Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và xử trí khó thở cấp

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHÓ THỞ CẤP 
NHÓM 6 CLB Y KHOA TRẺ 
MỤC TIÊU 
Định nghĩa, nguyên nhân và mức độ 
Chẩn đoán khó thở cấp 
Xử trí bệnh nhân khó thở cấp 
ĐỊNH NGHĨA 
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở . Đây là một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do người bệnh mô tả. 
Khó thở cấp: là tình trạng khó thở xuất hiện đột ngột hoặc nặng lên của khó thở mạn tính diễn ra trong vòng vài phút đến vài giờ 
NGUYÊN NHÂN 
 Đường hô hấp trên : + Bỏng do ăn mòn+ Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhưng thường < 1 ngày)+ Dị vật đường thở: Polyp, u, ung thư, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào .. 
Phổi : + Sặc, hít+ Hen phế quản (HPQ), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)+ Tràn khí màng phổi (TKMP)+ Nhồi máu phổi+ Phù phổi không do tim+ Hít phải khí độc (khói...)+ Tràn dịch màng phổi (TDMP): khó thở thường không nặng, đau khi hít vào sâu+ Viêm phổi, viêm phế quản co thắt+ Bệnh lý thành ngực và cơ hô hấp: Gù vẹo cột sống, liệt cơ hô hấp 
NGUYÊN NHÂN 
Tim : + Thiếu máu cơ tim cấp+ Hở van tim cấp+ Rối loạn nhịp+ Phù phổi cấp+ Suy tim cấp+ Ép tim cấp+ Bệnh tim bẩm sinh 
- Dị ứng- miễn dịch: + Phản vệ 
- Chấn thương: + Mảng sườn di động+ Tràn máu - tràn khí màng phổi+ Đụng dập phổi+ Rách khí, phế quản, tắc mạch khí+ Ép tim cấp  
XÁC ĐỊNH KHÓ THỞ CẤP 
Dấu hiệu lâm sàng 
người bệnh và người đi cùng khai 
Nhịp thở nhanh hay chậm 
Kiểu thở bất thường 
Tiếng phổi bất thường 
Dấu hiệu nặng của bệnh 
  Dấu hiệu hô hấp :+ Tím, vã mồ hôi+ Thở nhanh, thở rít, thở chậm+ Co kéo cơ hô hấp phụ+ Thở ngực bụng nghịch thường (mệt cơ hô hấp) 
 Huyết động :+ Nhịp nhanh+ HA tụt+ Dấu hiệu sốc 
Thần kinh, tâm thần :+ Kích thích, đờ đẫn+ Thất điều+ Hôn mê 
ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN 
 Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít :+ Khó thở thanh quản ( phù Quincke, viêm nắp thanh quản ,  dị vật đường thở  , u, ung thư sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thương thanh quản , co thắt thanh quản ...) 
 Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy: + Đợt cấp COPD+ Cơn HPQ+ Phù phổi cấp 
 Ran ẩm: + Phù phổi cấp+ Viêm phổi+ Xơ phổi kẽ 
ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN 
 Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang: + TKM P + TDM P + Xẹp phổi 
Nhịp thở nhanh, không có tiếng phổi bất thường 
 + Bệnh lý thần kinh cơ + Thiếu máu cấp + Sốc nhiễm khuẩn + Toan chuyển hoá 
 + Nhồi máu phổi + Ép tim cấp 
 kết hợp hoàn cảnh xuất hiện 
Phân độ khó thở (theo mMRC): 
Áp dụng cho đợt khó thở cấp của bệnh mạn tính 
• Độ 0 : chỉ khó thở khi làm việc nặng• Độ 1 : khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng• Độ 2 : đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đangđi phải dừng lại để thở• Độ 3 : khó thở sau khi đi được khoảng 100m hoặc sauvài phút trên đường bằng phẳng• Độ 4 : khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏinhà vì khó thở  
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP 
Tiếp cận ổn định bệnh nhân 
Xác định bệnh nhân khó thở cấp 
Hồi sức bệnh nhân 
Hỏi bệnh nhân và người nhà 
Khám bệnh thì 2 
Hồi sức đánh giá lại bệnh nhân 
Chỉ định cận lâm sàng 
Sử dụng thuốc 
Đánh giá thì 3 
HỒI SỨC BỆNH NHÂN THÌ 1 
 xử trí chung 
Bệnh nhân nằm đầu cao 20-30 
Cho thở oxy gọng 
Hút đờm dại nếu cần 
Kiểm tra tuần hoàn: mạch, huyết áp 
Mắc moniter theo dõi 
Đặt đường truyền, lấy máu XN 
 Tắc đường hô hấp trên 
- Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trước khi vào cấp cứu)+ Thở nghịch thường, tím, hôn mê+ Nguyên nhân: chấn thương - dị vật đường thở (thức ăn, răng giả ) + Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu 
Tắc đường hô hấp trên 
- Tắc không hoàn toàn:+ Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thường+ Hội chứng xâm nhập (dị vật đường thở)+ Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn khí dưới da) - soi họng thanh môn, thanh quản+ Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạc h 
Tắc đường hô hấp trên 
Xử trí cấp cứu: oxy liều cao, soi hút dị vật, corticoid liều cao (solumedrol), theo dõi sát và sẵn sàng đặt NKQ, MKQ.+ Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg tiêm tĩnh mạch, solumedrol 80-160 mg tiêm tĩnh mạch.+ Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: corticoid, cân nhắc đặt ống NKQ.+ Viêm nắp thanh quản (haemophilus): cocticoi d , kháng sinh + Liệt thanh môn: NKQ, MKQ+ Dị vật: Heimlich, soi hút cấp cứu+ Co thắt thanh quản: adrenalin , NKQ hoặc MKQ + Tụt lưỡi: nằm nghiêng, đặt canun miệng, NKQ+ Chấn thương thanh quản: cocticoi d , MKQ 
Hỏi bệnh thăm khám thì 2 
Hỏi bệnh 
 - Hoàn cảnh xuất hiện : tự nhiên, sau gắng sức, khithay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên - Thời gian xuất hiện : đột ngột mới xuất hiện hayđã có nhiều tháng, nhiều năm - Đặc điểm : từng cơn hay liên tục tăng dần - Mức độ khó thở  - Các dấu hiệu đi kèm  - Tiến triển, yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở ... 
 - Tiền sử bệnh hô hấp tim mạch 
 - Tiền sử sử dụng thuốc và dị ứng thuốc 
Hỏi bệnh thăm khám thì 2 
Khám bệnh: 
Nhìn: - Đếm nhịp thở: là một thông số rất quan trọng. Nhịp thở ngay lúc vào có thể không chính xác do bệnh nhân có phần lo lắn g  - Quan sát lồng ngực (nhất là phía lưng) và thành ngực. Sự nhịp nhàng giữa di động cơ hoành và lồng ngực. Vận động nghịch thường của lồng ngực.... - Quan sát kỹ vùng cổ: bướu giáp, sẹo MKQ, di lệch khí quản, tĩnh mạch cổ nổi  - Phát hiện nhợt nhạt, tím, vã mồ hôi+ Tím : Cần phân biệt giữa tím trung ương và tím ngoại biên:• Tím ngoại biên (do suy tuần hoàn: máu ứ trệ ở tĩnh mạch và mao mạch làm tăng tách oxy): tím đầu chi• Tím trung ương: xuất hiện sớm ở mặt, đặc biệt là lưỡi, đỉnh mũi và tai. Xuất hiện tím khi lượng Hb khử trên 5 g/L. - Ho và đờm 
Hỏi bệnh thăm khám thì 2 
Sờ: - Đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương và có tổn thương gây đau ở thành ngực - Phát hiện gãy xương sườn, ấn tìm điểm đau (gãy xương, chấn thương đụng dập...) - Phát hiện tràn khí dưới da  Gõ : 
 - Phát hiện TKMF, TDMF  Nghe : 
   - Phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim  
CẬN LÂM SÀNG 
 Khí máu động mạch: Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2) và mức độ thiếu oxy. Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp . 
Công thức máu, sinh hóa máu 
 Cung lượng đỉnh thở ra: Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD 
 Điện tâm đồ: Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số bệnh tim mạch . 
 Xquang: Chụp tại giường khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp ở tư thế nửa ngồi hoặc ngồi. Đặc biệt có ích trong trường hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu được các thông tin cần thiết, không có định hướng rõ ràng 
Siêu âm tim 
CT scaner, MRI nếu cần 
Sử dụng thuốc 
Sau khi đã định hướng nguyên nhân có thể sử dụng thuốc phù hợp 
Nếu co thắt khí phế quản có thể cho bệnh nhân thở khí dung adrenalin hoặc sabutamol 
Bicarbonat nếu nhiễm toan chuyển hóa 
ĐÁNH GIÁ THÌ 3 
Sau khi tình trạng ổn định đánh giá lại bệnh nhân, mời hội chẩn để xử trí tiếp 
CẢM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE