Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 80 
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU BẰNG 
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP 
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP 
 Chu Đức Gia1; Đặng Phúc Đức2; Phạm Đình Đài2 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bằng 
heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp. Đối tượng và 
phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, quan sát dọc 85 BN đột quỵ nhồi máu não (NMN) điều trị 
tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103. Xác định nguy cơ HKTMS trên lâm sàng theo thang 
điểm Wells. Siêu âm Doppler lần 1 và lần 2 cách nhau 7 ngày để phát hiện HKTMS, và đánh 
giá kết quả dự phòng. Những BN có nguy cơ cao HKTMS sẽ được điều trị dự phòng bằng 
enoxaparin 40 mg/ngày. Kết quả: 35 BN (41,2%) có điểm Wells > 2 được điều trị dự phòng 
bằng heparin TLPTT, 50 BN có điểm Wells ≤ 2 (58,8%) không được điều trị dự phòng bằng 
heparin. Tỷ lệ HKTMS ở lần siêu âm thứ 2: nhóm sử dụng heparin là 11,4%, nhóm không sử 
dụng heparin 16%. 
*Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu; Nhồi máu não; Heparin. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý 
thường gặp ở BN nội, ngoại khoa được 
điều trị nội trú tại bệnh viện. Hàng năm, 
có khoảng 500 trường hợp HKTMS trong 
số 100.000 người ở độ tuổi 80 tại Mỹ. Tỷ 
lệ tử vong là 6% trường hợp HKTMS mỗi 
năm [5]. Đột quỵ não có tỷ lệ HKTMS 
chiếm từ 20 - 50%, trong đó biến chứng 
HKTMS gây thuyên tắc động mạch phổi 
được coi là nguyên nhân gây tử vong cao 
thứ 3 trong đột quỵ [1]. Đã có nhiều hướng 
dẫn dự phòng HKTMS được thống nhất 
và đăng tải trên Hội Tim mạch châu Âu 
(ESC), khuyến cáo của Hội Lồng ngực 
Mỹ năm 2012 (ACCP) và Hội Tim mạch 
Việt Nam năm 2016. Tuy nhiên, việc áp 
dụng vào một số cơ sở điều trị đột quỵ 
não còn nhiều hạn chế. Do vậy, chúng tôi 
thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh 
giá hiệu quả của điều trị dự phòng 
HKTMS bằng heparin TLPTT ở BN nhồi 
máu não cấp. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tượng nghiên cứu 
85 BN đột quỵ NMN được điều trị tại 
Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân Y 103 từ 
tháng 1/2019 - 8/2019, được chẩn đoán 
đột quỵ NMN bằng CLVT hoặc MRI sọ 
não. Đồng thời sử dụng siêu âm Doppler 
để loại trừ HKTMS. 
1. Bệnh viện Quân y 105 
2. Bệnh viện Quân y 103 
Người phản hồi (Corresponding author): Chu Đức Gia (drducgia84@gmail.com) 
Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020 
 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 81 
* Tiêu chuẩn chọn vào nhóm sử dụng 
heparin TLPTT (nhóm 1): 
- BN có điểm Wells > 2. 
- Không có chống chỉ định dùng thuốc 
chống đông. 
- Thang điểm IMPROVE < 7. 
* Tiêu chuẩn chọn vào nhóm không sử 
dụng heparin TLPTT (nhóm 2): 
- BN có Wells ≤ 2. 
2. Phương pháp nghiên cứu 
- Nghiên cứu can thiệp và quan sát dọc. 
* Các bước nghiên cứu: 
- Bước 1 (lựa chọn BN): Chụp CLVT 
hoặc MRI, khám lâm sàng, đánh giá yếu 
tố nguy cơ, D-dimer. Siêu âm Doppler 
tĩnh mạch chi dưới lần 1, xét nghiệm 
đông máu (APTT, INR, tiểu cầu) lần 1. 
- Bước 2 (phân nhóm BN): Đánh giá 
thang điểm Wells. 
+ Nhóm 1: Wells > 2 điểm, IMPROVE < 7. 
+ Nhóm 2: Wells ≤ 2 điểm. 
Bảng 1: Thang điểm Wells đánh giá 
nguy cơ HKTMS trên lâm sàng. 
Yếu tố nguy cơ 
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị, 
hoặc trong vòng 6 tháng trước, hoặc 
điều trị tạm thời) 
+1 
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động 
chi dưới +1 
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày, 
hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước +1 
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ 
tĩnh mạch sâu +1 
Sưng toàn bộ chân +1 
Bắp chân sưng hơn 3cm so với bên 
không có triệu chứng +1 
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng +1 
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) +1 
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn 
HKTMS -2 
Theo: Hội Tim mạch Việt Nam (2016) [2] 
- Điểm > 2: Khả năng mắc HKTMS cao. 
- Điểm 1 - 2: Khả năng mắc HKTMS 
vừa. 
- Điểm < 1: Khả năng mắc HKTMS 
thấp. 
- Bước 3 (điều trị): Dự phòng bằng 
enoxaparin 40 mg/ngày (7 - 10 ngày). 
Hằng ngày, theo dõi các biến chứng của 
thuốc bằng thăm khám lâm sàng, phát 
hiện các dấu hiệu xuất huyết dưới da, 
niêm mạc, chụp CT sọ não kiểm tra tình 
trạng chảy máu não chuyển thể. Tất cả 
BN được siêu âm Doppler tĩnh mạch chi 
dưới, xét nghiệm đông máu lần thứ 2 sau 
7 ngày. 
- Bước 4 (thu thập và xử lý số liệu): 
Sử dụng phần mềm SPSS 20.0. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 2: Đặc điểm về tuổi của nhóm 
nghiên cứu. 
Điều trị 
heparin 
Có huyết 
khối Tuổi 
(n = 85) (%) 
n = 35 % n = 13 % 
Từ 40 - 50 (n = 4) (4,7) 1 2,9 0 0,0 
Từ 51 - 60 (n = 17) (20,0) 3 8,6 0 0,0 
Từ 61 - 70 (n = 20) (23,5) 4 11,4 2 15,4 
Từ 70 - 80 (n = 29) (34,1) 17 48,5 3 23,1 
Từ 81 - 90 (n = 15) (17,6) 10 28,6 7 58,3 
 ± SD 70,3 ± 11,0 
BN trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi 
trung bình là 70,3, trong đó tuổi 70 - 90 có 
tỷ lệ HKTMS cao nhất (81,4%). 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 82 
Bảng 3: Điểm NISSH ở nhóm nghiên cứu. 
Nhóm Điểm NIHSS ( ± SD) p 
Nhóm 1 6,9 ± 3,23 
Nhóm 2 12,6 ± 3,98 
< 0,05 
Tổng 9,2 ± 4,50 
Điểm NISSH ở nhóm nghiên cứu trung bình là 9,2 và có sự khác nhau giữa 2 nhóm. 
Nhóm sử dụng heparin điểm NIHSS trung bình (12,6) cao hơn nhóm không dùng 
heparin (6,9). Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. 
Bảng 4: Sức cơ trung bình. 
Nhóm Sức cơ ( ± SD) p 
Nhóm 1 3,32 ± 0,91 
Nhóm 2 2,29 ± 0,75 
< 0,05 
Tổng 2,89 ± 0,98 
Có sự khác nhau về sức cơ ở 2 nhóm nghiên cứu với p < 0,05. 
Biểu đồ 1: Tỷ lệ HKTMS ở nhóm nghiên cứu. 
Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS trên lâm sàng bằng thang điểm Wells: ≤ 2 điểm có 
58,8% số BN và > 2 điểm có 41,2%. Tỷ lệ KHTMS ở cả 2 nhóm là 14,2%, nhóm không 
sử dụng heparin (Wells ≤ 2) là 16%, nhóm sử dụng heparin (Wells > 2) chỉ 11,4%. Đặc biệt, 
nhóm BN có Wells 4 điểm, tỷ lệ HKTMS rất cao (75%) mặc dù đã được điều trị dự phòng 
bằng heparin. 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 83 
Bảng 5: Biến đổi đông máu ở nhóm sử 
dụng heparin. 
Đông 
máu INR ( ) 
APTT 
(s) ( ) 
Tiểu cầu 
( ) 
Lần 1 0,95 27 253 
Lần 2 1,1 29 265 
Không có biến đổi đáng kể về chức 
năng đông máu, số lượng tiểu cầu ở BN 
sử dụng heparin TLPTT điều trị dự phòng 
HKTMS. 
Bảng 6: Biến chứng xuất huyết. 
Xuất huyết n % 
Xuất huyết nhẹ 4 4,7 
Xuất huyết nặng 0 0,0 
Có 4 trường hợp xuất huyết dưới da, 
niêm mạc (4,8%). Nghiên cứu không ghi 
nhận trường hợp nào xuất huyết nặng, 
đặc biệt, không trường hợp nào có biến 
chứng chảy máu não chuyển thể trên 
lâm sàng. 
BÀN LUẬN 
Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN 
cho thấy tỷ lệ BN tuổi cao trong nhóm 
nghiên cứu là 57,7%. Kết quả nghiên cứu 
cũng chỉ ra nhóm tuổi từ 70 - 90 bị đột 
quỵ NMN chiếm tỷ lệ cao nhất (57,1%) và 
tỷ lệ phải điều trị dự phòng HKTMS bằng 
heparin TLPTT ở nhóm này là 67,1%. 
Theo Gibbs, thời gian bất động được 
coi là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của 
HKTMS. Tỷ lệ này là 15% khi thời gian 
bất động < 7 ngày và 50% khi nằm viện 
dài ngày hơn [6]. Trong nghiên cứu của 
chúng tôi, thời gian bất động trung bình ở 
nhóm sử dụng heparin TLPTT là 7,69, 
cao gấp 2 lần nhóm không sử dụng 
heparin. Điều này cho thấy thời gian bất 
động càng lâu càng làm tăng nguy cơ 
HKTMS. Đồng thời, kết quả nghiên cứu 
cũng cho thấy mối liên quan giữa điểm 
NIHSS với nguy cơ HKTMS. Sự khác nhau 
(p < 0,05) giữa điểm NIHSS ở 2 nhóm BN 
cho thấy việc tăng điểm NIHSS, đồng thời 
làm tăng nguy cơ HKTMS, điều này cũng 
phù hợp với các tác giả trong và ngoài 
nước. Nghiên cứu PREVAIL về HKTMS ở 
BN đột quỵ não cho thấy nguy cơ HKTMS 
ở nhóm có điểm NIHSS > 14 cao gấp 2 lần 
nhóm NIHSS < 14 (lần lượt là 22,3% và 
11,2%) [7]. 
Tỷ lệ mắc HKTMS ở nhóm không sử 
dụng Heparin là 16%, đây là nhóm có 
nguy cơ thấp và trung bình mắc HKTMS. 
Tỷ lệ HKTMS ở nhóm dự phòng bằng 
heparin TLPTT là nhóm có nguy cơ cao 
mắc HKTMS (11,4%), thấp hơn hẳn 
nhóm không dự phòng bằng heparin mặc 
dù đây là nhóm có nguy cơ cao mắc 
HKTMS với điểm Wells ≥ 2. Tỷ lệ này 
cũng thấp hơn rất nhiều so với các 
nghiên cứu trước đó. Nguyễn Đăng Hải 
(2016) nghiên cứu tỷ lệ HKTMS trong 
nhóm nguy cơ cao ở BN đột quỵ não cho 
thấy tỷ lệ mắc huyết khối là 88,8% [3]. 
Tỷ lệ HKTMS ở nghiên cứu này thấp, 
chứng tỏ hiệu quả làm giảm tỷ lệ HKTMS 
ở nhóm BN có nguy cơ cao được điều trị 
dự phòng bằng heparin TLPTT. 
Xuất huyết nặng và giảm tiểu cầu là 
một biến chứng đáng lo ngại khi dự 
phòng HKTMS bằng heparin, đặc biệt là 
BN đột quỵ NMN là nhóm đối tượng dễ có 
nguy cơ xuất huyết não chuyển dạng ở 
các trường hợp NMN diện tổn thương lớn. 
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2020 - chuyªn ®Ò thÇn kinh häc 
 84 
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có 
trường hợp bị xuất huyết nặng, giảm tiểu 
cầu trong thời gian nằm viện, đồng thời 
không có sự thay đổi đáng kể về chức 
năng đông máu cũng như tình trạng giảm 
tiểu cầu ở nhóm sử dụng heparin. Kết 
quả này khá tương đồng với nghiên cứu 
của các tác giả như Samama M: 1,7% và 
1,1% ở 2 nhóm [8]. Diệp Thành Tường 
(2016) không nghi nhận trường hợp nào 
xuất huyết nặng trong 112 BN cao tuổi. 
Đặc biệt, không phát hiện trường hợp 
xuất huyết não chuyển dạng trên lâm 
sàng ở nhóm BN nghiên cứu [4]. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN 
chúng tôi nhận thấy: 
 - Kết quả dự phòng HKTMS ở 
nhóm BN có nguy cơ cao với điểm Wells 
> 2 bằng heparin TLPTT với liều 40 
mg/ngày là 11,4%. 
- Nhóm BN nguy cơ mắc huyết khối 
tĩnh mạch thấp với Wells ≤ 2 điểm, không 
dự phòng bằng heparin TLPTT lên tới 16%. 
- Không ghi nhận trường hợp xuất 
huyết nặng và giảm tiểu cầu ở BN sử 
dụng heparin TLPTT dự phòng HKTMS. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Minh Hiện. Đột quỵ não. Nhà xuất 
bản Y học. 2013, tr.4-8. 
2. Nguyễn Văn Trí, Đinh Thu Hương và CS. 
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng 
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Hội Tim mạch 
học Quốc gia Việt Nam. 2016. 
3. Nguyễn Đăng Hải, Phạm Đình Đài. 
Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở 
BN đột quỵ nhồi máu não. Tạp chí Y - Dược 
học Quân sự, số Chuyên đề Đột quỵ. 2016, 
tr.146-151. 
4. Diệp Thành Tường. Khảo sát hiệu quả 
dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên BN 
cao tuổi nằm viện có nguy cơ. Luận án Tiến 
sỹ Y học. Trường Đại học Y - Dược TP.HCM. 
2018. 
5. Richard H. White. The epidemiology of 
venous thromboembolism. 2003, 107 (90231), 
pp.14-18. 
6. Gibbs. Venous thrombosis of the lower 
limbs with particular reference to bed‐rest - 
Gibbs - 1957 - BJS. 1957, p.15. 
7. Field T.S., Hill M.D. Prevention of deep 
vein thrombosis and pulmonary embolism in 
patients with stroke. Clin Appl Thromb. 2012, 
18 (1), pp.5-19. 
8. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.-Y. 
et al. A comparison of enoxaparin with placebo 
for the prevention of venous thromboembolism 
in acutely Ill medical patients. N Engl J Med. 
1999, 341 (11), pp.793-800.