Giáo trình Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2 - Chương 11: Bệnh tay chân miệng

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 
I. ĐẠI CƢƠNG 
- Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành 
dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là 
Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, 
niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng 
bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm 
như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không 
được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do 
EV71. 
- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước 
và phân của trẻ nhiễm bệnh. 
- Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh 
phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và 
từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm. 
- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập 
trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà 
trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, 
đặc biệt là trong các đợt bùng phát. 
II. LÂM SÀNG 
1. Triệu chứng cơ năng và thực thể: 
- Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày. 
- Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau 
họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày. 
- Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của 
bệnh: 
+ Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc 
miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt. 
+ Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại 
trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi 
loét hay bội nhiễm. 
+ Sốt nhẹ. 
+ Nôn. 
+ Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng. 
+ Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến 
ngày 5 của bệnh. 
+ Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không 
có biến chứng. 
2. Các thể lâm sàng 
- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, 
suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ. 
- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
BỆNH THỦY ĐẬU 
I. ĐẠI CƯƠNG 
1. Định nghĩa 
 Bệnh Thủy Đậu là bệnh truyền nhiễm rất dễ lây do virus varicella zoster 
(VZV) gây ra. Bệnh thường diễn tiến lành tính nhưng có thể gây thành đại dịch. 
Bệnh lây lan trực tiếp từ người sang người, chủ yếu qua đường hô hấp, sau đó là 
qua tiếp xúc với bóng nước.Bệnh thường xuất hiện ở tuổi mẫu giáo và cấp 1-2 
(90% ở trẻ em <13 tuổi). 
2. Nguyên nhân 
VZV là thành viên của họ virus Herpesviridae. 
VZV gây ra 2 bệnh theo hai cách khác nhau trên lâm sàng: Thủy Đậu và 
Zona. 
Thủy đậu thường xuất hiện ở người chưa có miễn dịch. Zona là trạng thái tái 
hoạt động của một nhiễm trùng tiềm tàng kèm theo điều kiện thuận lợi như 
chấn thương, ung thư, suy giảm miễn dịch (AIDS). 
II. LÂM SÀNG 
1. Thời kỳ ủ bệnh 
Trung bình 14-15 ngày (có thể từ 10-20 ngày). Nếu bệnh nhân suy giảm miễn 
dịch, thời kỳ này có thể ngắn hơn. 
2. Thời kỳ toàn phát (24-48h) 
Sốt nhẹ (sốt cao ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Sốt cao nói lên tình trạng 
nhiễm độc nặng. 
Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu. 
Phát ban, (tiền thân của bóng nước) là những hồng ban nổi trên nền da bình 
thường, không tẩm nhuận,có kích thước vài mm, tồn tại khoảng 24g trước khi 
thành bóng nước, có thể có ngứa. 
3. Thời kỳ toàn phát (thời kỳ đậu mọc) 
Giảm sốt 
Nổi bóng nước tròn trên nền viền da, màu hồng, đường kính 3-13 mm (thường 
<5mm). Bóng nước xuất hiện ở da đầu, thân người,sau đó lan ra tay chân.Trên 
một vùng da có thể xuất hiện bóng nước với nhiều lứa tuổi (bóng nước chứa dịch 
trong,bóng chứa dịch đục, bóng nước đóng mày) 
Bóng nước có thể mọc trên niêm mạc đường hô hấp, tiết niệu tiêu hóa, âm đạo. 
Bóng nước xuất hiện càng nhiều bệnh càng nặng. 
4. Thời kỳ hồi phục 
Sau một tuần, bóng nước đóng mài, lành không để lại sẹo (trừ khi bội nhiễm). 
5. Biến chứng 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Nhiễm trùng da (bóng nước bội nhiễm) thường gặp nhất 
- Viêm phổi, viêm gan, viêm não màng não 
- Nhiễm trùng huyết 
- Hội chứng Reye, Guillian barre 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- Huyết đồ: thường bình thường. 
- Huyết thanh chuẩn đoán: ít quá trị. 
- Phân lập virus, PCR ít áp dụng. 
IV. CHẨN ĐOÁN 
1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và dịch tễ 
2. Chẩn đoán phân biệt 
- Chốc lở bóng nước: 
Thường gây ra do Streptoque tan huyết nhóm A . Thường xuất hiện trên nền da 
trước đó bị trầy xước, tổn thương như ghẻ hoặc chàm. Bóng nước lúc đầu trong, 
sau đó hóa đục, vở ra rồi đóng mài màu mật ong, kèm dấu hiệu nhiễm trùng. 
- Tổn thương do Herpes simplex: phân biệt dựa vào phân lập virus. 
- Bệnh tay chân miệng: Bóng nước nhỏ hơn, mọc ở trong lòng bàn tay, bàn chân, 
miệng, gối, mông. Kèm các triệu chứng như run giật cơ, hốt hoảng chới với 
V. ĐIỀU TRỊ 
- Thuốc chống virus: rút ngắn thời gian bệnh. Thường dùng trong những trường 
hợp: 
+ Bệnh năng, có biến chứng. 
+ Suy giảm miễn dịch. 
+ Trẻ vị thành niên. 
+ Hiệu quả tốt nhất nếu dùng sớm trong 24h đầu trước khi nổi bóng nước. 
- Acyclovir (adenine guanosin) 
+ Trẻ < 12 tháng : 10mg/kg 1 lần, nhân 3 lần/ngày. 
+ Trẻ >12 tháng : 20mg/kg 1 lần ,nhân 4 lần/ngày, tối đa 800mg/ lần. 
+ Trung bình 5-7 ngày, hoặc đến khi bóng nước mới không xuất hiện nữa. 
+ Trong trường hợp nặng hơn hoặc có biến chứng như viêm não-màng não, trẻ 
suy giảm miễn dịch, có thể sử dụng Acyclovir đường tĩnh mạch. Liều: 10-20 
mg/kg/lần, nhân 3 lần, dùng 7-10 ngày. 
- Điều trị nhiễm trùng 
+ Giảm ngứa bằng cách thuốc kháng Histamin 
+ Giảm đau hạ sốt bằng Acetaminophen (không được dùng Aspirin ở trẻ em) 
- Phòng ngừa và điều trị bội nhiễm 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
+ Vệ sinh da hằng ngày 
+ Mặc quần áo kín, cắt đầu móng tay. 
VI. PHÒNG NGỪA 
1. Rất khó đạt hiệu quả vì bệnh có thể lây 24-48g trước khi nổi bóng nước cho 
đến khi nốt đậu đóng mài. 
2. Phòng ngừa: 
- Thụ động: 
Globulin miễn dịch: có thể phòng ngừa tạm thời và cải thiện tình trạng nặng của 
bệnh. 
Nên sử dụng trong các trường hợp sau: 
+ Trẻ em bị suy giảm miễn dịch 
+ Trẻ sơ sinh sinh ra từ bà mẹ thủy đậu trong vòng 5 ngày trước hoặc trong vòng 
2 ngày sau sinh: 
· Thời gian bảo vệ của Globulin là 3 tuần 
· Liều: 125 UI /10kg – tối đa 625 UI, 1 liều duy nhất.Trẻ sơ sinh dung 1 liều 
125UI. 
- Chủ động: 
+ Vacin được làm bằng virus sống giảm độc lực. 
+ Hiệu quả cao 
+ Chỉ định phòng ngừa cho trẻ em từ 12-18 tháng (1 liều duy nhất). 
 1 
CÚM A H5N1 
I. ĐẠI CƢƠNG 
Virus cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 type 
virus cúm là A, B và C, trong đó virus cúm A và B hay gây bệnh trên người. Các chủng 
virus có thể thay đổi hàng năm. 
Đã có nhiều nước trên thế giới có người bệnh nhiễm virus cúm type A (H5N1) và 
có tỉ lệ tử vong cao. Ở nước ta đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm type A chủng 
H5N1. Bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh, không đáp ứng với các phương pháp điều 
trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao. 
II. LÂM SÀNG 
1. Bệnh sử: trong vùng có dịch cúm gia cầm trong vòng 2 tuần. 
- Tiếp xúc gần với gia cầm bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn 
thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh v.v...) 
- Tiếp xúc gần gũi với người bệnh: nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H5N1) 
2. Triệu chứng cơ năng và thực thể 
Bệnh diễn biến cấp tính và có một số biểu hiện sau đây: 
- Sốt trên 38oC. 
- Các triệu chứng về hô hấp 
+ Ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở nhanh, tím tái... 
+ Có thể có ran khi nghe phổi. 
+ Diễn biến nhanh chóng tới suy hô hấp. 
- Triệu chứng tuần hoàn 
+ Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốc. 
- Các triệu chứng khác 
+ Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy. 
+ Suy đa tạng. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
1. X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. 
Nên chụp phổi 1-2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp. 
2. Xét nghiệm cơ bản: 
- Công thức máu:Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm. 
- Độ bão hoà oxy máu (SpO2): dưới 92% 
- PaO2 giảm dưới 85 mmHg. Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), 
dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). 
 2 
3. Xét nghiệm vi sinh chuyên biệt: 
- Virus: 
+ Lấy bệnh phẩm: 
. Ngoáy họng 
. Lấy dịch tỵ hầu 
. Lấy dịch phế quản 
+ Làm RT-PCR để xác định virus cúm A/H5 
- Vi khuẩn: 
+ Cấy máu ngay khi vào viện 
+ Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản. 
Sơ đồ chẩn đoán và xử trí cúm A (H5N1): xem Phụ lục 1. 
IV. CHẨN ĐOÁN 
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh 
1.1. Ca bệnh nghi ngờ: Khi có đủ các tiêu chuẩn sau: 
- Sốt 38oC trở lên 
- Có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, khó thở 
- Có yếu tố dịch tễ. 
1.2. Ca bệnh có thể: 
- Có tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ 
 + Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm 
 + Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm 
1.3. Ca bệnh xác định: Xét nghiệm virus dương tính với cúm A/H5 trên ca bệnh nghi ngờ 
hoặc có thể. 
2. Phân độ lâm sàng 
Căn cứ vào: 
- Mức độ thiếu oxy máu khi thở khí trời: 
 + Ưu tiên theo dõi khí máu 
 + Áp dụng rộng rãi đo SpO2 
- Mức độ tổn thương phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi. 
2.1. Nặng: 
- Khó thở, tím 
 3 
- SpO2 <88% 
- PaO2 <50 mmHg 
- Xquang phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên 
- Có thể suy đa tạng, sốc. 
2.2. Trung bình : 
- Khó thở, tím 
- SpO2 từ 88-92% 
- PaO2 từ 50-65 mmHg 
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên. 
2.3. Nhẹ : 
- Không khó thở 
- SpO2 > 92% 
- PaO2 > 65 mmHg 
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt. 
Lưu ý : lâm sàng diễn biến rất nhanh vì vậy cần theo dõi sát. 
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc chung: 
- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly. 
- Dùng thuốc kháng virus (oseltamivir) càng sớm càng tốt. 
- Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 >= 92%. 
- Điều trị suy đa tạng (nếu có). 
2. Điều trị suy hô hấp cấp: 
- Tư thế người bệnh : Nằm đầu cao 30o – 45o 
- Cung cấp oxy: 
+ Chỉ định: Khi có giảm oxy hoá máu: 
 SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65mmHg 
 Tăng công thở: thở nhanh, rút lõm ngực. 
+ Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%. 
+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không 
giữ được SpO2 >92%. 
 4 
+ Thở oxy qua mặt nạ có túi: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở 
vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả. 
- Thở CPAP: 
+ CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các 
biện pháp thở oxy, SpO2 <92%. Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay 
khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi. 
+ Tiến hành thở CPAP: 
 Chọn gọng mũi phù hợp. 
 Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O 
 Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH2O/lần để 
duy trì SpO2 >92%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O. 
- Thông khí nhân tạo: 
+ Chỉ định: 
 Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu 
(SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O). 
 Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông. 
+ Nguyên tắc thông khí nhân tạo: 
Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 ≤ 60% 
Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%. 
+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP 
 Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh 
có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt. 
+ Thông khí nhân tạo xâm nhập: 
 Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông 
khí nhân tạo không xâm nhập. 
 Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với Vt từ 8-
10 ml/kg, tần số phù hợp theo tuổi và lâm sàng, I/E = 1/2 , PEEP=5 và điều 
chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 >92%. 
- Dẫn lưu hút khí màng phổi: Khi có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi. 
3. Các biện pháp hồi sức khác: 
- Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cân bằng xuất nhập, tránh quá tải gây phù 
phổi, theo dõi CVP, nước tiểu. 
- Thuốc vận mạch: dùng sớm thuốc vận mạch, có thể dùng dopamine hoặc noradrenaline 
phối hợp với dobutamine để duy trì huyết áp tâm thu chấp nhận được theo tuổi. 
 5 
- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông 
khí nhân tạo tăng thông cho phổi, duy trì pH ≥ 7,15. 
4. Điều trị hỗ trợ 
- Dùng corticosteroid: 
+ Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển, có sốc nhiễm khuẩn. Có thể 
dùng 1 trong các thuốc sau đây: 
 methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày 7 ngày, tiêm tĩnh mạch. 
hoặc 
 hydrocortisone hemisuccinate 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch 
hoặc 
 depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch 
hoặc 
 prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống 
Chú ý theo dõi đường huyết, xuất huyết tiêu hoá 
- Sốt: chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 38.5oC. 
- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: 
 + Dinh dưỡng: 
 Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng. 
 Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày. 
 Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. 
 + Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế. 
 + Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm. 
5. Điều trị thuốc: 
- Thuốc kháng virus: 
Oseltamivir (Tamiflu): 
Trẻ em < 12 tháng: 
 < 3 tháng: 12mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
 3 – 5 tháng: 20mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
 6 – 11 tháng: 25mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
Trẻ từ 1 – 13 tuổi: 
 < 15 kg: 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
 16 – 23kg: 45mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
 24 – 40kg: 60mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
 40kg: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
 6 
Người lớn và trẻ > 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày 
Zanamivir: dùng dạng hít hoặc khí dung: 
Người lớn: 2 lần xịt 5mg x 2 lần/ngày. 
Trẻ em 5 – 7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 1 lần/ngày. 
Trường hợp nặng có thể kết hợp thuốc và kéo dài thời gian điều trị đến khi hết 
virus 
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp. 
- Kháng sinh: Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp 2-3 kháng sinh nếu 
có nhiễm khuẩn bệnh viện. 
VI. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN 
- Hết sốt 7 ngày. 
- Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định. 
- Xét nghiệm virus cúm A/H5 âm tính. 
VII. PHÒNG NGỪA 
1. Nguyên tắc 
Thực hiện các biện pháp cách ly và chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Khi phát hiện 
người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H5N1) phải khám, phân loại và cách ly kịp thời. 
2. Phòng ngừa cho ngƣời bệnh và thân nhân 
- Phát hiện sớm và cách ly ngay những người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H5N1). Không 
xếp chung người bệnh nghi ngờ với các người bệnh khác. 
- Người bệnh đã xác định bệnh được tập trung tại khoa Nhiễm 
- Tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh phải mang khẩu trang khi ở trong buồng 
bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh. 
- Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến 
hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi  ... cầu cơ bản 
 Dexamethasone không hiệu quả trong chống phù não 
- Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, chú ý hội chứng tăng tiết ADH không 
thích hợp (cần hạn chế nước) 
2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu: khi chưa lọai trừ được viêm màng não mà có 
chống chị định chọc dò tủy sống hay chọc dò thất bại 
Tuổi Tác nhân thường gặp Kháng sinh lựa chọn 
0-3 tháng Streptococcus nhóm B, E.coli, 
L. monocytogenes 
Cephalosporin III + 
Ampicillin + 
Gentamycine 
3 tháng -15 tuổi Streptococcus Pneumoniae 
N.Meningitidis 
Hemophilus Influenzae Type B. 
E. Coli 
Cephalosporin III 
3. Trong trƣờng hợp xác định đƣợc tác nhân (Xét nghiệm soi trưc tiếp nhuộm 
Gram hoặc kháng nguyên hòa tan), lựa chọn kháng sinh như sau: 
Tác nhân xác định đƣơc Kháng sinh chọn lựa 
S Pneumoniae Cephalosporin III liều cao và/hoặc + Vancomycin 
60mg/kg/ngày 
Meningocoque Cephalosporin III 
H Influenzae Cephalosporin III 
E.coli Cephalosporin III 
Staph. Aureus Oxacillin 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
4. Dexamethasone: bất cứ trẻ từ 6 tuần trở lên được xác định viêm màng não mủ 
nên bắt đầu điều trị dexamethasone 0.6 – 0.8mg/kg/ngày chia 3 lần trong 2 ngày, 
tốt nhất nên khởi đầu trước liều kháng sinh đầu tiên. 
5. Dinh dƣỡng 
- Bệnh nhân tỉnh: ăn bằng đường miệng theo nhu cầu 
- Bệnh nhân mê: đặt sonde dạ dày nuôi ăn 
- Bệnh nhân mê kèm co giật liên tục hoặc xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn tĩnh mạch 
6. Thời gian điều trị 
- N Meningitidis 7 Ngày. 
- H Influenzae 7- 10 Ngày. 
- S Pneumoniae 10-14 Ngày. 
- Trẻ <3 thánghoặc S.Aureus 14 – 21 Ngày. 
- L Monocytogenesít nhất 21 ngày 
Quyết định ngưng kháng sinh khi trẻ hoàn toàn hết sốt, ăn bú tốt và kết quả dịch 
não tủy lần cuối về bình thường. 
7. Biến chứng 
- Tử vong chiếm tỉ lệ 4 – 10%thường trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng nặng 
hoặc thuyên tắc mạch máu não nặng 
- Co giật thường gặp nhất. Nếu co giật kéo dài trên 4 ngày thường kèm theo di 
chứng não nặng 
- Tụ dịch dƣới màng cứng gặp trên 1/3 các trường hợp viêm màng não mủ do 
phế cầu và H.influeza. Tụ dịch sẽ tự hấp thu sau khi điều trị. Tụ mủ dưới màng cứng 
được khi ngờ khi vẫn sốt kéo dài kèm dịch não tủy cải thiện kém cần chụp CT 
scan não có cản quang và can thiệp ngoại khoa. 
- Abcess não hiếm gặp. 
- Não úng thủy, xuất huyết não, nhồi máu não 
8. Theo dõi 
- Theo dõi sát sinh hiệu,tri giác,dấu thần kinh định vị nhằm phát hiện sớm tăng áp 
lực nội sọ. 
- Kiểm tra dịch não tủy khi lâm sàng không cải thiện sau 48 giờ điều trị kháng sinh 
- Xét nghiệm dịch não tủy sau khi ngưng kháng sinh là điều không cần thiết nếu 
diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường 
- Nếu lâm sàng và dịch não tủy vẫn không cải thiện sau khi đổi/tăng liều kháng 
sinh: tầm soát lao,HIV, biến chứng tụ mủ dưới màng cứng 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
6 
Phần này đưa vào mục tham khảo của sách chứ không để trong bài phác đồ 
Giá trị dịch não tủy bình thƣờng 
 Sơ sinh non tháng Sơ sinh đủ tháng Trẻ lớn 
Tế bào 9 (0 – 25) 8 (0 – 22) 0 -7 
Đường 50 (25 – 60)mg/dL 50 (35- 120)mg/dL 24 – 80mg/ dL 
Đường DNT/ đường 
máu 
55 – 105% 44 – 129% 50% 
Đạm 65 – 150mg/ dL 20 – 170mg/ dL 5 – 40mg/ dL 
Liều kháng sinh điều trị ( Medscape 2012) 
Tên thuốc Liều 
(mg/kg/ngày) 
Liều tối 
đa/ngày 
Lần chích 
Ampicilline 300 mg 6-12 gr 4 
Cefotaxime 200 – 300 mg 8-10 gr 4 
Ceftriaxone 100 – 200 mg 4 gr 2 
Ceftazidime 100 – 150 mg 6 gr 3 
Meropenem 80 – 100 mg 4-6 gr 3 
Penicilline G 100.000 - 400000 
UI 
24 Million UI 4 
Rifampicine 20mg 600 mg 2 
Vancomycine 60mg 2-4 gr 4 
Imipenem (*) 60mg 2-4 gr 4 
 (*) Hạn chế dùng vì khả năng gây co giật và khả năng qua hàng rào máu não kém 
Sơ sinh: liều thuốc xem bài viêm màng não sơ sinh 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng 
hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét 
miệng. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
1. Các xét nghiệm cơ bản: 
- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 
16.000/mm
3
 thường liên quan đến biến chứng 
- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 
mg/L). 
- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ 
độ 2b. 
2. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng: 
- Khí máu khi có suy hô hấp 
- Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim 
hoặc sốc. 
- Dịch não tủy: 
+ Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ 
viêm màng não mủ. 
+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình 
thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thế. 
3. Xét nghiệm phát hiện virus: 
- (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm 
hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR 
hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân. 
4. Chụp MRI não: 
- Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý 
ngoại thần kinh. 
IV. BIẾN CHỨNG 
1. Biến chứng thần kinh: 
- Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não. 
- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ 
yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa. 
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. 
- Rung giật nhãn cầu. 
- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). 
- Liệt dây thần kinh sọ não. 
- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. 
- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ) 
Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, 
trụy mạch. 
- Mạch nhanh > 150 lần/phút. 
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ 
khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...) 
- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi 110 mmHg, trẻ từ 
1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp 
không đo được. 
- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở 
bụng, thở không đều. 
- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có 
máu hay bọt hồng. 
V. CHẨN ĐOÁN 
1. Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. 
- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong 
cùng một thời gian. 
- Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, 
kèm sốt hoặc không. 
2. Chẩn đoán xác định: 
- Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh từ phân, bóng nước, phết 
họng, dịch não tủy. 
3. Chẩn đoán phân biệt 
- Các bệnh có biểu hiện loét miệng 
- Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát. 
- Các bệnh có phát ban da: 
+ Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai. 
+ Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước. 
+ Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ. 
+ Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân. 
+ Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm. 
+ Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc. 
- Viêm não-màng não: 
+ Viêm màng não do vi khuẩn. 
+ Viêm não-màng não do vi rút khác. 
- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. 
VI. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG 
- Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. 
- Độ 2: 
- Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau: 
+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám 
+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ. 
- Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 : 
+ Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau: 
 Giật mình ghi nhận lúc khám. 
 Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
 Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: 
 Ngủ gà 
 Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) 
 Sốt cao ≥ 39
o
C không đáp ứng với thuốc hạ sốt 
+ Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau: 
 Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng. 
 Rung giật nhãn cầu, lác mắt. 
 Yếu chi hoặc liệt chi. 
 Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói 
- Độ 3: có các dấu hiệu sau: 
+ Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). 
+ Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng). 
+ Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú. 
+ Huyết áp tăng. 
+ Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, 
khò khè, thở rít thanh quản. 
+ Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm). 
+ Tăng trương lực cơ. 
- Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau: 
+ Sốc. 
+ Phù phổi cấp. 
+ Tím tái, SpO2 < 92%. 
+ Ngưng thở, thở nấc. 
VII. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN 
- Độ 1: Có 1 trong các triệu chứng sau: 
+ Sốt cao > 39oC 
+ Sốt trên 2 ngày 
+ Nôn ói nhiều 
+ Ngủ gà 
+ Giật mình nhiều 
+ Run chi 
- Độ 2 – 4. 
VIII. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị: 
- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng 
sinh khi không có bội nhiễm). 
- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng. 
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. 
2. Điều trị cụ thể theo phân độ lâm sàng 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
- Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở. 
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ. 
- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ. 
- Vệ sinh răng miệng. 
- Nghỉ ngơi, tránh kích thích. 
- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám 
mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ. 
- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: 
+ Sốt cao ≥ 390C. 
+ Thở nhanh, khó thở. 
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều. 
+ Đi loạng choạng. 
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh. 
+ Co giật, hôn mê. 
- Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện 
- Độ 2a 
+ Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có 
thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng 
xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol). 
+ Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống. 
+ Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ. 
- Độ 2b 
+ Nằm đầu cao 30°. 
+ Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. 
+ Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt. 
+ Thuốc: 
+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. 
+ Immunoglobulin: 
+ Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không 
giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. 
Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2. 
+ Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn 
dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2 
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch 
mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ. 
+ Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy). 
- Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực 
+ Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với 
thở oxy. 
+ Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu 
bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì 
PaO2 từ 90-100 mmHg. 
+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
6 
+ Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-
8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục 
+ Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 
5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến 
khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút. 
+ Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút trong 24-72 giờ, dùng khi HA cao, 
phối hợp với các loại vận mạch khác khi có biểu hiện suy tim. 
+ Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết. 
+ Hạ sốt tích cực. 
+ Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 
mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần). 
+ Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh 
nhiễm khuẩn nặng khác 
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 
giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. 
- Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực 
+ Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy 
trì PaO2 từ 90-100 mmHg. 
+ Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân 
não. 
+ Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri 
clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng 
dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu 
hiệu quá tải, phù phổi cấp. 
+ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương. 
+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho 
đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút. 
+ Phù phổi cấp: 
 Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch. 
 Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút. 
 Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch. 
+ Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não: 
+ Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện). 
+ Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg 
+ Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh 
nhiễm khuẩn nặng khác 
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu 
mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực 
tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch 
xâm lấn. 
IX. PHÒNG BỆNH 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
7 
1. Nguyên tắc phòng bệnh: 
- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu. 
- Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua 
đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. 
2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế 
- Cách ly theo nhóm bệnh. 
- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc. 
- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử 
khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh. 
- Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử 
dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá. 
3. Phòng bệnh ở cộng đồng 
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi 
tiếp xúc với phân, nước bọt). 
- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà. 
- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử 
khuẩn khác. 
- Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung 
trong 10-14 ngày đầu của bệnh.