Bước đầu đánh giá phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi

 60
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NỘI SOI 
NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI QUA ĐƯỜNG MŨI 
NGÔ THỊ ANH TÀI, TRẦN ĐÌNH LẬP 
Bệnh viện Trung ương Huế 
VÕ LÂM PHƯỚC, TỐNG PHƯỚC HỘI 
Bệnh viện Trung ương Huế 
LÊ VIẾT MẪN, HOÀNG NGỌC CHƯƠNG 
Trường ĐH Y Huế 
TÓM TẮT 
Mục đích: Bước đầu đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi nối 
thông túi lệ mũi qua đường mũi trong điều trị bệnh viêm túi lệ mạn, đồng thời nhận xét 
về tình hình bệnh lý viêm túi lệ mạn ở bệnh viện Huế. 
Phương pháp: Nghiên cứu trên tất cả những bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn đến 
phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi bằng phương pháp nội soi tại khoa mắt 
Bệnh viện Trung ương Huế từ 10-2003 đến 7-2004 với tiêu chuẩn bệnh nhân phải trên 
10 tuổi, hai lệ quản trên và dưới không bị tắc. Bệnh nhân được cắt rút ống silicon 3 
tháng sau mổ. 
Kết quả: gồm 29 mắt của 27 bệnh nhân viêm túi lệ mạn được điều trị phẫu thuật 
nội soi nối thông túi lệ-mũi qua đường mũi, qua quá trình theo dõi, tỉ lệ thất bại 2 tuần 
sau mổ là 1/29 (3,70%); 4 tháng sau mổ là 1/18 (7,14%). Thời gian phẫu thuật trung 
bình khoảng 45 phút đến 30 phút. Không có trường hợp nào xuất huyết trong hoặc sau 
mổ. 
Kết luận: Phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi là một phương 
pháp phẫu thuật tiên tiến với nhiều ưu điểm như không có sẹo ở mặt, nhanh, ít chảy 
máu, thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí không quá đắt, kết quả phẫu thuật buớc đầu khá 
cao; tuy nhiên cần phải có phương tiện nội soi và cần sự hợp tác của khoa Tai Mũi 
Họng. 
 Bệnh viêm túi lệ là một bệnh 
không thật phổ biến nhưng gây triệu 
chứng chảy nước mắt và nhầy mủ ảnh 
hưởng không ít đến tâm lý và sinh hoạt 
do vậy việc tìm hiểu các đặc điểm lâm 
sàng và tìm phương pháp giải quyết bệnh 
là cần thiết. 
 Để điều trị có nhiều phương pháp 
đã được áp dụng như: 
- Thông lệ đạo: chỉ cho kết quả tạm 
thời vì bệnh thường tái phát. 
 65 
- Đặt ống tạm thời: phương pháp này 
đạt kết quả tốt đối với tắc lệ đạo bẩm 
sinh (90,9%) [5], riêng tắc lệ đạo mắc 
phải thì tỷ lệ thành công thấp (60%) [3]. 
- Cắt chỗ chẹt, cắt bỏ túi lệ: là 
phương pháp không triệt để. 
- Nối thông túi lệ mũi qua đường da: 
là phương pháp phẫu thuật cổ điển có tỷ 
lệ thành công từ 85-95% [1] [10], nhưng 
có đường rạch da cạnh mũi do đó đã để 
lại sẹo; trong khi bệnh nhân viêm túi lệ 
mạn đa phần là bệnh nhân nữ (tỷ lệ 
nữ/nam là 5/1) [2] [10] nên vấn đề thẩm 
mỹ cũng cần được lưu ý. 
- Nối thông túi lệ mũi qua đường mũi 
dưới nội soi: là phương pháp đã được áp 
dụng gần đây ở các nước tiên tiến với tỷ 
lệ thành công 90-95% [4] [6] [7] [8], tuy 
nhiên chưa có báo cáo nào cho thấy đã 
được áp dụng tại Việt Nam. Với đường 
mổ qua mũi không để lại sẹo ở ngoài da; 
kèm các ưu điểm như nhanh gọn, ít chảy 
máu, lượng thuốc tê được sử dụng ít, có 
thể quan sát trực tiếp các bệnh lý mũi, 
đồng thời nhờ việc cải tiến kỹ thuật giúp 
giảm kinh phí mổ; chúng tôi mạnh dạn áp 
dụng phương pháp phẫu thuật nội soi nối 
thông túi lệ mũi qua đường mũi và bước 
đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật này. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
1. Đối tượng: 
 Tất cả bệnh nhân bị viêm túi lệ 
mạn đến phẫu thuật nối thông túi lệ mũi 
tại khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế 
từ 10-2003 với tiêu chuẩn: 
- Bệnh nhân trên 10 tuổi. 
- Hai lệ quản trên và dưới không tắc. 
2. Phương pháp: 
- Phương tiện gồm: máy nội soi (với 
camera kỹ thuật số, nguồn sáng, dây dẫn 
sợi quang, ống kính thẳng 00, màn hình, 
máy cắt nạo), lưỡi dao "tricut", kìm 
Blaskeley, búa đục xoang, ống silicon, 
que thông lệ đạo đã được cải tiến, dây dẫn 
sợi quang, dao cắt niêm mạc. 
- Phương pháp phẫu thuật: kỹ thuật 
tiến hành gồm các bước: 
+ Đặt bấc có tẩm Xylocain và 
Naphazolin vào hốc mũi ở cuống mũi 
giữa 5 phút trước khi tiến hành phẫu 
thuật. 
+ Gây tê tại chỗ 4ml Xylocain 2% 
nhánh dưới hố và nhánh mũi. 
+ Nhỏ thuốc tê Dicain 1% ở mắt. 
+ Rút bấc hốc mũi, gây tê 2ml 
Xylocain 2% có pha Adrenalin 1/100000 
vào niêm mạc mũi đúng vị trí mà đèn sợi 
quang đã đánh dấu. 
+ Dùng lưỡi dao Tricut gắn vào máy 
cắt nạo niêm mạc mũi đúng vị trí đã 
được gây tê kích thước 1 x 1cm. 
+ Dùng đục xoang đục tạo cửa sổ 
xương khoảng 1 x 1 cm. 
+ Dùng dao xẻ niêm mạc túi lệ dọc 
bờ cửa sổ xương. 
+ Dùng kìm Blaskeley cong cắt niêm 
mạc túi lệ qua đường xẻ. 
+ Trong quá trình phẫu thuật dùng 
ống hút hút máu nếu có máu rướm. 
+ Đặt ống silicon 2 đầu vào lỗ lệ trên 
và dưới, qua túi lệ vào hốc mũi, cố định 
đầu dưới silicon vào tiểu trụ. 
 65 
+ Đặt bấc dầu vào hốc mũi đề phòng 
chảy máu (lưu lại 24 - 48 tiếng). 
3. Đánh giá kết quả qua 3 yếu tố: 
- Chảy nước mắt: + Không chảy: C0 
 + Bớt chảy: C1 
 + Chảy như cũ: C2 
- Ấn túi lệ: + Không có nhầy 
mủ: A0 
 + Có nhầy mủ: A1 
- Bơm lệ đạo: + Bơm thông tốt: 
BT 
 + Bơm không thông: 
BX 
- Tiêu chuẩn đánh giá: 
 + Tốt : C0, A0, BT 
 + Trung bình : C1- C2, A0, BT 
 + Xấu : C2, A1, BX 
4. Xử lý số liệu bằng phương pháp 
thống kê. 
KẾT QUẢ 
 Nghiên cứu trên 27 bệnh nhân với 
29 mắt và theo dõi với thời gian từ 1 
tháng đến 9 tháng, kết quả như sau: 
- Giới: 1 nam / 26 nữ. 
- Tuổi trung bình: 47,19 14,82 
(nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 74 
tuổi). 
- Thời gian bệnh trung bình là 55,83 
 8,49 tháng (ngắn nhất là 6 tháng và lâu 
nhất là 240 tháng). 
- Số lần thông lệ đạo trung bình: 
3,10 3,54 (ít nhất: 0, nhiều nhất: 10 
lần). 
- Thể lâm sàng: + Nhầy mủ: 24 
 + Mủ: 5 
- Bệnh lý tai mũi họng: 
+ Vẹo vách ngăn: 5 
+ Viêm xoang: 5 
- Nuôi cấy vi khuẩn: 9 ca (-) và 20 
ca (+) trong đó: + Streptoccoccus: 5 
 + Hemophilus:4 
 + Staphilococcus: 3 
 + Moraxella: 2 
 + Các loại vi khuẩn khác: 5 
 + Nấm Aspergillus: 1 
- Các bệnh lý mắt: 100% mắt đều bị 
viêm kết mạc mạn. 
- Khó khăn trong mổ: 
+ Hẹp hốc mũi do vẹo vách ngăn: 5 
+ Chảy máu: 0 
- Biến chứng sau mổ: 
+ Tước tiểu trụ: 2 
+ Tước lỗ lệ: 1 
- Kết quả phẫu thuật: 
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật 
Thời gian 
theo dõi 
Kết quả phẫu thuật Tổng số 
Tốt Vừa Thất bại (%) 
3 ngày 28 1 0 29 
 65 
2 tuần 27 1 1 (3,70%) 29 
1 tháng 24 0 1 (4,16%) 25 
3 tháng 17 2 1 (5,88%) 20 
4 tháng 15 2 1 (7,14%) 18 
6 tháng 8 1 1 10 
9 tháng 5 0 0 5 
BÀN LUẬN 
Về mặt lâm sàng, tần suất giới và 
tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 
này cũng tương tự như các nghiên cứu 
trong và ngoài nước. Bệnh nhân nữ bao 
giờ cũng chiếm đa số: 96,29% (A. Reny: 
83,33% ; P.N.Đông: 85/97) [1] [10]. Đa 
số tác giả cho rằng nữ giới dễ tắc lệ đạo 
hơn nam giới vì lòng ống lệ mũi hẹp hơn. 
Độ tuổi thường là trung niên (trung 
bình là 47,19 14,82) , nhưng có thể gặp 
từ 15 đến 74 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp 
nhất là từ 26-55 tuổi: 19/27 chiếm tỉ lệ 
70,37% cũng tương tự nghiên cứu của 
P.N.Đông: 80/97 chiếm tỉ lệ 82,47%). 
Tuy nhiên cần lưu ý rằng tuổi được ghi 
nhận ở trên chỉ là tuổi bệnh nhân lúc 
được điều trị, còn tuổi bệnh nhân lúc bắt 
đầu mắc bệnh thì sớm hơn rất nhiều. Hầu 
hết bệnh nhân đều mang bệnh VTL khá 
lâu, trung bình là 4 đến 5 năm, có khi 
trên 20 năm (P.N.Đông: trung bình 
khoảng 5 năm, lâu nhất 35 năm). Sở dĩ 
bệnh nhân để bệnh kéo dài có lẽ do 
chúng ta thiếu câc trung tâm nhãn khoa 
mổ được nối thông túi lệ mũi, bệnh nhân 
lại sợ phẫu thuật nhất là khi nghe nói có 
thể để lại sẹo ở vùng mặt. Do đó các 
bệnh nhân thường chấp nhận phương 
pháp điều trị nữa vời là thông lệ đạo ở 
tuyến cơ sở. Với cách điều trị này, bệnh 
nhân chỉ cảm thấy đở trong thời gian rất 
ngắn (vài ngày), ngoài ra còn có thể gây 
các hậu quả xấu cho tiến triển bệnh như 
gây bội nhiễm, hẹp lệ quản... Trong lô 
nghiên cứu của chúng tôi số lần bệnh 
nhân đã được thông lệ đạo trung bình là 
trên 3 lần, có trường hợp lên đến 10 lần. 
Số liệu trên của chúng tôi còn thấp hơn 
nhiều so với báo cáo của P.N.Đông: tính 
trung bình mỗi mắt được thông lệ đạo 13 
lần [1]. 
Tất cả các bệnh nhân trong lô 
nghiên cứu đều bị viêm túi lệ , trong đó 
có 5 ca ấn túi lệ ra toàn mủ đặc, các ca 
còn lại khi ấn túi lệ ra dịch nhầy mủ. 
Chúng tôi đã lấy bệnh phẩm ngay khi ấn 
túi lệ tại phòng vi trùng, kết quả nuôi cấy 
vi khuẩn và nấm dương tính trong 20 mắt 
và không mọc trong 9 mắt. Như vậy kết 
quả dương tính khá cao: 68,97% so với 
kết quả nuôi cấy trong báo cáo của P.N. 
Đông: chỉ dương tính 22%. Thứ tự loại 
vi khuẩn thường gặp trong lô nghiên cứu 
chúng tôi là: Streptoccoccus, 
Hemophilus, Staphilococcus, 
Moraxella...; hơi khác với các nghiên 
cứu ở Hà nội: theo thứ tự thường gặp 
 65 
Moraxella, Staphilococcus, 
Streptoccoccus, Pseudomonas 
aeruginosa... Đặc biệt có một ca nuôi cấy 
có kết quả là nấm Aspergillus. Trong kết 
quả kháng sinh đồ, Staphilococcus 
aureus là vi khuẩn đề kháng nhiều loại 
kháng sinh thông dụng như Ofloxacin, 
Tobramycin, Gentamycin, Tetramycin, 
Erythromycin... và chỉ nhạy cảm với các 
kháng sinh Amikacin, Vancomycin, 
Oxacillin... Các loại vi khuẩn khác có thể 
nhạy cảm với các loại kháng sinh thông 
thường ngoại trừ Bactrim, Tetracyclin... 
Trường hợp nuôi cấy có nấm 
Aspergillus, trong bệnh phẩm còn phát 
hiện thêm vi khuẩn Burkholderia 
cepacia. Do điều kiện khách quan, chúng 
tôi không làm được kháng sinh đồ đối 
với nấm. 
Về mặt phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy 
rằng phương pháp mổ nối túi lệ mũi qua 
đường mũi bằng nội soi khá nhanh so với 
phương pháp mổ qua đường da, do bớt 
được thì rạch da, thì khâu niêm mạc túi 
lệ với niêm mạc mũi và khâu da. Thời 
gian phẩu thuật trung bình khoảng 45 
phút, tuy nhiên khi đã khá thành thạo thì 
thời gian phẫu thuật thường dưới 30 
phút. Chúng tôi nghĩ rằng thời gian phẫu 
thuật rút ngắn còn một phần do it phải xử 
lý xuất huyết thường gặp trong phương 
pháp mổ qua đường da. Chúng tôi gây tê 
niêm mạc mũi bằng nhét bấc tẩm 
naphazolin và xylocain; sau đó tiêm dưới 
niêm mạc xylocain và adrenalin 
1/100.000. Trong 29 mắt được mổ, 
không có trường hợp nào bị xuất huyết 
niêm mạc mũi gây trở ngại cho phẫu 
thuật hoặc phải hoãn cuộc mổ như trong 
một số trường hợp mổ qua đường da. 
Theo P.Klap và J.A. Bernard, nếu có 
chảy máu có thể dễ dàng cầm máu bằng 
điện đông 2 cực hoặc nhét bấc tẩm 
Adrenalin vào chỗ chảy máu trong 4 -5 
phút [9]. 
 Việc mở vách xương để bộc lộ 
thành túi lệ cũng có thuận lợi hơn; do túi 
lệ được chiếu sáng bằng sợi quang, vách 
xương sẽ được mở ở vị trí sáng nhất, vị 
trí đối xứng với chỗ lệ quản chung đổ 
vào túi lệ. Vùng này thường tương ứng 
với vị trí phía trên rể bám của cuống mũi 
giữa, hiếm khi nằm ngay hoặc dưới rể 
này. Nếu vị trí lỗ xương thấp, không 
ngang mức lệ quản chung, sẽ làm đường 
thoát nước mắt xuống mũi sẽ bị gãy khúc 
theo hình lưỡi lê và dễ bị tắc nghẽn [9]. 
Niêm mạc mũi vùng này sẽ được cắt bỏ 
bằng dao, tuy nhiên chúng tôi thích dùng 
dụng cụ "cắt nạo" của khoa tai mũi họng 
trong mổ xoang vì nhanh hơn. Dùng đục 
để phá thành xương rồi mở rộng lỗ 
xương có đường kính khoảng 10mm. 
Tuy nhiên, trong trường hợp khe mũi bị 
hẹp do nhiều nguyên nhân, việc mở 
xương có thể hơi khó hơn. Trường hợp 
thất bại của chúng tôi gặp ở bệnh nhân 
có tiền sử viêm xoang và vẹo vách ngăn, 
 65 
lỗ xương mở không được rộng và nằm ở 
vị trí thấp hơn. 
 Trong thì cắt thành trong túi lệ, nên 
dùng que thông lệ đạo để nông thành 
trong túi lệ thay cho ống sợi quang; vì 
khi rạch thành túi lệ có thể làm tổn hại 
sợi quang. Đường rạch bắt đầu từ vị trí 
cao nhất đến vị trí thấp nhất theo bờ 
trước và dưới của cửa sổ xương, sau đó 
tiến hành cắt thành trong túi lệ bằng kéo 
hoặc kìm bấm. 
 Thì cuối là đặt ống silicon hai đầu 
qua hai lỗ lệ trên và dưới, qua lệ quản 
chung vào hốc mũi để duy trì đường 
thông nước mắt. Thông thường, các hảng 
sản xuất bán ống silicon hai đầu đẫ gắn 
sẳn hai nòng kim loại để dễ thông qua lệ 
quản; nhưng giá thành rất cao so với ống 
silicon không có nòng. Chúng tôi đã có 
sáng kiến dùng que thông lệ đạo cũ mài 
nhỏ một đầu và có ngấn để đủ đút lọt 
lòng ống silicon nhưng không bị sút khi 
đút vào lỗ lệ, lệ quản. Ngoài ra với một 
ống silicon không có nòng, chúng tôi cắt 
ra làm hai đoạn cũng đủ dùng cho hai 
bệnh nhân. Như vậy chúng tôi đã giúp 
bệnh nhân giảm được chi phí mua ống 
silicon gần mười lần. Lưu ý khi cố định 
ống silicon vào tiểu trụ, không nên kéo 
dây quá căng và hai dây không nên 
xuyên qua tiểu trụ quá gần nhau vì có thể 
làm tước lỗ lệ hoặc tước tiểu trụ. 
KẾT LUẬN 
Tuy mới bắt đầu nghiên cứu trên 
số lượng bệnh nhân chưa nhiều và theo 
dõi chưa dài, nhưng có thể nói rằng phẫu 
thuật nối thông túi lệ mũi bằng phương 
pháp nội soi qua đường mũi là một 
phương pháp tiên tiến với ưu điểm là 
không có sẹo ở mặt, nhanh, ít chảy máu, 
thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí cuộc mổ 
không qua đắt. Kết quả phẫu thuật bước 
đầu khá cao và ít biến chứng. Tuy nhiên 
giới hạn của phẫu thuật là cần phải có 
phương tiện nội soi và cần có sự hợp tác 
của khoa Tai Mũi Họng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. PHẠM NGỌC ĐÔNG, TÔ THỊ OANH (1996): Nghiên cứu phẫu thuật nối 
thông túi lệ-mũi cải tiến. Luận án thạc sĩ y học. Trường Đại học Y khoa 
Hà Nội. 
2. American Academy of Ophthalmology (1998-1999) Section 7. 
3. CAMPELL C.B, FLANAGAN J.C., SCHAEFER A.J. (1987): Acquired 
lacrimal disorder, Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Mosby, 
St Louis, chapter 49: 955-967. 
 65 
4. MAY A., FRIES U., ZUBCOV-IVANTSCHEFF A., LUCHTENBERGER 
M., WEBER A. (2002): Endoillumination-guided intranasal microscospic 
dacryocystorhinostomy for dificult cases; ORL J. Otorhinolaryngol. Relat 
Spec., 64 (1): 11-5. 
5. PASHY R.C., RATHBUN J.E. (1979): Silicone tube intubation of the 
lacrimal drainage system; Arch. Ophthalmol., 97: 1318-1322. 
6. WATKINS LM., JANFAZA P., RUBIN PA. (2003): The evolution of 
endonasal dacryocystorhinostomy; Surv Ophthalmol., 48 (1): 73-84. 
7. WEIDENBECHER M., HOSEMANN W., BUHR W. (1994): Endoscopic 
endonasal dacryocystorhinostomy: result in 56 patients; Ann Otol Rhinol 
Laryngol, 103 (5pt1): 363-367. 
8. ZILELIOGLU G., TEKELI O., UGURBA SH., AKINER M., AKTURK 
T., ANADOLU Y. (2002): Results of endoscopic endonasal non-laser 
dacryocystorhinostomy; Doc. Ophthalmol., 105 (1): 57-62. 
9. P. KLAP, J.A. BERNARD (2001): La dacryocystorhinostomie, GE Paris. 
10. A.RENY, J.L. GEORGE (1981): Les stenoses du canal lacrymo-nasal; 
EMC (Paris), 21170 B20 - page 1-2.