Bài giảng Ứng dụng NT - Probnp trong chẩn đoán suy tim

 PGS. TS. Hồ Thượng Dũng 
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TPHCM 
ỨNG DỤNG NT-proBNP 
trong chẩn đoán Suy Tim 
HÀ NỘI- 10/ 2016 
Nguyên nhân Suy tim 
Ischemic heart disease 
(Coronary artery disease) 
Valve disease 
Cardiomyopathies 
Congenital heart defects 
Infections (endocarditis, myocarditis) 
Drugs, toxins 
Others 
Hypertension 
Myocardal infarction 
SUY TIM 
 Tim bình thường  Tim Suy 
Các peptid lợi niệu (bài niệu) 
Phóng thích từ tim 
Tim bình thường bài tiết (NT-
pro) ANP và lượng nhỏ (NT-
pro)BNP. 
Chú ý: Đó có thể là lý do, tại sao 
(NT-pro)BNP được phát hiện 
trong máu người khoẻ mạnh 
Suy tim: (NT-pro)ANP và lượng (NT-pro)BNP 
cao hơn rất nhiều được phóng thích dẫn đến sự 
khác biệt giữa tim bình thường và tim bị suy. Vì 
vậy, (NT-pro)BNP có độ nhạy lâm sàng cao hơn 
(NT-pro)ANP. 
Chú ý: Trong suy tim thất trái lớn to lên, thường 
được gọi là phì đại 
ANP 
NT-proANP 
BNP 
NT-proBNP 
BNP 
NT-proBNP 
ANP 
NT-proANP 
Phì đại 
NT-proBNP 
Released from the heart 
NT-proBNP 
BNP 
Blood 
Inactive protein 
Longer half life (60 to 120 min) 
Higher sensitivity 
Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle 
Active protein 
Shorter half life (20 min) 
 WALL 
STRESS 
proBNP1-108 
Heart 
Natriuretic peptides 
So sánh BNP và NT-proBNP 
Mueller T et al. Clin Chim Acta 2004;341: 41-48.; Yeo KT et al. Clin Chim Acta 2003; 338: 107-115. 
NT-proBNP BNP 
Không có hoạt tính Có hoạt tính hormon thần kinh 
76 amino acids 32 amino acids 
Thời gian bán hủy: 60-120 min 20 min 
Nồng độ cao trong huyết tương, phản ánh 
toàn cảnh tình trạng của tim 
Nồng độ thấp hơn trong huyết 
tương, tùy thuộc vào thời điểm 
hiện tại của bệnh nhân 
Ổn định đến 3 ngày ở nhiệt độ phòng Ít ổn định 
Không bị ảnh hưởng bới thuốc điều trị Bị ảnh hưởng khi điều trị bằng 
BNP tái tổ hợp 
5 
Nồng độ BNP trong suy tim 
TL : Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 202 
Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP 
và Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim 
•NT-proBNP giúp bạn xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim. Có mối liên quan 
mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một 
cách đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất. 
Suy tim mạn Suy tim mất bù cấp 
Chẩn đoán phân biệt 
BN khó thở cấp 
8 
Cơ quan Đau ngực 
Cơ quan 
Khó thở cấp 
Tim 45% Phổi 56% 
Musculoskeletal 14% Tim 43% 
Psychogenic 8% Psychogenic 
Phổi 5% Upper airway obstruction 
Gastrointestinal 4% Metabolic/endocrine 
Nguyên nhân Đau ngực và Khó thở 
Tại Khoa Cấp cứu 
Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006) 
 Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và 
loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh. 
Thách thức chẩn đoán 
Triệu chứng 
TC 1, vd: đau ngực 
Bệnh C 
 vd: AMI* Bệnh B 
Bệnh A 
TC 2, vd: khó thở 
Bệnh E 
Bệnh D 
Vd: PE** 
Diagnostic measures necessary 
Mark (2008) 
Cần chẩn đoán xác định nhanh để BN nào cần can thiệp 
ngay so hay cho xuất viện. 
* Acute myocardial 
infarction 
** Pulmonary embolism 
Can 
Biomarkers 
help? 
 Các yếu tố dự đoán Suy tim 
Yếu tố tiên đoán 
Tỉ lệ OR 
Khoảng tin cậy 95% 
P value 
Tăng NT-proBNP 44 21.0-91.0 <0.0001 
Phù mô kẽ phổi trên X-quang 
ngực 
11 4.5-26.0 <0.0001 
Khó thở khi nằm 9.6 4.0-23.0 <0.0001 
Đã dùng thuốc lợi tiểu quai vào 
lúc nhập viện 
3.4 1.8-6.4 0.01 
Nghe phổi có ran 2.4 1.2-5.2 0.05 
Tuổi (theo năm) 1.03 1.01-1.05 0.01 
Ho 0.43 0.23-0.83 0.05 
Sốt 0.17 0.05-0.50 0.03 
Januzzi et al, AJC 2005 13 
0500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Acute HF (N=209) No prior HF (N=355) Prior HF (N=35) 
Not acute HF (N=390) 
Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 
N
T
-p
ro
B
N
P
 (
p
g
/m
L
) P<0.001 
Results 
NT-proBNP Levels 
 15 
Ứng dụng của NT-proBNP 
trong đánh giá ban đầu triệu chứng khó thở 
•Giá trị ngưỡng tối ưu 
để loại trừ suy tim dựa 
trên giá trị dự đoán âm 
tính 
•NT-proBNP: 125 hay 
450 ng/L ở bệnh nhân 
75 tuổi là một 
gợi ý. 
•Các giá trị khác 
50/100/300 ng/L ở 
bệnh nhân độ tuổi 
75 cho độ 
chính xác cao hơn. 
 16 
•Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP: 
• 300 pg/ml, không phụ thuộc tuổi 
• Độ nhạy 99% 
• Độ đặc hiệu 60% 
• Giá trị dự đoán âm tính 98% 
Giá trị “loại trừ” 
không phụ thuộc tuổi 
Januzzi, et al, Eur H Journal 2005 
0 
0.1 
0.2 
0.3 
0.4 
0.5 
0.6 
0.7 
0.8 
0.9 
1 
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 
1-Specificity (False Positives) 
S
e
n
si
ti
v
it
y
 (
T
ru
e
 P
o
si
ti
v
e
s)
Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90 
NT-proBNP, AUC=0.94 
NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006 
Kết hợp, AUC=0.96 
Combined versus NT-proBNP, p=0.04 
Combined versus Clinical Judgment, p<0.001 
NT-proBNP: 
 Giúp chẩn đoán suy tim cấp chính xác 
Tiết kiệm chi phí rõ ràng: 
PRIDE 
Siebert, et al, Am J Cardiol, 2006;98:800. 
$3,779
$3,289
$2,900
$3,000
$3,100
$3,200
$3,300
$3,400
$3,500
$3,600
$3,700
$3,800
$3,900
Conventional NT-proBNP
Giảm chi phí do: 
Thời gian nằm viện ít hơn, giảm 
nhập viện, giảm hoàn toàn siêu 
âm không cần thiết, cũng như 
giảm biến chứng/tử vong 
Không khả năng ST 
Đánh giá nguyên 
nhân khó thở 
không do tim 
Tiên lượng tốt 
Có khả năng ST 
Cần thiết tương 
quan lâm sàng 
Phân tầng và điều 
trị thích hợp, có 
thể xuất viện sớm 
Rất có khả năng ST 
Phân tầng và điều trị 
thích hợp 
 Nếu có ST trước 
đây, đánh giá Δ 
>25% so với NT-
proBNP “khô” (lúc 
ổn định) 
ST rất nặng và 
nguy cơ rất cao 
Nhập viện, theo 
dõi chặt chẽ 
NT-proBNP 
< 300 ng/L 
NT-proBNP 
> 10000 ng/L 
NT-proBNP 
> điểm cắt 
theo tuổi 
NT-proBNP 
vùng xám 
Bệnh sử, khám lâm sàng, CXR, ECG, Đo NT-proBNP 
Sử dụng hợp lý giá trị Natriuretic Peptide 
Phác đồ chẩn đoán Suy tim cấp 
Bệnh nhận nhập viện khó thở cấp 
21 
Bệnh nhân có giá trị NT-proBNP 
trong vùng xám có tiên lượng xấu 
van Kimmenade, et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386 
Cho dù không thể 
chẩn đoán có suy tim 
hay không, bệnh 
nhân có kết quả 
NT-proBNP trong 
vùng xám thường có 
tiên lượng không tốt 
bằng những người 
có kết quả NT-
proBNP thấp! 
 - GIÁ TRỊ VÙNG XÁM 
 - GIÁ TRỊ VÙNG XÁM 
NT-proBNP trong 
bệnh mạch vành thể ổn định 
1 Kragelund C, et al, N Engl J Med, 2005; 352: 666. 
NT-proBNP trong 
HC mạch vành cấp 
James SK, GUSTO-IV substudy, Circulation, 2003; 108:275. 
Januzzi JL et al, Arch Intern Med 166 (2006); 315. 
Nguy cơ tử vong dài hạn: 
PRIDE 
Tiên lượng dài hạn của bệnh nhân khó thở cấp dựa trên giá trị NT-
proBNP. Cho dù bệnh nhân có suy tim hay không, tỷ lệ tử vong 
thường cao hơn ở những bệnh nhân có giá trị NT-proBNP cao. 
Natriuretic Peptides- Nguy cơ 
tử vong dài hạn ở bệnh nhân khó thở 
Rehman, et al, in preparation 
Đo natriuretic 
peptide một lần lúc 
nhập viện có giá trị 
tiên đoán nguy cơ 
đến hơn 4 năm! 
>300 ng/L (N=352) 
 300 ng/L (N=247) 
NT-proBNP 
và chức năng thận 
NT-proBNP vẫn có giá trị dự 
đoán nguy cơ tử vong sớm trên 
bệnh nhân có suy giảm độ thanh 
thải creatinine1. 
NT-proBNP giúp tiên lượng tốt 
hơn trong bệnh cảnh có rối loạn 
chức năng thận2. 
Hầu hết các ca tử vong ở các 
bệnh nhân suy giảm chức năng 
thận đều có tăng cao NT-
proBNP. 
1 Anwaruddin S, et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91. 
2 van Kimmenade R, et al,, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621. 
 VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ 
 VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ 
NT-proBNP 
Vai trò Chẩn đoán và tiên lượng 
trong Suy tim mạn 
36 
 Liệu có thể phát hiện sớm SUY TIM MẤT BÙ 
và phòng các biến cố có hại? 
0 10 20 30 40 50 60 70 
Ngày 
P
e
p
ti
d
e
 lợ
i 
n
iệ
u
Tăng cân 
Triệu chứng 
Nhập viện 
43 
Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại 
Chúng ta có thể phát hiện một 
tín hiệu sinh học tại đây? 
Source: J. Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 
44 
Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại 
Hay tại đây? (Tầm Soát) 
Source: J. Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 45 
Diễn giải NT-proBNP 
ở bệnh nhân có tiền căn suy tim 
•Bệnh nhân có tiền căn suy tim đang ổn định vào thời 
điểm đánh giá thường có giá trị NT-proBNP thấp hơn 
khá nhiều so với bệnh nhân không ổn định. 
•So sánh giá trị đo được với “dry” NT-proBNP (đo tại 
phòng khám khi bệnh nhân đã ổn định). 
•Thay đổi >25% so với “dry” NT-proBNP thường là dấu 
hiệu có thay đổi tình trạng lâm sàng đáng kể. 
•Cho dù sự ổn định lâm sàng, “dry” NT-proBNP luôn có 
giá trị tiên lượng! 
 Tầm quan trọng của đo nhiều lần NT-proBNP 
để tiên lượng trong suy tim mạn 
Đánh giá tiên lượng của BN 
Suy tim mạn không ổn định 
Januzzi JL, et al, Eur Heart J, 2006; 27:330. 
Tương quan giữa giá trị NT-
proBNP và nguy cơ tử vong 
sớm do suy tim mất bù. 
Log rank P value <.001 
Dữ liệu về việc sử dụng NT-proBNP đánh giá nguy cơ tử vong sớm do suy 
tim mất bù của nghiên cứu “International Collaborative of NT-proBNP” 
P <.00001 
 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
All Non-systolic
HF
Systolic HF
%
 m
o
rt
a
li
ty
 a
t 
o
n
e
 y
e
a
r
NT-proBNP <5180 pg/ml
NT-proBNP >5180 pg/ml
Tử vong trong vòng một năm: 
NT-proBNP và phân nhóm HF 
NT-proBNP hỗ trợ 
hướng dẫn điều trị suy tim 
Troughton, et al, Lancet, 2002 
 1.7
7.3
15.5
7.3
20
30.9
20.3
31.3
23.4
0
5
10
15
20
25
30
35
1-Year 2-Years 3-years
M
o
rt
a
li
ty
 (
%
)
NT-proBNP
Clinical
Usual Care
Nghiên cứu BATTLESCARRED 
Tử vong ở bệnh nhân <75yrs 
NT-proBNP trong 
Quản lý sau suy tim mất bù 
Lựa chọn mục tiêu 
• % NT-proBNP lúc nhập 
viện có ý nghĩa quan 
trọng hơn giá trị đo 
được lúc xuất viện trong 
việc dự đoán khả năng 
tái nhập viện1,2. 
• Nguy cơ tử vong hay 
nhập viện cao ở những 
bệnh nhân có NT-
proBNP giảm không 
đáng kể hoặc tăng (P 
<.001)2. 1 Bayes-Genis M, et al,.Eur J Heart Fail, 2004; 6:301. 
2 Bettencourt p, et al, Circulation, 2004; 110:2168. 
Tầm soát Suy tim 
Nhóm bệnh nhân nguy cơ 
54 
 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
bình
thường
1-2x normal >2x normal >3x normal >4x normal
NT-proBNP values
%
 C
a
rd
io
v
a
s
c
u
la
r 
d
is
e
a
s
e
NT-proBNP tầm soát 
Bệnh tim dưới lâm sàng có ý nghĩa 
 Các mức NT-proBNP gia tăng và tỉ lệ bệnh tim mạch 
From Galasko, et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269. 
Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá khó thở tại Phòng 
khám 
EHJ 2010 
The International Collaborative study of Natriuretic peptides in Primary Care (ICON-PC), EHJ 
2010 57 
Điểm cắt NT-proBNP: 
 <50 tuổi: 50 ng/L 
50 – 75 tuổi: 75 ng/L 
 >75 tuổi: 250 ng/L 
Natriuretic peptides 
Giá trị lâm sàng trong Suy tim mạn 
Gustafsson F et al. Heart Drug 2003; 3: 141-146.; 
Nielsen et al. Eur J Heart Failure 2004; 
Mant J et al. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii. 
Natriuretic peptides < cut-off 
Loại trừ suy tim (rule out) 
BN đến khám tại 
Phòng khám Bác 
sĩ Nội Tổng Quát 
•Khó thở 
•Phù 
•Không dung nạp 
thể lực 
Ngược lại: Chuyển đến BS 
chuyên khoa 
58 
NT-proBNP 
Liên hệ chặt chẽ các giai đoạn Suy tim 
Thông số có giá trị tiên lượng 
các giai đoạn suy tim 
Các bằng chứng 
COPERNICUS 
Val-HEFT 
PRIDE 
ICON 
GUSTO-IV, FRISC-II 
Richards et al 
Kragelund et al 
Heart and Soul 
PEACE 
HOPE 
Zethelius et al 
McKie et al 
D 
C 
B 
A 
AHA HF Stages 
ỨNG DỤNG LÂM SÀNG của NPs 
NT-proBNP:Tầm soát- Chẩn đoán- Tiên lượng-Theo dõi 
60