Chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch chủ

CHUYÊN ĐỀ
86 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
Chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch chủ
Đinh Huỳnh Linh, Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng
Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội
TÓM TẮT 
Hẹp van động mạch chủ (HC) là bệnh lý thường 
gặp gây cản trở đường ra thất trái. Các triệu chứng 
chính của HC bao gồm: khó thở, đau thắt ngực, 
ngất. Nhiều bệnh nhân hẹp van ĐMC không biểu 
hiện triệu chứng cơ năng. Tuy nhiên, khi đã có triệu 
chứng thì tiên lượng rất tồi. 
Siêu âm tim là thăm dò cơ bản giúp chẩn đoán xác 
định HC. Siêu âm còn giúp đánh giá nguyên nhân 
HC, khảo sát mức độ nặng của HC và phân độ giai 
đoạn của HC. Các thông số đo được trên siêu âm như 
tốc độ dòng tối đa qua van, diện tích lỗ van, chênh 
áp trung bình qua van, có vai trò tiên lượng biến cố 
lâm sàng, và là cơ sở để đưa ra quyết định điều trị. 
Phẫu thuật thay van ĐMC hoặc thay van ĐMC 
qua đường ống thông (TAVI) là các biện pháp điều 
trị duy nhất cải thiện triệu chứng và tiên lượng bệnh 
nhân HC. Lựa chọn biện pháp điều trị dựa trên tiến 
triển của bệnh, tình trạng lâm sàng, có cân nhắc các 
yếu tố lợi ích – nguy cơ, cũng như mong muốn của 
người bệnh.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 
Triệu chứng lâm sàng của HC bao gồm khó thở 
khi gắng sức, ngất, đau thắt ngực. Tuy nhiên, tam 
chứng kinh điển này thường chỉ gặp ở bệnh nhân 
HC giai đoạn cuối. 
Các triệu chứng thường bắt đầu xuất hiện ở tuổi 
50 với van ĐMC hai lá van, tuổi 70 với HC do thoái 
hoá. Với HC do thấp tim, triệu chứng lâm sàng xuất 
hiện sớm hơn, kèm theo bệnh lý các van tim khác (van 
hai lá, van ba lá). Nhiều bệnh nhân HC không biểu 
hiện triệu chứng trong một thời gian dài, mặc dù có 
tắc nghẽn đáng kể ĐRTT và tăng áp lực buồng tim. 
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng ban đầu là mệt mỏi, giảm dần khả 
năng gắng sức. Sau đó có các triệu chứng nặng hơn 
như khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, cơn khó 
thở kịch phát về đêm. Đây là hệ quả của suy chức 
năng tâm trương do tăng áp lực đồ đầy thất, đồng 
thời thất trái không có khả năng tăng cung lượng 
tim khi người bệnh gắng sức. Thường chỉ gặp suy 
chức năng tâm thu trong giai đoạn muộn. Rung nhĩ 
hoặc tim nhanh đơn thuần có thể làm nặng thêm 
tình trạng suy tim.
Triệu chứng đau ngực gặp ở khoảng 2/3 bệnh 
nhân HC khít. Các nguyên nhân gây đau ngực bao 
gồm: tăng tiêu thụ ôxy cơ tim (phì đại thất trái) 
trong khi cung cấp ôxy cho cơ tim bị giảm, giảm 
lưu lượng máu mạch vành, tăng áp lực tâm trương 
thất trái dẫn đến giảm tưới máu mô cơ tim. Ngoài 
ra, 50% bệnh nhân HC khít có hẹp đáng kể ĐMV. 
Đau ngực trong bệnh cảnh HC có biểu hiện tương 
tự như đau thắt ngực trong bệnh mạch vành, đau 
tăng lên khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi. 
Triệu chứng ngất do giảm tưới máu não, là hệ 
quả của tắc nghẽn cố định đường tống máu thất 
trái và giảm khả năng tăng cung lượng tim. Một số 
bệnh nhân có ngất khi nghỉ, căn nguyên là rung nhĩ 
nhanh và nhĩ trái không có tác dụng đẩy máu xuống 
thất, hoặc do nghẽn dẫn truyền nhĩ – thất hoàn 
toàn nếu vôi hoá van ĐMC tiến triển ảnh hưởng tới 
đường dẫn truyền. 
Một số bệnh nhân đột tử có xuất huyết tiêu hoá, 
thường là trong bệnh cảnh loạn sản mạch máu 
(angiodysplasia) gây chảy máu đại tràng phải. 
Bệnh nhân HC, nhất là bệnh nhân trẻ tuổi có 
van ĐMC hai lá, tăng nguy cơ bị viêm nội tâm mạc 
CHUYÊN ĐỀ
87TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
nhiễm khuẩn. Có thể gặp tai biến mạch não, hoặc 
tai biến mạch não thoáng qua do vi huyết khối hình 
thành trên lá van ĐMC dày lên. Đôi khi, van ĐMC 
vôi hoá nhiều có thể gây tắc mạnh hệ thống (mạch 
não, mạch thận, mạch vành). 
Mặc dù đột tử có thể là triệu chứng của hẹp van 
ĐMC, đã số bệnh nhân đột tử thường biểu hiện các 
triệu chứng lâm sàng khác trước đó. 
Triệu chứng thực thể
Triệu chứng nổi bật của HC là mạch cảnh nẩy 
yếu và trễ, là dấu hiệu tốt nhất cho phép ước lượng 
mức độ HC tại giường. Một số bệnh nhân lớn tuổi 
bắt mạch lại vẫn thấy gần giống bình thường do 
giảm độ chun giãn của thành mạch, nên gây ước 
lượng thấp mức độ HC. 
Khi nghe tim, tiếng T1 thường không thay đổi. 
Tuy nhiên có thể nghe thấy tiếng click tống máu 
ngay trước tiếng T1. Tiếng T2 mờ và đơn độc, do 
van ĐMC đóng chậm, cùng thời điểm với van động 
mạch phổi. Có thể gặp T2 tách đôi nghịch thường 
nếu HC khít kèm rối loạn chức năng thất trái. 
Nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu ở phía 
trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao 
nhất vào đầu-giữa tâm thu. Mức độ HC càng nặng, 
tiếng thổi càng dài hơn, mạnh hơn và đạt cực đại 
chậm hơn (cuối kỳ tâm thu). Tuy nhiên, cường độ 
tiếng thổi không liên quan chặt với mức độ hẹp do 
cường độ tiếng thổi có thể giảm nhẹ đi nếu cung 
lượng tim giảm nhiều hoặc chức năng thất trái giảm 
nặng. Tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân HC không 
phải thổi cố định mà biến đổi động học. Tiếng thổi 
tăng lên khi bệnh nhân ngồi xổm (tăng thể tích tâm 
thu), giảm đi khi bệnh nhân đứng hoặc làm nghiệm 
pháp Valsava (giảm lưu lượng máu qua van ĐMC).
Ngoài ra, có thể gặp các tiếng thổi của hở van 
ĐMC do hẹp thường đi kèm hở van. Hiện tượng 
Gallevardin xảy ra trong một số trường hợp hẹp van 
ĐMC nặng, vôi hoá: thành phần âm sắc cao của 
tiếng thổi lại lan xuống mỏm tim, dễ lẫn với tiếng 
thổi của hở van hai lá kèm theo.
CÁC THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN 
Điện tâm đồ
Thường có dày nhĩ trái (80%) và phì đại thất 
trái (85%) [1]. Tuy nhiên không có phì đại thất trái 
không đồng nghĩa với loại trừ HC khít. Có thể gặp 
dấu hiệu tăng gánh thất trái với sóng T âm, ST chênh 
xuống ở các chuyển đạo có phức bộ QRS dương. 
Rối loạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối 
và đa số là rung nhĩ, nhất là khi có kèm bệnh van hai 
lá. Bloc nhĩ thất có thể gặp khi có áp xe vòng van biến 
chứng của viêm nội tâm mạc, hoặc vôi hoá lan toả 
van ĐMC gây ảnh hưởng đường dẫn truyền.
Xquang ngực
Chụp XQ ngực ít có giá trị chẩn đoán do hình 
ảnh có thể hoàn toàn bình thường. Bóng tim giống 
hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm. Một 
vài hình ảnh khác có thể bắt gặp là hình ảnh vôi hoá 
van ĐMC ở người lớn tuổi (phim nghiêng) hoặc 
giãn đoạn ĐMC lên sau hẹp. 
Siêu âm tim
Siêu âm tim là thăm dò cơ bản cần được tiến 
hành ở mọi bệnh nhân nghi ngờ hẹp van ĐMC. Siêu 
âm giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên 
nhân, đánh giá mức độ nặng, tiên lượng tiến triển 
của bệnh và sàng lọc các bệnh nhân phù hợp với chỉ 
định thay van ĐMC (phẫu thuật hoặc thay van qua 
đường ống thông). 
Dựa trên hình ảnh siêu âm qua thành ngực, có 
thể đánh giá sơ bộ căn nguyên gây HC:
• HC do thoái hoá: lá van dày, cứng, kèm theo 
nốt vôi hoá có bóng cản. Quá trình vôi hoá thường 
tiến triển từ thân cho tới bờ mép van, làm giảm dần 
di động lá van đến độ gần như cố định. Van hạn chế 
di động, nhưng không dính mép van. 
• Van ĐMC hai lá van: hai lá van mở dạng 
vòm trong thì tâm thu. Trường hợp phổ biến nhất 
(chiếm 70-80%) là dính lá vành trái và lá vành phải 
CHUYÊN ĐỀ
88 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
bẩm sinh. Ở mặt cắt trục ngắn, có thể thấy lá trước 
lớn, van ĐMC mở theo chiều trước – sau. Van 
ĐMC hai lá van thường đi kèm theo giãn xoang 
Valsava và ĐMC lên, mức độ giãn ĐMC phụ thuộc 
hình thái van. 
• Hẹp chủ do thấp: dính mép van, các nốt dày 
lên của lá van, dày khu trú ở bờ tự do nhiều hơn so 
với thân lá van. Ba lá van ĐMC mở dạng tam giác 
đặc trưng trong thì tâm thu, kèm theo tổn thương 
van hai lá phối hợp.
Siêu âm Doppler đo tốc độ dòng qua van, chênh 
áp qua van, và tính diện tích lỗ van ĐMC theo 
phương trình liên tục. Đây là các thông số sử dụng 
để đánh giá mức độ hẹp van. Trong đó, tốc độ dòng 
tối đa qua van (Vmax) là yếu tố tiên lượng có giá trị 
mạnh nhất, ở cả bệnh nhân hẹp chủ nhẹ lẫn bệnh 
nhân hẹp chủ khít. Nghiên cứu của Rosenhek và 
cộng sự cho thấy: tỉ lệ xuất hiện biến cố tim mạch 
trong 3 năm lần lượt là 51%, 67%, 89% ở các bệnh 
nhân có tốc độ dòng tối đa từ 4,0-5,0m/giây, 5,0-
5,5m/giây, và trên 5,5m/giây [2]. Một nghiên cứu 
khác cũng cho thấy tỉ lệ xuất hiện biến cố của những 
bệnh nhân hẹp chủ khít có Vmax tăng trên 0,3m/giây 
mỗi năm là 79% trong vòng 2 năm [3]. 
Phân độ hẹp van ĐMC theo khuyến cáo của 
AHA/ACC 2014 được trình bày trong bảng 1, chia 
thành các giai đoạn A, B, C, D [4]. 
• Giai đoạn A: những người có nguy cơ bị HC, 
không triệu chứng lâm sàng, với Vmax < 2 m/giây. 
Đây là các đối tượng van ĐMC hai lá van, xơ hoá van 
ĐMC hoặc có các yếu tố nguy cơ của bệnh van ĐMC 
như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. 
• Giai đoạn B: HC tiến triển, kèm theo vôi hoá lá 
van mức độ nhẹ đến vừa. Bệnh nhân không biểu hiện 
triệu chứng cơ năng, dù nghe tim có tiếng thổi tâm thu. 
• Giai đoạn C: HC khít không triệu chứng, các 
lá van giảm di động. Vmax ≥ 4 m/giây, diện tích lỗ van 
ĐCM ≤ 1 cm2. Giai đoạn C1: chức năng thất trái 
bình thường. Giai đoạn C2: EF giảm < 50%.
• Giai đoạn D: HC khít có triệu chứng lâm sàng. 
- D1: HC khít với chênh áp qua van ĐMC ≥ 40 
mmHg.
- D2: HC khít chênh áp thấp (< 40 mmHg), EF 
thấp < 50%.
- D3: HC khít chênh áp thấp, chức năng tim EF 
≥ 50%. Buồng thất trái nhỏ với cung lượng tim thấp 
(thể tích tâm thu < 35 mL/m2).
Siêu âm tim qua thành ngực còn giúp đánh giá 
cấu trúc, chức năng tim và các tổn thương van phối 
hợp. Thành thất trái phì đại đồng tâm, tuy nhiên 
kích thước thất trái thường ít thay đổi. Chức năng 
tâm thu thất trái có thể bình thường dù hẹp khít van. 
Bệnh nhân HC EF giảm có tiên lượng rất tồi. Hay 
gặp hở van hai lá, do vôi hoá vòng van và dày lá van. 
Mức độ hở hai lá từ nhẹ đến vừa, và nặng thêm do 
tăng áp lực tâm thu thất trái. 
Tình trạng chênh áp qua van ĐMC thấp ở bệnh 
nhân cung lượng tim thấp (low-flow, low-gradient) 
được định nghĩa là hẹp chủ có diện tích lỗ van 
dưới 1cm2, chênh áp qua van 25-40mmHg, cùng 
với chức năng tâm thu EF giảm. Nguy cơ biến cố 
khi tiến hành thay van cho những đối tượng hẹp 
chủ cung lượng thấp, chênh áp thấp rất cao. Tỉ lệ tử 
vong trong mổ có thể lên đến 33% [1]. Tuy nhiên, 
triệu chứng lâm sàng cũng như EF sẽ được cải thiện 
đáng kể nếu bệnh nhân được phẫu thuật thành công. 
Trong bệnh cảnh này, cần tiến hành siêu âm tim 
gắng sức với dobutamine, để chẩn đoán phân biệt lá 
van ĐMC hạn chế di động do vôi hoá và dày lá van, 
hay do thể tích tâm thu giảm. Nếu bệnh nhân thực 
sự có hẹp chủ khít, khi truyền dobutamine, diện tích 
lỗ van không thay đổi còn tốc độ dòng qua van và 
chênh áp qua van sẽ tăng lên rõ rệt.
Siêu âm qua thực quản có thể đo trực tiếp diện 
tích lỗ van (2D), nhưng khó lấy được phổ Doppler 
của dòng chảy qua van bị hẹp hơn. Công cụ này rất 
có ích để đánh giá hình thái van ĐMC trong bệnh 
hẹp van ĐMC bẩm sinh.
CHUYÊN ĐỀ
89TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
Bả
ng
 1
. P
hâ
n đ
ộ g
ia
i đ
oạ
n c
ủa
 hẹ
p c
hủ
 [4
]
G
ia
i 
đo
ạn
Tr
iệ
u c
hứ
ng
G
iả
i p
hẫ
u v
an
 Đ
M
C
H
uy
ết
 đ
ộn
g h
ọc
EF
Vô
i h
oá
va
n
D
i đ
ộn
g 
va
n
Ti
êu
 ch
uẩ
n 
ch
ín
h
Đ
án
h 
gi
á k
há
c
A
Có
 ng
uy
 cơ
 H
C
 (
kh
ôn
g 
tri
ệu
 ch
ứn
g)
+ 
Bì
nh
th
ườ
ng
Tố
c đ
ộ d
òn
g <
 2 
m
/g
iây
Bì
nh
th
ườ
ng
B
Ti
ến
 tr
iển
 (k
hô
ng
 tr
iệu
ch
ứn
g)
++
↓ 
ho
ặc
↓↓
H
C
 n
hẹ
: t
ốc
 đ
ộ 
dò
ng
 q
ua
 va
n 
2,0
-2
,9 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h á
p t
ru
ng
 bì
nh
 <
 20
 m
m
H
g 
H
C
 vừ
a: 
tố
c đ
ộ 
dò
ng
 q
ua
 va
n 
3,0
-3
,9 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h á
p t
ru
ng
 bì
nh
 20
-3
9 m
m
H
g 
C
1
H
C
 kh
ít k
hô
ng
 tr
iệu
ch
ứn
g v
ới
 E
F b
ảo
 tồ
n 
++
+
↓↓
↓
H
C
 k
hí
t: 
tố
c 
độ
 d
òn
g 
qu
a 
va
n 
≥ 
4 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h á
p t
ru
ng
 bì
nh
 ≥ 
40
 m
m
H
g 
H
C
 rấ
t k
hí
t: 
tố
c đ
ộ 
dò
ng
 q
ua
 va
n 
≥ 
5 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h á
p t
ru
ng
 bì
nh
 ≥ 
60
 m
m
H
g 
D
iện
 tíc
h v
an
 Đ
M
C
 ≤ 
1c
m
2
H
oặ
c c
hỉ
 số
 A
VA
i ≤
 0,
6 c
m
2 /
m
2
Bì
nh
th
ườ
ng
C
2
H
C
 kh
ít k
hô
ng
 tr
iệu
ch
ứn
g v
ới
 E
F g
iảm
++
+
↓↓
↓
Tố
c 
độ
 d
òn
g 
qu
a 
va
n 
≥ 
4 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h 
áp
tru
ng
 bì
nh
 ≥ 
40
 m
m
H
g 
D
iện
 tíc
h v
an
 Đ
M
C
 ≤ 
1c
m
2
H
oặ
c c
hỉ
 số
 A
VA
i ≤
 0,
6 c
m
2 /
m
2
< 5
0%
D
1
H
C
 kh
ít c
ó t
riệ
u c
hứ
ng
, 
ch
ên
h á
p q
ua
 va
n c
ao
++
++
↓↓
↓↓
Tố
c 
độ
 d
òn
g 
qu
a 
va
n 
≥ 
4 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h 
áp
tru
ng
 bì
nh
 ≥ 
40
 m
m
H
g 
D
iện
 tíc
h v
an
 Đ
M
C
 ≤ 
1 c
m
2 , c
ó 
th
ể l
ớn
 hơ
n n
ếu
 có
 hở
 va
n Đ
M
C
kè
m
 th
eo
Bì
nh
th
ườ
ng
ho
ặc
 gi
ảm
D
2
H
C
 kh
ít c
ó t
riệ
u c
hứ
ng
, 
ch
ên
h á
p q
ua
 va
n g
iảm
, 
EF
 gi
ảm
++
++
↓↓
↓↓
Tố
c 
độ
 d
òn
g 
qu
a 
va
n 
≥ 
4 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h 
áp
tru
ng
 bì
nh
 ≥ 
40
 m
m
H
g 
Si
êu
 âm
 vớ
i D
ob
ut
am
in
e c
ho
th
ấy
 di
ện
 tíc
h v
an
 Đ
M
C
 ≤ 
1 c
m
2 
vớ
i tố
c đ
ộ d
òn
g ≥
 4 
m
/g
iây
<5
0%
D
3
H
C
 kh
ít c
ó t
riệ
u c
hứ
ng
, 
ch
ên
h á
p q
ua
 va
n g
iảm
, 
EF
 bì
nh
 th
ườ
ng
++
++
↓↓
↓↓
Tố
c 
độ
 d
òn
g 
qu
a 
va
n 
≥ 
4 
m
/g
iây
 h
oặ
c 
ch
ên
h 
áp
tru
ng
 b
ìn
h 
≥ 
40
 m
m
H
g, 
đo
 kh
i h
uy
ết
 áp
 tâ
m
 th
u 
< 
14
0 m
m
H
g 
C
hỉ
 số
 A
VA
i ≤
 0,
6 c
m
2 /
m
2 v
à t
hể
tíc
h t
ốn
g m
áu
 < 
35
 m
L/
m
2
Bì
nh
th
ườ
ng
CHUYÊN ĐỀ
90 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
Thông tim thăm dò huyết động
Trước đây thông tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn 
đoán và lượng giá hẹp van động mạch chủ. Tuy 
nhiên ngày nay, siêu âm tim dần dần đã được chấp 
nhận rộng rãi như một phương tiện để chẩn đoán 
và đánh giá HC thay thế cho thông tim. Nguy cơ tử 
vong sau thông tim ở bệnh nhân hẹp khít van ĐMC 
là 0,2% [1].
Chỉ định – chống chỉ định thông tim 
a. Chỉ định 
Thông tim ở bệnh nhân hẹp van ĐMC trong các 
trường hợp sau [5]: 
• Chụp ĐMV ở bệnh nhân hẹp van ĐMC trước 
khi tiến hành phẫu thuật thay van ĐMC, ở bệnh 
nhân có nguy cơ cao tổn thương ĐMV: bệnh nhân 
nam tuổi >40 và nữ tuổi >50 (khuyến cáo IB).
• Thông tim trái khảo sát huyết động đánh giá 
mức độ nặng của HC ở các bệnh nhân có triệu chứng 
lâm sàng nhưng thăm dò không xâm nhập không 
thống nhất hoặc khó đánh giá (khuyến cáo IC).
• Chụp ĐMV trước phẫu thuật Ross để đánh giá 
vị trí và lỗ vào ĐMV, khi các thăm dò không xâm 
nhập không đánh giá được (khuyến cáo IC).
b. Chống chỉ định
• Thông tim đánh giá mức độ HC khi các thăm dò 
không xâm nhập đã cung cấp đủ thông tin (khuyến 
cáo IIIC).
• Thông tim đánh giá chức năng thất trái và mức 
độ HC ở bệnh nhân HC không triệu chứng (khuyến 
cáo IIIC).
Các thông số thu được khi thông tim 
Hệ thống thăm dò huyết động sẽ tính toán 
chênh áp tối đa, chênh áp trung bình, và chênh áp 
đỉnh-đỉnh qua van ĐMC. Nhiều nghiên cứu đã 
chứng minh chênh áp qua van ĐMC khảo sát bằng 
thông tim có tương quan tuyến tính với chênh áp đo 
trê ... ông đủ điều kiện thay van ĐMC. 
Các biến chứng của nong hẹp van ĐMC bao 
gồm thủng buồng thất trái gây tràn máu màng tim, 
hở van ĐMC cấp (thường do chọn bóng quá lớn), 
biến chứng mạch máu. Một số trường hợp cung 
lượng tim giảm dần sau khi nong van, dẫn tới tử 
vong, căn nguyên là do quá trình bơm bóng làm 
tăng áp lực lên thành thất trái, làm nặng thêm chênh 
áp qua ĐRTT và giãn buồng tim. Tỉ lệ tử vong chung 
của thủ thuật này khoảng 2-5% [9]. 
Phẫu thuật thay van ĐMC 
Phẫu thuật thay van ĐMC là lựa chọn hàng đầu 
để giải phóng ĐRTT ở bệnh nhân hẹp van ĐMC. 
Thời gian gần đây, thay van ĐMC qua đường ống 
thông (TAVI) là một biện pháp điều trị thay thế 
cho các bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật, 
hoặc phẫu thuật nguy cơ cao. 
Chỉ định
Khuyến cáo 2017 của AHA/ACC, cũng như 
khuyến cáo của ESC/EACTS năm 2012 về điều 
trị bệnh lý van tim đưa ra chỉ định thay van ĐMC 
trong các trường hợp sau.
Bảng 2. Khuyến cáo thay van ĐMC ở bệnh nhân HC [4]
Mức độ Khuyến cáo 
I HC khít có triệu chứng (giai đoạn D1)
I HC khít không triệu chứng (C2) có EF <50%
I HC khít (giai đoạn C/D) cần phẫu thuật khác ở tim 
IIa HC rất khít không triệu chứng (giai đoạn C1, Vmax ≥5m/giây, nguy cơ phẫu thuật thấp 
IIa HC khít không triệu chứng (C1) có giảm khả năng gắng sức và tụt huyết áp khi gắng sức 
IIa
HC khít chênh áp thấp, cung lượng thấp (giai đoạn D2) khi làm siêu âm gắng sức có tốc độ dòng qua 
van ≥4m/giây, diện tích lỗ van ≤1cm2
IIa HC vừa (giai đoạn B) cần phẫu thuật khác ở tim 
IIb HC khít không triệu chứng (giai đoạn C1), bệnh tiến triển nhanh, nguy cơ phẫu thuật thấp 
Các loại phẫu thuật thay van ĐMC
Lựa chọn phẫu thuật và loại van phụ thuộc vào 
nhiều yếu tố như tuổi, nguy cơ dùng thuốc chống 
đông, đặc điểm giải phẫu, chức năng thất trái, mức 
CHUYÊN ĐỀ
93TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
Bảng 3. Chỉ định TAVI theo AHA/ACC 2017 [5]
Khuyến cáo Mức độ
Chỉ định TAVI cho các bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, không thể tiến hành phẫu thuật, và có kì 
vọng sống sau thủ thuật lớn hơn 12 tháng 
IA
Chỉ định TAVI cho các bệnh nhân HC khít có triệu chứng lâm sàng, có nguy cơ phẫu thuật cao, tuỳ thuộc vào 
đánh giá nguy cơ, lợi ích, cũng như mong muốn của người bệnh 
IA
Chỉ định TAVI như một biện pháp thay thế cho phẫu thuật thay van ĐMC ở các bệnh nhân HC khít có triệu 
chứng lâm sàng, có nguy cơ phẫu thuật trung bình, tuỳ thuộc vào đánh giá nguy cơ, lợi ích, cũng như mong 
muốn của người bệnh
IIa-B
độ hoạt động thể lực, dự tính mổ lại... 
a. Phẫu thuật Ross (ghép van tự thân)
Van và thân động mạch phổi được cắt luôn cả 
khối rồi thay vào vị trí của van động mạch chủ đồng 
thời cắm lại hai động mạch vành. Chỗ van động 
mạch phổi bị cắt sẽ được thay thế bằng một van 
động mạch phổi đồng loài. Van ghép tự thân kiểu 
này rất tốt về huyết động, không cần dùng thuốc 
chống đông, ít vôi hoá hơn so với các van sinh học 
khác, có thể lớn lên theo phát triển của cơ thể, có 
đặc tính chống nhiễm trùng rất cao nên rất phù 
hợp để làm ở trẻ nhỏ hoặc ở bệnh nhân viêm nội 
tâm mạc nhiễm khuẩn, song đòi hỏi kỹ thuật cao và 
thời gian phẫu thuật kéo dài, dễ gây ra nhiều rối loạn 
sau mổ. Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào mức độ 
hở van động mạch chủ, bệnh lý van động mạch phổi 
(hở, hẹp) hay các rối loạn chức năng thất phải (thứ 
phát sau bệnh van động mạch phổi). 
b. Thay van ĐMC sinh học 
Thường được chỉ định cho bệnh nhân tuổi cao, 
có nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông. 
Trong vòng 10 năm, 80-90% van thoái hoá gây hở 
hoặc hẹp do thủng lá van, giảm vận động, rò quanh 
chân van. Không cần dùng chống đông lâu dài sau 
thay van vì nguy cơ huyết khối thấp. Phần lớn đều 
có chênh áp qua van ngay sau mổ (vì bị vòng van, 
khung đỡ cản trở một phần), ở mức độ nhiều hơn 
so với van cơ học vì thế khi thay, cần chọn loại van 
có kích thước lớn nhất có thể được để giảm bớt 
chênh áp qua van.
c. Thay van ĐMC cơ học
Các loại van thường dùng là St. Jude Medical, 
Metronic-Hall và Carbomedics. Bệnh nhân sau thay 
van loại này phải uống thuốc chống đông để giảm 
nguy cơ tạo huyết khối ở van và các biến chứng tắc 
mạch khác. Độ bền của loại van này là cao nhất nếu 
duy trì được điều trị chống đông và dự phòng kháng 
sinh cẩn thận trong nhiều năm. 
d. Phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp 
Ozaki 
Đây là kỹ thuật tái tạo van ĐMC, sử dụng màng 
ngoài tim người, nhờ đó tránh được nguy cơ dùng 
thuốc chống đông kéo dài, đặc biệt hiệu quả ở các 
bệnh nhân vòng van ĐMC nhỏ, hoặc có viêm nội 
tâm mạc nhiễm khuẩn. Các kết quả nghiên cứu 
bước đâu cho thấy kỹ thuật này cải thiện rõ rệt 
chênh áp qua van và diện tích lỗ van. Thời gian nằm 
viện của người bệnh cũng giảm đáng kể. Tuy nhiên 
cần thời gian theo dõi để đánh giá độ bền van cũng 
như hiệu quả lâu dài. 
Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVI)
Thay van ĐMC qua đường ống thông là biện 
pháp thay thế để điều trị bệnh nhân hẹp khít van 
ĐMC, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể phẫu 
thuật hoặc nguy cơ phẫu thuật cao. 
Chỉ định của TAVI 
Theo khuyến cáo AHA/ACC 2017, chỉ định 
TAVI trong các trường hợp sau.
CHUYÊN ĐỀ
94 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
Đại cương kĩ thuật TAVI
Có thể chia các loại van sinh học hiện hành 
thành ba nhóm: van nở bằng bóng (SAPIEN 3), 
van tự nở (Evolut, Portico, ACURATE neo, Allegra), 
và nở theo cơ chế cơ học (LOTUS). 
Tiến hành TAVI trong phòng tim mạch can 
thiệp hoặc phòng mổ hybrid. Có thể thực hiện vô 
cảm bằng gây mê nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ. 
Các bước chính tiến hành thủ thuật như sau: 
• Mở đường vào động mạch đùi theo phương 
pháp Seldinger 
• Đặt điện cực tạm thời vào buồng thất phải 
• Từ đường động mạch đùi, lái ống thông qua 
van ĐMC xuống buồng thất trái. Đánh giá chênh áp 
qua van ĐMC trước thủ thuật.
• Nong van ĐMC bằng bóng.
• Thả van ĐMC sinh học dưới hướng dẫn của 
màn tăng sáng.
• Đánh giá chênh áp qua van ĐMC và chụp 
kiểm tra gốc ĐMC sau thủ thuật. Tiến hành nong 
lại van bằng bóng nếu có chỉ định.
• Rút dụng cụ, đóng mạch máu bằng dụng cụ 
đóng mạch chuyên dụng.
Hình 2. Các bước tiến hành TAVI với van Evolut R
A: đưa dây dẫn siêu cứng vào buồng thất trái. B: 
nong van ĐMC bằng bóng. C: thả van tự nở dưới 
hướng dẫn của màn tăng sáng. D: thả van thành công, 
van nở hoàn toàn
Một số thử nghiệm lâm sàng về TAVI 
Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng được tiến hành, 
cho thấy hiệu quả của kĩ thuật TAVI khi so sánh với 
điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật tim hở [10], trên 
các nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau. 
So sánh TAVI (van SAPIEN) với điều trị nội 
khoa cho thấy TAVI cải thiện tiên lượng so với điều 
trị thuốc và/hoặc nong van ĐMC bằng bóng. Tỉ lệ 
tử vong sau 1 năm ở nhóm TAVI chỉ là 30,7%, so với 
nhóm nội khoa là 50,7%. [11, 12]. 
So sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC ở 
bệnh nhân hẹp chủ khít nguy cơ phẫu thuật cao, tỉ lệ 
tử vong của hai nhóm tương đương nhau sau 1 và 2 
năm theo dõi. Tỉ lệ TBMN của nhóm TAVI cao hơn 
(5,5% so với 2,4%, p=0,04), nhưng tỉ lệ xuất huyết 
nặng ở nhóm phẫu thuật tim hở lại cao hơn [13]. 
Nghiên cứu CoreValve US cho thấy TAVI 
ưu điểm hơn mổ thay van ở bệnh nhân nguy cơ 
phẫu thuật cao, với tỉ lệ tử vong sau 1 năm thấp 
hơn (14% so với 19%), diện tích van ĐMC được 
mở rộng hơn (1,9cm2, so với 1,6cm2), đồng thời 
chênh áp qua van thấp hơn (8,8mmHg so với 
11,7mmHg) [14].
Năm 2016, thử nghiệm PARTNER 2 so sánh 
TAVI (van SAPIEN 3) với phẫu thuật thay van 
ĐMC ở 2032 bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung 
bình. Kết quả: tỉ lệ biến cố đích (tử vong hoặc 
TBMN) sau 2 năm theo dõi không khác biệt giữa 
hai nhóm (p=0,25). Xét riêng các bệnh nhân được 
thay van qua đường động mạch đùi, TAVI có tỉ lệ 
biến cố thấp hơn phẫu thuật (hình 2) [15]. 
Năm 2017, thử nghiệm SURTAVI, so sánh TAVI 
với phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật 
trung bình, cũng cho thấy tỉ lệ tử vong/TBMN 
của TAVI không cao hơn phẫu thuật (12,6% so với 
CHUYÊN ĐỀ
95TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
14%). TAVI tăng nguy cơ cấy máy tạo nhịp vĩnh 
viễn, tỉ lệ HoC cao hơn, nhưng phẫu thuật lại có tỉ 
lệ suy thận cấp, xuất huyết phải truyền máu, và rung 
nhĩ mới xuất hiện cao hơn [16]. 
Như vậy, kết quả các thử nghiệm lâm sàng, đều 
khá đồng nhất, khẳng định TAVI không kém hơn 
phẫu thuật tim hở, với tỉ lệ tử vong và biến chứng 
tương đương (hình 3). 
Hình 3. So sánh TAVI với phẫu thuật thay van ĐMC [17]
Số
 b
iế
n 
cố
 tr
on
g 
10
00
 ca
 T
AV
I (
tr
on
g 
vò
ng
 2
 n
ăm
)
Với các kết quả nghiên cứu mới, chỉ định TAVI 
ngày càng được mở rộng cho các đối tượng khác 
như HC có nguy cơ phẫu thuật trung bình, HC ở 
bệnh nhân van ĐMC hai lá van, thoái hoá van nhân 
tạo sau phẫu thuật thay van ĐMC.
Biến chứng 
Các biến chứng chính của TAVI bao gồm: tai biến 
mạch não, hở cạnh chân van sinh học, rối loạn dẫn 
truyền, biến chứng ở đường vào mạch máu, thủng 
tim, vỡ vòng van ĐMC, bít tắc động mạch vành. 
Lựa chọn phẫu thuật thay van ĐMC hay TAVI 
Bản cập nhật khuyến cáo năm 2017 của AHA/
ACC năm 2017 đã đưa ra khuyến cáo về lựa chọn điều 
trị trong trường hợp cần thay van ĐMC như sau [5]: 
Bảng 4. Khuyến cáo về thay van ĐMC cho bệnh nhân HC 
Mức 
độ
Bằng 
chứng
Khuyến cáo
I C
Ở bệnh nhân HC có nguy cơ phẫu thuật cao, cần có sự hội chẩn của đội tim mạch (heart team) gồm 
các chuyên gia về bệnh van tim, chân đoán hình ảnh, tim mạch can thiệp, gây mê hồi sức tim mạch, phẫu 
thuật viên tim mạch, để thống nhất giải pháp điều trị tối ưu 
I B
Phẫu thuật thay van ĐMC được khuyến cáo cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng (giai đoạn D) và 
bệnh nhân HC không triệu chứng nhưng có chỉ định phẫu thuật, nếu nguy cơ phẫu thuật thấp hoặc 
trung bình 
CHUYÊN ĐỀ
96 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
I A
Phẫu thuật thay van ĐMC hoặc TAVI được khuyến cáo cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng (giai 
đoạn D) và có nguy cơ phẫu thuật cao, tuỳ thuộc vào mong muốn của người bệnh, và cân nhắc các yếu 
tố lợi ích – nguy cơ 
I A
TAVI được chỉ định cho bệnh nhân HC khít có triệu chứng, và không thể tiến hành phẫu thuật, nếu kì 
vọng sống sau thủ thuật lớn hơn 12 tháng 
IIa B
TAVI có thể là biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật ở các bệnh nhân HC khít có triệu chứng (giai 
đoạn D) và có nguy cơ phẫu thuật trung bình, tuỳ thuộc vào các yếu tố lợi ích, nguy cơ, và mong muốn 
của người bệnh 
IIb C
Nong van ĐMC bằng bóng qua da có thể tiến hành như một biện pháp tạm thời để chuẩn bị cho phẫu 
thuật thay van ĐMC hoặc TAVI, ở các bệnh nhân HC khít 
III B
Chống chỉ định tiến hành TAVI ở các bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp khiến việc điều trị hẹp van 
ĐMC không mang lại lợi ích 
KẾT LUẬN
• HC là bệnh lý thường gặp gây cản trở ĐRTT. 
Các triệu chứng chính của HC bao gồm: khó thở, 
đau thắt ngực, ngất. HC khi đã biểu hiện triệu 
chứng lâm sàng thì tiên lượng rất tồi. 
• Siêu âm tim là thăm dò cơ bản giúp chẩn đoán 
xác định HC, đánh giá nguyên nhân HC, khảo sát 
mức độ nặng của HC và phân độ giai đoạn của HC. 
• Phẫu thuật thay/tạo hình van ĐMC và thay 
van ĐMC qua đường ống thông (TAVI) là các biện 
pháp duy nhất được chứng minh cải thiện triệu 
chứng và tiên lượng của người bệnh. Lựa chọn biện 
pháp điều trị dựa vào tình trạng lâm sàng, tiến triển 
của bệnh, có cân nhắc các yếu tố lợi ích – nguy cơ, 
cũng như mong muốn của người bệnh. 
ABSTRACT 
Aortic stenosis (AS) is the most common cause of left ventricular outflow obstruction. Clinical symptoms 
of AS include dypsnea, chest pain, and syncope. Many patients with severe AS are asymptomatic. However, 
when cardiac symptoms develop, mortality in AS patients dramatically increases. 
A transthoracic echocardiogram (TTE) is indicated to diagnose and evaluate. The echocardiographic exam 
evaluates valve anatomy and structure, as well as hemodynamic consequences of the disease. Echocardiographic 
findings are used as an assessment of the severity of AS, and as a guidance for intervention.
Surgical aortic valve replacement (AVR) and transcatheter aortic valve implantation (TAVI) are the only 
effective treatments for severe aortic stenosis (AS). Recommendations for surgical valve replacement for AS 
are based upon comparisons of the natural history of patients with AS to outcomes after surgical AVR
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mann, D., et al., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume 10th 
Edition. 2014, Elsevier Sauders. p. 1448-1490.
2. Rosenhek, R., et al., Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation, 2010. 121(1): p. 151-6.
CHUYÊN ĐỀ
97TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 83.2018
3. Rosenhek, R., et al., Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med, 2000. 
343(9): p. 611-7.
4. Otto, C.M. and R.A. Nishimura, New ACC/AHA valve guidelines: aligning definitions of aortic stenosis 
severity with treatment recommendations. Heart, 2014. 100(12): p. 902-4.
5. Nishimura, R.A., et al., 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the 
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American 
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2017. 70(2): p. 252-289.
6. Currie, P.J., et al., Continuous-wave Doppler echocardiographic assessment of severity of calcific aortic stenosis: 
a simultaneous Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation, 1985. 71(6): p. 1162-9.
7. Nadir, M.A., et al., Impact of renin-angiotensin system blockade therapy on outcome in aortic stenosis. J Am 
Coll Cardiol, 2011. 58(6): p. 570-6.
8. Stoddard, M.F., et al., Immediate and short-term effects of aortic balloon valvuloplasty on left ventricular 
diastolic function and filling in humans. J Am Coll Cardiol, 1989. 14(5): p. 1218-28.
9. Kern, M.J., Percutaneous aortic balloon valvuloplasty. Am Heart J, 1989. 118(6): p. 1360-1.
10. Krasopoulos, G., et al., European real world trans-catheter aortic valve implantation: systematic review and 
meta-analysis of European national registries. J Cardiothorac Surg, 2016. 11(1): p. 159.
11. Leon, M.B., et al., Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo 
surgery. N Engl J Med, 2010. 363(17): p. 1597-607.
12. Carabello, B.A., Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo 
surgery. Curr Cardiol Rep, 2011. 13(3): p. 173-4.
13. Smith, C.R., et al., Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J 
Med, 2011. 364(23): p. 2187-98.
14. Barker, C.M. and M.J. Reardon, The CoreValve US pivotal trial. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2014. 
26(3): p. 179-86.
15. Leon, M.B., et al., Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N 
Engl J Med, 2016. 374(17): p. 1609-20.
16. Reardon, M.J., et al., Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N 
Engl J Med, 2017. 376(14): p. 1321-1331.
17. Siemieniuk, R.A., et al., Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic 
stenosis at low and intermediate risk: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2016. 354: p. i5130.