Các yếu tố tiên lượng trong ung thư võng mạc (Retinoblastoma)

 101
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG UNG THƯ VÕNG MẠC 
(RETINOBLASTOMA) 
Arun D.Singh, Carol L. Shield, Jerry A. 
Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2000, 37(3):134- 141 
Người dịch 
VŨ THỊ BÍCH THUỶ 
Bệnh viện Mắt TW 
TRẦN ÁNH DƯƠNG 
Bệnh viện Việt Nam- Cu Ba, Đồng Hới, Quảng Bình 
GIỚI THIỆU 
Retinoblastoma là một loại ung 
thư nguyên phát ác tính hay gặp ở trẻ 
em với tỷ lệ1/15000 trẻ sinh ra sống. 
Tỷ lệ trung bình hằng năm bệnh 
Retinoblastoma ở Mỹ được ước tính 
là 10,9 phần triệu ở nhóm dưới 5 tuổi 
và tỷ lệ này vẫn giữ nguyên từ năm 
1974 đến năm 1985. Hầu hết những 
đứa trẻ này biểu hiện ánh đồng tử 
trắng. Những xét nghiệm như siêu 
âm, chụp cắt lớp vi tính và cộng 
hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán xác 
định. 
Những năm gần đây có xu 
hướng không khoét bỏ nhãn cầu mà 
tăng cường các phương pháp điều trị 
bảo tồn nhãn cầu như sử dụng xạ trị 
liệu, laser quang đông, lạnh đông và 
phương pháp nhiệt xuyên đồng tử. 
Gần đây hoá trị liệu ngày càng được 
sử dụng nhiều như một phương pháp 
hoá học với các phương pháp phụ trợ 
khác để tránh sử dụng xạ trị liệu từ 
bên ngoài và khoét bỏ nhãn cầu. Sự 
tiến bộ trong điều trị Retinoblastoma 
gần đây đã giảm nguy cơ di căn và 
tăng tỷ lệ sống sót ở các nước phát 
triển. Tỷ lệ sống 5 năm ở Mỹ, Nhật và 
Vương quốc Anh thứ tự là 91%, 93% 
và 88%. Tuy nhiên ở các nước đang 
3. Điểm báo 
 102
phát triển tỷ lệ tử vong của 
Retinoblastoma vẫn cao. 
Retinoblastoma là rối loạn di 
truyền nhiễm sắc thể di truyền trội. 
Xấp xỉ 60% bệnh nhân được xem là 
tự phát và 40% là di truyền. Trong 
Retinoblastoma có tính di truyền thì 
5% đến 15% có tiền sử gia đình và 
25% do đột biến gen thời kỳ phôi 
thai. Hình thái Retinoblastoma di 
truyền có xu thế bị hai mắt và xuất 
hiện sớm hơn tuổi trung bình là 12 
tháng. Loại Retinoblastoma tự phát 
thường một mắt và xuất hiện muộn 
hơn tuổi trung bình là 24 tháng. Các 
trường hợp bị cả hai mắt được coi là 
di truyền và đột biến gen. 
Retinoblastoma thường di căn 
trong vòng 1 năm sau khi được chẩn 
đoán, nếu không thấy di căn sau 5 
năm coi như đứa trẻ đó sống. Khả 
năng sống sót khi Retinoblastoma đã 
di căn là rất ít và bệnh nhân thường tử 
vong trong vòng 6 tháng. 
Tiên lượng liên quan đến lâm sàng và mô bệnh học (bảng dưới) 
Những yếu tố tiên lượng xấu của Retinoblastoma. 
Lâm sàng 
Chẩn đoán muộn (trên 6 tháng) 
Phẩu thuật nội nhãn trước đó 
Xạ trị liệu từ bên ngoài 
Mô bệnh học 
Xâm nhập hắc mạc 
Xâm nhập thị thần kinh 
Xâm nhập quá diện cắt 
Xâm nhập ổ mắt 
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 
 Yếu tố lâm sàng 
 Chẩn đoán muộn. Một nghiên 
cứu trên 153 người Brazil có 80 bệnh 
nhân (52%) được điều trị trong vòng 
6 tháng từ khi có triệu chứng khởi 
phát (chẩn đoán sớm) và 73 bệnh 
nhân (48%) được điều trị sau 6 tháng 
(chẩn đoán muộn). Tỷ lệ sống sau 3 
năm là 82% ở nhóm được chẩn đoán 
sớm so với 44% ở nhóm chẩn đoán 
muộn. Trong nhóm chẩn đoán muộn 
tiên lượng xấu hơn vì có biểu hiện sự 
di căn ngoại nhãn. 
 103
 Những phẫu thuật nội nhãn 
trước đó. Những phương pháp điều 
trị nội nhãn trước đó như cắt dịch 
kính qua vùng Pars plana khi đã mắc 
Retinoblastoma sẽ tạo điều kiện cho 
sự lan tràn vào ổ mắt và di căn của 
Retinoblastoma. 
 Genetic Subtype. Hình thái 
Retinoblastoma có khả năng di truyền 
là một gợi ý tiên lượng lâu dài có ý 
nghĩa. Trong một nghiên cứu có quy 
mô lớn ở Vương quốc Anh tỷ lệ sống 
trên 3 năm là 88% trong số 431 bệnh 
nhân được theo dõi đến 17 năm. 
 Một nghiên cứu ở Nhật Bản 
1147 ca Retinoblastoma từ một trung 
tâm quản lý Retinoblastoma quốc gia 
có tỷ lệ sống 5 năm là 93% đối với 
757 ca bị một mắt và 92% cho 390 ca 
bị cả hai mắt, tuy nhiên tỷ lệ sống 
được 10 năm chỉ còn 92.3% và 
86.7%. 
 Các khối u ác tính thứ phát. 
Hiện nay người ta thấy rằng trẻ bị 
Retinoblastoma tử vong do các u ác 
tính thứ phát nhiều hơn là bản thân 
Retinoblastoma. Tỷ lệ u ác tính thứ 
phát trong nhóm di truyền được báo 
cáo tù 5% đến 90% trong các nghiên 
cứu với phương pháp và phân tích dữ 
liệu khác nhau. 
Trong một báo cáo của Draper và cs 
tại Vương quốc Anh thấy 384 bệnh 
nhân, tỷ lệ mắc cộng dồn có u tân ác 
tính sau 18 năm là 8%. Roatry và cs 
dùng phương pháp Life table tính 
toán tỷ lệ này là 18% trong 215 bệnh 
nhân ở thời điểm 20 năm. Dùng 
phương pháp phân tích Kaplan - 
Meier, Mohney và cs ước tính tỷ lệ 
khối u ác tính thứ phát ở 82 bệnh 
nhân Retinoblastoma có tính di truyền 
là 16% ở 25 năm và 30% ở 40 năm. 
Trong một nghiên cứu chi tiết hơn ở 
1604 bệnh nhân Retinoblastoma trong 
đó có 961 bệnh nhân Retinoblastoma 
có tính di truyền, tỷ lệ khối u thứ 
phát sau 50 năm (ước tính theo 
Kaplan - Meier) ở nhóm có tính di 
truyền cao hơn 10 lần so với nhóm 
không di truyền (51% so với 5%). Có 
nhiều loại khối u ác tính thứ phát và ít 
nhất có 35 loại khác nhau đã được 
báo cáo phối hợp với Retinoblastoma. 
Chủ yếu hay gặo ung thư xương 
(37%) và ung thư tổ chức phần mềm 
(7%). U sắc tố da biểu hiện xấp xỉ 7% 
trong các khối u ác tính thứ phát. 
Nguy cơ ung thư xương, tổ chức liên 
kết và phần mềm trong nhóm 
Retinoblastoma có tính di truyền tăng 
400 lần và 100 lần so với dân số. 
 Retinoblastoma ở mắt thứ ba. 
 Sự liên tưởng giữa 
Retinoblastoma có tính di truyền và u 
ác tính nội sọ đặc biệt là u tuyến tùng 
 104
gọi là ung thư mắt thứ ba. Những 
bệnh nhân Retinoblastoma hai mắt, có 
ung thư ác tính nội sọ được biết là 
nguyên nhân hay gặp nhất gây tử 
vong trong 10 năm đầu cuộc đời. Ước 
tính là 50% số ca tử vong. 
 Ung thư mắt thứ ba xảy ra 8% 
tổng số ca Retinoblastoma có tính di 
truyền, bản chất của khối u nội sọ ác 
tính có thể thay đổi vị trí và mô bệnh 
học.Số liệu 106 trẻ đã được phân tích, 
thời gian trung bình từ khi chẩn đoán 
Retinoblastoma đến khi u nội sọ là 21 
tháng và 75% số ca được chẩn đoán 
chỉ trong vòng một năm. 
 Liệu pháp xạ trị liệu từ bên 
ngoài 
 Sự liên quan giữa tia xạ và u ác 
tính thứ phát rất phức tạp, ít thất có 
hai tác dụng của tia xạ lên bệnh học 
khối u ác tính đã được biết đó là tăng 
rủi ro về ranh giới và hiệu quả khu 
trú. Hiệu quả của xạ trị liệubị ảnh 
hưởng bởi lứa tuổi tiếp nhận và liều 
điều trị. 
 Ảnh hưởng của xạ trị liệu đối 
với khối u ác tính thứ phát phụ thuộc 
vào tuổi của trẻ khi đựoc điều trị tia 
xạvà liều điều trị. Nếu sử dụng xạ trị 
liệu cho nhóm trẻ dưới một tuổi thì 
khối u ác tính thứ phát ở nhóm trẻ này 
là 9% khi 10 tuổi và 34% khi 30 tuổi 
so với 5% và 22% nhóm trẻ được điều 
trị tia xạ lớn hơn một tuổi. Hơn nữa 
ảnh hưởng của xạ trị liệu phụ thuộc 
vào liều, nguy cơ cao khi sử dụng liều 
cao hơn 50 Guy. 
 Hoá dược trị liệu. 
 Hoá dược trị liệu là việc sử dụng 
các phương pháp hoá học cho ung thư 
nội nhãn tiến triển để giảm khối u sao 
cho các phương pháp điều trị nhãn 
khoa tại chỗ có thể áp dụng một phần 
với các khối u thoái triển. Trong số 
160 trẻ có Retinoblastoma được điều 
trị hoá dược trị liệu không có trường 
hợp nào ung thư mắt thứ ba. Người ta 
nghi ngờ rằng hoá dược trị liệu đã 
đóng vai trò trong việc phòng ngừa sự 
phát triển u nội sọ, tuy nhiên, hoá 
dược trị liệu có tác động tích cực và 
tiêu cực đến sự phát triển của khối u 
ác tính, do vậy cần phải theo dõi lâu 
dài. 
 Yếu tố tiên lượng của mô bệnh 
học. 
 Nhiều nghiên cứu đánh giá yếu 
tố tiên lượng về mô bệnh học bao 
gồm kích thước khối u, kiểu hình phát 
triển,sự biệt hoá của u, sự lan rộng 
của u ra hắc mạc, thị thần kinh, tiền 
phòng và tổ chức thượng củng mạc. 
 Có hai chỉ số của u là kích thước 
và kiểu hình phát triển (từ võng mạc 
phát triển vào dịch kính và từ võng 
mạc phát triển ra phía hắc mạc) không 
 105
ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đối 
với tiên lượng toàn thân. Sự phân loại 
cổ điển của Reese - Ellsworth được sử 
dụng để phân loại từ giai đoạn I đến 
giai đoạn V. Sự phân loại dựa trên số 
lượng, kích thước và vị trí khối u. Sự 
phân loại giai đoạn Retinoblastoma 
của Reese - Ellsworth cho thấy tiên 
lượng về bảo tồn nhãn cầu hơn là toàn 
thân do bệnh di căn. Nghiên cứu hồi 
cứu 297 ca khoét bỏ nhãn cấu và mô 
học cho thấy Retinoblastoma một 
mắt, từ võng mạc phát triển vào dịch 
kính thường nhiều hơn (181 ca), từ 
võng mạc phát triển ra phía hắc mạc 
chiếm 116 ca. 
 Lan ra hắc mạc. Liệu sự lan 
rộng của khối u vào hắc mạc có phải 
là một yếu tố tiên lượng xấu hay 
không và đã có ý những ý kiến đối 
lập. Quan sát mô bệnh học 74 bệnh 
nhân bị Retinoblastoma đã có biểu 
hiện xâm lấn hắc mạc thì 100% ca 
sống sót và củng mạc, mống mắt, thị 
thần kinh không bị ảnh hưởng. Phân 
tích cho thấy sự xâm lấn của u vào 
hắc mạc không có sự tương quan một 
cách có ý nghĩa với kết quả tử vong. 
 Trong một nghiên cứu chi tiết 
khả năng di căn của Retinoblastoma 
xâm lấn vào hắc mạc, nhiều tác giả 
kết luận là sự lan tràn của u ra hắc 
mạc là nguy cơ di căn đặc biệt khi nó 
phối hợp với bất kỳ mức độ nào sự 
lan tràn của u vào thị thần kinh. Dùng 
phương pháp phân tích đa biến đã ủng 
hộ quan điểm là sự lan tràn của u vào 
hắc mạc làm tăng nguy cơ di căn của 
Retinoblastoma. 
 Di căn thị thần kinh. Di căn 
vào thị thần kinh là yếu tố tiên lượng 
xấu cho bệnh nhân Retinoblastoma. 
Thực tế phân tích thống kê đa biến 
cho thấy những phát hiện về mô bệnh 
học bởi sự xâm lấn của tế bào ung thư 
vào thị thần kinh là một yếu tố dự 
đoán cao nhất cho sự tử vong do 
Retinoblastoma. Từ năm 1960 tỷ lệ và 
mức độ di căn vào thị thần kinh có 
giảm do khả năng chẩn đoán sớm 
ngày càng nhiều. 
 Di căn thị thần kinh thể hiện ở 
một phần ba số nhãn cầu bị khoét và 
tương quan với sự di căn đến hắc mạc 
và củng mạc. Sự lan rộng vào thị thần 
kinh được chia ra làm nhiều mức như: 
trước lá sàng, lá sàng và sau lá sàng 
và trên diện cắt ngang. Sự lan vào thị 
thần kinh trước lá sàng là hay gặp 
nhất và chiếm một nữa số ca lan vào 
thị thần kinh. Di căn vào lá sàng và 
sau lá sàng chiếm một nửa còn lại. 
 Sự lan vào sau lá sàng là một 
yếu tố tiên lượng xấu và u khi lan quá 
đướng cắt ngang là yếu tố tiên lượng 
xấu nhất, Khi nghiên cứu 361 ca, tỷ lệ 
 106
khác nhau về di căn là 9, khi thị thần 
kinh bị ảnh hưởng đến diện cắt so với 
4 ca khi diện cắt chưa bị ảnh hưởng. 
 Trong một nghiên cứu khác ở 
172 ca Retinoblastoma, tỷ lệ sống sau 
3 năm là 97% khi thị thần kinh không 
bị ảnh hưởng so với 55% khi sự di 
căn đã đến diện cắt. Tiên lượng dè dặt 
nếu sự di căn đã ra sau lá sàng. Sự di 
căn ra thị thần kinh được dự đoán 
bằng những dấu hiệu Retinoblastoma 
với Glôcôm thứ phát và xuất huyết 
dịch kính. Trong Retinoblastoma, khi 
có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu bắt 
buộc hải cắt được thị thần kinh dài từ 
10 đến 15mm và như vậy diện cắt đã 
nằm ngoài phần u xâm lấn thị thần 
kinh. 
 Di căn ổ mắt. Sự di căn ra 
thượng củng mạc và ổ mắt là yếu tố 
tiên lượng xấu nhất về sự tử vong. 
 Trong nghiên cứu hồi cứu gần 
đây ở 46 bệnh nhân được điều trị hoá 
dược trị liệu dự phòng (nhóm điều trị) 
ít nhất trong 6 tháng và 34 bệnh nhân 
không được điều trị dự phòng bằng 
hoá trị liệu. Một sự khác biệt có ý 
nghĩa (p = 0,01) về tỷ lệ di căn được 
tìm thấy giữa nhóm được điều trị 
(2/46 = 4%) và không điều trị (8/34 = 
24%). Kết quả này chứng minh hiệu 
quả của phương pháp điều trị dự 
phòng làm giảm nguy cơ di căn trong 
nhóm Retinoblastoma có nguy cơ cao. 
KẾT LUẬN 
 Những bệnh nhân 
Retinoblastoma do đột biến gen ở thời 
kỳ phôi thai có nguy cơ phát triển 
thành ung thư tuyến tùng và các khối u 
ác tính thứ phát khác. Việc sử dụng xạ 
trị liệu làm tăng nguy cơ phát triển u 
ác tính thứ phát. Những nghiên cứu 
lâm sàng không có nhóm chứng gợi ý 
việc sử dụng hoá dược trị liệu dự 
phòng đối với bệnh nhân 
Retinoblastoma có nguy cơ cao, có 
khả năng làm giảm di căn.