Giáo trình Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2 - Chương 2: Cấp cứu hô hấp tuần hoàn

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
CẤP CỨU HÔ HẤP TUẦN HOÀN 
I. Đánh giá hô hấp: 
- Trẻ có thở gắng sức không?: 
+ Thở nhanh so với tuổi 
+ Có sử dụng cơ hô hấp phụ hay không? 
+ Khó thở thì hít vào hay thở ra 
+ Phập phồng cánh mũi 
+ Thở rên 
- Hiệu quả của hô hấp: 
+ Di động lồng ngực 
+ Nghe phổi : nếu giảm phế âm → suy hô hấp nặng. 
+ Độ bão hòa oxy máu động mạch ( SpO2) 
- Hậu quả của suy hô hấp: 
+ Nhịp tim 
+ Màu sắc da 
+ Tri giác 
II. Đánh giá tuần hoàn: 
- Trẻ có suy tuần hoàn không? 
+ Nhịp tim 
+ Thời gian phục hồi sắc da 
+ Huyết áp 
- Hậu quả của suy tuần hoàn: 
+ Thay đổi nhịp thở 
+ Nhiệt độ và màu sắc da 
+ Tri giác 
III. Sinh lý bệnh và thứ tự ƣu tiên: 
- Suy hô hấp: tùy mức độ thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản giúp thở. 
- Sốc : lập đườnng truyền, dịch truyền, thuốc vận mạch. 
- Suy hô hấp tuần hoàn : thở oxy, giúp thở, đánh giá và chống sốc. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƢƠNG Ở TRẺ EM 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Chấn thương là tai nạn thường gặp ở trẻ em, trong đó, chấn thương nặng chiếm 
1/3 tử suất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sau 1 tuổi. 
- Cơ hội sống còn đạt được tốt nhất khi trẻ được nhận những điều trị tối ưu ngay 
trong giờ đầu sau tai nạn. 
II. LÂM SÀNG 
1. Cơ chế chấn thƣơng: là bước đầu tiên cần đánh giá. 
- Động học: tai nạn giao thông với vận tốc cao, rơi từ độ cao trên 3m, vết thương 
xuyên thấu, xây xát, 
- Tổn thương chủ yếu: hôn mê ngay sau chấn thương đầu, đa chấn thương, chấn 
thương tuỷ, 
2. Đánh giá lâm sàng: 
- A (Airway) 
- B (Breathing) hô hấp: nhịp thở, co kéo, phế âm, SpO2, 
Vết thương thành ngực, biến dạng và di động lồng ngực( mảng sườn di động). 
- C (Circulation) tuần hoàn: mạch, huyết áp, TRC, 
Chú ý: sốc mất máu, tràn dịch màng tim, hiếm gặp: sốc thần kinh (do tổn thương 
trung tâm điều hoà HA, tổn thương tuỷ cao) 
- D (Disability) thần kinh: 
+ Glasgow. 
+ Dấu thần kinh khu trú: gợi ý khả năng xuất huyết nội sọ. 
+ Đồng tử: kích thước, đều 2 bên, phản xạ ánh sáng? 
+ Co giật, chức năng vận động-phản xạ, trương lực cơ, sức cơ, 
- E (Exposure and Examination): 
+ Bụng: Sưng, bầm, vết thương. Khám bụng tìm dấu hiệu đau, khối u, phản ứng 
thành bụng, tràn dịch ổ bụng, 
+ Quan sát khung chậu, tầng sinh môn, lỗ sáo, 
+ Khám cột sống, tứ chi. 
PTS: Pediatric Trauma Score: Thang điểm chấn thương giúp ích cho việc phân loại 
những bệnh nhân nặng cần chuyển đến trung tâm chấn thương. 
 +2 +1 -1 
CN (kg) >20kg 10-20kg <10kg 
Đường thở Thông thoáng Ồn định Không ổn định 
HA tâm thu >90mmHg 50-90mmHg <50mmHg 
Thần kinh trung ương Tỉnh thức Lơ mơ Hôn mê 
Vết thương hở Không Nhẹ Nặng 
Gãy xương Không Kín Hở hoặc gãy nhiều nơi 
>8: tiên lượng tử vong <1%. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
≤8: đề nghị chuyển trung tâm chấn thương. 
 4: tiên lượng tử vong 50%. 
98%. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
1. Huyết đồ, nhóm máu, 
2. XQ phổi thẳng: TDMP, nhu mô, dập phổi, CST/LN, xương, cơ hoành, 
3. XQ khung chậu thẳng: gãy xương. 
4. Cột sống cổ nghiêng. 
5. Siêu âm bụng: gan, lách, nhu mô thận, 
Sau khi tạm ổn: CT scanne sọ, bụng, MRI,tuỳ tổn thương. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
- A (Airway): duy trì đường thở thông thoáng, nẹp cổ (khi nghi ngờ chấn thương 
cột sống cổ), đặt dụng cụ thông miệng hầu. 
- B (Breathing): 
+ Cung cấp oxy, đặt NKQ khi cần,... 
+ Chọc và dẫn lưu màng phổi (TKMP, TDMP). 
+ Đặt sonde dạ dày (giải áp và tránh giãn dạ dày cấp tính). 
- C (Circulation): 
+ Chèn vết thương chảy máu. 
+ Lập 2 đường truyền lớn ở ngoại biên: TM đùi, chích xương,... 
+ Chống sốc: bù dịch nhanh bằng Lactat Ringer hoặc NormalSalin 0,9% 
20ml/kg. Trong trường hợp chấn thương đầu chống chỉ địng sử dụng Lactat 
Ringer và dung dịch đường. 
+ Vận mạch, truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh... 
+ Đặt sonde tiểu. 
- D ( Disability) Thần kinh: 
+ G≤8: đặt NKQ và thông khí hỗ trợ. 
+ Theo dõi áp lực tưới máu não. 
+ Chống phù não: Mannitol 0,5g/kg/6h. 
+ Điều trị động kinh. 
- E Điều trị khác : 
+ Giảm đau (Perfalgan, morphine). 
+ Kháng sinh (nếu vết thương bẩn). 
+ SAT (nếu cần). 
 Theo dõi: M, HA, T, NT, SpO2, CVP. 
 Tri giác, áp lực tưới máu não. 
 Nước tiểu. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 
I. ĐẠI CƯƠNG: 
1. Định nghĩa: 
Dị vật đường thở thường gặp ở trẻ em. Bản chất dị vật có thể từ nguồn gốc thực 
vật, động vật, kim khí 
2. Nguyên nhân: 
+ Dị vật rơi vào đường thở khi cười, ho, nhảy mũi. 
+ Do lấy dị vật mũi, dị vật hạ họng. 
+ Cannule gãy, rớt vào ống cao su lúc dẫn lưu. 
Vị trí: thanh quản, khí quản, phế quản 
II. LÂM SÀNG 
1. Hội chứng xâm nhập: 
Trẻ nhỏ: khó thở, mặt tái, mắt trợn, vẻ mặt hốt hoảng, cố gắng thở, thở rít sau đó ho 
bật ra. 
Trẻ lớn: sặc, ho từng tràng, có khi đau nhói. 
Nếu không ho bật ra, sau hội chứng xâm nhập sẽ xuất hiện một loạt triệu chứng khác 
tùy thuộc vị trí của dị vật. Hội chứng xâm nhập có thể bị bỏ qua đối với trẻ em quá 
nhỏ, trong lúc ngủ, động kinh. 
2. Dị vật thanh quản: 
Thở rít kèm những cơn co thắt thanh quản. 
Ho từng tràng, ho khan hoặc đàm mủ, khàn tiếng (có khi mất tiếng). 
Nếu dị vật nhọn có thể gây đau, khó nuốt. 
3. Dị vật khí quản: 
Do dị vật lớn không vào phế quản được gây khó thở, thở rít từng cơn do dị vật di 
động. Xảy ra ở một số tư thế: thường ngủ và ban đêm. Sau đó yên ổn hoàn toàn. 
Thường luôn luôn tồn tại một tình trạng khó thở, luôn luôn có ho và khạc đàm mủ có 
lẫn máu, đau sau xương ức. 
4. Dị vật phế quản: 
Thường dễ bị bỏ quên vì quá nhỏ và không khó thở. Chính biến chứng ở phổi cho 
biết sự hiện diện của nó: 
Dữ dội như viêm phổi dầu (peanut bronchitis) trong hóc đậu phộng. 
Có khi chậm: không có một triệu chứng gì. 
Dị vật bằng kim khí chỉ thấy khi chụp phim, soi hoặc mổ xác. 
Nếu dị vật bít một phế quản: khó thở, lồng ngực xẹp một bên, rung thanh giảm, gõ 
đục. Nếu không hoàn toàn: nghe tiếng thổi còi. 
Tóm lại dị vật phế quản một bên dẫn đến triệu chứng viêm phế quả một bên kéo dài. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
III. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG 
- Ho bắn dị vật ra ngoài ngay hoặc sau một thời gian. 
- Chết ngay tức khắc do dị vật lớn gây cio thắt thanh môn, tắc nghẽn cơ học. 
- Nếu dị vật tồn tại trong đường thở sẽ gây các biến chứng khác nhau tùy thuộc 
vào vị trí: 
+ Thanh quản: dị vật cắm chặt gây phù nề, giả mạc, có khi che lấp dị vật. 
+ Khí quản: thường dị vật di động gây rơi vào phế quản hay mắc vào thanh qiản dẫn 
đến viêm khí phế quản xuất tiết. 
+ Phế quản phổi: thường dị vật ở phế quản gốc gây phế quản phế viêm, abcès phổi, 
gây ho, khạc mủ hôi lẫn máu, khó thở, tổng trạng xấu. Trẻ nhỏ thường dễ tử vong 
vì phế quản phế viêm. Dị vật vô trùng gây viêm phổi mủ mãn tính, xơ phổi, dãn 
phổi ở vùng dưới dị vật và chít hẹp tại dị vật. Thường ở phế quản thì dị vật gây 
biến chứng nặng nhất, lệ thuộc vào: 
 Dị vật vô trùng hay không. 
 Bít tắc nhiều hay không. 
 Gây xẹp phổi và ứ dịch. 
 Loét và nhiễm trùng niêm mạc có thể gây viêm phế quản. Nếu thủng thành phế 
quản gây tràn mủ – viêm mủ màng phổi, trung thất. 
IV. CHẨN ĐOÁN 
1. Triệu chứng: 
- Bệnh sử có nuốt dị vật, cơn sặc, ho. 
- Triệu chứng cơ năng: hội chứng xâm nhập. 
- Triệu chứng thực thể: 
+ Dị vật thanh quản : khàn tiếng. 
+ Dị vật khí quản : co thắt từng cơn. 
+ Dị vật phế quản : dị vật mắc lại – dấu hiệu viêm phổi 1 bên. 
Chẩn đoán phân biệt với : 
+ Khó thở do thức ăn lớn vào thực quản. 
+ Cơn sặc: có thể do co thắt thanh môn, bạch hầu, viêm thanh quản. 
+ Nếu không có hội chứng xâm nhập rõ ràng dễ lầm lẫn với bệnh phổi khác (viêm 
phế quản mủ, dãn phế quản, lao phổi, tràn mủ màng phổi, hoại thư phổi). Chỉ qua 
mổ tử thi mới phân biệt được. 
2. Chụp X-quang: ngay khi nghi ngờ có di vật đường thở. 
Cần chụp các tư thế: 
+ Thẳng, nghiêng thì hít vào. 
+ Thẳng, nghiêng thì thở ra. 
+ Nằm nghiêng bên bệnh, tia ngay. 
Dị vật là kim khí hay xương sẽ thấy rõ trên X-quang. 
Dị vật không cản quang: xẹp phổi hay khí phế thủng. 
Chụp cản quang với Lipidol bơm vào khí quản: nghẽn lại hay bao quanh dị vật. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
3. Soi khí – phế quản: vừa chẩn đoán vừa điều trị. Có thể lấy dị vật, thấy mủ xuất tiết, 
dẫn đến hút, đặt Adrenalin sẽ thấy dị vật bên dưới. 
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Cấp cứu: Mở khí quản cấp cứu giải quyết tốt nếu dị vật ở thanh quản, nếu ở khí 
quản có thể ho bắn ra ở lỗ mở khí quản. 
2. Chọn lọc: 
3. Nếu dị vật ở thanh quản có thể soi gián tiếp để lấy nhưng tốt nhất vẫn là soi trực 
tiếp. 
4. Nếu dị vật ở khí phế quản: Soi khí phế quản tốt nhất dưới sự kiểm soát của soi X – 
quang. Phải chuẩn bị sẵn ôxy, bộ mở khí quản đề phòng ngưng thở. 
3. Yếu tố thành công: 
- Chẩn đoán sớm. 
- Kỹ thuật tốt và dụng cụ tốt. 
- Lấy dị vật nhanh. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
ĐIỆN GIẬT 
I. ĐẠI CƯƠNG 
- Điện giật là phản ứng mạnh, đột ngột được gây ra bởi dòng điện chạy qua cơ thể 
người. 
- Lứa tuổi thường bị điện giật là trẻ mới biết đi và trẻ vị thành niên. 
II. LÂM SÀNG: 
 Độ nặng của tổn thương phụ thuộc 6 yếu tố: 
- Điện trở của mô. Ở da, điện trở còn phụ thuộc vào lứa tuổi, độ ẩm, dày và sạch 
của da. Trong cơ thể, điện trở giảm theo thứ tự: xương > mỡ > gân > da > cơ > 
mạch máu > thần kinh. 
- Loại dòng điện: dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện một chiều. 
- Điện thế dòng điện: càng cao tổn thương càng nặng. 
- Cường độ dòng điện: cường độ từ 20mA trở lên đã có thể gây ngưng thở. 
- Thời gian tiếp xúc: càng lâu tổn thương càng nhiều. 
- Đường đi của dòng điện: tạng nằm trên đường đi dòng điện sẽ tăng nguy cơ tổn 
thương dù khoảng cách xa nguồn điện. Dòng điện qua hai tay ngang tim nguy 
hiểm nhất. 
- Các yếu tố trên ảnh hưởng lẫn nhau (ví dụ: cường độ dòng điện tỷ lệ nghịch với 
điện trở, đường đi của dòng điện bị ảnh hưởng bởi điện thế) gây nên những tổn 
thương rất đa dạng. 
Những sang thương nhỏ ngoài da nơi tiếp xúc dòng điện không phản ánh đúng 
tổn thương rất lớn của mô, cơ, thần kinh và mạch máu ở bên dưới. Tác động trực 
tiếp lên tim và hệ thần kinh đặc biệt rất hay gặp. 
- Tim: tử vong ngay do rung thất, vô tâm thu. Các rối loạn khác gồm: nhịp nhanh 
thất, nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ I – II, rung 
nhĩ. Một số trường hợp đau ngực có biến đổi ST-T không đặc hiệu trên điện tâm 
đồ nhưng ít khi nhồi máu cơ tim. 
- Thần kinh: hôn mê, co giật, lú lẫn, điếc, giảm cảm giác, liệt nửa người, yếu chi. 
Các triệu trứng này xảy ra cấp tính và có thể hồi phục. Tổn thương tủy sống có 
thể thứ phát do chấn thương. Tổn thương mạch máu có thể gây xuất huyết dưới 
màng cứng, ngoài màng cứng hoặc trong não thất. Dị cảm cũng hay gặp. 
- Mạch máu: mạch ngoại biên nhẹ gợi ý có tổn thương mạch máu, nhưng mạch rõ 
vẫn không loại trừ vì tổn thương mạch máu do dòng điện có thể dẫn đến co 
mạch, huyết khối muộn, hoại tử, phình mạch và xuất huyết nhiều tuần sau đó. 
- Hô hấp: chấn thương thành ngực, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi. 
- Da niêm: phỏng tại nơi tiếp xúc, phỏng do tia lửa điện và do nhiệt từ quần áo bị 
cháy. Vết phỏng thường không đau, màu xám; có thể phù và hoại tử sau nhiều 
ngày. Trẻ nhỏ thường phỏng ở vùng mặt và miệng do cắn dây điện. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Cơ xương khớp: hoại tử cơ, thiếu máu cơ cục bộ; trật khớp, gãy xương do co giật 
kiểu co thắt hoặc chấn thương khi dòng điện cao thế đẩy nạn nhân ra xa nơi tiếp 
xúc. 
- Dạ dày - ruột: xuất huyết tiêu hóa do stress. 
- Thận: suy thận cấp do tổn thương trực tiếp hoặc do sốc, hạ huyết áp, myoglobin 
gây hoại tử ống thận. 
- Tai: giảm thính giác do xuất huyết màng nhĩ, tai giữa, ốc tai hoặc do biến chứng 
muộn. 
- Mắt: tổn thương giác mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, xuất huyết 
thủy tinh thể. Nạn nhân bị sét đánh có thể giãn đồng tử cố định do rối loạn thần 
kinh tự chủ. 
- Nhiễm trùng: khi tổn thương một lượng lớn khối cơ sâu hay phỏng da diện tích 
lớn. 
- Biến chứng muộn: đục thủy tinh thể, rối loạn tâm thần, trí nhớ, co giật, xơ cứng 
cột bên teo cơ. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- Công thức máu. 
- Ure, creatinine máu. 
- Hemoglobin, myoglobin niệu, tổng phân tích nước tiểu. 
- Ion đồ. 
- CPK máu. 
- Điện tâm đồ. 
- Xem xét X Quang sọ, cột sống, ngực, xương dài; CT Scan sọ não và điện não đồ. 
IV. CHẨN ĐOÁN: 
Căn cứ trên bệnh sử, chẩn đoán phân biệt hoặc tìm kiếm nguyên nhân thường 
không cần thiết ngoại trừ trường hợp nạn nhân bị điện giật trong bồn tắm (tình 
huống không rõ ràng, điện thế cao có thể đẩy nạn nhân ra xa nguồn điện gây 
nhầm lẫn nguyên nhân chấn thương). Nạn nhân sét đánh khám trên cơ thể có hình 
ảnh sét đánh: các vết thương nhỏ màu đỏ, tỏa theo đường dẫn của mạch máu. 
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Xử trí ban đầu: 
- Tách nạn nhân khỏi nguồn điện (tiếp cận SAFE-xin xem bài đánh giá hô hấp tuần 
hoàn). 
- Cố định đốt sống cổ và cột sống. 
- Cấp cứu ngưng tim ngưng thở nếu cần. 
- Chuyển ngay nạn nhân đến bệnh viện. 
2. Điều trị chuyên biệt: 
- Luôn đảm bảo nạn nhân được cố định cột sống cổ nếu không loại trừ chấn 
thương. 
- Đảm bảo hô hấp: 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
+ Đặt nội khí quản khi: bỏng vùng miệng và mặt nghiêm trọng trước khi phù 
tiến triển nặng gây hẹp đường thở; hôn mê, mất phản xạ bảo vệ đường thở. 
+ Cung cấp oxy đầy đủ, thông khí tốt để duy trì pH bình thường và PaCO2 từ 
35 đến 40mmHg. 
- Chống sốc: xin xem bài sốc. 
- Điều trị các rối loạn nhịp. 
- Co giật: Diazepam 0,2mg/kg TMC; Midazolam 0,2mg/kg TMC hoặc 
Phenobarbital 20mg/kg TTM (xin xem thêm bài co giật). 
- Điều chỉnh nước điện giải – kiềm toan và phòng ngừa suy thận: Dùng Lactate 
Ringer hay Natri Clorua 0,9% để duy trì lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ. Không 
cho K+, albumin trong 24 giờ đầu. 
 Tiểu myoglobin: Natri bicarbonate bolus 1mEq/kg, sau đó 50 đến 100mEq trong 
1L dextrose 5% để duy trì pH nước tiểu ≥ 7,45; lợi tiểu furosemide (1mg/kg) 
Không đáp ứng 
Không thở/thở hước 
CPR (15:2) 
Mắc monitor theo dõi 
Đánh giá 
nhịp tim 
Rung thất 
● Tiếp cận ABCDE 
● Điều chỉnh oxy 
và thông khí 
● Hỏi bệnh 
● Điều trị nguyên 
nhân 
● Kiểm soát thân 
nhiệt 
Vô tâm thu 
Sốc điện 4J/kg 
Tiếp tục CPR 
trong 2 phút 
Tiếp tục CPR 
trong 2 phút 
Có tuần hoàn trở lại 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
và/hoặc mannitol (0,25 đến 1g/kg) ngắt quãng. Cần thận trọng khi có kết hợp tổn 
thương hệ thần kinh trung ương. 
- Bù dịch trong phỏng: tương tự các trường hợp phỏng nhiệt (xin xem bài phỏng). 
Trong trường hợp nặng, lượng dịch cần nhiều hơn khi tính toán theo công thức 
phỏng nhiệt vì những tổn thương dưới da nặng nề hơn biểu hiện bên ngoài. Nên 
đặt CVP theo dõi. 
- Giảm đau: Morphine 0,1mg/kg TM. 
- Phòng ngừa biến chứng đường tiêu hoá: 
+ Khi có nguy cơ loét dạ dày tá tràng: antacid, anti H2, ức chế bơm proton. 
+ Khi có liệt ruột, chướng bụng: đặt ống thông dạ dày dẫn lưu. 
+ Tìm các tổn thương trong ổ bụng nếu các tình trạng trên kéo dài hơn 2 ngày. 
- Chống phù não: tăng thông khí, lợi tiểu, giảm đau nếu có dấu hiệu phù não hoặc 
hôn mê kéo dài. Theo dõi sát ion đồ máu và ion đồ niệu. Xem xét chụp CT Scan. 
- Phòng ngừa nhiễm trùng: chăm sóc ... Barre). 
- Nhồi máu cơ tim cấp. 
- Phản ứng dị ứng (chú ý một số bệnh nhân, đặc biệt là những người huấn luyện 
rắn, có thể có phản ứng dị ứng với nọc rắn và huyết thanh kháng nọc rắn). 
- Hạ đường huyết/hạ calci huyết. 
- Quá liều thuốc. 
- Chấn thương sọ não kín. 
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị: 
- Làm chập hấp thu độc tố. 
- Xác định loài rắn và dung huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
- Điều trị biến chứng. 
2. Sơ cứu ban đầu: 
- Trấn an bệnh nhân. 
- Bất động và nẹp. 
- Dùng băng thun rộn bản băng chặt vùng bị cắn (băng chặt như khi bị bong gân), 
băng từ dưới vết cắn băng lên càng cao càng tốt. 
 Không có bằng chứng khác biệt giữa điểm bắt đầu băng và hướng băng. 
- Nẹp cố định và giữ bất động chi bị cắn. 
- Không cởi bỏ quần áo hay rửa, chạm vào vết thương. 
- Ép cố định giúp ngăn ngừa triệu chứng dù đã có dấu hiệu nhiễm độc. 
 Chỉ gỡ bỏ băng ép khi đã có kết quả xét nghiệm ban đầu nếu nghi ngờ nhiễm độc 
nọc rắn và có đội ngũ hồi sức tích cực sẵn sàng. 
3. Điều trị đặc hiệu: 
- Chỉ định điều trị HTKNR: 
+ Nhiễm độc toàn thân: bất thường về đông cầm máu, dấu hiệu thần kinh, bất 
thường về tim mạch, suy thận cấp, hemoglobine/myoglobine niệu 
+ Nhiễm độc tại chỗ: sưng nề hơn ½ chi bị cắn, sưng nề sau bị cắn tới ngón 
chân, đặc biệt tới ngón tay, sưng nề lan rộng nhanh, xuất hiện sưng nề, đau 
hạch lympho dọc chi bị cắn. 
- Chống chỉ định: 
 Không có chống chỉ định tuyệt đối với điều trị HTKNR. 
- Thời điểm sử dụng HTKNR: 
 HTKNR được chỉ định điều trị càng sớm càng tốt, có hiệu quả cao nhất trong 
vòng 4 giờ đầu sau khi bị rắn cắn. Nếu được cho sau 12 giờ bị cắn thường không 
có hiệu quả. Nếu bệnh nhân nhập viện trễ sau 2-3 ngày mà tình trạng rối loạn 
đông máu nặng vẫn có chỉ định dùng HTKNR. 
- Sử dụng HTKNR: 
+ HTKNR được sử dụng bằng đường tĩnh mạch. 
+ Thử test dị ứng trước không được khuyến cáo vì nó không đáng tin cậy và 
làm chậm thời gian điều trị cho bệnh nhân. 
+ Adrenaline 0.1% 0.005 – 0.01ml/Kg TDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu 
tiên HTKNR. 
+ HTKNR nên được pha loãng trong ít nhất 100ml nước muối sinh lí, hoặc 
dextrose 5%, hoặc dung dịch Hartmann ngay trước khi sử dụng. Bắt đầu 
truyền tốc độ chậm, theo dõi sát dấu hiệu phản ứng dị ứng trong lúc truyền. 
Nếu không có phản ứng dị ứng, truyền toàn bộ HTKRN trong 30 – 60 phút. 
Nếu bệnh nhân phản ứng với HTKNR, truyền chậm lại hoặc tạm ngưng 
truyền. Nếu sốc phản vệ hoặc phản ứng nghiêm trọng xảy ra, điều trị bằng 
adrenaline, antihistamines, corticosteroids, hoặc truyền huyết tương. Quyết 
định bắt đầu sử dụng lại HTKNR nên dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh 
nhân. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
+ Hiệu quả trung hòa của HTKNR và liều lượng rất khác nhau. 
4. Điều trị triệu chứng: 
- Suy hô hấp: thường do rắn hổ cắn. 
+ Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở. 
+ Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ. 
- Sốc: thường là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết. 
+ Hỗ trợ hô hấp. 
+ Chống sốc bằng dung dịch Lactate Ringer 20ml/kg tiêm mạch nhanh trong 15 
– 60 phút. 
5. Điều trị hỗ trợ: 
- Kháng sinh chống nhiễm trùng: 
+ Vi trùng có thể gặp là vi trùng Gram (-), Gram (+) hoặc kị khí. 
+ Kháng sinh sử dụng: Cefotaxime, Bristopen, Gentamycine, Flagyl... 
- Rối loạn đông máu, DIC: 
+ Truyền máu tươi toàn phân – 20mml/kg khi Hct < 30%. 
+ Huyết tương tai đông lạnh 10 – 20ml/kg khi có DIC. 
+ Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0.5mg/l. 
+ Vitamin K1 5 – 10mg tiêm mạch. 
+ Phòng ngừa uốn ván. 
+ Điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng kiềm toan dinh dưỡng thích hợp. 
6. Điều trị tại chỗ: 
- Nơi vết cắn: 
+ Săn sóc vết thương hằng ngày. 
+ Cắt lọc, rửa thay băng tránh vi trùng yếm khí. 
+ Nâng cao phần cơ thể bị cắn để chống hiện tượng tái hấp thu dịch phù nề. 
+ Bóng nước căng to, mềm, nhưng chỉ được chọc hút khi có nguy cơ bị vỡ mà 
thôi. 
- Hoại tử: khi có dấu hiệu hoại tử xuất hiện: 
+ Tăng, giảm sắc tố. 
+ Tê vùng phân ranh giới của da. 
+ Mùi thối rữa. 
+ Dấu hiệu bong tróc da. 
→ Cắt lọc hoàn toàn ngay tức khắc, ghép da hở, cho kháng sinh phổ rộng. 
- Hội chứng chèn ép khoang: 
 Biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang: 
+ Đau dữ dội không tương ứng tổn thương. 
+ Yếu cơ trong vùng khoang chèn ép. 
+ Đau các cơ trong khoang khi duỗi thụ động. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
+ Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn ép 
khoang. 
+ Sờ nắn vùng khoang thấy căng rõ rệt. 
- Tiêu chuẩn phẫu thuật giải áp chi bị rắn cắn: phải có đủ cả 3 biểu hiện sau: 
+ Rối loạn đông máu đã điều chỉnh. 
+ Có bằng chứng lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang. 
+ Áp lực trong khoang > 40mmHg (ở người lớn, trẻ em thấp hơn). 
- Mắt bị rắn hổ phun nọc: 
+ Sơ cứu gồm có tưới mắt và màng niêm dịch bằng nhiều nước hoặc bất cứ 
dịch sạch nào sẵn có. 
+ Nhỏ dung dịch adrenaline 0.5% làm giảm nhẹ sự đau đớn và viêm. 
+ Xem xét nguy cơ cọ xát giác mạc, nhuộm Fluorescin hoặc khám bằng đèn khe 
là cơ bản. 
+ Kháng sinh tetracycline, chloramphenicol nên được sử dụng để phòng ngừa 
viêm nhãn cầu, hoặc mờ giác mạc. Một số nhà nhãn khoa sử dụng đặt miếng 
gạc ép kín mắt. 
+ Thấm HTKNR pha loãng có thể gây khó chịu tại chỗ và không có ích lợi, vì 
vậy không được khuyến cáo. 
7. Phục hồi chức năng và di chứng: 
 Sự phục hồi chức năng bình thường của phần cơ thể bị cắn sau khi bệnh nhân 
xuất viện thường không được tốt. Vật lí trị liệu bảo tồn có thể đạt kết quả tốt. 
Bệnh nhân rắn cắn nhiễm độc tại chỗ nặng, chi bị tổn thương nên được đặt ở vị 
trí chức năng. 
8. Theo dõi 
mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu. 
- Tri giác, dấu hiệu sinh tồn. 
- Vết cắn. 
- Nhìn khó, sụp mi, liệt chi. 
- Chảy máu. 
- Chức năng đông máu. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
CẤP CỨU NGƢNG TIM NGƢNG THỞ 
I. HỒI SỨC CƠ BẢN: 
1. Chẩn đoán ngƣng thở ngƣng tim 
- Hôn mê: lay gọi không tỉnh. 
- Lồng ngực không di động. 
- Không mạch trung tâm. 
+ Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bản; 
+ Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bản 
2. Hồi sức cơ bản 
- Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện. 
- Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B. 
+ Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation) 
+ Thông đường thở (Airway) 
+ Thổi ngạt (Breathing) 
Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên: 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
Chuỗi cấp cứu nhi khoa 
1. Nhận biết trẻ ngưng tim ngưng thở 
2. Hồi sức tim phổi bắt đầu với ép tim 
3. Kích hoạt hệ thống cấp cứu 
4. Chyển đến trung tâm y tế 
5. Theo dõi sau hồi sức 
3. Lay gọi, kêu giúp đỡ 
- Lay gọi bệnh nhân. 
- Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi 
người giúp đỡ. 
4. Ấn tim ngoài lồng ngực 
Tiến hành ấn tim ngoài lồng ngực 
- Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới 1 tuổi): 
+ Vị trí: X. ức dưới đường nối 2 vú một khoát ngón tay. 
+ Kỹ thuật: 
 2 ngón cái hoặc 2 ngón tay 
 Ấn sâu 3 - 4 cm (mới ) 
- Trẻ lớn (Trên 1 tuổi): 
+ Vị trí: trên mấu xương ức 1 thoát ngón tay (1 - 8 tuổi) 
2 khoát ngón tay (> 8 tuổi) 
+ Kỹ thuật: 1 bàn tay (1- 8 tuổi) 
 2 bàn tay (> 8 tuổi) 
 Ấn sâu 4 – 5 cm ( mới ) 
Tần số ấn tim 100 lần/phút 
5. Thông đƣờng thở 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
- Ngửa đầu nâng cầm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp nâng 
hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ. 
- Trong trường hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường 
thở. 
- Lấy dị vật nếu có: 
+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhu nhi. 
+ Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn. 
Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy di vật vào sâu hơn và làm tổn thương 
niêm mạc miệng hầu 
6. Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở 
- Lồng ngực không di động Ngưng thở 
- Không cảm nhận được hơi thở 
7. Thổi ngạt 
- Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả 
Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi. 
Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình 
thường. 
Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn 
- Ngưng thở ngưng tim: 
Tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt: 
+ Sơ sinh : 3/1, nếu ngưng tim được biết là do các nguyên nhân tim mạch, một tỷ lệ 
cao hơn (15:02) nên được xem xét. 
+ Trẻ > 1 tháng : 30/2 
- Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp 
- Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút. Sau đó đánh giá lại 
8. Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm 
- Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt. 
- Nếu có di động lồng ngực: tự thở ngưng thổi ngạt. 
- Nếu bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim phải tiếp ác ấn tim thổi ngạt. 
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo. 
II. HỒI SỨC TIẾN BỘ 
Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu. 
1. Lay gọi, kêu giúp đỡ 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
- Lay gọi bệnh nhân. 
- Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi Bác sĩ, điều dưỡng giúp đỡ 
2. Thông đƣờng thở 
- Ngửa dầu nâng cầm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ) 
- Hút đàm. 
- Lấy dị vật nếu có: 
+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi. 
+ Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn. 
 Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm. 
3. Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở 
- Lồng ngực không di động Ngưng thở 
- Không cảm nhận được hơi thở 
4. Bóp bóng qua mask 
- Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FIO2 100% 
Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp 
+ Bóp bóng mà lồng ngực không nhô: 
 Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu. 
 Mặt nạ không kín. 
 Cỡ bóng nhỏ so với trẻ. 
 Bóp bổng nhẹ tay. 
+ Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick: tránh hơi vào dạ dày giảm chướng bụng và 
nguy cơ hít sặc/ 
5. Bắt mạch trung tâm 
- Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay mạch bẹn 
- Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn 
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây Ngưng tim 
6. Ấn tim ngoài lồng ngực 
- Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản. 
- Tỉ lệ ấn tim/bóp bóng 
+ Sơ sinh : 3/1, nếu ngưng tim được biết là do các nguyên nhân tim mạch, một tỷ lệ 
cao hơn (15:02) nên được xem xét 
+ Trẻ >1 tháng: 30/2 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
6 
- Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp. 
- Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại. 
- Trường hợp không tắt thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - 5 phút): đặt nội khí quản 
đường miệng và bóp bóng qua NKQ. 
7. Thuốc 
- Thiết lập đường tĩnh mạch. Trong tình huống cấp cứu ở trẻ < 6 tuổi nếu sau 5 phút 
không tiêm được tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống 
tiêm 3ml/ tiêm vào mặt trước đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát ngón 
tay). Qua đường tiêm tuỷ xương sẽ cho thuốc câp cứu, dịch truyền, máu 
+ Epinephrine 
 Epinephrine (Adrenaline) 1 0/ 000 
TM 
Chỉ định: Ngưng tim. 
 Cách pha dd Epinephrine 1 %00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1 ml dd Epinephrine 
1 %00 + 9 ml nước cất. 
- Liều: 0/1 ml/kg dung dịch 1%00 TM. Sau khi bơm Epinephrine/ bơm 2- 5 
ml Norrnalsaline để đẩy thuốc. 
- Sau 3 - 5 phút tim chưa đập là: lặp lại liều hai liều như trên hoặc gấp 10 
1ần và lập lại mỗi 3 - 5 phút. 
 Epinephrine (Adrenaline) khảo bơm qua NKQ 
 Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch 
- Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1 %00 pha Nacl 9%o Cho đủ 3-5 
ml. 
- Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn. 
+ Bicarbonate ưu trương: không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình 
trạng toan hô hấp. 
Chỉ định: 
 Toàn chuyển hóa nặng. 
 Nếu không thử khí màu được : có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 
10phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở 
ngưng tim. 
- Liều : dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 
4,2%2ml/kg/lần TMC , không được dùng chung với đường TM dnag 
truyền Calcium. 
+ Atropine 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
7 
 Chỉ định: chậm nhịp tim. 
 Liều : 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu O,15mg, tối đa O,5mg/liều hoặc tổng 
liều không quá 1mg 
 A miodarone 
+ Amiodarone 
 Chỉ định : đây là thuốc được lựa chọn torng trường hợp rung thất, nhịp nhanh 
nhất mất mạch. 
 Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương 
 Thuốc thay thế : Lidocain 2% (0,04/2ml), liều 1mg/kg TM, duy trì 
50ug/kg/phút qua bơm tiêm tự động 
+ Calium : không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ 
Calci huyết hoặc ngô độc thuốc ức chế calci. 
+ Calcium chloride 10% O,2ml/kg TM chậm. 
+ Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm. 
+ Glucose: 
 Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix). 
 Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC. 
 Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC 
+ Truyền dịch 
 Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích: 
truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao phân tử. 
 Trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng cân 
nặng theo tuổi: 
- Trẻ < 9 tuổi: cân nặng(Kg) = (2 x tuổi) + 9 
- Trẻ > 9 tuổi: cân nặng(kg) = 3 x tuổi 
8. Sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim) 
- Chỉ định: 
+ Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, Ngưng tim. 
+ Sốc điện đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều 
trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động 
Ở trẻ nhỏ, dùng bảng điện cỡ trẻ em 4 - 5 cm. Nếu không có bảng nhỏ có thể 
dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực. 
- Liều: 2 - 4 Jun/kg. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
8 
+ Sau mỗi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có 
hướng xử trí tiếp 
9. Theo dõi sau hồi sức 
- Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút. 
- SaO2 (độ bão hòa oxygen). 
- Nhịp tim bằng ECG monitoring. 
- Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi. 
 Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo. 
 Khi nào ngƣng hồi sức ? 
Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài 
thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30 – 60 phút mà 
tim không đập lại, không thở lại, đồng từ dãn và sau khi đã giải thích thân nhân. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
9 
2 phút 
LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM TRONG HỒI SỨC TIẾN BỘ 
Lay gọi, kêu giúp đỡ 
Thông đường thở 
Lay gọi, kêu giúp đỡ 
Quan sát di động lồng ngực và 
cảm nhận hơi thở 
Lay gọi, kêu giúp đỡ 
Lay gọi, kêu giúp đỡ 
Rung thất, nhanh thất, mất 
mạch 
Ngưng tim 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
10 
LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM SAU BÓP BÓNG ẤN TIM 
 THÔNG ĐƯỜNG THỞ 
 BÓP BÓNG QUA MASK/NQK 
 ẤN TIM 
RUNG THẤT, NHANH THẤT MẤT 
MẠCH 
NGƯNG TIM 
ĐÁNH GIÁ NHỊP TIM 
PHÁ RUNG X 3 LẦN 
Liều: 2 – 2 – 4 J/kg/lần 
ẤN TIM 
Adrenaline 1 %00 o,1 ml/kg TM 
Adrenaline 1 %00 0,1ml/kg NKQ 
Adrenaline 1 %00 o,1 ml/kg TM 
 KHÔNG ĐÁP ỨNG 
Adrenaline 1 %00 o,1 ml/kg TM mỗi 
3 – 5 phút 
Xem xét 
- Bicarbonate và bù dịch LR 20 ml/kg 
- Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP, 
chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG, toan 
CH 
Amiodarone 5mg/kg TM 
hoặc Lidocaine 1mg/kg 
TM 
PHÁ RUNG X 3 LẦN 
Liều: 4 – 4 – 4 J/kg/lần