sữa như chướng bụng, ứ trệ sữa dư trước mỗi cử ăn, nôn ói cần 
phân biệt bất dung nạp với viêm ruột hoại tử ( theo dõi sát). 
- Khi đã dung nạp 90 -100ml/kg/ngày, dinh dưỡng bổ sung với sữa 24cal/30ml. 
- Chuyển dần sang dinh dưỡng bổ sung 30cal/30ml khi trẻ đã dung nạp sữa tốt, không còn 
nguy cơ viêm ruột hoại tử hoặc khi xuất viện. 
7. Những biến chứng và nguy cơ trƣớc mắt: (đọc thêm từng biến chứng trong phác đồ điều 
trị): 
- Hạ than nhiệt. 
- Ngưng thở hay thở yếu ngay sau sinh. 
- Thiếu surfactant. 
- Hạ huyết áp hệ thống. 
- PDA ảnh hưởng huyết động học. 
- Hạ đường huyết 
- Tăng đường huyết. 
- Loạn sản phế quản phổi. 
- Bệnh võng mạc ở trẻ sinh non. 
- Viêm ruột hoại tử. 
- Nhiễm trùng bệnh viện.