Bài giảng Thai ngoài tử cung - Huỳnh Văn Nhàn

1 
THAI NGOÀI TỬ CUNG 
BSCK II HUỲNH VĂN NHÀN 
BỆNH VIỆN TỪ DŨ 
NĂM 2005 
2 
ĐẠI C ƯƠ NG 
 TNTC: mô tả lần đ ầu vào TK 11 
 John Bard PT đ iều trị TNTC thành công đ ầu tiên 
 tại New York (1759) 
 Tần suất:1-2% các thai kỳ 
 TL TỬ VONG: 200-400/10.000 ca 
3 
YẾU TỐ NGUY C Ơ 
 Viêm vùng chậu: C.trachomatis, N.gonorrhoeae 
 Tiền c ă n TNTC (10-25%), nguy c ơ t ă ng 7-13 lần 
 Tiền c ă n PT vòi TC (thắt vòi TC...) 
 Hỗ trợ sinh sản: 15% (clomiphene citrate, gonadotropin, IVF, IUI, GIFT), 1% nhiều vị trí (BT 1/30.000) 
 Dụng cụ TC: 14% 
4 
SINH BỆNH HỌC 
80% 
2% 
12% 
5% 
1,4% 
2% 
0,2% 
5 
LÂM SÀNG 
 Tam chứng kinh đ iển: 50% BN 
 Đau bụng, mất kinh, XHÂĐ 
 Nôn ói, vú c ă ng, mệt mỏi, đ au bụng d ư ới, vọp bẻ, đ au vai, giao hợp đ au ... 
 “ nhạy bén”: luôn cảnh giác những triệu chứng này hay chỉ có t ă ng đ au vùng chậu, TC to, khối phần phụ 
6 
LÂM SÀNG 
 Nhiều tình trạng có biểu hiện t ươ ng tự: 
 Viêm phần phụ, viêm vòi TC 
 Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng 
 Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai 
 Xoắn buồng trứng 
 Bệnh lý đư ờng niệu 
7 
XÉT NGHIỆM	 -  hCG 
Thai BT trong TC: gấp 2 mỗi 2 ngày (1,4-2,1 ngày) 
 Kadar et al (1994): 2 ngày t ă ng ít nhất 66% 
 T ă ng < 66%: thai trong TC bất th ư ờng hay TNTC 
 15% thai trong TC bình th ư ờng t ă ng 66% cần kết hợp XN khác 
 Khuyết: chẩn đ oán thai kỳ bất th ư ờng chậm, không xác đ ịnh vị trí TNTC 
8 
XÉT NGHIỆM	 Progesteron 
 Không phụ thuộc tuổi thai, khá hằng đ ịnh trong 3 tháng đ ầu 
 > 25ng/mL: loại trừ TNTC 97,4% 
 5ng/mL: thai trong / ngoài TC không thể sống đư ợc ( đ ộ nhạy 100%) 
 Khuyết: lập lờ 5- 25ng/mL, IVF, BN dùng progesteron 
9 
XÉT NGHIỆM 
 Estradiol, inhibin, pregnancy-associated plasma protein A, pregnanediol glucuronide, placental proteins, creatinine kinase 
 Bộ tứ progesterone, -hCG, estriol, và alfa-fetoprotein huyết thanh 
10 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
Siêu âm 
 Túi thai ( tim thai) lòng TC: loại trừ TNTC 
 Ngoại lệ: thai ở nhiều vị trí tự nhiên 1/4000 - 1/30.000 
 Kích hoạt BT, trợ giúp sinh sản: thai nhiều vị trí t ă ng gấp 10 lần (dù thấy đư ợc thai trong TC) 
11 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
Siêu âm 
 SÂ ngã ÂĐ: thấy khi túi thai 2-3mm 
# thai 4 tuần1 ngày & 4 tuần 3 ngày 
 Túi thai: thấy đ ầu tiên - viền echo dày quanh khối echo trống bên trong t ươ ng ứng với phản ứng màng rụng của lớp TB nuôi bao quanh khoang ối 
12 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
Siêu âm 
 Túi thai thật: lệch một bên trong TC 
 Túi giả: chứa đ ầy trong khoang NMTC, do XH lớp nội mạc màng rụng hóa, th ư ờng kết hợp với TNTC 
 Túi noãn hoàng: 5-5,5 tuần 
 Phôi: phần dầy lên của rìa túi noãn hoàng 
13 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
Siêu âm 
 Tim thai: 	Lý thuyết: 	36 ngày 
	Thực tế: 	khi phôi dài 4-5mm 
Khoang phôi nang 
14 
CÁC HÌNH ẢNH TNTC/SA 
Túi thai nằm ngoài tử cung bên trong có phôi thai (+/-) tim thai hoặc túi noãn hoàng. Độ nhạy 8-34%, Độ đ ặc hiệu 100%. 
Dấu hiệu hình vòng (Echogenic ring). ĐN: 40-68%, ĐĐH: 100% 
Khối hỗn hợp nằm ngoài tử cung và tách khỏi buồng trứng. ĐN: 89-100%, ĐĐH: 92-99% 
DỊch cùng đ ồ sau. ĐN: 29-63%, ĐĐH: 21-96% 
15 
TNTC sớm: vòng echo dày 
Khối hỗn hợp có 
túi noãn hoàng nhỏ 
16 
Dấu hiệu vòng 
Dịch bao quanh TNTC 
17 
TNTC CÓ PHÔI 
Túi thai giả 
18 
TNTC VÀ DỊCH CÙNG ĐỒ 
19 
DẤU HIỆU VÒNG TNTC 
20 
TNTC CÓ TÚI NOÃN HOÀNG 
21 
TNTC VÀ TÚI NOÃN HOÀNG 
22 
TNTC VỠõ 
23 
Nang hoàng thể có cục máu đ ông giống hình ảnh TNTC CÓ PHÔI 
24 
XÉT NGHIỆM -hCG 
“Vùng phân biệt”: mức -hCG mà SÂ phải quan sát đư ợc tất cả thai trong TC 
 SÂ ngã bụng: 6000-6500 mUI/mL 
 SÂ ngã ÂĐ: 1500-1800 mUI/mL 
 nếu không thấy thai trong TC có thể xem nh ư TNTC 
 Kadar et al (1994): đ a thai cần > 2300 mUI/mL 
25 
KẾT HỢP SÂ - “VÙNG PHÂN BIỆT” CỦA -HCG 
 Barnhart et al (1994,1200 BN): 78,8% chẩn đ oán xác đ ịnh ở mức -hCG cao h ơ n VPB nếu không tìm đư ợc thai trong TC cần nạo lòng TC / NS ổ bụng 
 -hCG < VPB: XN mỗi 2 ngày 
 SÂ khi -hCG đ ạt đ ến VPB 
 T ă ng < 66% trong 2 ngày: nạo / NS ổ bụng đ ể loại trừ TNTC ( đ ộ nhạy 100%, đ ặc hiệu 99,9%) 
26 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
Giá trị SÂ 
 Dịch tự do cùng đ ồ sau: không đ ặc hiệu cho TNTC vỡ vì có thể là d ịch ổ bụng sinh lý / máu kinh ng ư ợc dòng kèm TNTC ch ư a vỡ 
 Phát hiện các dấu hiệu khác của TNTC 
27 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
SÂ Doppler 
 T ă ng đ ộ nhạy - đ ộ đ ặc hiệu của SÂ ngã ÂĐ, đ ặc biệt khi túi thai nghi ngờ hoặc không thấy: 
 Chẩn đ oán TNTC: từ 71% t ă ng lên 87% 
 Sảy thai: 24% 59% 
 Thai thấy đư ợc trong TC: 90% 99% 
 CĐ sớm h ơ n dùng -hCG 
 Xác đ ịnh TNTC co hồi trong ĐT nội khoa 
28 
TNTC CÓ DẤU HIỆU VÒNG LỬA 
29 
TC CÓ THAI và TNTC phần phụ (T) 
30 
 -hCG (+) 
 TC trống 
 Quan sát ĐM xoắn 
 Dòng chảy th ư a thớt 
 Vận tốc đ ỉnh tâm thu cực thấp (< 6cm/s) 
 Dòng chảy cuối tâm thu thấp/không có 
 Thai ngoài TC 
31 
 -hCG (+) 
 TC trống 
 Quan sát ĐM xoắn 
 Nhiều đ ốm màu 
 	 Thai trong TC rất sớm (< 5 tuần) 
	hoặc mới sảy thai 
(a) 
32 
Thai/TC: ( ) thấy dòng chảy ĐM quanh nguyên bào nuôi bên trong ĐM xoắn: V đ ỉnh tâm thu > 8cm/s, tâm tr ươ ng cao 
(b) 
33 
THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
Nạo lòng TC 
 Với BN không muốn giữ thai 
 Không thấy gai nhau TNTC 
 Âm giả: thai nhiều vị trí 
34 
THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
Chọc dịch cùng đ ồ 
 Máu không đ ông TNTC 
Hiện các n ư ớc phát triển ít dùng: 
 Âm giả cao 10-14%: TNTC ch ư a vỡ, vỡ nang hoàng thể, sảy thai không trọn, máu kinh ng ư ợc dòng 
 SÂ và XN hormon có ĐN-ĐĐH cao h ơ n 
35 
THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
Nội soi ổ bụng 
 BN đ au và/hoặc huyết đ ộng không ổn đ ịnh 
 “Tiêu chuẩn”: Giúp CĐ xác đ ịnh & phân biệt 
 Tiến hành ĐT ngay 
 Bỏ sót 4% TNTC GĐ sớm, và vì TNTC ngày càng đư ợc CĐ sớm dự đ oán tỷ lệ âm giả NS sẽ càng t ă ng lên 
36 
TNTC phần bóng vòi 
TNTCâ đ oạn kẽ 12 tuần 
37 
TNTC vòi trứng 
38 
ĐIỀU TRỊ 
Nội khoa 
 Methotrexate: huyết đ ộng ổn đ ịnh, không XH nội, SÂ thai < 3,5 cm, kết hợp -hCG 
 BN có thể trở lại theo dõi, và sẵn sàng với nguy c ơ bị vỡ phần phụ 
 CCĐ: -hCG > 15.000 UI/L, có tim thai, dịch cùng đ ồ sau, và CCĐ dùng methotrexate 
39 
ĐIỀU TRỊ 
Nội khoa 
 CCĐ methotrexate: 
 T ă ng nhạy với methotrexate 
 Nuôi con bằng sữa mẹ 
 Rối loạn khối l ư ợng tuần hoàn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu 
 Bệnh phổi, loét dạ dày, suy gan thận 
40 
ĐIỀU TRỊ 
Ngoại khoa 
 NS ổ bụng trong đ a số TNTC: huyết đ ộng không ổn đ ịnh, thai ở sừng TC 
 Cắt vòi TC: khi BN đ ủ con và không muốn sinh thêm, tiền c ă n TNTC cùng bên, hoặc vòi TC bị tổn th ươ ng nặng 
 PT tiệt c ă n: khi chảy máu không kiểm soát đư ợc 
41 
CHÂN THÀNH CẢM Ơ N