Bài giảng Tối ưu hóa điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn tính

Tối ưu hóa điều trị Tăng huyết áp 
trên bệnh nhân Đái tháo đường 
và bệnh Thận mạn tính 
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng 
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam 
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Việt Nam 
Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan 
trọng 
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các 
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan 
đích 
• Tổn thương thận: thường gặp, yếu tố tiên 
lượng và thách thức điều trị 
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy đích điều trị vẫn 
là những thách thức 
T
y
p
e 
1
 D
M
T
y
p
e 
2
 D
M
Diagnosis of 
diabetes 
2 5 10 20 30 
Years 
0 
20-40% Microalbuminuria 
 Hypertension 
15-20% 
30-40% 
Proteinuria 
 70-80% 
Cardiovascular disease 
 ESRD 
10-20% 
 ESRD 
 Microalbuminuria 30% 
35-40% 
15% 
 100% 
 Proteinuria 
Hypertension 
Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích 
theo thời gian 
T
y
p
e 
1
 D
M
T
y
p
e 
2
 D
M
Diagnosis of 
diabetes 
2 5 10 20 30 
Years 
0 
20-40% Microalbuminuria 
 Hypertension 
15-20% 
30-40% 
Proteinuria 
 70-80% 
Cardiovascular disease 
 ESRD 
10-20% 
 ESRD 
 Microalbuminuria 30% 
35-40% 
15% 
 100% 
 Proteinuria 
Hypertension 
Bệnh thận giai 
đoạn sớm 
Bệnh lý ĐTĐ: các tổn thương cơ quan đích 
theo thời gian 
THA nhẹ đến 
vừa kèm theo 
hoặc không 
micralbumine 
niệu 
Bệnh thận 
ĐTĐ giai đoạn 
nặng 
và/hoặc 
Nguy cơ rất 
cao 
025
50
75
100
125
150
175
200
225
250
Ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường trên 
tử vong tim mạch: Nghiên cứu MRFIT 
Nondiabetic (n = 342,815) 
Diabetic (n = 5,163) 
<120 120-139 
Systolic BP (mmHg) 
140-159 160-179 180-199 200 
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. 
BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial 
5 
-P-H 
-P+H 
+P-H 
+P+H 
0
500
1,000
Tổn thương thận là một nguy cơ cao 
(Protein niệu và THA ở B/N ĐTĐ) 
Status of Proteinuria (P) and 
Hypertension (H) in Type 2 Diabetics 
-P-H 
Men 
-P+H 
+P-H 
+P+H 
Women 
Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. 
Copyright ©1996, American Diabetes Association. Reprinted with permission. 
Độ lọc cầu thận thấp,biến cố tim mạch cao hơn 
Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
vẫn còn nhiều thách thức??? 
Vấn đề đích điều trị THA “càng thấp 
càng tốt” ở bệnh nhân ĐTĐ còn bàn cãi 
Ý kiến ủng hộ 
• Làm giảm nguy 
cơ đặc biệt 
TBMN 
• Giảm nguy cơ 
bệnh lý võng 
mạc trong n/c 
UKPDS 
Ý kiến phản đối 
 Làm tăng giá 
thành và tác 
dụng phụ 
 Tăng nguy cơ 
biến cố ĐMV ở 
bệnh nhân cố ý 
thức điều trị tốt 
Các N/C khác nhau về các đích điều trị 
khác nhau ở BN ĐTĐ 
Vấn đề đích điều trị THA và lợi ích lâm sàng 
bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu 
Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho 
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg 
Các bằng chứng cho đến thời điểm này về 
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc 
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người 
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào 
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc 
ARB => bảo vệ thận 
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi 
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích ở 
nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ 
• Đích điều trị dựa trên từng cá thể người 
bệnh 
 Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên 
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) 
sẽ làm giảm: 
– 36% TBMN 
– 27% tử vong do các nguyên nhân 
– 25% Các biến cố tim mạch chính 
Arch Intern Med 2005;165:1410-1419 
Lợi ích đạt được nhờ kiểm soát huyết áp chặt ở 
BN đái tháo đường 
Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan 
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các 
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận 
Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011 
Dự phòng Bảo vệ 
ESRD 
Giai đoạn sớm Giai đoạn trễ Giai đoạn cuối 
 Tiểu Albumine vi lượng Tiểu Albumine đại lượng 
Bệnh tật và tử vong do tim mạch 
PREVEND/it: PREVEND intervention study (ACEi and statin; n=854) 
IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (n=590) 
LIFEdiab: Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (n=1195) 
RENAAL: Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan (n=1513) 
PREVEND/it: Prevention Renal and Vascular End-stage Disease (n=40.856) 
IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (n=1715) 
Vai trò thuốc bảo vệ thận ở BN ĐTĐ 
Khuyến cáo Bệnh cảnh Huyết áp 
mục tiêu 
(mmHg) 
Lựa chọn thuốc khởi đầu 
JNC 8 
ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 
Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs, 
ARBs, 
Black: lợi tiểu thiazide, CCBs 
Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ < 140/90 
ACEIs hoặc ARBs 
CHEP 2015 
Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs 
- ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận, 
bệnh tim mạch hoặc các yếu tố 
nguy cơ khác 
- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên 
 < 130/80 - ACEIs hoặc ARBs 
- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc 
lợi tiểu thiazide 
ADA 2014 ĐTĐ < 140/80 ACEIs hoặc ARBs 
KDIGO 2012 - Bệnh thận mãn không kèm protein 
niệu 
- Bệnh thận mãn kèm protein niệu 
- ≤ 140/90 
- ≤ 130/80 
ACEIs hoặc ARBs 
JNC: The eighth Joint National Committee 
CHEP: Canadian Hypertension Education Program 
ADA: American Diabetes Association 
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes 
2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA 
Canadian Journal of Cardiology 30, (2014) 485-501 
Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2014 
Kidney International Supplements (2012) 
Các khuyến cáo trong điều trị THA ở 
bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận 
Tại sao lựa chọn hàng đầu ở bệnh 
nhân ĐTĐ và suy thận là các thuốc 
tác động hệ thống RAS ??? 
Thuốc tác động hệ thống RAS (ƯCMC, UWCTT) đóng 
vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban 
đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ và THA 
Eplerenone 
1995 CCB 
Amlodipine 
1992 
 ‐Blockers 
β‐Blockers 
DRI Aliskiren 
2007 
ARBs 
1994/95 
Reserpine 
ACE inhibitors 
1981 
CCB 
Verapamil 
1963 Thiazides 
1958 Rauwolfia 
Alkaloids 
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 
Các thuốc ƯCMC đã được chứng minh đóng vai 
trò quan trọng trong hầu hết các giai đoạn của 
vòng diễn tiến bệnh Tim Mạch 
Taêng HA, ÑTÑ: 
ALLHAT, ANBP2, 
UKPDS, ASCOT, 
ADVANCE 
Bệnh tim mạch do 
XVĐM, nhiều YTNC: 
HOPE, EUROPA 
Sau NMCT: 
SAVE, AIRE, TRACE, 
Sau đột quỵ 
PROGRESS 
Suy tim: 
CONSENSUS, 
SOLVD, 
CHF-PEP 
Tái cấu trúc 
PREAMI 
Trong NMCT 
ISSI-4 
GISSI – 3 
CONCENSUS-II 
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991 
Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên 
cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET 
-63 
-51 
-43 
-24 
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892. 
Acute 
Myocardial 
Infarction 
Cardiovascul
ar Event Stroke 
All-cause 
Mortality 
P<0.001 
P<0.001 
P=0.01 
NS 
Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010) 
Ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân 
đái tháo đường 
Thận trọng khi sử dụng ƯCMC/CTTA 
trên BN bệnh thận mãn 
Kiểm tra creatinin máu và kali máu: 
 - Trước điều trị 
 - Sau 2 tuần điều trị 
 - Sau mỗi lần tăng liều 
Theo dõi độ lọc cầu thận (GFR): 
 GFR 
(ml/phút/1.73m2) 
Giai đoạn Khuyến cáo 
< 60 3a – 5 Thận trọng* 
< 45 3b – 5 Thận trọng*, bắt đầu liều thấp 
< 30 4 – 5 
Thận trọng*, giảm nữa liều hoặc kéo dài khoảng 
cách giữa các liều 
< 15 (5D: có lọc máu) Tất cả các thuốc (trừ lợi tiểu) đều có thể sd 
* Không khuyến cáo dừng khi còn chức năng bảo vệ thận. Theo dõi chức năng thận (GFR, Kali huyết) 
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease 
Suy thận cấp: Ngưng sử dụng đến khi hồi phục chức năng thận 
Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời 
với giảm abumin niệu là mục tiêu kép 
trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ 
** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 
** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 
** ** 
K.Saruta et al : J.Clin.Ther.&Med 7：2715，1991 
H
u
y
ế
t á
p
. 
160 
180 
200 
140 
120 
100 
80 
60 
（mmHg） 
S.B.P 
p＜0.01 
90 
50 
60 
70 
80 
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 （tuần） 
(HR/min) 
Thời gian điều trị 
N
h
ịp
 tim
D.B.P 
Đối tượng: 54 BN Tăng huyết áp nguyên phát 
Liều dùng: Imidapril 2.5-20mg, 1 viên /ngày sau ăn sáng 
Thời gian: 52 tuần 
Imidapril hạ huyết áp hiệu quả và duy trì ổn định suốt 1 năm điều trị 
Không có sự thay đổi nhịp tim 
7. Dews I, VandenBurg M. A 24-week dose-titration study of the angiotensin-converting enzyme inhibitor imidapril in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension in the elderly. J Int Med Res 2001 Mar-Apr; 29 
(2): 100-7 
8. Huang PJ, Chien KL, Chen MF, et al. Efficacy and safety of imidapril in patients with essential hypertension: a double-blind comparison with captopril. Cardiology 2001; 95 (3): 146-50 
9. Palma G´amiz JL, Pˆego M, Contreras EM, et al. A twelve-week, multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, noninferiori-ty trial of the antihypertensive efficacy and tolerability of imidapril and candesartan in adult 
patients with mild to moderate essential hypertension: The Iberian Multicenter Imidapril study on hypertension (IMISH). Clin Ther 2006 Dec; 28 (12): 2040-51 
10. Saruta T, Omae T, Kuramochi M, et al. Imidapril hydrochloride in essential hypertension: a double-blind comparative study using enalapril maleate as a control. J Hypertens 1995 Sep; 13 Suppl. 3: S23-30 
11. Van der Does R, Euler R. Comparison of the antihypertensive effect of imidapril and enalapril in the treatment of mild to moderdeveloping ate essential hypertension: a randomized, double-blind, parallelgroup study. Curr 
Ther Res Clin Exp 2001 Jun; 62: 437-50 
12. Van der Does R, Euler R. A randomized, double-blind, parallel group study to compare the anti-hypertensive effects of imidapril and nifedipine in the treatment of mild-to-moderate essential hypertension. J Int Med Res 
2001 May-Jun; 29 (3): 154-62 
Hiệu quả hạ áp của Imidapril qua các nghiên cứu 
Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002 
Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM 
Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against 
nephropathy in IDDMs 
Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN 
THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể 
Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73 
Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2 
 Albumin niệu 150-300mg/24h 
Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần 
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn 
cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC 
Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC 
Thường xảy ra ở nữ giới 
Không hút thuốc thường gặp hơn 
Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị 
Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc 
Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006 
Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị 
Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á 
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
ADOPT ASCEND
4.9% 
5.4% 
4.1% 
3.5% 
2.6% 
4.9% 
13.8% 14.4% 
Caucasians
Blacks
Hispanics
Asians
Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3 
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC 
Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923 
Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp 
của các ƯCMC 
Việc hạn chế sử dụng chẹn thụ thể 
angiotensin có thể tiết kiệm đến 77 triệu 
đô la cho nền kinh tế của Canada mà 
không có bất cứ tác động xấu nào đến sức 
khỏe tim mạch 
2011 Canadian Medical Association or its licensors 
Chi phí điều trị của ARBs 
Kết luận 
 BN THA kèm đái tháo đường có nguy cơ tổn thương 
thận cao và biểu hiện sớm là albumin niệu. 
 Điều trị THA trên BN ĐTĐ có hoặc chưa bệnh thận, 
thuốc được chọn trước tiên nên là chẹn hệ thống 
RAAS. 
 Imidapril vừa giảm huyết áp vừa giảm albumin niệu 
làm giảm biến cố tim mạch "kép“ với tỉ lệ tác dụng phụ 
ho khan thấp nhất 0,9%. 
Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp