Bài giảng Xử trí trường hợp sẩy thai

HENRI JEAN PHILIPPE 
GIÁO SƯ 
Hội hành động vì sức khỏe phụ nữ (ASF) 
Trưởng khoa Sức khoẻ sinh sản và Y học thai nhi 
Khoa Y 
Đại học Y khoa Paris Descartes (Pháp) 
Xử trí trường hợp sẩy thai 
Pr Henri-Jean Philippe 
Bệnh viện Cochin 
Faculté de médecine Paris Descartes 
CNGOF 
Sẩy thai 
O Từ đồng nghĩa : 
O fausse couche spontanée = FCS 
O Định nghĩa (Tổ chức Y Tế Thế Giới 1976) : 
O Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung khi 
chưa có khả năng tự sống được, có cân nặng < 500 gr 
và/hoặc trước 22 tuần vô kinh. 
3 16/05/2016 
Phân loại 
O Sẩy thai sớm: < 14 tuần vô kinh 
O Sẩy thai muộn: 14 - 22 tuần vô kinh 
16/05/2016 4 
Dàn bài 
O Thai tiến triển không chắc chắn 
O Thai ngừng tiến triển 
O Sẩy thai không trọn 
O Sẩy thai muộn 
O Sẩy thai liên tiếp 
16/05/2016 5 
Thai tiến triển không 
chắc chắn 
O Hình ảnh siêu âm (ngả âm đạo) cho thấy túi 
thai < 25 mm không thấy phôi hoặc hình ảnh 
phôi thai < 7 mm không có hoạt động tim 
thai. 
16/05/2016 6 
Xử trí 
O Trong trường hợp thai trong TC tiến triển 
không chắc chắn với sự hiện diện của túi 
thai: 
O Không có túi noãn hoàng => siêu âm kiểm 
tra 14 ngày sau 
O Không có hoạt động tim thai trên siêu âm = 
thai ngừng tiến triển 
16/05/2016 7 
O Trong trường hợp thai trong TC tiến triển 
không chắc chắn với sự hiện diện của túi 
thai : 
O Có túi noãn hoàng=> siêu âm kiểm tra lại 
11 ngày sau 
O Không có hoạt động tim thai trên siêu âm = 
thai ngừng tiến triển 
16/05/2016 8 
O Trong trường hợp thai trong TC tiến triển 
không chắc chắn với sự hiện diện của túi 
thai 
O Có phôi thai => siêu âm kiểm tra lại 7 ngày 
sau 
O Không có hoạt động tim thai trên siêu âm = 
thai ngừng tiến triển 
16/05/2016 9 
CNGOF 2014 
Trong trường hợp dọa 
sẩy thai 
O Không khuyến cáo vì không có lợi ích với 
việc : 
O Bổ sung vitamin, 
O Điều trị bằng progestérone hoặc hCG, 
O Nằm nghỉ 
16/05/2016 11 
XỬ TRÍ 
trong trường hợp thai ngừng tiến triển 
O Hai phương pháp điều trị được đề nghị: hút thai 
hoặc dùng misoprostol . 
O Những biến chứng xảy ra sớm như chảy máu và 
nhiễm trùng ở hai phương pháp điều trị này thì hiếm 
gặp và có thể so sánh được (< 5 %) 
O Không nên trì hoãn vì nó làm tăng nguy cơ không tống 
xuất thai tự nhiên, phẫu thuật đột xuất và truyền 
máu. 
16/05/2016 12 
O Trong trường hợp thai ngừng tiến triển điều trị bằng 
cách hút thai thì hiệu quả hơn là dùng misoprostol 
O Điều trị nội khoa bằng misoprostol thì rẻ tiền hơn 
nhưng thời gian ra huyết kéo dài hơn, đau nhiều hơn 
và nguy cơ nhập viện cũng cao hơn. 
16/05/2016 13 
Sử dụng misoprostol 
O Misoprostol được dùng đường âm đạo với liều duy nhất 
800 μg, có thể nhắc lại sau 24-48 giờ (tỷ lệ thành công 
thường là trên 80 %) 
O Dùng trước bằng mifépristone là không cần thiết 
O Trong trường hợp túi thai vẫn tồn tại sau khi dùng 
misoprostol, có thể trì hoãn 1 thời gian (2 ngày đến 2 
tuần) trước khi dùng phương pháp điều trị khác . 
16/05/2016 14 
XỬ TRÍ trong trường hợp sẩy thai không trọn 
O 2 phương pháp điều trị được đề nghị : hút thai hoặc trì hoãn 
O Trì hoãn có thể là lựa chọn đầu tiên, nhưng không thể xác định được thời 
gian chờ đợi là bao lâu. 
O Làm thủ thuật (hút thai) cho thấy tỉ lệ thành công cao (97-98 %), tỉ lệ về 
nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng thấp (< 5 %). Nó cũng làm giảm nguy 
cơ phải đi tái khám và điều trị phẫu thuật đột xuất so với các phương 
pháp điều trị khác. Việc làm thủ thuật nạo hút thai thì được ưa chuộng vì 
không mất thời gian, ít đau và ít chảy máu. 
O Trong trường hợp sẩy thai không trọn, phương pháp điều trị nội khoa 
bằng misoprostol không được khuyến cáo, bởi vì nó không cải thiện tỉ lệ 
làm sạch lòng TC so với phương pháp trì hoãn trong hai tuần và không 
làm giảm tỉ lệ biến chứng chảy máu và nhiễm trùng. 
16/05/2016 15 
CNGOF 2014 
Sau khi sẩy thai 
O Không khuyến cáo làm bilan xét nghiệm sau 1 hoặc 2 
lần bị sẩy thai, trừ trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có 
bệnh lý sous-jacente. 
O Trong trường hợp mong muốn có thai lại, khuyến cáo 
theo dõi thai kỳ này như các trường hợp thai bình 
thường khác 
16/05/2016 17 
XỬ TRÍ trường hợp dọa sẩy 
thai muộn 
O Trong trường hợp CTC mở hoặc màng ối phồng 
không có nhiễm trùng màng ối và hoặc vỡ màng ối => 
khâu CTC theo phương pháp Mc Donald kết hợp 
indomethacin giảm gò và kháng sinh 
O Trong trường hợp chỉ có CTC ngắn (<25mm trên SA) 
và không có sự mở CTC =>progesterone đặt âm đạo 
mỗi ngày (90-200 mg/ngày) kéo dài đến 34 tuần 
O Trong trường hợp CTC ngắn với tiền căn sẩy thai 
muộn hoặc sanh non => khâu CTC 
16/05/2016 18 
Sẩy thai muộn 
O Không có thai => khảo sát xem có bất thường TC hoặc 
bệnh lý ở TC bằng siêu âm, nội soi BTC hoặc chụp MRI 
O Thai kỳ sau đó => đo chiều dài kênh CTC qua siêu âm 
ngả âm đạo từ 15-24 tuần 
16/05/2016 19 
Điều trị dự phòng trường 
hợp tiền căn sẩy thai muộn 
O TC có vách ngăn và tiền căn sẩy thai muộn => cắt vách 
ngăn dưới nội soi BTC 
O TC hình T => metroplastie 
O Bệnh lý BTC => điều trị các bất thường ở BTC 
O Sẩy thai muộn và CTC ngắn => khâu CTC 
O Sẩy thai muộn sau 20 tuần và không kèm nguyên nhân 
nào khác => điều trị bằng progesterone 
16/05/2016 20 
CNGOF 2014 
Sẩy thai liên tiếp 
O Định nghĩa: gọi là sẩy thai liên tiếp khi sản phụ bị sẩy 
thai tự nhiên 3 lần trở lên 
O Sẩy thai liên tiếp liên quan đến 1 - 5 % hiếm muộn 
16/05/2016 22 
Khảo sát trường hợp sẩy 
thai liên tiếp 
O Tiểu đường , 
O SAPL , dùng thuốc kháng đông, anticardiolipine, 
O Suy giáp với sự hiện diện của anti-TPO và anti-TG, 
O Thiếu hụt vitamin (B9, B12), tăng homocystein máu, 
O Tăng prolactine máu, 
O Suy giảm dự trữ buồng trứng (CFA siêu âm vùng chậu ngày thứ 3 của 
chu kỳ và hoặc định lượng AMH), 
O Bất thường TC hoặc bệnh lý ở TC có can thiệp bởi phẫu thuật 
O Làm Karyotypes hai vợ chồng và phân tích di truyền mô sẩy thai nếu 
được 
O Không khuyến cáo thực hiện bilan thrombophilie hoặc các nghiên cứu 
về di truyền học khác. 
16/05/2016 23 
Xử trí cho thai kỳ sau 
Điều trị cụ thể cho : 
O Bất thường ở BTC => phẫu thuật 
O SAPL => aspirine và HBPM 
O Suy giáp và/hoặc kháng giáp (anti-TPO hoặc anti-TG)=> 
L-Thyroxine 
O Thiếu hụt vitamin B12 => bổ sung vitamin B12 (uống 
250-500 μg/ngày hoặc 1 000 μg/tuần) 
O Điều trị sẩy thai liên tiếp bằng aspirine, HBPM, hoặc 
tiêm TM immunoglobulines 
16/05/2016 24 
CNGOF 2014 
Kết luận 
1. Thai tiến triển không chắc chắn: tuân thủ thời gian 
theo dõi để chẩn đoán thai ngừng tiến triển trong TC 
2. Xử trí thai ngừng tiến triển trong TC : ưu tiên hút thai 
nhưng có thể sử dụng Misoprostol 
3. Xử trí sẩy thai không trọn: ưu tiên hút thai nhưng có 
thể trì hoãn 
4. Dọa sẩy thai muộn, khâu CTC và dùng progesterone 
còn bàn cãi 
5. Sẩy thai liên tiếp, làm bilan xét nghiệm đầy đủ và 
điều trị dựa trên những hiệu quả đã được chứng 
minh 
16/05/2016 26