Giáo trình Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2 - Chương 10: Hemophilia

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
1 
HEMOPHILIA 
I. ĐẠI CƯƠNG 
- Là một bệnh rối loạn chảy máu do không có hoặc bất thường yếu tố VIII (Hemophilia A) 
hay yếu tố IX (Hemophilia B) (A: 80-85%; B 15-20%) 
- Bệnh di truyền qua gen lặn theo nhiễm sắc thể giới tính, nữ mang kiểu gen, nam mang kiểu 
hình. 
II. LÂM SÀNG 
1. Bệnh sử: 
- Chảy máu khó cầm, xuất huyết dưới da dạng mảng: tự nhiên hoặc sau chấn thương, phẫu 
thuật. 
- Tiền căn hay bầm da từ bé. 
- Gia đình có anh em trai ruột hoặc con trai phía họ ngoại (cậu, anh em trai bạn dì) có 
bệnh tương tự. 
2. Triệu chứng: biểu hiện xuất huyết 
- Nghiêm trọng: 
+ Khớp chiếm tỉ lệ 70-80% (Gối: 45%, khuỷu: 30%, mắt cá: 15%, vai: 3%...) 
+ Cơ/mô mềm 10-20% 
+ Miệng/nướu/mũi 
+ Tiểu máu 
- Đe dọa tính mạng: 
+ Thần kinh trung ương <5% 
+ Dạ dày ruột 
+ Cổ/họng 
3. Phân độ: 
MỨC ĐỘ NỒNG ĐỘ YẾU TỐ VIII, IX BỆNH CẢNH XUẤT HUYẾT 
Nặng < 1% Sớm 
Tự nhiên 
Trung bình 1-5% Biết đi 
Sau chấn thương 
Nhẹ 5-40% Chảy máu sau phẫu thuật hoặc 
chấn thương nặng 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu 
- TS: bình thường 
- Đông máu toàn bộ: TCK kéo dài, TQ bình thường 
- Định lượng yếu tố VIII, IX 
- Xét nghiệm tầm soát kháng đông lưu hành chống yếu tố VIII trước khi phẫu thuật, kém đáp 
ứng với điều trị, mỗi 3 tháng, hoặc sau 10-20 ngày tiếp xúc với sử dụng thay thế yếu tố 
đông máu 
- Bethesda assay: khi có kháng đông lưu hành 
IV. CHẨN ĐOÁN 
1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU 
- Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một nhóm các rối loạn có biểu hiện chung là 
sự tăng sinh bất thường và gia tăng hoạt tính tiêu hủy các tế bào máu của các 
đại thực bào Histiocytes. Lâm sàng biểu hiện với sốt kéo dài, lách to và/hoặc 
gan to và giảm các dòng máu ngoại vi. 
- HCTBM có hai thể: 
- HCTBM tiên phát (gia đình):HCBTBM + tiền căn gia đình và cha mẹ gợi ý tuổi nhỏ 
thường nhũ nhi, đáp ứng với ghép tủy. 
- HCTBM thứ phát (liên quan đến nhiễm trùng, ung thư, bệnh tự miễn ) 
I. LÂM SÀNG 
- Hỏi tiền sử gia đình và bản thân đã có những đợt bệnh tương tự. 
- Sốt kéo dài 
- Lách to, gan to, vàng da, phù, rash (mẫn đỏ). 
- Hội chứng xuất huyết lan tỏa: da, niêm, mũi, họng, tiêu hóa. 
- Hội chứng thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, kém ăn. 
- Rối loạn tri giác, dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh định vị. 
- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng. 
II. CẬN LÂM SÀNG 
- Huyết đồ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu. 
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán: 
 Tăng triglyceride. 
 Đông máu toàn bộ: giảm fibrinogen. 
 Tăng ferritin máu >5000 ui/l. 
 Tủy đồ. 
 Sinh thiết cơ quan khác. 
- Xét nghiệm đánh giá tổn thương: 
 Ion đồ Máu (giảm natri), chức năng gan thận. 
 Tổng phân tích nước tiểu. 
 X quang phổi, echo bụng và ngực. 
 Bilan nhiễm trùng: CMV, EBV,HIV, Rubella, Varicellae, Mycoplasma, 
Tuberculosis  
III. CHẨN ĐOÁN 
1. Nguyên tắc chẩn đoán: 
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và mô học. 
- Loại trừ Các bệnh lý hệ thống khác (bệnh ác tính) 
- Xác định các tác nhân nhiễm trùng mà cần điều trị đặc hiệu. 
- Đánh giá mức độ tổn thương của hội chứng thực bào máu ,đặc biệt là tổn thương 
thần kinh trung ương. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán: (theo HLH 2004) 
- Chẩn đoán hội chứng thực bào máu (HCTBM) khi có 1 trong 2 điều kiện sau: 
 Chẩn đoán sinh học phân tử HLH. 
 Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH: có 5/8 tiêu chuẩn sau đây 
3. Tiêu chuẩn lâm sàng 
- Sốt ≥ 7 ngày với nhiệt độ tối đa ≥ 38. 5°c 
- Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn 
4. Tiêu chuẩn cận lâm sàng 
- Giảm ≥ 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên: 
 Hb < 9g/dl 
 Tiểu cầu < 100 000/mm3 
 Bạch cầu đa nhân trung tính < 1000/mm3 
- Tăng triglyceride và/hoặc giảm fibrinogen máu 
 Triglyceride máu lúc đói ≥ 3mmol/l (≥ 2,65mg/dl) 
 Fibrinogen ≤ 1.5g/l 
5. Tiêu chuẩn mô học 
- Có hiện tượng thực bào máu trong tủy xương hoặc lách, hạch và không có bằng 
chứng của bệnh lý ác tính 
6. Tiêu chuẩn mới 
- Hoạt tính NK- cell thấp hoặc không có 
- Ferritin ≥ 500 µg/l 
- Soluble CD25 (soluble IL-2 receptor) ≥ 2400 U/ml 
7. Chú ý: 
- Nếu không có hiện tượng thực bào máu vào thời điểm nghi ngờ, ngoài tủy đồ có thể 
làm thêm sinh thiết hạch hoặc lách hoặc lặp lại tủy đồ/sinh thiết tủy. 
- Những biểu hiện sau gợi ý rất nhiều cho chẩn đoán: 
 Tăng tế bào đơn nhân trong dịch não tủy. 
 Hình ảnh giống viêm gan mạn tồn tại trên sinh thiết gan. 
 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác phù hợp với chẩn đoán là: gan to, 
dấu hiệu não-màng não, hạch to, vàng da, phù, phát ban, tăng men gan, tăng 
ferritin máu, giảm protein máu, giảm natri máu, protein dịch não tủy 
tăng, VLDL ↑, HDL ↓. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị ức chế miễn dịch 
- Tấn công 
 Etoposide ( VP16: 100mg/5ml/lọ) 
 Truyền tĩnh mạch trong 1-3 giờ, pha loãng thành nồng độ ≤ 0,4 mg/ml trong 
Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%. 
 Liều dùng: 
 150 mg/m2 ×2 lần trong 1 tuần vào các ngày n1, n4, n8, n12 trong 2 tuần 
đầu. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
 Nếu bạch cầu hạt < 500/mm3 và tủy xương nghèo tế bào: 2 liều đầu có 
thể bỏ qua. 
 Sau đó 150 mg/m2 x 1 lần/tuần trong 6 tuần kế (tuần thứ 3 - 8). 
 Dexamethasone (DMS) tĩnh mạch. 
 Tuần 1 và 2 : 10 mg/m2 /ngày hoặc 0,3 mg/kg/ngày 
 Tuần 3 và 4 : 5 mg/m2 /ngày 0,15 mg/kg/ngày 
 Tuần 5 và 6 : 2,5 mg/m2 /ngày 0,075 mg/kg/ngày 
 Tuần 7 :1,25 mg/m2 /ngày 0,0375 mg/kg/ngày 
 Giảm liều và ngưng truyền trong tuần 8. 
 Cyclosporin A: 
 Liều 6 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, ngay từ tuần thứ nhất nếu chức năng thận 
bình thường. 
 Điều chỉnh liều để giữ nồng độ (To) Cyclosporin A trong máu là 200 μg/l 
 Methotrexate (MTX) tiêm kênh tủy: cẩn thận nguy cơ gây phù não. 
 Cần đánh giá dấu hiệu thần kinh và khảo sát dịch não tủy vào lúc chẩn đoán 
HCTBM và sau 2 tuần MTX chỉ cho nếu dấu hiệu thần kinh tiến triển hoặc 
dịch não tủy vẫn không cải thiện (về Tế bào và protein). Tiêm kênh tủy mỗi 
tuần. Trong 4 tuần liên tiếp (bắt đầu liều đầu tiên sau khi chọc dò tủy sống 
lần 2) và phối hợp DMS 10 mg/m2 /ngày tiếp tục 2 tuần nữa trong tuần 3 và 
4. Khi đó việc giảm liều DMS sẽ chậm đi 2 tuần. 
 Liều mỗi lần tiêm kênh tủy MTX: 
 < 1 tuổi: 6 mg 
 1-2 tuổi: 8 mg 
 2-3 tuổi: 10 mg 
 > 3 tuổi: 12 mg 
 Điều trị tổn thương thần kinh trung ương tái phát: Nếu có tổn thương thần 
kinh trung ương, điều trị tương tự vào bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị 
khi thấy có thêm những dấu hiệu thần kinh mới: tiêm kênh tủy MTX 4 tuần 
như trên và DMS 10 mg/m2 /ngày trong 2 tuần + 5mg/m2 /ngày trong 
2 tuần. 
 Điều trị tiếp sau đó tùy theo từng cá nhân. 
- Củng cố 
 Nhằm giữ cho bệnh không tái hoạt động trong tuần 9-40. Thể HCTBM thứ phát 
thường chỉ điều trị củng cố nếu bệnh tái hoạt động sau giai đoạn điều trị tấn 
công. 
 Etoposide: 150 mg/m2 mỗi 2 tuần (tuần 9-40). 
 Dexamethasone (dms) tinh m?ch: 10 mg/m2 /ngày trong 3 ngày mỗi 2 
tuần. 
 Cyclosporine A: 6 mg/kg/ngày chia làm hai lần, giữ nồng độ thuốc trong 
máu khoảng 200 μg/l, theo dõi chức năng thận. 
- Duy trì 
 Nhằm giữ cho bệnh ổn định ở bn thể HLH gia đình không thể ghép tủy. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
4 
 Dùng một trong 4 phác đồ sau: 
 Tiếp tục điều trị như giai đoạn củng cố. 
 Cyclosporine A, VP 16 và DMS như đang dùng trước đó nhưng tăng khoảng 
cách giữa các đợt vp 16 cũng như DMS lên 4 tuần. Khi đó bệnh nhân sẽ được 
dùng xen kẽ mỗi 2 tuần (thay vì xen kẽ mỗi tuần như trong giai đoạn củng 
cố) VP 16 hoặc DMS 
 Cyclosporine A và DMS như trong giai đoạn củng cố, ngưng VP16. 
 Cyclosporine A hoặc DMS như trong giai đoạn củng cố, ngưng VP 16. 
- Chú ý: Nhiều bệnh nhân phải quay lại giai đoạn củng cố vì phác đồ giảm liều không 
đủ để giữ cho bệnh không hoạt động. 
- Điều trị bệnh tái hoạt động 
 Bệnh tái hoạt động có thể xảy ra sau một đáp ứng miễn dịch nhu: nhiễm trùng, 
chủng ngừa. 
 Điều trị theo từng cá nhân với một số hướng dẫn sau: 
 Điều trị tấn công lại từ tuần 2, nhưng thời gian tấn công có thể ít hơn 8 
tuần. 
 Điều trị thuốc vào kênh tủy nếu tổn thương thần kinh trung ương tái phát. 
 Cân nhắc Dexamethasone mỗi ngày cũng như từng đợt trong giai đoạn củng 
cố với sự chú ý các tác dụng phụ. 
- Ngưng điều trị 
 Chỉ khi lui bệnh hoàn toàn. Theo dõi sát để phát hiện bệnh tái hoạt động. 
2. Điều trị kháng sinh 
- Việc dùng kháng sinh tương tự như ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết trên cơ địa 
giảm bạch cầu hạt 
3. Điều trị hỗ trợ 
- Immunoglobulin (IVIG): TTM 0,5g/kg/liều cho mỗi 4 tuần (trong giai đoạn tấn 
công và củng cố) 
- Cotrimoxazole: 5mg/kg (liều tính theo Trimethoprim) 2 – 3 lần/tuần, cho từ tuần thứ 
nhất. 
- Kháng nấm uống từ tuần 1 – tuần 9. 
- Bảo vệ dạ dày. 
- Truyền máu, hồng cầu lắng. 
- Truyền huyết tương đông lạnh khi có rối loạn đông máu. 
V. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ 
- Theo dõi các xét nghiệm lặp lại theo thời gian tùy theo diễn tiến của bệnh: 
 CTM,TC đếm, Ferritin, Triglyceride, Fibrinogen. 
 Chức năng gan, thận,CRP, Natri máu. 
 Tủy đồ kiểm tra vào N7-14 nếu trước đó tủy giảm sản. 
 Dịch não tủy kiểm tra sau 2 tuần nếu có bất thường. 
- Ngoài ra cần theo dõi: 
 Tác dụng phụ của thuốc: 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
5 
 Giảm tế bào máu là dấu hiệu của bệnh hoạt động và cũng là dấu hiệu độc trên 
tủy xương có thể gặp vào giai đoạn đầu sau khi sử dụng VP16. Nếu không có 
dấu hiệu hoạt động của bệnh có thể giảm liều. Ferritin không trở về bình 
thường gợi ý nhiều bệnh còn hơn là do tác dụng phụ trên tủy của thuốc. Có 
thể làm lại tủy đồ hoặc sinh thiết hạch để phân biệt 
 Theo dõi dấu hiệu thần kinh (MTX tiêm kênh tủy), độc thận (Cyclosporine) 
- Đánh giá tình trạng bệnh: 
 Đáp ứng lâm sàng: sau điều trị 2 tuần – 4 tuần 
 Không sốt. 
 Lách nhỏ lại. 
 Tiểu cầu >= 100 000/mm 
 Fibrinogen bình thường. 
 Ferritin giảm (25%). 
 Bệnh không hoạt động: sau điều trị 8 tuần 
 Không sốt 
 Không lách to (lách to vừa phải đơn độc có thể tồn tại ở vài bệnh nhân). 
 Không giảm tế bào máu (Hb >= 9 g/dl, Tiểu cầu >= 100 000/mm3, BC hạt 
>= 500/mm3 ). 
 Không tăng Triglycerid máu (<265 mg/dl). 
 Không tăng Ferritin máu. 
 Dịch não tủy bình thường (có bất thường trước đó). 
 Giảm sCD25. 
 Bệnh hoạt động: bệnh nhân không có các tiêu chuẩn bệnh không hoạt động như 
trên. 
 Bệnh tái hoạt động: bệnh nhân đã đạt lui bệnh và phát triển lại >= 3/8 dấu hiệu 
sau: 
 Sốt. 
 Lách to. 
 Tiểu cầu < 100 000/mm3 
 Tăng triglycerid máu (>265 mg/dl). 
 Giảm fibrinogen máu <=1.5 g/l. 
 Hiện tượng thực bào máu. 
 Tăng ferritin máu. 
 Soluble CD25 >= 2400 U/ml. 
Sự phát triển chỉ một dấu hiệu thần kinh mới để chẩn đoán bệnh tái hoạt động. 
THALASSEMIA 
I. ĐỊNH NGHĨA 
- Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, gây ra bất thường về Hemoglobin, 
hồng cầu bị vỡ sớm, gây thiếu máu. 
- Bệnh được gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết. 
II. LÂM SÀNG 
1. Bệnh sử: 
- Thời gian bắt đầu phát hiện thiếu máu, diễn tiến của thiếu máu. 
- Tiềncăn : 
+ Bản thân: chậm phát triển tâm thần, thể chất, vận động, dễ gãy xương, sâu răng. 
+ Gia đình: anh chị bị thiếu máu tương tự. 
2. Biểu hiện lâm sàng: 
- Thiếu máu mạn: da xanh, niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt. 
- Tán huyết mạn: vàng da, gan lách to, da xạm. 
- Biến dạng xương: trándô, mũi tẹt, u trán, u đỉnh. 
- Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, chậm dậy thì. 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- Huyết đồ: hồng cầu nhỏ, nhược sắc. 
- Sắt huyết thanhvà Ferritine: bình thường hoặc tăng. Bilirubin gián tiếp tăng. 
- Điện di Hb (trước khi truyền máu). 
IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: dựa vào kết quả điện di Hb: HbA, HbF, HbA2 , hiện diện 
HbE hay HbH. 
- α Thalassemia (thể HbH): HbA< 96%, hiện diện HbH và có thể có Hb Constant Spring. 
- β Thalassemia (thể trung bình, nặng, đồng hợp tử): thiếu máu nặng, sớm, gan lách to. Điện 
di Hb có HbA< 80%, HbF 20-100%. 
- Β Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách 
to. Điện di: HbA2 > 3,5%, HbF 5-15% 
THỂ BỆNH LÂM SÀNG CẬN LÂM 
SÀNG 
XỬ TRÍ 
α Thalassemia Thiếu máu trung bình/nhẹ 
Gan lách to 
Biến dạng xương ít 
HC nhỏ nhược 
sắc 
HbH 5 – 30 % 
Tùy diễn tiến 
β Thalassemia 
(thể nhẹ/dị hợp 
tử) 
Không triệu chứng 
Thiếu máu vừa 
Hb> 10g/dl 
HC nhỏ nhược 
sắc 
HbA2 > 3,5% 
HbF> 5% 
Không cần truyền 
máu 
β Thalassemia 
(thể trung gian) 
Thiếu máu nhẹ đến trung 
bình 
Hb 7 – 10 g/dl Tùy diễn tiến 
β Thalassemia 
(thể trung bình 
hay nặng / đồng 
hợp tử) 
Thiếu máu sớm, nặng 
Gan lách to nhiều 
Biến dạng xương nặng 
Hb< 7 g/dl 
HC nhỏ nhược 
sắc, HC đa sắc, 
HC bia, HC 
nhân 
Cần truyền máu 
HbF> 20-80% 
β Thalassemia/ 
HbE 
Thiếu máu trung bình đến 
nặng 
Gan lách to 
Biến dạng xương trung bình 
Hb< 10g/dl 
HC nhỏ nhược 
sắc, HC đa sắc, 
HC bia, HC 
nhân 
HbA1 < 80% 
HbF> 20-80% 
HbA2/E > 8% 
Cần truyền máu 
V. ĐIỀU TRỊ : 
1. Nguyên tắc: 
- Truyền máu 
- Thải sắt 
- Điều trị hỗ trợ 
- Cắt lách khi có chỉ định 
- Chủng ngừa 
2. Truyền máu: 
- Chỉ định: khi Hb<7g/dl 
- Duy trì Hb 9 – 10 g/dl 
- Truyền 10-15ml/kg hồng cầu lắng/lần trong 3-4 giờ (5ml/kg/giờ). 
- Thiếu máu nặng (Hb< 5g/dl) hoặc suyt im: truyền 2ml/kg/giờ, Furosemide 1-2mg/kg. 
- Khoảng cách giữa các lần truyền máu # 4-6 tuần tùy theo mức độ tán huyết. 
+ Tán huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu cho: xử trí: truyền 
hồng cầu phenotype. 
3. Thải sắt : 
- Chỉ định: khi Ferritine > 1000ng/ml hay sau truyền máu 10 – 12 lần (ở trẻ > 3 tuổi) 
+ Viên uống – Desferiprone : 
 Liều 75 mg/kg/ngày chia 3-4 lần. 
 Theo dõi huyết đồ mỗi 3-4 tuần, Ferritine mỗi 3-4 tháng 
 Ngưng thuốc khi: 
- Ferrintine< 1000 ng/ml 
- Bạchcầu< 3000/mm³, Neutrophile< 1000/mm³, Tiểu cầu< 100000/mm³ 
- Giảm chức năng gan thận, đau khớp 
+ Truyền dưới da – Desferrioxamine : 
 Desferal liều 25 – 35 mg/kg truyền dưới da 8 – 12 giờ/đêm × 5 – 6 đêm/tuần 
4. Điều trị hỗ trợ: 
- Acid folic 5mg/ngày 
- Calci D 
- Vitamin E 
5. Cắt lách: không phải điều trị triệt để, có nhiều nguy cơ 
- Chỉ định : 
+ Truyền HCL quá 225 – 250 ml/kg/năm, khoảng cách giữa 2 lần truyền máu< 3 tuần, hay 
khối lượng truyền tăng gấp đôi. 
+ Lách to quá rốn (độ IV) 
+ Trẻ ≥ 6 tuổi (giảm nguy cơn hiễmtrùng) 
- Sau cắt lách : 
+ Kháng sinh phòng ngừa đến năm 16 tuổi : Penicillin 250mg/viênuống 2 lần/ngày, hay 
Erythromycin 250mg mỗi ngày. 
+ Tăng tiểu cầu: Aspirin liều thấp 
6. Chủng ngừa: chủng ngừa Viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Hemophilus 
influenza type B, Neisseria meningitides trước cắt lách 2-4 tuần, lặp lại sau mỗi 5 năm. 
7. Ghép tủy phù hợp HLA: biện pháp hiệu quả trong điều trị. 
8. Tái khám : 
- 4-6 tuần sau truyền máu. 
- Cân nặng, chiều cao, Ferrintinemỗi 6 tháng. 
- Tổng kết truyền máu, Ferritine sau mỗi 12 tháng. 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
1 
THIẾU MÁU THIẾU SẮT 
I. ĐỊNH NGHĨA 
- Sắt là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu. Thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân thiếu máu 
do dinh dưỡng thườn ... n Bình 
thường 
Báo động Tiềm ẩn Toàn phát 
Ferritin huyết tương ng/ml 100 20 10 10 
Fe huyết thanh µ% 115 115 60 40 
Transferrin huyết thanh 
µ% 
330 360 390 410 
TIBC % 35 30 15 10 
FEP µ% 30 30 100 200 
Hình dạng hồng cầu Bình 
thường 
Bình 
thường 
Bình 
thường 
Nhỏ, nhược 
sắc 
2. Chần đoán mức độ (xem bài thiếu máu). 
3. Chẩn đoán nguyên nhân: 
Nguyên 
nhân 
Tuổi Bệnh lý Cần tìm hiểu thêm 
Tăng nhu 
cầu 
< 6 tháng Sinh non, nhẹ cân, tim bẩm sinh 
tím, đa hồng cầu 
Tiền sử sinh, lâm sàng 
tim bẩm sinh 
Giảm cấp 6-12 
tháng 
Chế độ ăn không phù hợp Chế độ ăn 
Mất máu rỉ 
rả 
Trẻ lớn Viêm dạ dày ruột, polype ruột, 
nhiễm giun móc, rong kinh... 
Nội soi tiêu hóa, tìm 
giun móc/phân 
4. Chẩn đoán phân biệt: 
Các bệnh lý thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc: 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
3 
Bệnh Fe ht Ferritin ht Xét nghiệm đặc hiệu 
Thiếu sắt ↓ ↓ Ferritin giảm 
Viêm nhiễm ↓ ↑ VS, CRP, xét nghiệm tùy nguyên nhân 
Atransferrin ┴ ┴ Transferrin = 0 
Sideroblaste ↑ ↑ Tủy: sideroblaste + 
Ngộ độc chì ↑ ↑ δAla niệu >10mg/L, chì tăng 
Thalassemia ↑ ↑ Điện di Hb 
VII. ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị triệu chứng: 
Chỉ truyền máu khi thiếu máu nặng ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn hoặc khi Hb < 
4g% : truyền HCL 2-3ml/kg/ngày. 
2. Điều trị đặc hiệu: 
- Chế độ ăn: giàu đạm. 
Bổ sung những thức ăn giàu sắt: các loại thịt đỏ đậm, rau xanh đậm, gan, huyết 
Tăng cường những thức ăn giàu vitamin C: cam, quýt, khoai tây, cà chua. 
Hạn chế thức ăn ức chế hấp thu sắt: trà, sữa, phosphate, phytates. 
- Thuốc sắt uống: 
 Thuốc Fe nguyên tố: 4-6 mg/kg/ngày chia 3 lần, uống xa bữa ăn. Những trẻ bị tác 
dụng phụ trên đường tiêu hóa: uống 1 lần/ cách ngày có thể dung nạp tốt hơn. Sắt 
sulfat là dạng hấp thu tốt nhất, hay được sử dụng, viên 200mg chứa 20% sắt 
nguyên tố. 
 Vit C: 3mg/kg/ngày có thể sử dụng kết hợp để tăng hấp thu sắt ở ruột. 
 Đáp ứng điều trị: 
 12-24h: phục hồi enzyme, ăn được, giảm kích thích. 
 36-48h: đáp ứng tủy, HC non tăng sinh. 
 48-72h: Reticulocyte ↑, tối đa ngày 5-7. 
 4-30 ngày: Hb ↑. 
 Thời gian điều trị: kéo dài thêm 2-3 tháng sau khi hemoglobin trở về bình 
thường hoặc 1 tháng sau khi ferritin về bình thường để phục hồi dự trữ sắt. 
 Bệnh nhân không đáp ứng điều trị có thể do: 
 Không tuân thủ điều trị hoặc dung nạp kém. 
 Không đủ liều. 
 Không đủ thời gian. 
 Chưa giải quyết được nguyên nhân: xuất huyết, chế độ ăn 
 Chẩn đoán không đúng: Thalassemis, thiếu máu nguyên bào sắt. 
 Có bệnh kết hợp gây cản trở hấp thu hoặc sử dụng sắt: bệnh ác tính, viêm ruột, 
viêm nhiễm mạn, bệnh gan, thận, thiếu B12, acid folic 
- Thuốc sắt tiêm bắp: 
 Sắt- dextran 50 mg/ml có thể dùng đường tiêm bắp, an toàn, hiệu quả và dung nạp 
tốt ngay cả ở trẻ nhũ nhi đang bị tiêu chảy cấp. 
 Chỉ định: 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
4 
 Không dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị. 
 Bệnh đường tiêu hóa nặng: viêm ruột nặng. 
 Tiêu chảy cấp. 
 Xuất huyết mạn: từ tiêu hóa, rong kinh, tiểu hemoglobin trên bệnh van tim 
nhân tạo. 
 Cần bổ sung sắt nhanh. 
 Cần điều trị erythropoietin: lọc thận. 
 Liều dùng = (Hbbình thường – Hb bệnh nhân )x Thể tích máu x 3,4 x 1,5/100 
Thể tích máu: 80 ml/kg. 
3,4 là lượng sắt trong hemoglobin. 
1,5 lần nhu cầu để tái lập lượng sắt dự trữ. 
- Thuốc sắt tĩnh mạch: 
 Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) or iron (III) hydroxide sucrose complex 
(Venofer) dùng đường tiêm mạch hiệu quả tốt, nhất là những trường hợp suy thận 
và chay thận nhân tạo. 
 Liều dùng: 1-4 mg/kg/tuần. 
 Test liều nhỏ và quan sát bệnh nhân trong 30 phút để theo dõi phản ứng phản vệ. 
3. Điều trị nguyên nhân: 
Điều trị nguyên nhân: giải quyết được nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt là bước quan 
trọng tạo nên thành công của điều trị, vì nếu không giải quyết được nguyên nhân thì 
tình trạng thiếu máu sẽ không cải thiện với điều trị hoặc sẽ tái phát sau khi ngừng 
điều trị. 
VIII. PHÒNG NGỪA 
- Duy trì bú mẹ ít nhất là đến 6 tháng tuổi. 
- Dùng sữa có tăng cường chất sắt (6-12 mg/L) ít nhất đến 1 tuổi (nếu phải uống sữa 
công thức). 
- Dùng bột có tăng cường chất sắt từ 6-12 tháng. 
- Chế độ dinh dưỡng tốt cho hấp thu chất sắt (nêu trên). 
- Bổ sung sắt cho trẻ sinh nhẹ cân: 1,5-2 kg: 2 mg/kg/ ngày 
1-1,5 kg: 3 mg/kg/ngày 
< 1 kg: 4 mg/kg/ngày. 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
1 
THIẾU MÁU 
I. GIỚI THIỆU 
- Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin hữu dụng lưu hành. 
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thay đổi theo lứa tuổi (WHO): 
II. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU 
1. Hỏi bệnh sử và tiền sử: 
- Hỏi thời điểm phát hiện bệnh để chẩn đoán thiếu máu cấp hay mạn. 
- Hỏi triệu chứng liên quan mức độ nặng của bệnh: mệt, khó thở, chóng mặt khi thay đổi 
tư thế, nhức đầu, kém tập trung, trẻ nhỏ hay quấy khóc, bỏ ăn 
- Hỏi triệu chứng liên quan đến tán huyết: màu sắc nước tiểu, vàng da niêm. Bé trai, tiểu 
màu xá xị thường liên quan đến thiếu men G6PD. 
- Hỏi triệu chứng liên quan đến mất máu: ói máu, tiêu phân đen, rong kinh, xuất huyết 
da 
- Hỏi về điều trị trước và sau khi thiếu máu. 
- Hỏi về tiền căn tiếp xúc thuốc, độc chất: thuốc có tính oxy hóa, nguồn nước nhiễm 
nitrate, ngộ độc chì 
- Hỏi về tiền căn sản khoa: bất đồng nhóm máu mẹ con ở giai đoạn sơ sinh, vàng da 
chiếu đèn có thể liên quan đến bệnh lý thiếu máu tán huyết di truyền, sinh non có thể 
liên quan đến thiếu máu thiếu sắt, vitamin E, hồng cầu nhỏ giai đoạn sơ sinh có thể do 
mất máu mạn trong tử cung hay alpha Thalassemia. 
- Hỏi tiền căn phát triển tâm vận: trẻ chậm phát triển tâm vận có khả năng thiếu máu 
hồng cầu to do rối loạn con đường chuyển hóa cobalamin hay acid folic. 
- Hỏi tiền căn dinh dưỡng: thiếu máu do giảm cung cấp sắt, B12, acid folic 
- Hỏi tiền căn bệnh lý viêm nhiễm mạn tính như lao, viêm gan, sốt rét 
- Hỏi tiền sử gia đình, chủng tộc, vùng địa lý: tiền sử gia đình vàng da, sỏi mật, lách to 
liên quan đến bệnh lý thiếu máu tán huyết, Thalassemia thường xảy ra ở vùng Địa 
Trung Hải, Đông Nam Á, bệnh hồng cầu hình cầu thường xảy ra ở Bắc Âu. 
2. Khám lâm sàng: 
- Đánh gía thiếu máu dựa vào khám da niêm nhạt: lòng bàn tay, niêm mạc mắt, móng 
tay. Tuy nhiên, chẩn đoán thiếu máu chỉ dựa vào khám da niêm nhạt đơn độc dễ bỏ sót 
chẩn đoán. 
- Khám tìm dấu hiệu tán huyết: vàng da, vàng mắt, gan lách to. 
- Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: sốt, xuất huyết da niêm, phát ban, đau khớp, hạch to 
3. Cận lâm sàng: 
- Công thức máu, phết máu ngọai biên. 
Thông số 
Tuổi 
Sơ sinh 2 - 6 tháng 6 th - 6 tuổi 6 - 12 tuổi 
Hct % < 34,5 < 28,5 < 33 < 34,5 
Hb g/dl < 13,5 < 9,5 < 11 < 11,5 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
2 
- Hồng cầu lưới. 
- Bilirubin toàn phần, trực tiếp, LDH, Haptoglobin máu. 
- Điện di Hemglobin, định lượng men G6PD. 
- Định lượng vitamin B12, acid folic, Homocysteine, Manolic acid nếu có dấu hiệu gợi ý. 
- Tổng phân tích nước tiểu, hemoglobin nước tiểu. 
- Tủy đồ (nếu cần) 
4. Chẩn đoán thiếu máu: 
- Chẩn đoán xác định thiếu máu: dựa vào tiêu chuẩn WHO 
- Chẩn đoán mức độ: 
Mức độ thiếu 
máu 
Lâm sàng Hb (g/dl) 
Nhẹ Da niêm nhạt kín đáo > 9 
Trung bình Nhịp tim nhanh, da niêm nhạt 6-9 
Nặng Nhịp tim nhanh, chóng mặt, ngất 
Da niêm rất nhạt 
< 6 
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013 
3 
- Chẩn đoán nguyên nhân: 
Thiếu 
máu
MCV
< 78fL
Thiếu máu thiếu sắt.
Ngộ độc chì.
Bệnh mạn tính.
Thalassemia. 
Bệnh hemoglobin. 
Th. máu nguyên bào sắt.
78-
100fL
Hồng 
cầu lưới
> 3%
Bilirubin 
gián tiếp 
tăng: tán 
huyết
Coomb's 
trực tiếp 
dương: tán 
huyết miễn 
dịch
Coomb's trực tiếp 
âm: 
Bệnh 
Hemoglobin
Thiếu men G6PD
Bệnh hồng cầu 
hình cầu
Bilirubin bình 
thường: xuất 
huyết.
< 3%
BC, TC bình 
thường
Suy tủy dòng 
HC
Nhiễm trùng
Do thuốc
Bệnh thận
mất máu cấp
BC, TC giảm
Ung thư
Suy tủy
Nhiễm 
trùng
>100fL
Thiếu B12, acid folic.
Trẻ sơ sinh.
Tăng hồng cầu lưới.
Suy giáp, Down.
Bệnh gan,Do thuốc.
Sau cắt lách.
Suy tủy, loạn sinh
tủy.
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
2 
2. Chẩn đoán phân biệt: 
- Bệnh Von Willebrand 
- Các nguyên nhân gây TCK kéo dài khác 
+ Thiếu yếu tố XI,XII 
+ Kháng đông lưu hành chống yếu tố VIII (IX) mắc phải 
+ Kháng thể kháng Lupus 
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc: 
- Bù lượng yếu tố đông máu bị thiếu càng sớm càng tốt để cầm máu. 
Yếu tố T1/2 (giờ) Bù 1U/kg sẽ tăng(% ) Nồng độ cần thiết để cầm máu (%) 
VIII 8-12 2 40 
IX 24 1 30 
- Điều trị thay thế yếu tố đông máu: 
+ HEMOPHILI A: sử dụng kết tủa lạnh hoặc yếu tố VIII đông khô 
 Lượng yếu tố VIII={[VIII mong muốn]-[VIII bệnh nhân]}x Thể tích huyết tương 
Thể tích huyết tương = 5% x cân nặng hoặc CN x 70 x (1-Hct) 
Vị trí xuất huyết 
Nồng độ yếu tố VIII cần 
nâng lên(%) 
Khoảng thời gian giữa 
2 liều (giờ) 
Thời gian điều 
trị 
(ngày) 
Khớp (gối, khuỷu, 
cổ tay) 
30-50 12-24 
2-5 
Khớp vai hoặc hông 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
30-50 
100 
50 
12-24 
12 
12 
2-5 
1 
Có thể ngày 7 
Cơ psoas 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
50-100 
100 
50 
12 
12 
12 
1-2 
Đến khi cầm 
máu 
Não 
 Có triệu chứng 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
 Không triệu chứng 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
80-100 
50 
80-100 
50 
8-12 
12 
8-12 
12 
1-3 
Có thể ngày 21 
1 
Có thể ngày 14 
Tiêu hóa 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
100 
30-50 
12 
12 
1 
Đến khi cầm 
máu 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
3 
 Kết tủa lạnh (Cryoprecipitated): KTL được điều chế từ HT tươi đông lạnh 
- Tính chất: 
+ Yếu tố VIII (>80 đv), Von Willebrand, Fibrinogen (>150 mg), XIII. 
+ Thể tích 10-20 ml 
- Lưu trữ: 
+ 3 tháng -180C đến -250C 
+ 24 tháng < -250C 
- Lưu ý: 
+ Không cần chọn phù hợp nhóm máu ABO. 
+ Sử dụng ngay sau khi giải đông ở +370C và không nên đông lạnh lại. 
+ Sau khi rã đông, nếu không sử dụng có lưu trữ ở t0 2-60C trong 6 giờ 
+ Từ lúc giải đông BN: trong 4 giờ nếu t0 phòng 
 Yếu tố VIII đông khô (Factor VIII concentrate ) 
- Được điều chế từ Huyết tương, kết tủa lạnh hoặc pp tổng hợp (recombinant) 
- Thời gian bán hủy 12 giờ. 
- Liều lượng điều trị tùy thuộc: phòng ngừa, điều trị, mức độ chảy máu nặng nhẹ, 
nồng độ yếu tố VIII ban đầu. 
- Hemofil M 250 UI,500 UI bột pha tiêm tĩnh mạch. 
+ Bảo quản trong tủ lạnh 2-80C hoặc nhiệt độ phòng không vượt quá 300C 
+ Dùng ở nhiệt độ phòng, dung dịch pha được sử dụng trong vòng 3 giờ sau khi 
pha 
+ Tốc độ truyền tối đa là 10ml/phút 
+ HEMOPHILIA B: sử dụng huyết tương tương đông lạnh 
- Tính chất: 
Tiết niệu-sinh dục 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
80-100 
50 
8-12 
12 
1 
Đến khi cầm 
máu 
Sau phúc mạc 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
80-100 
50 
12 
12 
1 
Ít nhất 7-10 
ngày 
Thành sau họng 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
Hoặc 
 Khởi đầu 
 Duy trì 
100-150 
50 
100 
50 
8-12 
12 
TTM/ 24 
12 
1 
Đến khi cầm 
máu 
1 
Đến khi cầm 
máu 
Răng,mũi họng 
30-50 12 
Đến khi cầm 
máu 
Phẫu thuật 
 Trước 
 Sau 
100 
50 
12 
12 
1 
Vết thương lành 
(7-14) 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
4 
+ Các yếu tố đông máu. 
+ Albumine 
+ Immunoglobuline 
+ Fibrinogen 
- Lưu trữ: 
+ 3 tháng -250C đến -180C 
+ 24 tháng < -250C 
- Lưu ý khi truyền: 
+ Nên chọn HT phù hợp nhóm máu ABO và thử thuận hợp trước truyền 
+ Sử dụng ngay sau khi giải đông ở +370C và không nên đông lạnh lại. 
+ Sau khi rã đông, nếu không sử dụng có lưu trữ ở t0 2-60C trong 6 giờ. 
+ Từ lúc giải đông BN: trong 4 giờ nếu t0 phòng 
Tại BV Nhi Đồng 2 túi huyết tương tươi đông lạnh có thể tích 150ml 
 Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng 
Khởi đầu 30 ml/kg 35-60 ml/kg 
Duy trì 10 ml/kg mỗi 24 h trong 2-4 ngày 20-25 ml/kg mỗi 24 h 
Tốc độ truyền plasma 1-2ml/kg/phút 
- Đánh giá đáp ứng với điều trị: đối với xuất huyết nặng: 
+ Hemophili A :thử yếu tố VIII sau 1h và 8h truyền trong 1-2 ngày đầu 
+ Hemophili B :thử yếu tố IX sau 12-18h truyền trong 1-2 ngày đầu 
- Điều trị ở bệnh nhân có kháng đông lưu hành 
+ Low responder (Bethesda Unit < 5) 
Sử dụng yếu tố VIII để nâng hoạt tính lên 30% hoặc cao hơn 
+ High responder 
 Xuất huyết nhẹ: sử dụng yếu tố VIIa 
 Xuất huyết nặng: 
Nếu < 5 BU Sử dụng yếu tố VIII để nâng hoạt tính lên 30% hoặc cao hơn 
Nếu > 5BU sử dụng yếu tố VIIa 
Liều lượng yếu tố VIII và VIIa: 
+ Liều đầu 20-40UI/kg + 20UI/kg cho mỗi BU, đo lại yếu tố VIII ngay sau truyền 
để điều chỉnh 
+ Nếu <30 BU, bolus 70-140 UI/kg sau đó TTM liên tục 4-14UI/kg/giờ 
+ Yếu tố VIIa (NovoSeven): 90 mcg/kg mỗi 2 giờ đến khi cầm máu hoặc đánh giá 
là không có đáp ứng 
- Điều trị hỗ trợ: RICE 
R: REST Nghỉ ngơi 
I: ICE Chườm đá 
C:COMPRESS Băng ép 
E: ELEVATE Để cao vị trí tổn thương: 
+ Giảm đau: 
 Chống chỉ định NSAID 
 Giảm đau an toàn với paracetamol hoặc paraetamol kết hợp codein. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013
5 
+ Tranexamic acid (Transamin):tác dụng giảm đau tốt trong xuất huyết niêm mạc 
 Liều tĩnh mạch: 10mg/kg/lần x 3-4 lần trong 2-8 ngày 
 Liều uống: 20-25mg/kg (max,1.5g) x 3 lần/ngày 
+ Thuốc kích thích giải phóng yếu tố VIII Desmopressin (1-deamino-8-D-arginine 
vasopressin-DDAVP): dùng trong hemophilia A thể nhẹ và một vài thể 
VonWillebrand. 
+ Bổ sung thêm sắt để tái tạo máu trong trường hợp xuất huyết ra ngoài 
- Điều trị dự phòng: 
+ Điều trị dự phòng tiên phát: 
 Bổ sung định kỳ các yếu tố đông máu bị thiếu hụt cho bệnh nhân Hemophilia thể 
nặng nhằm mục đích duy trì nồng độ yếu tố đông máu của bệnh nhân luôn >1% 
giúp hạn chế chảy máu bệnh nhân có thể sinh hoạt, làm việc như người bình thường 
 Liều dùng thông thường: 25-40 đơn vị/kg 3 lần /tuần đối với Hemophilia A, 
2lần/tuần đối với Hemophilia B 
 Nên bắt đầu từ khi bệnh nhân chưa có bệnh khớp mạn tính 
+ Điều trị dự phòng thứ phát: 
 Sau khi chảy máu não, chảy máu khớp tái phát liên tục. 
 Liệu trình kéo dài 1-3 tháng, liều lượng tùy thuộc vào điều kiện có sẵn các chế 
phẩm máu 
 Liều dùng thông thường: 25 đơn vị/kg 
2. Phòng ngừa và giáo dục sức khỏe 
- Giải thích bệnh cho thân nhân: là bệnh dễ chảy máu, tránh té ngã, va chạm mạnh, dặn dò 
chế độ chăm sóc và theo dõi trẻ tại nhà. Báo cho nhà trường hay người chăm sóc bé biết 
tình trạng bệnh. 
- Cấp thẻ hemophilia cho bệnh nhân: loại Hemophilia, mức độ nặng, nhóm máu (thẻ này luôn 
được mang trong người bệnh nhân) 
Nhập viện ngay khi có các triệu chứng xuất huyết trong cơ khớp (sưng, đau, giới hạn vận 
động), chảy máu niêm mạc không tự cầm. 
- Khi nhập viện, thân nhân cần báo ngay cho nhân viên y tế về bệnh; tránh tiêm bắp, lấy máu 
ở những tĩnh mạch lớn; tránh dùng aspirin và các thuốc gây rối loạn đông máu khác. 
- Tránh hoạt động thể lực mạnh, chơi các môn thể thao có tính cạnh tranh 
- Chủng ngừa viêm gan siêu vi B 
- Hướng dẫn chăm sóc ban đầu khi chảy máu: 
+ Răng: ngậm nước đá. 
+ Mũi: ngồi cúi người ra trước, bịt chặt cánh mũi 2 bên, thở miệng trong 10 phút, không 
được nằm hay ngửa đầu ra sau. 
+ Khớp, cơ: RICE 
- Tư vấn di truyền: tầm soát, định lượng yếu tố thiếu hụt cho các thành viên có nguy cơ bị 
thiếu. 
+ Cha bình thường, Mẹ mang gen: 
 50% con trai bị bệnh 
 50% con gái truyền bệnh 
+ Cha Hemophilia, Mẹ bình thường: 
 Tất cả con trai bình thường 
 Tất cả con gái truyền bệnh