Chuyên đề Sử dụng Ivabradine trong thực hành điều trị suy tim

Sử dụng ivabradine trong 
thực hành điều trị suy tim 
TS Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim TP HCM 
Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta 
 Ảnh hưởng tim mạch Chẹn bêta Ivabradine 
Tần số tim 
(chronotropic effect) 
 Giảm Giảm 
Co bóp cơ tim 
(inotropic effect) 
 Ức chế Không ảnh hưởng 
Thư giãn cơ tim 
(lusitropic effect) 
 Ức chế Không ảnh hưởng 
Dẫn truyền nút nhĩ thất 
(dromotropic effect) 
 Ức chế Không ảnh hưởng 
Tính kích thích cơ tim 
(batmotropic effect) 
 Ức chế Không ảnh hưởng 
Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta 
 Ivabradine không có ảnh hưởng trên các thông số huyết động: 
 - Huyết áp 
 - Cung lượng tim 
 Ivabradine không có các tác dụng ngoại ý liên quan với hiệu ứng 
chẹn  (co thắt phế quản, co mạch ngoại vi, mệt mỏi, trầm cảm, 
rối loạn tình dục). 
Tần số tim ban đầu càng cao, 
tác dụng làm chậm nhịp của ivabradine càng mạnh 
 Tardif JC., Camm J. Abstract ESC 2007. 
-25 
-20 
-15 
-10 
-5 
0 
60-64 65-74 75-84 > 85 
Tần số tim ban đầu (nhịp/phút) 
S
ự
 t
h
a
y
 đ
ổ
i 
n
h
ịp
 t
im
 (
n
h
ịp
/p
h
ú
t)
Procoralan 7.5 mg bid 
+5 
Sử dụng ivabradine 
trong thực hành điều trị suy tim 
 Dùng cho đối tượng nào? 
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào? 
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ 
định với thuốc chẹn bêta? 
 Tác dụng ngoại ý và xử trí 
Nghiên cứu SHIFT 
(Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) 
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm. 
 Đối tượng: tuổi ≥ 18, suy tim mạn ổn định từ ≥ 4 tuần (trừ suy 
tim do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng), EF ≤ 35%, 
nhịp xoang và TST lúc nghỉ ≥ 70/phút. 
 Can thiệp: Ivabradine hoặc placebo. 
 TCĐG chính: Chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì 
suy tim tăng nặng. 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
SHIFT: Thiết kế nghiên cứu 
HR and tolerability 
Ivabradine 5 mg bid 
Matching placebo, bid 
Every 4 months D0 D14 D28 M4 
Ivabradine 7.5/5/2.5 mg bid according to 
3.5 years 
Screening 
 7 to 30 days 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
Ivabradine 
3241 
Placebo 
3264 
 Mean age, y 60.7 60.1 
 Male, % 76 77 
 Ischaemic aetiology, % 68 67 
 NYHA II, % 49 49 
 NYHA III/IV, % 51 51 
 Previous MI, % 56 56 
 Diabetes, % 30 31 
 Hypertension, % 67 66 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân 
Ivabradine 
3241 
Placebo 
3264 
 Mean heart rate, bpm 80 80 
 Mean LVEF, % 29 29 
 Mean SBP, mm Hg 122 121 
 Mean DBP, mm Hg 76 76 
eGFR, mL/min/1.73 m2 75 75 
SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
89 91 
84 
61 
22 
3 
90 91 
83 
59 
22 
4 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
90 
100 
Beta-blockers ACEIs and/or 
ARBs 
Diuretics Aldosterone 
antagonists 
Digitalis ICD/CRT 
Patients (%) 
Ivabradine 
Placebo 
SHIFT: Điều trị suy tim nền 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
0 6 12 18 24 30 
40 
30 
20 
10 
0 
18% 
Placebo 
Ivabradine 
HR = 0.82 (0.75–0.90) 
P < 0.0001 
Months 
Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng 
Kết quả nghiên cứu SHIFT 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
0 6 12 18 24 30 
30 
20 
10 
0 
26% 
Placebo 
Ivabradine 
HR = 0.74 (0.66–0.83) 
P < 0.0001 
Months 
Kết quả nghiên cứu SHIFT 
Nhập viện vì suy tim 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
Cải thiện phân độ NYHA 
P = 0.001 
28 
24 
16 
18 
20 
22 
24 
26 
28 
30 
Ivabradine 
Placebo 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
SHIFT: Thay đổi phân độ chức năng NYHA 
Dùng ivabradine cho đối tượng nào? 
 Bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, ổn định (không phải do bệnh 
tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nguyên phát). 
 Có triệu chứng NYHA II-IV. 
 EF ≤ 35%. 
 Có nhịp xoang và tần số tim ≥ 70/phút. 
 Đã được điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển (chẹn 
thụ thể angiotensin) + một thuốc chẹn bêta (liều tối đa dung 
nạp được) ± một thuốc kháng aldosterone. 
Sử dụng ivabradine 
trong thực hành điều trị suy tim 
 Dùng cho đối tượng nào? 
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào? 
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ 
định với thuốc chẹn bêta? 
 Tác dụng ngoại ý và xử trí 
 Liều ivabradine khởi đầu: 5 mg x 2/ngày 
 Sau 14 ngày: 
 - Tần số tim > 60/phút ivabradine 7,5 mg x 2/ngày 
 - Tần số tim 50-60/phút ivabradine 5 mg x 2/ngày 
 - Tần số tim < 50/phút hoặc bệnh nhân có triệu chứng/dấu hiệu 
liên quan với nhịp chậm ivabradine 2,5 mg x 2/ngày 
 Từ ngày thứ 28, bệnh nhân được tái khám mỗi 4 tháng. 
 Liều ivabradine được điều chỉnh để giữ tần số tim bệnh nhân 
trong khoảng 50-60/phút. 
SHIFT: Qui trình khởi trị và chỉnh liều thuốc 
70% of patients on ivabradine 7.5 mg bid 
0 2 weeks 1 4 8 12 16 20 24 28 32 
Months 
90 
80 
70 
60 
50 
67 
75 
75 
80 
64 
Heart rate (bpm) 
Placebo 
Ivabradine 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
SHIFT: Thay đổi tần số tim 
Khởi trị và duy trì ivabradine như thế nào? 
 Khởi trị bằng ivabradine: 
 - Tiếp cận 1: làm theo qui trình SHIFT 
 - Tiếp cận 2: liều thấp tăng dần (2.5 mg bid → 5 mg bid → 
 7.5 mg bid) để đạt tần số tim # 60/phút 
 Duy trì điều trị bằng ivabradine: điều chỉnh liều dựa trên 
tần số tim. 
Sử dụng ivabradine 
trong thực hành điều trị suy tim 
 Dùng cho đối tượng nào? 
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào? 
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ 
định với thuốc chẹn bêta? 
 Tác dụng ngoại ý và xử trí 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
90 
100 
BB at 
randomization 
At least 50% 
target daily dose 
Target daily dose 
89 
56 
26 
Ivabradine 
Placebo 89 
56 
26 
Patients (%) 
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 
SHIFT: Điều trị chẹn bêta nền 
Age 
 <65 years 
 ≥65 years 
Sex 
 Male 
 Female 
Beta-blockers 
 No 
 Yes 
Aetiology of heart failure 
 Non-ischaemic 
 Ischaemic 
NYHA class 
 NYHA class II 
 NYHA class III or IV 
Diabetes 
 No 
 Yes 
Hypertension 
 No 
 Yes 
Baseline heart rate 
 <77 bpm 
 ≥77 bpm 
Test for interaction 
P = 0.029 
1.5 1.0 0.5 
Hazard ratio 
Favours ivabradine Favours placebo 
SHIFT: Kết quả phân tích dưới nhóm 
Downloaded from  by guest on May 21, 2016 
Sử dụng ivabradine 
trong thực hành điều trị suy tim 
 Dùng cho đối tượng nào? 
 Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào? 
 Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ 
định với thuốc chẹn bêta? 
 Tác dụng ngoại ý và xử trí 
Ngưng hẳn thuốc do tác dụng ngoại ý 
ở nhóm ivabradine 
 20 trong số 150 ca nhịp chậm có triệu chứng. 
 7 trong số 89 ca lóa mắt. 
 1 trong số 17 ca mờ mắt. 
Tác dụng ngoại ý và xử trí 
 Các tác dụng ngoại ý có thể gặp khi dùng ivabradine: 
Nhịp chậm có triệu chứng, lóa mắt, mờ mắt. 
 Hiếm gặp và rất hiếm khi dẫn đến phải ngưng thuốc. 
 Xử trí: giảm liều thuốc hoặc ngưng thuốc (rất hiếm). 
Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp