Các thông số tạo nhịp trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim

TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201314
y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TÓM TẮT
Mục đích: Chúng tôi nghiên cứu các 
thông số tạo nhịp ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp 
tái đồng bộ tim.
Phương pháp và kết quả: 56 bệnh nhân 
với tuổi trung bình 56,05±10,63 năm được 
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim tại Viện Tim 
Mạch Quốc gia Việt Nam thời gian từ 1/2008 
đến 3/2012. Các thông số về điện cực thất trái 
là ngưỡng trung bình 0,79±0,30 vôn, trở kháng 
trung bình 628,24±157,03 ôm. Các thông số 
thất phải là ngưỡng trung bình 0,48±0,13 vôn, 
trở kháng trung bình 511,38±82,69 ôm. Các 
thông số về điện cực nhĩ phải là ngưỡng trung 
bình 0,73±0,24 vôn, trở kháng trung bình 
447,85±65,40 ôm. 
Kết luận: Ngưỡng điện cực thất trái thường 
cao hơn ngưỡng điện cực thất phải ở bệnh nhân 
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim. Ngưỡng điện 
cực và trở kháng điện cực thất trái không có sự 
khác biệt giữa các loại điện cực thất trái.
ĐẶT VẦN ĐỀ
Suy tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu 
trong những nguyên nhân tim mạch. Tại Mỹ, 
hiện có 5.000.000 bệnh nhân suy tim. Số tử 
vong do suy tim hàng năm tại Mỹ là 250.000 
bệnh nhân [1-3]. Trong những năm gần đây, 
máy tạo nhịp tái đồng bộ tim đã được chứng 
minh là có hiểu quả trong điều trị. Các thử 
nghiệm lâm sàng ngày càng củng cố hiểu quả 
điều trị của phương pháp này [4-16]. Tại Việt 
Nam, Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam đã 
tiến hành ca cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim 
đầu tiên vào tháng 10/2001 [17] và đến nay đã 
có hàng trăm bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp 
tái đồng bộ tim tại nước ta [18-20]. Nghiên cứu 
về các thông số tạo nhịp thất phải và nhĩ phải 
đã được nghiên cứu trong một số nghiên cứu 
tại nước ta [21-22], tuy nhiên các thông số về 
điện cực thất trái chưa được đề cập ở nước ta. 
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục 
đích “đánh giá các thông số tạo nhịp ở bệnh 
nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim”.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bệnh nhân: 56 bệnh nhân suy tim nặng 
được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ thành công 
tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam thời 
gian từ 1/2008 đến 3/2012. Tất cả bệnh nhân 
đều được thông qua một quy trình thống nhất 
tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Bệnh 
nhân đặt máy dựa trên những tiêu chuẩn như 
Các thông số tạo nhịp trong cấy Máy tạo nhịp tái 
đồng bộ tim
TS. BS. Phạm Như Hùng, CN. Phạm Thúy Hà
Viện Tim Mạch Việt Nam.
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 15
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x
Hướng dẫn của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ 
năm 2008 [23] như sau: (1) bệnh nhân suy 
tim có độ NYHA III và IV; (2) Siêu âm tim có 
EF 35%; (3) Nhịp xoang; (4) có rối loạn mất 
đồng bộ tim (chẩn đoán qua điện tâm đồ với 
QRS 120 ms và siêu âm doppler mô tim; (5) 
Bệnh nhân được điều trị tối ưu bằng các thuốc 
chống suy tim.
Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim:
56 bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái 
đồng bộ tim qua đường tĩnh mạch dưới đòn. 
Máy tạo nhịp được đặt dưới da. Các điện cực 
thất phải được cấy vào vùng mỏn và vách liên 
thất. Các điện cực nhĩ phải được cấy vào thành 
tự do, tiểu nhĩ phải và vách liên nhĩ. Các điện 
cực thất trái được cấy ở vùng sau bên, bên và 
trước bên. Ngưỡng điện cực được chấp nhận 
khi dưới 2 V. Các loại điện cực cấy ở thất trái 
là Attain (Medtronic), Quick Site (St Jude) và 
Corox (Biotronik). 
Các thông số đánh giá: Ngưỡng điện cực, 
trở kháng điện cực của thất trái, thất phải và nhĩ 
phải ngay sau khi cấy máy.
Xử lý số liệu: Các số liệu của nghiên cứu 
đều được nhập và xử lý theo các thuật toán 
thống kê trên máy tính với sự trợ giúp của phần 
mềm SPSS for Windows version 17.0. (SPSS. 
Inc South Wacker Drive, Chicago, IL).
KẾT QUẢ
1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân 
nghiên cứu.
Đặc điểm lâm sàng chung nhóm bệnh nhân 
nghiên cứu được trình bày ở bảng 1. Trong đó 
tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56, với 
số lượng bệnh nhân đa phần là nam chiếm 84%. 
Tất cả các bệnh nhân đều có suy tim độ NYHA 
III và IV, cũng có 15 bệnh nhân/56 bệnh nhân 
(27%) có gan to.
Bảng 1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 
Các thông số Trung bình ± Độ lệch chuẩn và số bệnh nhân (%)
Tuổi (năm) 56,05±10,63
Giới (Nam/ nữ) 47 bệnh nhân (84%) / 9 bệnh nhân (16%)
Chiều cao (mét) 161,64±7,58
Cân nặng (kg) 56,27±8,46
Độ NYHA (độ III/độ IV) 23 bệnh nhân/35 bệnh nhân.
Huyết áp tâm thu (mmHg) 95,7±6,6
 Huyết áp tâm trương (mmHg) 62,5±7,2
Tần số tim (chu kỳ/phút) 93,4±15,6
Gan to (số bệnh nhân/% bệnh nhân) 15 bệnh nhân (25,8%)
Điện tâm đồ
Nhịp xoang (%)
Khoảng PR (ms)
Khoảng QRS (ms)
Blốc nhánh trái (%).
100
249,57± 59,14
160,57± 19,23
100
Chỉ số Tim ngực (Gredel) (%) 64,21±7,60
Pro BNP (pg/ml) 1113,4±1372,6
Thuốc sử dụng
- Lợi tiểu (% bệnh nhân sử dụng) 92
- UCMC/UCTT (% bệnh nhân sử dụng) 95
- Kháng Aldosterol (% bệnh nhân sử dụng) 64
- Digoxin (% bệnh nhân sử dụng) 42
- Chẹn bêta (% bệnh nhân sử dụng) 42
- Dobutamin (% bệnh nhân sử dụng) 28
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201316
y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
2. vị trí điện cực cấy
Trong 56 bệnh nhân được cấy thành công, trong đó điện cực lưỡng cực thất trái 42 bệnh nhân, điện 
cực đơn cực thất trái với 14 bệnh nhân. 
Phân bố vị trí điện cực thất trái được cấy vào các vị trí trước bên, bên và sau bên được trình bày 
ở biểu đồ 1. Trong các vị trí này, vị trí nhiều nhất là thành bên với 25 bệnh nhân chiếm 44,6%, sau đó 
đến trước bên với 21 bệnh nhân chiếm 37,5% và ít nhất là sau bên với 10 bệnh nhân chiếm 17,9%.
Các thông số về ngưỡng điện cực và trở kháng của điện cực.
Các thông số liên quan đến ngưỡng thử điện cực của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim được trình 
bày ở bảng 2. Các thông số liên quan đến trở kháng điện cực được trình bày ở bảng 3.
Sau bên
Trước bên
Bên
Biểu đồ 1. Phân bố vị trí đầu điện cực thất trái theo vị 
trí trước bên, bên và sau bên
Biểu đồ 2. Phân bố vị trí điện cực thất phải.
Mỏm
Vách
Thành bênTiểu nhĩ
Vách
Biểu đồ 3. Phân bố vị trí điện cực nhĩ phải.
Với vị trí điện cực thất phải, 2 vị trí cấy ở điện cực thất phải là vùng mỏm thất phải và vùng vách 
liên thất. Vị trí điện cực thất phải được phân bố ở biểu đồ 2. Trong đó vị trí điện cực ở vùng mỏm 
với 30 bệnh nhân chiếm 53,5% và vùng vách với 26 bệnh nhân chiếm 46,5%.
Phân bố vị trí điện cực nhĩ phải được trình bày ở biểu đồ 3. Trong khi đó với vị trí điện cực nhĩ 
trái, trong 2 vị trí vùng vách và thành bên, chúng tôi cấy 38 bệnh nhân chiếm 67,9% ở thành bên, 10 
bệnh nhân chiếm 17,9% ở tiểu nhĩ và 8 bệnh nhân chiếm 14,2% ở vùng vách.
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 17
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x
Bảng 2. Ngưỡng điện cực của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.
Ngưỡng điện cực Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình ± độ lệch chuẩn.
Thất trái (V) 0,5 1,5 0,79±0,30
Thất phải (V) 0,3 1,0 0,48±0,13
Nhĩ phải. (V) 0,5 1,5 0,73±0,24
Bảng 3. Trở kháng điện cực của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.
Trở kháng điện cực Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình±độ lệch 
chuẩn.
Thất trái (ôm) 392 930 628,24±157,03
Thất phải (ôm) 384 798 511,38±82,69
Nhĩ phải. (ôm) 350 669 447,85±65,40
Bảng 4. So sánh sự khác biệt giữa loại điện cực.
Đơn cực (n=14) Lưỡng cực (n=42) P
Ngưỡng (V) 0,93 ± 0,41 0,75 ± 0,26 0,21
Trở kháng (ôm) 646,56 ± 157,08 646,56 ± 157,08 0,69
BÀN LUẬN
Đạt được ngưỡng điện cực thất trái dưới 2 V, là ngưỡng chấp nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. 
Chính vì vậy, ngưỡng điện cực thất trái của chúng tôi là 0,79±0,30 V thấp hơn so với các nghiên cứu 
khác trên thế giới như nghiên cứu MUSTIC [11] với ngưỡng là 1,36 ± 0,96 V, nghiên cứu CONTAK 
CD [12] với ngưỡng là 1,8 ± 1,2 V, nghiên cứu MIRACLE ICD [13] với ngưỡng là 1,5 V. Do chúng tôi 
cố gắng giữ ngưỡng dưới 2 V, nên nhiều ca chúng tôi đã mất khá nhiều thời gian để đạt được ngưỡng 
với khá nhiều các vị trí thử máy. Có những trường hợp, chúng tôi phải thay đổi vị trí nhánh tĩnh mạch 
vành khác dù những nhánh này là nhánh mục tiêu do nhánh đó là phần mất đồng bộ nhiều nhất. 
So sánh với ngưỡng tạo nhịp thất phải, ngưỡng tạo nhịp thất trái cao hơn hẳn trong nhóm 
nghiên cứu của chúng tôi. Ngưỡng tạo nhịp thất phải của chúng tôi cũng tương tự ở các nghiên cứu 
của Tạ Tiến Phước [21] và Phạm Hữu Văn [22]. Ngưỡng tạo nhịp thất trái cao hơn so với thất phải 
cũng có thể dễ dàng giải thích do vùng tạo nhịp tim thường trong tĩnh mạch vành nên ngưỡng cao 
hơn. Hơn nữa, thiết kế về điện cực thất phải cũng cho phép gắn chặt hơn vào cơ tim hơn là điện cực 
thất trái.
So sánh với điện cực ngoại mạc, ngưỡng điện cực ngoại mạc cao hơn hẳn so với ngưỡng điện 
cực thất trái [24]. Ngưỡng điện cực ngoại mạc cao hơn do khả năng tiếp xúc cơ tim của điện cực 
ngoại mạc không cao. 
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ngưỡng điện cực và trở kháng điện cực không có sự 
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa loại điện cực thất trái.
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.201318
y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
KẾT LUẬN 
Ngưỡng điện cực thất trái thường cao hơn ngưỡng điện cực thất phải ở bệnh nhân cấy máy tạo 
nhịp tái đồng bộ tim. Ngưỡng điện cực và trở kháng điện cực thất trái không có sự khác biệt giữa 
loại điện cực thất trái.
aBSTraCT: Pacing parameters in cardiac resynchronization therapy
Objects: We assessed the pacing parameters in patients (pts) with cardiac resynchronization therapy (CRT).
Methods & Results: 56 patients (pts) with severe heart failure, were implanted the CRT device at Vietnam 
National Heart Institute from 1/2008 to 3/2012. Pacing parameters of left ventricular lead with threshold 
is 0,79±0,30 V and impedance is 628,24±157,03 Ohms. Pacing parameters of right ventricular lead with 
threshold is 0,48±0,13 V and impedance is 511,38±82,69 Ohms. Pacing parameters of right atrial lead 
with threshold is 0,73±0,24 V and impedance is 447,85±65,40 Ohms.
Conclusion: Threshold of left ventricular lead is higher than right ventricular lead in pts with CRT. 
Threshold and impedance of left ventricular lead was not affected by lead polarity. 
TÀI LIỆU THaM KHẢO
1. Davis RC, Hobbs FDR, Lip GYH. History and epidemiology. BMJ 2000; 320:39-42.
2. Ho KKL, Pinsky JL et al. The epidemiology of heart failure: The Frammingham Study. J Am Coll Cardiol 
1993; 22: 6A-13A.
3. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH et al. Hospitalization of pts with heart failure: National Hospital 
Discharge Survey, 1985 to 1995. Am Heart J 1999; 137: 352-360.
4. Auricchio A, Stellbrink C et al. Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study 
group. Long term clinical effect of hymodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in pts 
with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39:2026-2033.
5. Auricchio A, Stellbrink C et al. Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II (PATH-CHF) Study 
group. Guiant Heart Failure Reseach Group. Clinical effecacy of cardiac resynchronization therapy using 
left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am 
Coll Cardiol 2003; 42:2109-2116.
6. Abraham WT, Fisher WG et al. MIRACLE study group. Multicenter InSync Randomized Clinical 
Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845-1853.
7. Abraham WT, Young JB et al. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients 
with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and 
mildly symptomatic chronic heart failure.. Circulation 2004;110:2864-8
8. Bristow MR, Saxon LA et al. Comparision of Medical Therapy, Pacing and Defibrilation in Heart 
Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac resynchronization therapy with and without an 
implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350: 2140-2150
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 63.2013 19
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x
9. Cazeau S, Leclercq C et al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) study investigators. 
Effects of multisite biventricularpacing in pts with heart failure and intraventricular conduction delay. N 
Engl J Med 2001;344:873-880.
10. Cleland JG, Daubert JC et al. Cardiac Resynchronization- Heart Failure (CARE-HF) study 
investigators. The effect on cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl 
J Med 2003;352;1539-1549.
11. Linde C, Leclerq C et al. Long term benefirs of biventricular pacing in congestive heart failure: Results 
from the MUltisite STimulation in cardiacmyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol. 2002;40:111-
118.
12. Lozano I, Bocchiardo M et al. VENTAK CHF/CONTAK CD Investigators study group. Impact of 
biventricualr pacing on mortality in a randomized crossover study of pts with heart failure and ventricular 
arrhythmias. PACE 2000; 23:1711-1712.
13. Young JB, Abraham WT et al. Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE 
ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrilation 
in advanced chronic heart failure: MIRACLE-ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-2694
14. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart 
failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias.. J 
Am Coll Cardiol 2003;42:1454-9.
15. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly 
symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and 
previous heart failure symptoms.. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-43.
16. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-
Failure Events. NEJM 2009;361: 1329-1338. 
17. Phuoc TT, Tuoc NN, Hung PN. Preliminary experiences of resynchronization therapy for dilated 
cardiomyopathy in Vietnam. PACE 2003, Feb, Vol 26, No 2: 818- p S205.
18. Phạm Như Hùng, Tạ Tiến Phước, Nguyễn Lân Việt Tái đồng bộ tim điều trị suy tim tại Viện Tim 
mạch Quốc gia Việt Nam. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2008. Số 50: 15-24.
19. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền, Hoàng Anh Tiến (2011)Bước đầu áp dụng phương pháp tái 
đồng bộ trong điều trị suy tim tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. Số 59: 
367-372.
20. Nguyễn Hữu Văn, Đỗ Quang Huân, Phạm Nguyễn Vinh. Kết quả bước đầu điều trị tái đồng bộ bằng 
tạo nhịp hai buồng thất tại Viện tim TPHCM. Chuyên đề tim mạch. 2012, Tháng 1: 9-12.
21. Tạ Tiến Phước. Nghiên cứu các kỹ thuật và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy tạo nhịp 
tim. Luận văn tiến sĩ Y khoa.2005 Học viện Quân Y 103. 
22. Phạm Hữu Văn. Nghiên cứu ngưỡng kích thích, huyết động học trong điều trị rối loạn nhịp chậm bằng 
máy tạo nhịp tim. Luận văn tiến sĩ Y khoa.2010 Học viện Quân Y 103.
23. Epstein EA, DiMarco JP et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based therapy of cardiac 
Rhythm Abnormalities.; JACC .2008;21:1-62.