Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường

Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường 
Tình huống lâm sàng 
Bệnh nhân nam, sinh năm 1949, hưu trí 
Đái tháo đường khoảng 5 năm nay 
Đang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide MR 30mg 
Khoảng 3 tháng gần đây, ông thấy hơi bỏng rát và cảm giác như kiến bò ở hai bàn chân 
Đã bỏ hút thuốc lá 20 năm 
Tình huống lâm sàng (con’t) 
Khám 
M 80 l/phút; HA 130/80 mmHg 
BMI 26 kg/m 2 
Khám LS các cơ quan chưa ghi nhận bất thường 
Xét nghiệm 
Glycemie 146 mg/dL 
HbA1c 7.2% (tăng từ 6.1% lúc 6 tháng trước) 
CN gan, thận, bilan lipid trong giới hạn bình thường 
Câu hỏi 1: Cách thức tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường? 
Hỏi bệnh sử và test monofilament 10g 
Hỏi bệnh sử và đo điện cơ xác định 
Hỏi bệnh sử, thực hiện test monofilament 10g và kết hợp một trong các test sau: đánh giá rung âm thoa 128 Hz, cảm giác kim châm và cảm giác nhiệt 
ADA 2016: Screening for diabetic peripheral neuropathy 
All patients should be assessed for diabetic peripheral neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least annually thereafter. B 
Assessment should include a careful history and 10-g monofilament testing and at least one of the following tests: pinprick, temperature, or vibration sensation.B 
Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be assessed in patients with microvascular and neuropathic complications.E 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108 
Khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam) 
Đơn giản 
Dễ dùng 
cảm nhận áp lực 10 gam 
Nếu (-): bàn chân nguy cơ cao 
Thử cảm giác ở tay 
BN nhắm mắt 
 Khám ở chân 
Ấn vuông góc mặt da, để 1 giây sau đó thả ra 
4 vị trí trong hình 
Mất 1 điểm trở là giảm cảm giác 
Độ nhạy: 77 % và Độ chuyên: 96% (Perkins. Diabetes Care 2001) 
Tình huống lâm sàng (con’t) 
Khám lâm sàng thần kinh của bệnh nhân 
Test monofilament 10g: 2/4 điểm cả hai chân 
Khám lâm sàng có hiện tượng tăng cảm 
Mất cảm giác rung âm thoa 
Câu hỏi 2: thể lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thần kinh do đái tháo đường là gì? 
Bệnh thần kinh tự chủ (automatic neuropathy) 
Bệnh thần kinh khu trú (local neuropathy) 
Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy) 
Bệnh thần kinh ở đoạn gần (proximal neuropathy) 
Câu hỏi 3: Các chẩn đoán phân biệt với bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường là gì? 
Viêm dây thần kinh do rượu 
Thiếu vitamin B12 và folate 
Nhiễm HIV 
U tân sinh ác tính 
Tất cả đúng 
ADA 2016: Chẩn đoán phân biệt 
In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy other than diabetes should be considered, including toxins (alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12 deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies (multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV), chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathies, and vasculitis (51) 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108 
Chẩn đoán bệnh lý thần kinh 
DPN 
Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường 
Các test đơn giản trên lâm sàng: 
Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) 
Cảm giác kim châm 
Cảm giác áp lực (monofilament 10g) 
*Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên 
Không có bệnh thần kinh đái tháo đường 
CAN (không triệu chứng trong giai đoạn sớm) 
Phát hiện thay đổi trong biến thiên nhịp tim 
Bất thường trong các test phản xạ tim mạch (khoảng R-R đáp ứng với thở sâu trong khi đứng và làm nghiệm pháp Valsalva) 
Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhip/phút) và hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 10mmHg khi đúng) chỉ điểm bệnh tiến triển 
Bệnh thần kinh dạ dày ruột: 
Kiểm soát đường huyết thất thường hoặc triệu chứng đường tiêu hóa trên có thể chỉ điểm liệt dạ dày 
Táo bón hoặc tiêu chảy 
Đường niệu dục: 
Rối loạn cương hoặc xuất tinh ngược 
 Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang khi có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, hoặc tiểu không tự chủ, bí tiểu 
Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường 
Các nguyên nhân có thể gây ra bệnh thần kinh nặng hoặc không điển hình: 
Các thuốc gây độc thần kinh 
Ngộ độc kim loại nặng 
Nghiện rượu 
Thiếu vitamin B12 (bệnh nhân dùng metformin kéo dài) 
Bệnh lý thận 
Bệnh viêm dây thần kinh mất myelin mạn tính 
Bệnh thần kinh di truyền 
Viêm mạch 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 
Câu hỏi 4: Đặc điểm nào sau đây KHÔNG ĐÚNG với biến chứng thần kinh ở ĐTĐ típ 2 
Kiểm soát đường huyết sớm và chặt chẽ có thể giúp làm chậm diễn tiến của BLTKNB đái tháo đường 
Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong tim mạch 
Hơn 50% bệnh nhân BLTKNB không có triệu chứng 
Bắt đầu tầm soát sau khi chẩn đoán đái tháo đường 5 năm 
Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm:Phần I 
Kiểm soát đường huyết sớm và chặt chẽ có thể giúp làm chậm diễn tiến của đái tháo đường type 2. 
Vài bệnh thần kinh không do đái tháo đường nếu phát hiện có thể điều trị được 
Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong tim mạch 
Phát hiện sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) rất quan trọng vì nó có nguy cơ tử vong và thường không triệu chứng trong giai đoạn đầu. 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 
ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341 . 
Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53 . 
Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70 . 
Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50 . 
Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99 . 
Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm:Phần II 
Hơn 50% bệnh nhân DPN không có triệu chứng – Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình đến nặng trước khi được chẩn đoán. 
Bệnh thần kinh ngoại biên có thể đi kèm với các biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động mạch ngoại biên). 
Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease -PAD) có liên quan với gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, mất chức năng và đoạn chi. 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 
Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53 . 
Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70 . 
Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50 . 
Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99 . 
Khuyến cáo tầm soát thường quy BC thần kinh ngoại biên 
Tất cả bệnh nhân nên được tầm soát: 
 DPN (bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi) 
 CAN (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch) 
Nên tầm soát: 
 Ngay lúc chẩn đoán đái tháo đường type 2 
 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường type 1 
 Sau đó kiểm tra hàng năm hoặc sớm hơn đối với DPN 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 
Ca lâm sàng 
BN nam, 66 tuổi, có các vấn đề 
1. Biến chứng thần kinh ngoại biên 2 chân (bỏng rát) 
2. Đái tháo đường típ 2 đã 5 năm 
 (HbA1c 7,2%) 
Giảm triệu chứng: đau, bỏng rát. 
Làm chậm diễn tiến bằng can thiệp lối sống và kiểm soát đường huyết chặt chẽ 
Có thể giảm đau bằng thuốc chống động kinh và chống trầm cảm. Một số điều trị cần cân nhắc như capsaicin, α -liponic acid, kích thích điện thần kinh xuyên da và châm cứu 
Điều trị biến chứng và phục hồi chức năng với điều trị chuyên biệt trên hệ tiêu hóa, niệu dục 
Điều trị bệnh thần kinh ĐTĐ 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108 
Câu 5: Thuốc được ADA khuyến cáo hàng đầu điều trị đau do BCTKNB đái tháo đường 
Venlafaxine 
Amitriptyline 
G abapentin 
Pregabalin 
Valproate 
Kiểm soát đau trong DPN 
DPN liên quan với giảm chất lượng cuộc sống, giới hạn vận động, trầm cảm và suy giảm chức năng xã hội. 
Các lựa chọn điều trị: 
Giảm đau 
Duloxetine* 
Pregabalin* 
Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate và opioids cũng có thể có hiệu quả 
Trầm cảm 
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng 
Điều trị đông y như châm cứu không được khuyến khích 
* Cả hai thuốc đều được FDA công nhận nhưng không có hiệu quả giảm đau hoàn toàn ngay cả khi dùng kết hợp. 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 
Câu 6: Nghiên cứu cho thấy can thiệp giảm BC thần kinh tự chủ ở đái tháo đường típ 2 
UKPDS 
STENO-2 
ADVANCE 
ACCORD 
VADT 
Quản lý bệnh thần kinh tự chủ 
Can thiệp vào nguy cơ tim mạch và thay đổi lối sống có thể làm giảm tiến triển và phát triển CAN ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 
Kiểm soát đường huyết 
Giảm huyết áp 
Kiểm soát lipid 
Ngưng thuốc lá 
 CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: bệnh TK tự chủ tim mạch 
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 . 
0.5 
0 
2.5 
2.0 
1.5 
1.0 
Biến chứng mạch máu nhỏ trong NC STENO-2Thời gian theo dõi trung bình 7.8 năm 
Bc cầu thận 
(NNT 4) 
BC võng mạc 
(NNT 5) 
BC TK tự chủ 
(NNT 3) 
BC TK Ngoại biên 
Relative risk 
0.39 
0.42 
0.37 
1.09 
In favor of intensive 
In favor of conventional 
Peter Gæde. NEJM 2003 
Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường là một chẩn đoán loại trừ. Hỏi bệnh sử kỹ, khám lâm sàng và làm một số test đánh giá đơn giản nên được thực hiện để loại trừ một số nguyên nhân 
Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là yếu tố quan trọng trong phòng ngừa và điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường 
Bài học từ ca lâm sàng