Điều trị trật khớp quanh nguyệt mãn tính bằng phương pháp mổ nắn và cố định bên trong

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
95
ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT MÃN TÍNH BẰNG 
PHƯƠNG PHÁP MỔ NẮN VÀ CỐ ĐỊNH BÊN TRONG
Đỗ Phước Hùng1, Lê Ngọc Tuấn1
TÓM TẮT 
Mục đích của nghiên cứu là đánh giá kết quả 18 trường hợp trật quanh nguyệt 
mãn tính điều trị bằng phẫu thuật sau chấn thương 6 tuần. Thời gian từ lúc chấn thương 
tới khi điều trị phẫu thuật là 9 tuần (trung bình từ 6 -36 tuần). Thời gian theo dõi trung 
bình là 12 tháng. Phương pháp phẫu thuật bao gồm mổ nắn, kết hợp xương bên trong, 
khâu dây chằng, tái tạo dây chằng. Chức năng được đánh giá theo thang điểm Mayo và 
Cooney. Đánh giá trên Xquang gồm: góc quay nguyệt, góc thuyền nguyệt, độ cao cổ tay 
và tình trạng thoái hóa khớp cổ tay. Kết quả có 9 Tốt, 8 Trung bình và 1 trường hợp cố 
kết quả xấu. điểm chức năng trung bình là: 77,8 ( tốt). Từ kết quả nghiên cứu của chúng 
tôi thấy rằng phương pháp mổ nắn và cố định bên trong có thể áp dụng trong điều trị 
trật quanh nguyệt mãn tính và bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.
CHRONIC PERILUNATE DISLOCATIONS TREATED WITH 
OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION
SUMMARY
The purpose of this study was to evaluate the follow-up results of a series of 
eighteen perilunate dislocations treated operatively at leats six weeks follow-ing injury. 
The intervals from injury to treatment of the chronic were nine weeks (range, 6-36 
weeks). The average follow-up time was 12 months. Surgical procedures included open 
reduction, internal fixation, grafting, ligament repair, recontraction.Clinical function 
was evaluated by the Mayo and Cooney Clinical scoring system. The radiological 
1 Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. HCM
Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tuấn (bstuanbvctch@gmail.com)
Ngày nhận bài: 28/7/2019, ngày phản biện: 07/8/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
96
assessment included the radiolunate angle, scapholunate angle, the revised carpal 
height ratio, and presence or absence of midcarpal arthritis. There were nine excellent, 
eight good and one poor results. The average postoperative clinical score was 77.8 
(good). Our results indicate that open reduction and internal fixation can be applied 
in the treatment of the chronic perilunate dislocations and achieve satisfactory results.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật quanh nguyệt chiếm khoảng 
10% trong tất cả các chấn thương cổ tay 
và thường bỏ sót chẩn đoán lên đến 25%. 
Trật khớp quanh nguyệt được phân loại 
theo thời gian chấn thương thành 3 nhóm 
[1], cấp tính được tính sau chấn thương 1 
tuần, bán cấp được tính trong khoảng thời 
gian từ 1 đến 6 tuần, và mạn tính sau chấn 
thương 6 tuần [1]. Hầu hết các tác giả đều 
thống nhất điều trị sớm bằng phương pháp 
mổ nắn trật, cố định bên trong là điều kiện 
cần thiết để có kết quả điều trị tốt [2]. Tuy 
nhiên, với trường hợp mạn tính thì điều trị 
bằng phương pháp mổ nắn trật khó khăn và 
còn tranh cái [3]. Hàn xương cổ tay được 
đề nghị bởi Wagner [4] và lấy bỏ hàng 1 
xương cổ tay được đề nghị bởi Campbell 
[5]. Thời hạn mổ nắn được đề nghị là 6 
tuần bởi Mac Ausland [6] và 2 tháng bởi 
Inoue và Shionoya [7], trong khi Green và 
O’Brien [3] và Fisk [8] đề nghị mổ nắn 
nên được cố gắng bất kể thời gian trễ. Mục 
đích của nghiên cứu này là đánh giá kết 
quả điều trị mổ nắn của trật quanh nguyệt 
mãn tính và so sánh với các kết quả các 
báo cáo trước đây.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Từ năm 2017 đến 12/2018, 18 
bệnh nhân với chẩn đoán trật quanh nguyệt 
mãn tính được điều trị tại bệnh viện Chấn 
thương Chỉnh hình. Bỏ sót chấn đoán và 
chẩn đoán sai ở bệnh viện tuyến trước là 
nguyên nhân chủ yếu cho trật quanh nguyệt 
mãn tính, Thời gian từ lúc chấn thương tới 
điều trị phẫu thuật là 11 tuần (từ 6 tuần đến 
36 tuần).
Có bệnh nhân có dấu hiệu hạn 
chế vận động cổ tay và giảm chức năng 
cổ tay. Bệnh nhân chẩn đoán với trật 
xương nguyệt ra trước có hội chứng ống 
cổ tay. Xquang cổ tay thẳng và nghiêng 
tiêu chuẩn được dùng để đánh giá sau mổ. 
Chấn thương bao gồm 11 trường hợp tổn 
thương cung lớn ( 8 trường hợp gãy xương 
thuyền trật quanh nguyệt, 3 trường hợp có 
tổn thương mỏm trâm quay và mỏm trâm 
trụ kèm theo) và 7 trường hợp tổn thương 
cung nhỏ (trật xương nguyệt ra trước).
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
97
Trên 18 tuổi, không hư khớp cổ 
tay, thời gian chấn thương > 6 tuần.
2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu tiền cứu 
mô tả dọc, thu thập số liệu, phân tích kết 
quả theo phần mềm SPSS 20.0.
Lập hồ sơ bệnh án cho mỗi bệnh 
nhân.
Tái khám bệnh nhân theo định kỳ.
Đánh giá mức độ đau theo VAS( 
visual analog scale)
Chèn ép thần kinh giữa: lâm sang, 
điện cơ EMG.
Đo biên độ gập, duỗi, nghiêng trụ, 
nghiêng quay bằng thước đo góc.
Đo sức nắm bàn tay bằng thước đo 
Jamar (Jamar dynamometer).
Chụp X quang cổ tay.
Đánh giá chủ quan của bệnh nhân:
+ khả năng phục hồi chức năng cổ 
tay (sau mổ) trong sinh hoạt hằng ngày.
+ Khả năng làm nặng so với trước 
chấn thương, so với trước mổ theo đánh 
giá chủ quan của bệnh nhân.
+ Trở lại với công việc trước chấn 
thương, thay đổi nghề, hoạt động thể thao.
+ Mức độ hài long của bệnh nhân.
Tổng hợp đánh giá theo thang 
điểm Mayo Clinic và Cooney.
+ Rất tốt: ≥ 90 điểm
+ Tốt: ≥ 80 điểm
+ Khá: ≥ 65 điểm 
+ Xấu: < 65 điểm
Phương pháp phẫu thuật và phục 
hồi chức năng:
Mổ nắn với đường mổ mặt lưng là 
15 trường hợp, 3 trường hợp được mổ phối 
hợp hai đường mổ mặt lưng và mặt lòng. 
Trong trật quanh nguyệt mạn tính việc nắn 
chỉnh trật khớp không dễ, để thuận lợi cho 
việc nắn trật nên làm theo từng bước như 
sau: làm sạch mô xơ giữa các khe khớp 
trong cổ tay và ổ gãy sau đó kéo dọc trục 
bàn tay, dưới lực kéo dãn tiến hành nắn trật 
khớp giữa xương nguyệt và xương cả trước 
và xương thuyền gãy. Trong quá trình nắn 
cần chú ý bảo vệ sụn các xương cổ tay 
cẩn thận. Xương thuyền gãy được kết hợp 
xương bằng vít rỗng không đầu 2.8mm (8 
trường hợp) có ghép xương xốp mào chậu 
(6 trường hợp) hoặc xương xốp đầu dưới 
xương quay (2 trường hợp). Khâu xuyên 
xương tái tạo dây chằng thuyền nguyệt 
bằng chỉ bện không tan (Hi-fi) 5 trường 
hợp, tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng 
phương pháp Garcia-Elias 2 trường hợp. 
Sau khi tái tạo dây chằng thuyền nguyệt, 
cố định thuyền - nguyệt và nguyệt - tháp 
bằng đinh kirschner. Khâu phục hồi bao 
khớp sau, đóng vết mổ, đặt nẹp bột cẳng 
bàn tay ôm ngón I. 
Vật lý trị liệu: tập vật lý trị liệu 
sớm sau mổ, mang nẹp bột cẳng bàn tay 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
98
ôm ngón I từ 6- 8 tuần, sau đó bỏ nẹp, rút 
đinh cố định tháp- nguyệt, và tập vận động 
cổ bàn tay có kháng lực.
Bệnh nhân trở lại công việc sau 
12-16 tuần
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bệnh nhân bao gồm 16 nam và 
2 nữ. tay phải 13 trường hợp, tay trái 5 
trường hợp. Tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi, lớn 
nhất là 58 tuổi ( trung bình là 35 tuổi). thời 
gian theo dõi trung bình là 12 tháng ( từ 
6 tháng dến 18 tháng). Kết quả lâm sàng 
được đánh giá theo thang điểm Mayo và 
Cooney [9]. Kết quả Xquang bao gồm 
chiều cao cổ tay, góc quay – nguyệt, góc 
thuyền- nguyệt và tình trạng thoái hóa 
khớp cổ tay.
Có 12 trường hợp có kết quả tốt, 
5 trường hợp có kết quả khá, 1 trường hợp 
có kết quả xấu. Tại thời điểm theo dõi sau 
cùng, kết quả sau phẫu thuật có điểm trung 
bình là 78.7 (tốt). 3 trường hợp có đau nhẹ, 
1 trường hợp đau vừa và 14 trường hợp hết 
đau. Tầm vận động cổ tay trung bình là 94 
± 28 0. Sức nắm bàn tay trung bình là 30 ± 
14 kg bằng 75 % so với tay bình thường.
Tất cả các trường hợp đều trở lại 
công việc trước đây, thời gian trung bình 
để trở lại công việc sau phẫu thuật là 15 
tuần. thoái hóa khớp cổ tay tiến triển sau 
phẫu thuật có 3 trường hợp. Góc thuyền- 
nguyệt và góc quay nguyệt ngay sau phẫu 
thuật là 56,2 và 6.8 độ. Tại thời điểm theo 
dõi sau cùng, góc thuyền- nguyệt và quay – 
nguyệt trung bình là 57.8 và 4.9 độ. Chiều 
cao cổ tay ngay sau phẫu thuật là 1.56 và 
giảm xuống tới 1.48 tại thời điểm theo dõi 
sau cùng.
Việc trì hoãn trong chẩn đoán và 
điều trị có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng 
của trật quanh nguyệt [10]. Phương pháp 
điều trị cho trật quanh nguyệt mãn tính 
bao gồm các phương pháp như mổ nắn bất 
động bên trong hoặc một số phẫu thuật cứu 
vãn như lấy bỏ hàng 1 cổ tay, hàn xương cổ 
tay. Mahmut và cộng sự báo cao 6 ca trật 
quanh nguyệt mãn tính với phương pháp 
mổ nắn bất động bên trong có kết quả rất 
tốt 1 ca, tốt 1 ca, khá 4 ca [11]. Takami và 
cộng sự báo cáo 4 ca kết quả tốt trong 4 ca 
trật quanh nguyệt mãn tính ( thời gian trung 
bình tính từ lúc chấn thương tới lúc phẫu 
thuật là 12 tuần) điều trị bằng mổ nắn [12]. 
Trong nghiên cứu của Inoue và cộng sự 
[7], có 3 ca tốt, 1 ca khá và 2 ca xấu trong 
6 ca trật quanh nguyệt mãn tính ( thời gian 
trung bình từ lúc chấn thương tới lúc phẫu 
thuật là 16 tuần) được điều trị bằng mổ nắn 
và bất động bên trong. Một số tác giả khác 
cho rằng mổ nắn nên được áp dụng cho 
các trường hợp trật quanh nguyệt mãn tĩnh 
trước hai tháng sau chấn thương và lấy 
bỏ hàng xương được cân nhắc với những 
trường hợp đến muộn sau hai tháng. Trong 
nghiên cứu này mổ nắn, cố định bằng vít 
rỗng không đầu cho gãy xương thuyền, 
ghép xương, khâu tái tạo dây chằng bằng 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
99
chỉ neo, chỉ bện không tan, hay 1 phần gân 
gấp cổ tay quay. Điểm cổ tay trung bình là 
76.8 tương tự kết quả báo cáo của Takami 
và cộng sự [12]. Không có trường hợp nào 
đau mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi. 
Sức nắm bàn tay trung bình trong nghiên 
cứu của chúng tôi bằng 72% so với tay 
bên đối diện, tương tự các báo cáo của các 
tác giả khác [7], [11], [12], [13]. Chúng tôi 
tin rằng việc giảm đau và phục hồi lại giải 
phẫu các xương, dây chằng cổ tay là yếu tố 
chính giúp phục hồi sức nắm bàn tay.
Tuy nhiên, không có sự đồng 
thuận về giới hạn thời gian cho các trường 
hợp trật quanh nguyệt mãn tính được điều 
trị bằng phương pháp mổ nắn cho kết quả 
đạt yêu cầu [6], [7], [8], [9]. Trong nghiên 
cứu này chúng tôi có kết quả đạt yêu cầu, 
có trường hợp được phẫu thuật mổ nắn 36 
tuần sau chấn thương. Trong ca này tình 
trạng sụn khớp của xương thuyền, xương 
nguyệt và xương cả còn tốt và xương 
thuyền bị gãy. Trong một ca khác phẫu 
thuật mổ nắn 12 tuần sau chấn thương, kết 
quả xấu. Trong quá trình phẫu thuật nhận 
thấy rằng có tổn thương nghiêm trọng sụn 
khớp của xương thuyền và xương nguyệt. 
Tại thời điểm theo dõi sau cùng có dấu 
hiệu thoái hóa tiến triển cổ tay và bệnh 
nhân đau nhiều cổ tay. Với những ca có kết 
quả rất tốt và tốt trong nghiên cứu này có 
tình trạng sụn khớp các xương cổ tay đánh 
giá trong mổ là tốt. Với những kết quả này 
có thể thấy giới hạn thời gian tổn thương 
chỉ là một yếu tố quyết định kết quả điều 
trị, tình trạng sụn khớp các xương cổ tay 
cũng là một yếu tố quan trọng khác nên 
được cân nhắc trong phương pháp mổ nắn 
và bất động bên trong. Chúng tôi tin rằng 
các trường hợp đến muộn sau hai tháng, 
nếu tình trạng sụn khớp các xương cổ tay 
còn tốt thì có thể mổ nắn và bất động bên 
trong vẫn cho kết quả khả quan, còn trong 
trường hợp tình trạng sụn khớp các xương 
cổ tay bị tổn thương nghiêm trọng thì các 
phương pháp điều trị cứu vãn như lấy bỏ 
hàng xương cổ tay, hàn xương cổ tay nên 
được cân nhắc.
KẾT LUẬN 
Với trật khớp quanh nguyệt mãn 
tính ngoài yếu tố thời gian từ lúc chấn 
thương tới lúc mổ là một yếu tố quyết định 
để điều trị mổ nắn và cố định bên trong thì 
một yếu tố quan trọng khác cần được cân 
nhắc là: tình trạng tổn thương sụn khớp 
các xương cổ tay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Herzberg G, Cooney WP (1993) 
“Perilunate dislocations and fracture 
dislocations: a multicenter study”. J Hand 
Surg Am 18(5):768-779.
2. Inoue G, Imacda T (1997) 
“Management of trans-scaphoid perilunate 
dislocations, Herbert screw fixation, 
ligamentous repair and early wrist 
mobilization”. Arch Orthop Trauma Surg 
116(6-7): 338-340.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
100
3. Green DP, O’ Brien ET (1978) 
“Open reduction of carpal dislocations 
indications and operative techniques”, J 
Hand Surg Am 3(3): 250-265.
4. Wagner CJ (1956) “Perilunate 
dislocations”, J Bone Joint Surg Am 38-
A(6):1198-1207.
5. Campbell RD Jr, Lance 
EM (1964) “Lunate and Perilunate 
dislocations”. J Bone Joint Surg Br 46: 55-
72.
6. MacAusland WR (1944) 
“Perilunate dislocation of the carpal bones 
and dislocation of the lunate bone”. Surg 
Gynecol Obste 79: 256-259.
7. Inoue G, Shionoya K (1999) 
“Late treatment of unreduced perilunate 
dislocation”. J Hand Joint Surg Br 24 (2): 
221-225.
8. Fisk GR (1984) “The wrist” J 
Bone Joint Surg Br 66(3): 396-407.
9. Cooney WP, Bussey R (1987) 
“Difficult wrist fractures. Perilunate 
fracture dislocations of the wrist”. Clin 
Orthop Relat Res, 214, pp 136-147.
10. Siegert JJ, Amadio PC 
(1988) “Treatment of chronic perilunate 
dislocations”, J Hand Surg Am 13(2): 206-
212.
11. Komurcu M, Takahashi S 
(2008) “Early and delayed treatment of 
dorsal transscaphoid perilunate fracture 
– dislocations”. J Orthop Trauma 22(8): 
535-540.
12. Takami H, Masuda A (1996) 
“Open reduction of chronic lunate and 
periluante dislocations”. Arch Orthop 
Trauma Surg 115(2): 104-107.
13. Weir IG (1992) “The late 
reduction of carpal dislocations”. J Hand 
Surg Br 17(2): 137-139.
14. Brittberg M, Winalski CS 
(2003) “Evaluation of cartilage injuries 
and repair”. J Bone Jt Surg Am 85-A(Suppl 
2): 58-69.
15. Hildebrand KA, King GJ 
(2000) “Dorsal perilunate dislocations 
and fracture-dislocations: questionnaire, 
clinical, and radiographic evalution”. J 
Hand Surg Am 5: 1069-1079.
16. Geissler WB, Whipple TL 
(1996) “Intracarpal soft- tissue lesions 
associated with an intra-articular fracture 
of the distal end of the radius”. J Bone 
Joint Surg Am 78: 357-365.
17. Nattrass GR, McMurtry RY, 
Brant RF (1994) An alternative method for 
determination of the carpal height ratio. J 
Bone Joint Surg Am 76 (1): 88-94.