Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân sót rau sau phá thai bằng thuốc
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng những trường hợp sót rau sau phá thai bằng thuốc
được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm
2013-2015. Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt
ngang. Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân
được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc được điều
trị tại Khoa Sản Nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ năm 2013-2015. Kết quả: Bệnh nhân sót rau có
dấu hiệu thiếu máu chiếm 42,5%; thời gian ra máu trung
bình là 18,09 ± 7,4 ngày, thời gian ra máu > 21 ngày làm
tăng nguy cơ thiếu máu nặng lên 2,1 lần; lượng máu ra
nhiều làm tăng nguy cơ thiếu máu trung bình 2,48 lần.
Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị là 1983,7 ± 463,5
UI/L; sau điều trị là 811,2 ± 104,9 UI/L giảm 59,1 % so
với trước điều trị. Độ dày niêm mạc tử cung > 15mm làm
tăng nguy cơ ra máu từ 14-21 ngày lên 2,4 lần. Kết luận:
Triệu chứng lâm sàng sót rau sau phá thai bằng thuốc là
thiếu máu và rong huyết. Nồng độ β hCG trung bình giảm,
siêu âm độ dày niêm mạc tử cung > 15mm.
Tóm tắt nội dung tài liệu: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân sót rau sau phá thai bằng thuốc
![Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân sót rau sau phá thai bằng thuốc Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân sót rau sau phá thai bằng thuốc](https://s1.tailieubachkhoa.net/rl6k7x3q9zfh00j8/thumb/2022/01/01/dac-diem-lam-sang-va-can-lam-sang-cua-nhung-benh-nhan-sot-ra_jyP9QI513Y.jpg)
SỐ 3 (56) - Tháng 05-06/2020 Website: yhoccongdong.vn 31 VI N S C K H E C NG NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN SÓT RAU SAU PHÁ THAI BẰNG THUỐC Trương Quốc Việt1, Ngô Toàn Anh1, Cao Hồng Trang1, Vũ Thị Hương Giang1, Lê Thị Thanh Vân2 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những trường hợp sót rau sau phá thai bằng thuốc được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2013-2015. Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc được điều trị tại Khoa Sản Nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2013-2015. Kết quả: Bệnh nhân sót rau có dấu hiệu thiếu máu chiếm 42,5%; thời gian ra máu trung bình là 18,09 ± 7,4 ngày, thời gian ra máu > 21 ngày làm tăng nguy cơ thiếu máu nặng lên 2,1 lần; lượng máu ra nhiều làm tăng nguy cơ thiếu máu trung bình 2,48 lần. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị là 1983,7 ± 463,5 UI/L; sau điều trị là 811,2 ± 104,9 UI/L giảm 59,1 % so với trước điều trị. Độ dày niêm mạc tử cung > 15mm làm tăng nguy cơ ra máu từ 14-21 ngày lên 2,4 lần. Kết luận: Triệu chứng lâm sàng sót rau sau phá thai bằng thuốc là thiếu máu và rong huyết. Nồng độ β hCG trung bình giảm, siêu âm độ dày niêm mạc tử cung > 15mm. Từ khóa: Sót rau, phá thai bằng thuốc, β hCG, ra máu âm đạo. ABSTRACT: CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF THE RETAINED PLACENTA AFTER UNDERGOING MEDICAL ABORTION Objective: To describe the clinical and paraclinical characteristics of the retained placenta after undergoing medical abortion at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology from 2013 to 2015. Methods: This was a cross sectional study design of all the patients admitted to the Infected Obstetrics Department who had diagnosed with retained placenta after undergoing medical abortion from 2013 to 2015. Results: 42.5% of patients had signs of anemia; average vaginal bleeding time was 18.09 ± 7.4 days; vaginal bleeding time > 21 days increased the of severe anemia much more 2.1 times; severe vaginal bleeding increased the risk of anemia by 2.48 times. The average concentration of β-hCG before treatment was 1983.7 ± 463.5 IU/L. The average concentration of β-hCG after treatment was 811.2 ± 104.9 UI/L, decreased 59.1% as compared to prior treatment. Endometrium thickness > 15mm increased the risk of vaginal bleeding from 14 to 21 days to 2.4 times. Conclusion: The symptoms of the retained placenta after undergoing medical abortion were mainly anemia and hemorrhage. The average concentration of β-hCG before treatment was 1983.7 ± 463.5 IU/L. Ultrasound imagine with endometrium thickness was > 15mm. Keywords: Retained placenta, medical abortion, β-hCG, vaginal bleeding. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Phá thai bằng thuốc là biện pháp nhằm chấm dứt thai đến hết 9 tuần tuổi thai [1]. Mặc dù có nhiều ích lợi như đơn giản, không phải can thiệp vào buồng tử cung, tuy nhiên vẫn có một số tai biến như băng huyết, nhiễm trùng do sót rau gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Sót rau là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ phổ biến nhất ở các nước đang phát triển với sự khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế [2]. Theo Kent Petry và cộng sự thì tỷ lệ sót rau được ước tính là khoảng 3% trong các trường hợp phá thai bằng thuốc [3]. Tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, BVPSTƯ đã tiếp nhận và điều trị nhiều trường hợp ra máu kéo dài sau phá thai bằng thuốc (PTBT) và được chẩn đoán là sót rau. Các triệu chứng của lâm sàng và cận Ngày nhận bài: 11/03/2020 Ngày phản biện: 18/03/2020 Ngày duyệt đăng: 24/03/2020 1. Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tác giả chính Trương Quốc Việt; Email: drvietquoc@gmail.com; SĐT: 0962132486 2. Trường Đại học Y Hà Nội SỐ 3 (56) - Tháng 05-06/2020 Website: yhoccongdong.vn32 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020 lâm sàng của sót rau bằng thuốc chủ yếu là dấu hiệu thiếu máu chiếm tỷ lệ cao, dao động trong khoảng từ 10-50%, thời gian ra máu kéo dài trên 21 ngày và lượng máu ra khá nhiều [3]. Các dấu hiệu cận lâm sàng như nồng độ βhCG giảm, dao động trong khoảng 50% và độ dày niêm mạc tử cung > 15mm làm tăng nguy cơ ra máu từ 14-21 ngày dao động trong khoảng 2-7 lần [3], [4]. Các nghiên cứu về vấn đề này đã được thực hiện ở các nước trên thế giới. Nhưng tại Việt Nam, vẫn còn ít các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên các bệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc. Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cho các bác sỹ lâm sàng trong thực hành khám, chẩn đoán và điều trị những trường hợp sót rau sau phá thai bằng thuốc. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên những bệnh nhân sót rau sau phá thai bằng thuốc. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc đối với tuổi thai dưới 9 tuần được điều trị tại khoa Sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2013-2015. Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc được điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn, có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán chính xác. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, đủ thông tin cần thiết về bệnh nhân. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không có kết quả giải phẫu bệnh. Thiếu các dữ liệu cơ bản trong hồ sơ nghiên cứu. 2.2. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên 120 bệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc trong giai đoạn từ 2013-2015. 2.3. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được điều trị tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương bằng bộ công cụ đã được thiết kế sẵn dựa trên những thông tin cơ bản của nghiên cứu. Số liệu được làm sạch và xử lý tại Bệnh viện Phụ sản trung ương. Sau khi làm sạch, số liệu được nhập vào phần mềm Epidata. Số liệu sau khi nhập được phân tích bằng phần mềm SPSS 23.0. Thống kê mô tả và thống kê suy luận được áp dụng. Thống kê mô tả bao gồm trung bình, độ lệch chuẩn cho các biến định lượng và tần số, tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính. Mối liên quan giữa thời gian ra máu và niêm mạc tử cung được tính toán dựa trên giá trị p nhằm tìm ra mối liên quan mang ý nghĩa thống kê. P Yates được sử dụng cho các trường họp cỡ mẫu nhỏ. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu sẽ được thông qua Hội đồng Đạo đức của Trường Đại học Y Hà Nội phê duyệt trước khi triển khai. Việc triển khai nghiên cứu cũng phải được báo cáo và xin ý kiến của Ban giám đốc bệnh viện và bác sỹ phụ trách chuyên môn của phòng khám. Dựa vào nội dung nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽ giải thích về lợi ích cũng như những nguy cơ gặp phải trong quá trình nghiên cứu với đối tượng nghiên cứu. Nếu đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu, đối tượng sẽ được yêu cầu xác nhận và ký tên vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu. Sự tham gia của đối tượng là hoàn toàn tự nguyện và họ có thể dừng tham gia bất kỳ thời điểm nào. Sẽ không có ảnh hưởng nào từ phía bác sỹ đối với việc khám chữa bệnh trong thời gian sau này của đối tượng. Các đối tượng tham gia nghiên cứu này sẽ điền các thông tin về các vấn đề mang tính cá nhân và riêng tư như thông tin nhân khẩu học, tiền sử nội ngoại khoa vào phiếu tham gia nghiên cứu. III. KẾT QUẢ SỐ 3 (56) - Tháng 05-06/2020 Website: yhoccongdong.vn 33 VI N S C K H E C NG NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 1: Phân bố các triệu chứng lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Thiếu máu Có Không 51 69 42,5 57,5 Sốt Có Không 11 109 9,2 90,8 Đau bụng Có Không 25 95 20,8 79,2 Thời gian ra máu âm đạo (ngày) ≤ 7 7-14 15-21 >21 11 25 30 54 9,2 20,8 25 45 Lượng máu ra Ít Trung bình Nhiều 34 25 61 28,3 20,8 50,9 Bảng 2: Phân bố nồng độ βhCG trước và sau điều trị 24h Nồng độ βhCG (UI/L) Trước điều trị Sau điều trị 24h P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % <5 0 0 02 3,5 - 5-0,05 500-1000 25 20,83 12 21,05 >0,05 >1000 44 36,67 16 28,07 >0,05 Tổng 120 100 57 100 Nồng độ trung bình 1983,7 ± 463,5 811,2 ± 104,9 <0,01 Có 25 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,8% có đau bụng. Ra máu âm đạo: thời gian ra máu > 21 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 45%. Thời gian ra máu trung bình là 18,09 ± 7,7 ngày. Lượng ra máu nhiều chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,9%. Trước khi vào viện 100% BN được làm xét nghiệm βhCG, trong đó nồng độ β hCG > 1000 UI/L chiếm tỷ lệ cao 36,67%. Sau điều trị chỉ có 57/120 trường hợp được làm xét nghiệm βhCG, trong đó lượng βhCG chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 5-500UI/L. Nồng độ βhCG trung bình sau điều trị giảm giảm 59,1% so với trước điều trị, sự khác biệt về nồng độ βhCG trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05. SỐ 3 (56) - Tháng 05-06/2020 Website: yhoccongdong.vn34 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2020 Bảng 3: Phân bố một số xét nghiệm sinh hoá và siêu âm Công thức máu Số lượng Tỷ lệ % SLHC (T/L) < 2,5 2,5-3,5 > 3,5 4 18 98 3,3 15 81,7 Hb (g/l) < 80 80-110 > 110 08 43 69 6,7 35,8 57,5 Nội mạc tử cung trên siêu âm < 15mm ≥ 15mm Khối trong buồng tử cung 10 35 75 8,3 29,2 62,5 Bảng 4: Mối liên quan giữa thời gian ra máu và niêm mạc tử cung Thời gian ra máu Niêm mạc tử cung p >15 mm ≤15 mm <14 ngày 3 (8,6%) 7 (70,0%) 1 15-21 ngày 8 (22,9%) 1 (10,0%) 0,02* >21 ngày 24 (68,8%) 3 (30,0%) 0,001* Tổng số 35 10 * p Yates Khối âm vang không đồng nhất <14 ngày 22 (29,3% 10 (22,2%) 1 15-21 ngày 17 (22,7%) 9 (20,0%) 0,7 >21 ngày 36 (48,0%) 26 (57,8%) 0,3 Tổng số 75 45 Dựa vào số lượng hồng cầu, tỷ lệ thiếu máu nặng là 3,3%, thiếu máu trung bình là 15%. Dựa vào lượng Hb, số bệnh nhân thiếu máu nặng là 6,7%, thiếu máu trung bình là 35,8%.62,5% BN có hình ảnh khối âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung khi siêu âm. 29,2% bệnh nhân có siêu âm niêm mạc tử cung ≥ 15mm. Bệnh nhân có niêm mạc tử cung >15mm làm tăng đáng kể nguy cơ ra máu kéo dài 14-21 ngày (p=0,02) và trên 21 ngày so với bệnh nhân có niêm mạc tử cung dưới 15 mm (p=0,001). Khối âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung không liên quan đến thời gian ra máu kéo dài của bệnh nhân. IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu ở bảng 1 cho thấy tất cả các đối tượng phá thai nội khoa đều có ra máu âm đạo. Trong SỐ 3 (56) - Tháng 05-06/2020 Website: yhoccongdong.vn 35 VI N S C K H E C NG NG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy số ngày ra máu kéo dài hơn so với những trường hợp phá thai bằng thủ thuật và phá thai nội khoa thành công, thời gian ra máu trung bình là 18,09±7,4 ngày, số ngày ra máu ít nhất là 5 ngày, nhiều nhất là 45 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian ra máu trên 21 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, thời gian ra máu từ 14-21 ngày chiếm 25%. Do vậy, đứng trước một trường hợp ra máu kéo dài bất thường sau phá thai nội khoa cần nghĩ đến đầu tiên nguyên nhân là do sót rau. Theo Harwood B [4], sau phá thai thành công, nồng độ βhCG sẽ giảm 66%± 8%, tối thiểu giảm ít nhất 50% trong vòng 24h, nếu không giảm như mức trên có nghĩa việc phá thai không thành công. Trong quá trình điều trị, chỉ có 57(47,5%) bệnh nhân được làm lại xét nghiệm βhCG lần 2, và nồng độ βhCG trung bình sau điều trị là 811,2±104,9 giảm 59,1% so với trước điều trị, chứng tỏ quá trình điều sót rau của bệnh nhân tại khoa sản nhiễm khuẩn là có hiệu quả. Sự khác biệt về nồng độ βhCG trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có đến 62,5% số đối tượng nghiên cứu có hình ảnh khối âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung. Hình ảnh khối không đồng nhất trong buồng tử cung có thể là niêm mạc tử cung lẫn máu cục, các mô rau còn sót lại chưa được tống xuất hết ra ngoài. Có 29,2% số đối tượng nghiên cứu có hình ảnh niêm mạc tử cung >15mm, còn lại là niêm mạc dưới 15mm (8,3%). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Wesley Clark [5], độ dày niêm mạc tử cung trung bình của các đối tượng sót rau sau phá thai nội khoa là 14,6±6,1mm vào ngày thứ 15 sau khi ngậm misoprostol. Sở dĩ có sự khác nhau này là do các đối tượng này được theo dõi rất cẩn thận và làm siêu âm đồng loạt vào ngày thứ 15 sau phá thai, trong khi các đối tượng nghiên cứu này của chúng tôi được tiến hành siêu âm vào thời điểm vào viện, có đối tượng sau 5 ngày phá thai, nhưng có đối tượng được siêu âm vào ngày thứ 45 sau phá thai do đó kết quả có sự khác nhau rõ rệt. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn nhận thấy, có mối liên hệ giữa độ dày niêm mạc tử cung với thời gian ra máu và lượng máu mất, khi niêm mạc tử cung có độ dầy trên 15mm sẽ làm tăng nguy cơ ra máu kéo dài từ 14-21 ngày (p=0,02) và trên 21 ngày (p=0,001). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Salakos và cộng sự tại Hy Lạp năm 2008 [6]. Trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận được 17 ca (11,4%) chảy máu sau khi phá thai bằng thuốc trong đó 100% số ca có niêm mạc tử cung trên 15 mm. IV. KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng sót rau sau phá thai bằng thuốc là thiếu máu và rong huyết. Nồng độ β hCG trung bình là 1983,7 ± 463,5 UI/L, trên siêu âm độ dày niêm mạc tử cung > 15mm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyen Thi Nhu Ngoc, W.B., Clark s et al (1999). Safery, efficacy and acceptability of Mifepristone- Misoprostol medical abortion in Viet Nam. “International family Planning perspectives 1999, 25 (1): 10-14 &33. 2. Nynke R van den Broek (2013). Hunter tropical medicine and emerging infectious disease 2013, 135 – 140. 3. Kent Petry MD, Dresang MD ( 2008). Retained placenta complication and treatment. 2008, 65: 244-5. 4. Harwood B, M.K., Mishell DR, Jain JK, Serum beta-humanchorionic gonadotropin levels and endometrial thickness after medical abortion. 2001: p.;63:255–6. 5. Wesley Clark, Bervely Winikoff (2014). Misoprostol for uterine evacuation in induced abortion. 2014, 2(1), 67-108. 6. Salakos N, Iavazzo C, Bakalianou K, Gregoriou O, Paltoglou G, Kalmantis K, Botsis D (2008). Misoprostol use as a method of medical abortion. Clin Exp Obstet Gynecol.;35(2):130-2.
File đính kèm:
dac_diem_lam_sang_va_can_lam_sang_cua_nhung_benh_nhan_sot_ra.pdf