Bài giảng Viêm gan siêu vi B trong thai kỳ hướng xử trí

1 
VIÊM GAN SIÊU VI B 
TRONG THAI KỲ 
HƯỚNG XỬ TRÍ 
PGS.TS NGÔ MINH XUÂN 
1 
 Khái quát về VGSV B 
Là bệnh do virus VG B gây ra (HBV) 
Là bệnh phbiến trên TG, nhất là tại các nước đang phát triển 
2 
DỊCH TỄ HỌC 
• Theo WHO, năm 2000 có khoảng 2 triệu người 
nhiễm HBV 
có 350- 400 triệu người mang mâm bệnh mãn tính. 
Hàng năm có 1 – 2 triệu người tử vong vì VGB 
• Là bệnh lây nhiễm thành dịch 
• Phân loại tần xuất mắc bệnh: 
Vùng dịch tễ thấp: 0.1 à 0.5 % 
Vùng dịch tễ trung bình : 2 à 7 % 
Vùng dịch tễ cao (Châu Phi, Đông Nam Á): 8 à 20 % 
• Tần suất mắc bệnh ở phụ nữ có thai tại Pháp: 4 đến 
5/1000 
• Vieät Nam : 8-20 %(Thai phuï nhieãm 10-15 %). 
 3 
Dịch tễ học 
300-400 triệu người mang mầm bệnh viêm gan SV B 
Lây nhiễm chu sinh chiếm khoảng 50% 
4 
Siêu vi gây bệnh viêm gan B 
• Thuộc dạng siêu vi ADN, nghĩa là vật chất di 
truyền ở nhân là ADN, không sử dụng ARN 
làm trung gian trong quá trình phân chia. 
• 3 dạng kháng nguyên: 
– Kháng nguyên HBsAg : kháng nguyên bề 
mặt ở vỏ bao bên ngoài 
– Kháng nguyên vỏ bao: HBcAg 
– Kháng nguyên không thuộc cấu trúc của 
siêu vi, liên quan đến quá trình nhân lên 
của siêu vi: HbeAg. 
5 
CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN 
• Quan hệ tình dục không an toàn 
• Mẹ truyền cho thai 
• Máu và các chất tiết : mồ hôi, nước bọt, 
tinh dịch 
 Cần tầm soát và tiêm ngừa những 
người có liên quan với bệnh nhân có 
HBsAg (+) 
6 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
2 
ĐƯỜNG TRUYỀN MẸ SANG CON. 
• Meï HBsAg(+) vaø HBeAg(+): nguy cô laây con 90-100% 
• Meï HBsAg(+) vaø HBeAg(-): nguy cô laây con 5-10%. 
• Nguy cô laây con chuû yeáu trong luùc sanh nhieàu hôn qua 
nhau thai. 
• Möùc ñoä naëng vaø tieân löôïng tuøy thuoäc: 
 1, möùc ñoä nhaân ñoâi cuûa virus. 
 2, thôøi gian nhieãm HBV caáp tính 
• Tam caù nguyeät 1-2: nguy cô laây nhieãm thaáp #10%. 
Tam caù nguyeät 3 – haäu saûn: 90% 
• Baø meï mang HBV: 70% tìm thaáy virus trong söõa meï 
. Coù theå phoøng ngöøa sôùm nhaát ngay töø luùc treû môùi sinh 
ra. 
• Nếu mẹ HBV(+) trẻ được tiêm ngừa đủ 3 liều thì tỉ lệ 
nhiễm HBV<10%. 
7 
DIEÃN TIEÁN : 
vieâm gan maïn, xô gan vaø ung thö gan. 
8 
Tác động của thai kỳ trên viêm gan siêu vi B 
Xơ gan 
Sự phục hoạt của 
siêu vi 
Mất bù 
Tỉ lệ tử 
vong  
 
1. Chan GCB. Williams  Willkins 1991:678 3. Soderstrom A. Scand J Infect Dis 2003;35: 814 
2. Yang YB. WJGE 2004;10:2305 4 . Wong S. Am J Perinatol 1999; 16:485 
Viêm gan mạn 
Không thay đổi 
 Số lượng siêu vi 
Viêm gan cấp 
bộc phát 
Trong thai 
kỳ 
Hậu sản 
Thay đổi về 
huyết thanh (1) 
 Hbe / Hbs 
9 
LÂY TRUYỀN DỌC 
• Nguy cơ gắn liền với mức độ nhân lên 
của siêu vi ở người mẹ. 
• Không gây bệnh lý phôi thai 
• Thời kỳ chu sinh +++ : các chất tiết 
sinh dục và máu mẹ. 
• Tiền sản: không lây truyền qua nhau 
thai 
• Hậu sản: cho bú (rất thấp) 
 lây truyền trong gia đình + 
` 
10 
• Mổ lấy thai không cải thiện tình trạng lây 
nhiễm cho trẻ. 
• Các nguy cơ lây truyền: 
– Tam cá nguyệt 1 : nguy cơ hầu như không 
đáng kể 
– Tam cá nguyệt 2 : 10 đến 20 % 
– Tam cá nguyệt 3 : > 80 % 
• Nếu mang mầm bệnh mãn: nguy cơ lây 
truyền mẹ - con tùy thuộc vào lượng siêu 
>90 % nếu trong giai đoạn siêu si tăng 
sản 
Lây 5 - 20 % nếu không trong giai đoạn tăng 
sản. 
11 
Lây truyền mẹ - con 
Trong tử cung 
- Siêu vi B + 
trong máu dây 
rốn 
- Siêu vi B + 
dịch ối 
- Siêu vi B + ở 
bánh nhau 
Vào lúc sanh 
- Tiếp xúc với 
dịch tiết ở cổ 
tử cung 
- Tiếp xúc với 
máu mẹ 
Hậu sản 
- Cho bú 
- Lây truyền 
ngang 
Nguy cơ 80-90% nếu mẹ có HbeAg + và ADN + 
30% nếu không phát hiện có ADN* 
* Shiroke K. J GE  Hepatol 2000; 158: 815 
12 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
3 
CÁC TÌNH HUỐNG PHÁT HIỆN 
• Suy nhược cơ thể +++ 
• Vàng da nhiều mức độ với nước tiểu sậm màu 
và phân bạc màu. 
• Nhức đầu 
• Tổng trạng suy nhược 
• Đau khớp 
• Phát ban +/- 
 Không triệu chứng chiếm 80 đến 90 % trường 
hợp 
13 
Huyết thanh chẩn đoán 
• Các kháng nguyên siêu vi (HBsAg, HBeAg) 
và nhiễm sắc thể siêu vi: 
– Các yếu tố hợp thành siêu vi + 
– > Bệnh đang tiến triển 
• Các kháng thể đối kháng với các loại kháng 
nguyên khác nhau (kháng thể anti-HBc, anti-
HBe, anti-HBs) : 
–> Đã tiếp xúc với siêu vi gây bệnh 
viêm gan siêu vi B 
14 
Các kháng nguyên 
• HBsAg + : đang bị nhiễm siêu vi gây 
bệnh viêm gan siêu vi B. 
– Xuất hiện sớm 
– Sự biến mất của kháng nguyên HBsAg 
: diễn tiến thuận lợi của tình trạng nhiễm 
bệnh theo hướng lành bệnh. 
– Còn tồn tại kháng nguyên HBsAg : 
chuyển sang giai đoạn mãn tính 
• HBeAg : chất đánh dấu sự tăng sản 
của siêu vi gây bệnh viêm gan 
– HBeAg + : sự lây nhiễm +++ 
15 
CÁC KHÁNG THỂ 
• Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của siêu vi 
(anti-HBsAg) : có thể phát hiện được sau khi kháng 
nguyên bề mặt siêu vi (HBsAg) xuất hiện. 
– Là minh chứng cho sự tiếp xúc với siêu vi gây bệnh viêm 
gan B kết hợp với kháng thể kháng kháng nguyên vỏ của 
siêu vi (anti-HBcAg). 
• Kháng thể kháng kháng nguyên vỏ của siêu vi gây 
bệnh viêm gan B (anti-Hbc) : 
– Có thể phát hiện được nhiều năm sau khi khỏi bệnh. 
– IgM anti-HBc cho phép phân biệt loại nhiễm gần đây 
hay nhiễm từ lâu. 
• Kháng thể anti-Hbe xuất hiện sau khi xuất hiện 
kháng nguyên HBeAg 
16 
Huyết thanh chẩn đoán 
• Viêm gan đã lành bệnh: 
HBsAg - , kháng thể anti-HBs + và 
kháng thể anti-HBc + 
• Chủng ngừa : 
HBsAg -, kháng thể anti-Hbs + và 
kháng thể anti-HBc - 
17 
Xét nghiệm ADN siêu vi 
• Là chất đánh dấu tốt hơn về sự 
hiện diện của siêu vi. 
• Định lượng ADN của siêu vi cho 
phép lượng giá cường độ của 
sự nhân lên của siêu vi cũng 
như mức độ nhiễm bệnh. 
18 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
4 
Chúng ta phân biệt các dạng 
• Viêm gan cấp 
• Viêm gan mãn 
• Viêm gan tối cấp 
19 
VIÊM GAN B CẤP 
• Định nghĩa : tế bào gan bị tổn thương 
• Chẩn đoán lâm sàng (vàng da) và/hoặc 
sinh học (gia tăng men transaminase, 
ALAT 5 đến 10 lần) 
• Tiến triển : Lành bệnh 
 Viêm gan mãn 
 Viêm gan tối cấp 
20 
VIÊM GAN B MÃN TÍNH 
• Định nghĩa : viêm gan kéo 
dài hơn 6 tháng 
• Tiến triển: Xơ gan 
 Suy gan 
 Ung thư gan 
21 
VIÊM GAN SIÊU VI B THỂ TỐI CẤP 
• Khẩn cấp 
• Suy tế bào gan 
ĐT Ghép gan +++ 
22 
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH 
• Mục đích : ngăn sự tăng sinh của siêu vi 
• Kháng siêu vi : 
– Interféron alpha 
– Lamivudine 
Chống chỉ định trong thai kỳ. 
Phòng ngừa : chủng ngừa. 
 23 
TRONG THAI KỲ 
• Huyết thanh chẩn đoán bắt buộc 
làm vào tháng thứ 6 của thai kỳ 
• Mục đích : đề phòng viêm gan B ở 
sơ sinh 
• Thai kỳ không làm trầm trọng thêm 
tổn thương gan nhưng có thể gây 
nên sự mất bù của bệnh xơ gan 
kèm theo. 
24 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
5 
Hướng xử trí ở bà mẹ mang thai 
• Trong trường hợp viêm gan cấp tính: 
– Không có biểu hiện lâm sàng riêng biệt 
– Thường khó chịu đựng được vào tam 
cá nguyệt thứ 3. 
– Thai kỳ không làm tăng nguy cơ diễn 
tiến bệnh viêm gan thành thể tối cấp 
hay mãn tính. 
– Không có điều trị 
25 
• Yếu tố nguy cơ : bà mẹ nghiện ngập, 
nhiều bạn tình, có tiếp xúc với người bị 
nhiễm bệnh. 
• Nếu xuất hiện viêm gan cấp tính trong 
tình huống sản phụ không được miễn 
dịch với siêu vi gây bệnh viêm gan B: 
chủng ngừa ngay và huyết thanh phòng 
ngừa cho trẻ ngay sau sanh. 
• Có thể chủng ngừa trong thai kỳ và khi 
cho con bú (American Family Physician, 
July 2003). 
26 
Hướng xử trí ở bà mẹ đang mang 
thai 
• Trường hợp viêm gan mạn tính: 
– Thai kỳ không làm nặng thêm viêm gan 
– Nhiễm siêu vi gây bệnh viêm gan không 
phải là chống chỉ định có thai. 
– Đề nghị việc điều trị kháng siêu vi vào 
giai đoạn trước sanh cho các bà mẹ 
nhiễm siêu vi B cấp 
27 
ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH 
• Xuất hiện viêm gan cấp tính với nguy cơ diễn tiến 
thành thể tối cấp, xơ gan, ung thư gan. 
• Nguy cơ tiến triển thành dạng mãn tính 
chiếm 90% các trường hợp. 
• Khả năng xuất hiện ung thư tế bào gan 
trước năm thứ 10. 
• Mắc bệnh viêm gan càng sớm bao nhiêu thì nguy 
cơ chuyển thành dạng mãn tính tăng bấy nhiêu. 
• CHUÛNG NGÖØA HBV LAØ BIEÄN PHAÙP PHOØNG 
NGÖØA SÔÙM NHAÁT VAØ HIEÄU QUAÛ NHAÁT 
CHO TREÛ NGAY TÖØ LUÙC MÔÙI SINH RA. 
28 
Phòng ngừa lây nhiễm mẹ - con 
Miễn dịch thụ động / tiêm immunoglobulin 
Miễn dịch chủ động / tiêm chủng 
Điều trị thuốc kháng siêu vi cho mẹ/ lượng 
siêu vi  
+ 
+ 
29 
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ 
Nếu mẹ nhiễm HBV 
American Academy of Pediatrics (2003) 
Vào lúc sanh 1 tháng 
6 tháng 
HBIG 100 UI, 200 UI nếu mẹ có HbeAg + 
< 12H 
XN: HbsAg + kháng thể kháng Hbs: Lúc 9 - 12 tháng 
Vào 
tháng 
thừ 2 
nếu 
sanh 
non 
30 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
6 
LỊCH CHỦNG NGỪA HBV CHO TRẺ KHI MẸ NHIỄM HBV 
TRƯỚC ĐÂY TẠI BV TỪ DŨ (Trước 6/2010 ) 
TUOÅI Chủng ngừa HBV 
<12 GIÔØ HBV1+ HBIG 
(<12g sau sanh) 
(Hepatitis B immune globuline) 
1THAÙNG HBV2 
2 THAÙNG HBV3 
31 
HUYẾT THANH KHÁNG VGB 
IMMUNOSHBs 180 UI/ml 
( Đã có ở VN) 
32 
Lịch tiêm VGSVB cho trẻ nhũ nhi 
( theo khuyến cáo WHO) 
WHO, WHO/CSR/LYO/2002: Hepatitis B 
33 
Option 1, 2, 3 – Ưu khuyết điểm 
Option Lịch tiêm VGB Ưu điểm Khuyết điểm 
Option I -Không tiêm VGB đơn giá 
lúc sinh 
-3 liều VGB đơn giá cùng lúc 
DTP 
-dễ thực hiện nếu 3 liều VGB đơn giá 
cùng lúc DTP 
-Không phòng được lây nhiễm HBV chu 
sinh 
Option II 
-1 liều VGB đơn giá lúc sinh 
-Tiếp theo 2 liều VGB đơn 
giá lần 2&3 không cùng lúc 
với DTP 
-Phòng được lây nhiễm HBV chu sinh 
-Phức tạp hơn, khó thực hiện 
-Dễ nhầm lẫn vì trẻ sẽ được tiêm vaccines 
khác nhau ở các lần thăm khám (lần 2 # 
lần 1 &3) 
-Nhiều mũi tiêm, nhiều lần visit 
-Khó tuân thủ nếu trẻ không sinh tại BV 
Option 
III 
-1 liều VGB đơn giá 
- lúc sinh 
- Tiếp theo 3 liều 
vaccine phối hợp 
-Phòng được lây nhiễm HBV 
chu sinh 
-Đơn giản hơn, dễ thực hiện 
-Trẻ nhận 1 vaccine trong cùng lần 
tiêm/visit -> ít mũi tiêm, ít lần visit 
-Tăng tuân thủ 
Adapted from WHO, WHO/CSR/LYO/2002: Hepatitis B 
34 
Thay đổi lịch tiêm VGB trong TCMR Việt Nam 
Tuổi 
Mới sinh 
2 tháng 
3 tháng 
4 tháng 
9 tháng 
18 tháng 
BCG 
HepB 
DTPw-HepB/ 
Hib 1 
DTPw-HepB/ 
Hib 2 
DTPw-HepB/ 
Hib 3 
DTPw 4 
(khuyến cáo) 
OPV1 
OPV2 
OPV3 
 Sởi 1 Sởi 2 
DTPw-VGB/Hib: vaccine kết hợp 
845 QĐ BYT lich tiem moi TCMR 17 Mar 2010 
Tuổi 
Mới sinh 
2 tháng 
3 tháng 
4 tháng 
9 tháng 
18 tháng 
BCG 
HepB 
HepB 
HepB 
DTPw 
DTPw 
DTPw 
OPV1 
OPV2 
OPV3 
 Sởi 1 
Trước 6/2010 
Sau 6/2010 
35 
THỰC TẾ :TREÛ COÙ MEÏ HBV(+) 
• Trẻ sơ sinh < 2000g: tuøy theo toång traïng cho 
pheùp maø tieâm Vaccin VGB vaø HBIG . 
• Thôøi gian tieâm coù theå bò trì hoaõn. Thôøi gian toái 
ña söû duïng HBIG ≤ 7 ngaøy . 
 TRẺ OÅN ÑÒNH: Hiên tại 
Treû ñöôïc tieâm 4 muõi vaccin & HBIG (sau sinh) 
*Muõi 1 : < 12g sau sanh khi tình traïng oån ñònh + HBIG. 
*Muõi 2: 1 thaùng sau sanh . 
*Muõi 3: thaùng keá tieáp. 
*Mũõi 4: thaùng keá tieáp. 
36 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
7 
CHEÁ ÑOÄ DINH DÖÔÕNG CHO TREÛ 
COÙ MEÏ HBV(+)? 
• Treû ñöôïc buù meï hoaøn toaøn trong 6 thaùng ñaàu 
duø cho meï coù HBsAg(+) vaø HBeAg(+). 
• Meï HBV(+): 70% trong söõa meï ñöôïc tìm thaáy 
HBsAg. 
• Tuy nhieân neáu treû ñöôïc tieâm chuûng ñaày 
ñuû vaø ñuùng lòch thì tæ leä treû nhieãm beänh 
nhö nhau giöõa 2 nhoùm buù meï vaø buù 
bình. 
37 
THỰC TẾ 
• Huyết thanh (HBIG) + chủng ngừa nhằm 
phòng ngừa hơn 95% các trường hợp lây 
nhiễm sơ sinh (Khuyến cáo bởi Hội nghị 
sản phụ khoa Hoa Kỳ 1998) 
• Đối tượng nào? 
– Các trẻ sơ sinh có mẹ biểu hiện viêm 
gan cấp tính trong khi mang thai 
– Các trẻ sơ sinh có mẹ bị viêm gan mãn 
tính. 
38 
HUYẾT THANH – CHỦNG NGỪA 
• Như thế nào ? Chia làm 2 giai đoạn: 
1/ Tiêm bắp Immunoglobulines đặc hiệu chống HBs 
(0.3ml/kg). 
 Càng sớm càng tốt sau khi sanh (trước giờ thứ 4 – kém 
hiệu quả sau 48-72 giờ sau sanh) 
2/ Chủng ngừa trước giờ thứ 48 (BYT VN kh/ cáo < 24 g) 
 Tiêm nhắc vào 1 tháng, 2 tháng và 1 năm sau. 
 Hiệu quả của vaccin trên trẻ sơ sinh > 95% 
• Hội nghị sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo chủng 
ngừa cho tất cả các trẻ sơ sinh. 
• Chủng ngừa chưa được thực hiện tốt tại Pháp: 30% 
các trẻ dưới 1 tuổi có miễn dịch chống lại siêu vi 
gây bệnh viêm gan B. 
39 
THỰC TẾ 
• Tình huống chưa biết huyết thanh chẩn 
đoán của mẹ như thế nào 
– Thử máu mẹ ngay 
– Nếu thuộc cơ địa có yếu tố nguy cơ 
( mẹ nghiện ngập, nguồn gốc về địa lý, 
không khám thai thường xuyên) : 
 Huyết thanh HBIG + chủng ngừa. 
• Có thể cho con bú nếu trẻ đã được chủng 
ngừa và tiêm immunoglobulin đầy đủ ( tiết 
kiệm chi phí mua sữa công thức để thay thế 
sữa mẹ) 
40 
KẾT LUẬN 
• Lây nhiễm rất phổ biến. 
• Tầm soát bắt buộc vào tháng thư 6 của 
thai kỳ là cần thiết. 
• Lây truyền mẹ con vào lúc sanh +++ 
• Huyết thanh chủng ngừa càng sớm càng 
tốt vào lúc sanh là cần thiết. 
• Lưu ý cho các cán bộ y tế. 
• Phòng ngừa tốt nhất là bằng cách chủng ngừa. 
41 
THANK YOU VERY MUCH 
42 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012