Bài giảng Viêm phổi do hít, ấn sụn nhẫn và đặt nội khí quản chuỗi nhanh

VIÊM PHӘI DO HÍT, ҨN SӨN 
NHҮN & ĐҺT NӜI KHÍ QuҦN 
CHUӚI NHANH 
Robert Friedhoff, M.D. 
Assistant Professor of Anesthesiology 
Mayo Clinic 
 LӎCH SӰ CӪA RSI 
• 1951 - Morton et al. Barbiturat/Sux/Sitting 
• 1961 - Sellick – Cung cҩp oxy 
trưӟc/Thông khí 
• 1963 – KHÔNG thông khí 
• ThiӃu nghiên cӭu đối chӭng ngүu nhiên 
• 2014-17 
Lӏch sӱ (tt) 
• 1774 – ngĕn ngӯa giãn dҥ dày 
• 1961 – Sellick 
• Trên xác, sau đó trên 26 bӋnh nhân 
• Thống kê sҧn khoa ở UK 
• 1964-1969 - 52 ca tӱ vong do viêm phәi hít 
• 1994-2005 – 2 ca tӱ vong 
• 2002/2003 – Smith và cӝng sự. Hình ҧnh CT / MRI về cҩu trúc quanh sөn 
nhүn thҩy thực quҧn bӏ lӋch sang bên ở 50% đối tưӧng bình thường. 
Tranh cãi gần đây trong nĕm 2010 
Khởi mê chuӛi nhanh 
• Thực hành khác nhau 
– Thuốc khở mê, liều 
– Nhanh vs. Chuҭn đӝ 
– Thời gian tác dөng cӫa thuốc giãn cơ 
– Succinylcholine vs. thuốc giãn cơ không khӱ cực 
– Thông khí 
– ҨN SӨN NHҮN 
– Đi lên/ xuống 
Cần nghiên cӭu trưӟc khi thiӃt lập protocol 
 El-Orbany et al. Anes Anal 2010;5:1318-25 
Ҩn sөn nhүn 
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 18 
Algie et al. found -. Ngày 18 tháng 11 nĕm 
2015, Algie và CS cho thҩy - HiӋn tҥi 
không có thông tin tӯ các nghiên cӭu RCT 
đã công bố về các kӃt quҧ lâm sàng liên 
quan đӃn áp dөng ҩn sөn nhүn trong suốt 
quá trình đһt nӝi khí quҧn chuӛi nhanh 
Ҩn sөn nhүn 
Current Practice 2016 in UK 
• Vai trò cӫa ҩn sөn nhүn là “Gây tranh cãi” 
bởi vì thiӃu bằng chӭng khoa học 
• 17 câu hỏi đӃn tӯ 255 BӋnh viӋn ở Anh 
– Người tư vҩn & Học viên 
• 92% sӱ dөng ҩn sөn nhүn, hầu hӃt không 
đo lực ҩn 
– 76% đầu cao (250) 
– 18% sӱ dөng Suxamethonium 
Thời gian ҩn sөn nhүn 
• Ngay trưӟc khi dùng thuốc khởi mê - 94 (36) 
• Trong thời gian dùng thuốc khởi mê - 129 (47) 
• Ngay sau khi dùng thuốc khởi mê - 21 (8) 
• Sau khi xác nhận mҩt ý thӭc - 20 (8) 
• Khác; phө thuӝc vào nguy cơ hít - 1 (0.4) 
Ҩn sөn nhүn (tt) 
• KӃt luận: “Kỹ thuật cә điển” hiӃm khi sӱ dөng 
• Sự biӃn đәi liên tөc trong thực hành 
• Cần phát triển thành guidelines 
 Sajayan et al. Br J Anaesth 2016 
Ҩn sөn nhүn 
• Ҩn sụn nhẫn cҧn trở đặt nội khí quҧn với đèn soi Pentax-AWS: một thử nghiệm ngẫu nhiên 
– 60 bệnh nhân 
Cần nhiều nổ lực hơn và thời gian dài hơn để đặt nội khí quản 
– Thời gian đặt NKQ(s) 32 [28–45] 45 [40–59] 
0.003* 
 Đòi hỏi sự nӛ lực để đһt nӝi khí quҧn 
 (24/6) vs. (14/7/9) p 0.002 
Komasawa et al. Br. J. Anaesth. (2016) 116 (3): 413-416 
Những tranh cãi về ҩn sөn nhүn 
(CP) 
• Ҩn sөn nhүn không phҧi là thӫ thuật đơn giҧn 
• Ҩn sөn nhүn không phҧi là mӝt tiêu chuҭn 
chĕm sóc 
• ThiӃu RCT’s 
• Tӯ U.K Viêm phәi hít là nguyên nhân gây tӱ 
vong trong gây mê phә biӃn nhҩt (có thể cao 
gҩp 4 lần) 
 Salem, MR et al. Anesthesiology, 2017 
Điều duy nhҩt chúng ta phҧi 
sӧ là gì??? 
Điều duy nhҩt chúng ta phҧi 
sӧ là gì??? 
• VIÊM PHӘI DO HÍT! 
 Warner (1999) - 24/63,000 
 Walker (2013) - 2/10,000 
 Tan (2016) - 22/102,425 
• Đưӧc thҩy vӟi: gây mê nông, giãn cơ 
không hoàn toàn, ASA III/IV, cҩp cӭu, 
những cố gắng lһp lҥi 
• Hӗi cӭu 172,334 BӊNH NHÂN LӞN 
• Sự hiӋn diӋn cӫa chҩt tiӃt dӏch mật ở trong khí quҧn hoһc hình ҧnh 
thâm nhiӉm trên phim XQ ngực. 
• Viêm phәi hít ở 67 bӋnh nhân (1/3,216) 
• 15 bӋnh nhân cҩp cӭu (1/895) so vӟi. 52 bn chương trình 
(1/3,886) 
• 64% không có đáp ӭng hô hҩp trong 2 giờ 
• 63,180 bӋnh nhân gây mê toàn thân 
– Viêm phәi do hít -24 bӋnh nhân (0.04%) 
– Tần suҩt gһp cao hơn ở nhóm phүu thuật CҨP CӬU 
(1:373 vs. 1/4,544) 
– 15/24 không có đáp ӭng trong 2 giờ 
– 3/9 có thông khí nhân tҥo >48 giờ 
• Không có tử vong 
 Warner, M et al. Anes 1999 Jan;90(1):66-71. 
Sӧ điều gì? 
• Trên thực tӃ đó là ThiӃu oxy và Hít 
Đһt NKQ chuӛi nhanh ở 
trẻ sơ sinh/ Trẻ nhỏ 
• Không cung cҩp oxy trưӟc 
– Giҧm FRC, dung tích sống 
– Tĕng nhu cầu O2, tốc đӝ chuyển hóa 
– Tĕng dung tích đóng 
Ҩn sөn nhүn 
• Lực bao nhiêu? 
Trẻ sơ sinh 5N, Trẻ lӟn 15-25N, Người lӟn 30N 
• Xoắn vһn đường thở 
 Landsmann 2004, Brimacombe 1997, Hartsilver 2000 
Đối vơi trẻ em thì như thӃ nào? 
Trẻ 4 tuần tuәi sinh đӫ tháng “nôn vọt” trong 
2 ngày 
– Dx: Hẹp môn vӏ 
– Tx: Mở cơ môn vӏ 
• Bҥn khởi mê những bӋnh nhân này như 
thӃ nào?? 
Khởi mê phүu thuật mở cơ môn vӏ 
• Cҩp cӭu nӝi khoa 
– Hҥ chlor, hҥ kali, kiềm chuyển hóa >> truyền dӏch 
• ? Atropin, ?fentanyl 
• Hút sonde dҥ dày 
• Kỹ thuật khởi mê??? 
Khởi mê cho phүu thuật mở cơ môn vӏ 
• Hӗi cӭu tӯ 2005 -2012 
– 269 bӋnh nhân 
252 bӋnh nhân – Sӱ dөng ống sonde mũi/dҥ dày, đưӧc 
khởi mê hô hҩp và thuốc giãn cơ không khӱ cực. 
17 bӋnh nhân - IV 
Không ghi nhận những trường hӧp hít. 
 Scrimgeour et al. Paed Anaesth 2015;7:677-80 
KhuyӃn cáo 
• Thông khí bằng Mask nhẹ (10-12 cm H2O) 
 Oxy hóa, hҥn chӃ tĕng CO2, giữ cho đường thở nhỏ mở 
• Giãn cơ hoàn toàn 
Ҩn sөn nhүn ở trẻ em có dҥ dày đầy 
• Hӧp tác hҥn chӃ, dự trữ giҧm, nhu cầu tĕng, xẹp đường thở 
• Nguy cơ hít dӏch: gӗng người, ho, rưӟn, gây mê nông, giãn 
cơ không hoàn toàn 
• Khuyến cáo: Thông khí nhẹ bằng mask, ấn sụn nhẫn với 
khởi mê êm dịu 
 Weiss et al. Anaesthesist 2007;56:1210-6. 
Tҥi sao Pulse Oxy cӫa bҥn báo động? 
• Giҧm dung tích cһn chӭc nĕng 
• Tốc đӝ chuyển hóa và thông khí phӃ nang 
là GҨP ĐÔI 
• Dung tích sống giҧm mӝt nӱa 
Nôn sau phүu thuật và Viêm phәi do hít 
• 10,015 trẻ đưӧc gây mê (2008-2013) 
– 3/10 000 ca xҧy ra tình trҥng hít dӏch vào phәi 
– Không có trường hӧp nào yêu cầu hoãn phүu 
thuật, chĕm sóc tích cực hoһc hӛ trӧ thông 
khí, và không ghi nhận có trường hӧp nào tӱ 
vong liên quan đӃn hít. 
Andersson và cӝng sự 
• “Thời gian nhӏn ĕn đưӧc rút ngắn có thể 
giҧm sự khó chӏu cho bố mẹ và trẻ em vӟi 
nguy cơ hít dӏch thҩp” 
• Andersson et al.Pediatric Anesthesia 2015;25(8)770-7 
An thần trẻ em ngoài phòng phүu 
thuật (Cravero và CS) 
• 2006 
– 26 trung tâm – 30,037 bӋnh nhân 
– 0 tӱ vong, 1 CPR, giҧm đӝ bão hòa oxy < 90% 157/10,000 
2009 
 37 trung tâm – 49,836 bӋnh nhân 
 0 tӱ vog, 2 CPR, 4 hít 
2015 
 Tuәi là mӝt dự báo không phө thuӝc. 
 Infant>1-5>5-21 years 
BIӂN CHӬNG 
• Ngưng thở 
• Các chҩt tiӃt 
• Nôn 
• Tắc nghӁn đường thở 
• Giҧm đӝ bão hòa O2 
• Khò khè 
• Hít 
• Co thắt phӃ quҧn 
Carvero – con’t 
• 2016 
– 42 trung tâm, 139,142 bӋnh nhân 
– 0 tӱ vong, 10 viêm phәi hít, 75 biӃn chӭng chính 
– Nhӏn ĕn trưӟc mә không phҧi là yӃu tố nguy cơ đӝc lập 
– Hít dӏch không thường gһp 
– “Safe with motivated team” “An toàn với đội nĕng động” 
– Tuәi và tình trҥng ASA là yӃu tố nguy cơ đӝc lập 
Copyright © by 2016, the American Society of Anesthesiologists, Inc. Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved. 
Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 
2 
Major Adverse Events and Relationship to Nil per Os 
Status in Pediatric Sedation/Anesthesia Outside the 
Operating Room: A Report of the Pediatric Sedation 
Research Consortium. 
Beach, Michael; Cohen, Daniel; Gallagher, Susan; Cravero, 
Joseph 
Anesthesiology. 124(1):80-88, January 2016. 
DOI: 10.1097/ALN.0000000000000933 
Table 5 . Predictors of Major Complications for Patients with 
Known NPO Status 
Soi phӃ quҧn cho trẻ 19 tháng tuәi, EGD 
• Tiền sӱ: 
– Chậm phát triển 
– Có nguy cơ viêm phәi hít 
• Mҩt thính giác, cҧm giác 
Quay trở lҥi bӋnh nhân 
• Điều trӏ -- ?? 
– Rӱa?? KHÔNG!! 
– Hút/Nӝi soi phӃ quҧn?? 
– Steroids?? 
– Kháng sinh?? 
– Thông khí?? 
• Oxygen PPV, PEEP 
Viêm phәi do hít 
• Không phҧi là mӝt nhiӉm khuҭn, nhưng là 
mӝt viêm phәi hóa học cҩp tính 
• Thở sâu, ho, +/- lí liӋu pháp ngực, Thông 
khí áp lực dương 
• Tư thӃ Trendelenberg, hút 
Điều trӏ 
• Hút – tránh co thắt 
• Thường gһp nhҩt – vi khuҭn kỵ khí (vùng hầu 
họng) hoһc streptococci 
– Clindamycin 
• BӋnh nhân nằm viӋn – thêm vào vi khuҭn ưa khí 
– Cipro, Levofloxacin 
Ngӯng kháng sinh nӃu không có thâm nhiӉm ở thời 
điểm 48-72 giờ 
Thank you