Bài giảng So sánh siêu âm và X quang bụng không sửa soạn trong chẩn đoán thủng tạng rỗng

SO SÁNH SIÊU ÂM VÀ X QUANG BỤNG 
KHÔNG SỬA SOẠN TRONG CHẨN ĐOÁN 
THỦNG TẠNG RỖNG
BS. ĐẶNG VĂN LẮM
NỘI DUNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• KẾT LUẬN
- Trong nhóm đau bụng cấp, bệnh lý thủng tạng rỗng
(TTR) chiếm 1%.
- Việc xác định khí tự do ổ bụng là điều quan trọng để
chẩn đoán bệnh lý này.
- Chẩn đoán = lâm sàng + X quang bụng không sửa soạn
(XQBKSS). Việc sử dụng các kỹ thuật có tia X (XQBKSS
và cắt lớp vi tính) phải cân nhắc trong nhiều trường hợp.
- Siêu âm (SA) là kỹ thuật không xâm lấn, không tia X,
phù hợp theo dõi và chẩn đoán TTR .
- SA còn có thể phát hiện các tổn thương khác đi kèm
như tổn thương tạng, dị vật, u ổ bụng...
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Xác định tỷ lệ phát hiện của SA trong chẩn đoán TTR
2. Xác định tỷ lệ phát hiện của XQBKSS trong chẩn đoán
TTR.
3. So sánh tỷ lệ phát hiện của SA và XQBKSS trong chẩn
đoán TTR
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca.
• Đối tượng:
✓ Tất cả các trường hợp nghi ngờ TTR vào Khoa Cấp Cứu
được thực hiện SA và XQBKSS (±).
✓ Thời gian 09/2017→ 09/2018.
✓ Sau đó chọn những ca được chẩn đoán xác định TTR
qua phẫu thuật đưa vào nghiên cứu. Thu được 16
trường hợp.
✓ Loại trừ những trường hợp phẫu thuật ổ bụng ≤ 24 ngày
✓ Lấy mẫu thuận tiện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG 
PHÁP NGHIÊN CỨU
• Quy trình nghiên cứu:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG 
PHÁP NGHIÊN CỨU
Đau bụng cấp nghi ngờ TTR
Siêu âm bụng, 
XQBKSS
Siêu âm dương tính TTR:
- Dấu hiệu trực tiếp:khí tự do nằm trong hoặc sau phúc mạc
- Dấu hiệu gián tiếp: (1) dày thành ruột và bọt khí trong dịch bụng, (2) dày
thành ruột hoặc túi mật với ruột giảm nhu động hoặc tắc ruột,(3) quai ruột
dày thành với tụ dịch khu trú (4) Dịch ổ bụng .
XQBKSS dương tính: khí ngoài ống tiêu hóa trong hoặc sau phúc mạc [2].
Lấy tất cả những trường hợp được phẫu
thuật: kết luận thủng tạng rỗng
• Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, đầu nâng cao 10-20 độ.
• Đầu dò cong → đầu dò phẳng
• Khí tự do ổ bụng quan sát tốt nhất ở ¼ trên phải
• Bình thường mặt cắt dọc giữa sẽ thấy thứ tự cấu trúc trên
siêu âm: da và mô mỡ dưới da → cơ thành bụng → lớp mỡ
trước phúc mạc → gan trái.
• Khí tự do ổ bụng len vào giữa lá phúc mạc phía trước và gan
phía sau, tạo nên dấu đa âm phản hồi, lượng khí ít sẽ tạo ảnh
giả đuôi sao chổi.
• Khí tự do ổ bụng nên được CĐPB khí trong lòng ruột và nhu
mô phổi.
• Bệnh nhân nằm nghiêng trái dễ phát hiện lượng khí ít.
Kỹ thuật siêu âm bụng 
trong chẩn đoán TTR
1. Hefny, A. F., & Abu-Zidan, F. M. (2011). Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. Journal of Emergencies, Trauma and 
Shock, 4(4), 511–513. 
2. Coppolino F, Gatta G, Di Grezia G, et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013;5 Suppl 
1(Suppl 1):S4.
• Dấu rèm cửa, ảnh giả đa âm phản hồi
• Ảnh giả đuôi sao chổi
• Tăng âm dạng dãy của lá phúc mạc
• Khí di chuyển theo tư thế hoạc khi thay đổi áp lực đầu 
dò
• Khí nằm ngoài lòng ruột
• Chú ý: khí trong các cấu trúc nông (mô dưới da và cơ) 
có thể cho hình ảnh tương tự.
Những hình ảnh khí trong 
phúc mạc trên siêu âm bụng
Coppolino F, Gatta G, Di Grezia G, et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013;5 
Suppl 1(Suppl 1):S4.
1 2
AUS image of a patient in our survey with little pneumoperitorium creating comet-tail 
artifact is located in left liver and abdominal wall in linear (fig. 1) and convex probe 
(fig. 2).
1 2
AUS image of a patient in our survey with large amount of pneumoperitorium creating
reverberation artifact is located in left liver and abdominal wall in linear and convex probe (fig. 3,
4). Also, we explore free intraperitoneal fluid (star shape)
3 4
Pneumoperitonium is different from 
gas in lung
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Đặc điểm chung dân số nghiên cứu:
Tuổi
Bảng 1. Đặc điểm độ tuổi của mẫu nghiên cứu:
Nhận xét: 16 ca trong mẫu nghiên cứu đều ở người trưởng
thành. Độ tuổi này cũng tương tự Trần Thiện Trung là 13 – 98 
tuổi và Shyr-Chyr Chen là 15 – 83 tuổi [3,6]. 
N = 16 Tuổi bé 
nhất
Tuổi lớn
nhất
Tuổi trung 
bình
Tuổi 21 87 53,7
• Giới tính
• Nhận xét: Tỷ lệ thủng tạng rỗng ở nam cao gấp 3 lần 
nữ. Tương tự y văn của tác giả Trần Thiện Trung là 2,5-
3/1 và khảo sát của Shyr-Chyr Chen là 2,88/1 [3,6]. . 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
75%
25%
Biểu đồ 1. Giới tính
Nam
Nữ
– Kết quả siêu âm dương tính:
Bảng 2. Tỷ lệ siêu âm dương tính:
Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện dấu hiệu thủng tạng rỗng trên
siêu âm khá cao 87,5%. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
Kết quả siêu âm N =16 Tỷ lệ
Có dấu hiệu thủng 14 87,5%
Không dấu hiệu thủng 02 12,5%
• Các dấu hiệu thủng trên siêu âm:
Bảng 3. Tỷ lệ từng dấu hiệu siêu âm có thủng
Nhận xét: Khí tự do ổ bụng là dấu hiệu có tỷ lệ cao nhất 
trong chẩn đoán thủng tạng rỗng.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
Các dấu hiệu thủng N =16 Tỷ lệ
Khí tự do ổ bụng 13 81,25%
Dịch tự do ổ bụng 12 75%
Khí + dịch tự do ổ bụng 12 75%
Dày thành ruột + dịch xung quanh 02 12,5%
Áp xe kèm dị vật trong ổ phúc mạc 01 6,25%
• Khi kết hợp 2 yếu tố khí và dịch tự do ổ bụng, trong
khảo sát chúng tôi chiếm 75% (12/16) bệnh nhân.
• Dấu hiệu dày thành ruột kèm tụ dịch xung quanh là
dấu hiệu gián tiếp, ghi nhận chỉ 02 trường hợp (12,5%).
• Ngoài những dấu hiệu đã nêu, trong khảo sát chúng tôi
ghi nhận dị vật (xương cá) trong ổ phúc mạc áp xe hóa.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
• Dấu hiệu khí tự do trên XQBKSS:
Bảng 4. Tỷ lệ khí tự do ổ bụng trên XQBKSS:
Nhận xét: Tỷ lệ dương tính khí tự trong khoang phúc mạc 
tương đối khá 64,28%.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
XQBKSS N = 14 Tỷ lệ
Dương tính 09 64,28%
Âm tính 05 35,71%
➢ Kết quả của chúng tôi tương tự tác giả Lê Văn Phước, 
Shyr-Chyr Chen, nhưng thấp hơn Chang–Chien. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
Khảo sát/Y văn Tỷ lệ
Chúng tôi 64,28% (09/14 trường hợp)
Lê Văn Phước[2] 60%
Shyr-Chyr Chen [6] Nhạy 79% và đặc hiệu 64%
Chang – Chien [7] 80% (08/10 trường hợp)
• So sánh giá trị SA và XQBKSS trong chẩn đoán TTR:
Nhiều tác giả cho rằng siêu âm có độ nhạy tốt hơn X 
quang [7,13]. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
Study SA và XQBKSS
Chúng tôi 87,5% so với 64,28%
Chen SC [6] 93% so với 79%
Abdul Ghaffar 90% vs. 86,67%
Ibtesam K.S. Al-Shadydy Nhạy (90% so với 75%)
Đặc hiệu (cả hai 50%)
• Trong khảo sát chúng tôi ghi nhận một trường hợp thai phụ
mang thai khoảng 12 tuần bị chấn thương. SA trường hợp
này phù hợp khuyến cáo của Hội Điện Quang Mỹ (American
College of Radiology) [12].
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
• Có 01 trường hợp SA phát hiện khí, nhưng XQBKSS âm tính,
trên CLVT thì có lượng khí rất ít, chỉ là giọt khí nhỏ (#1-2ml).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
Một trường hợp TTR với khí tự do ổ bụng lượng ít, không phát hiện
trên XQBKSS, trên siêu âm phát hiện vệt ảnh giả đuôi sao chổi
nằm giữa gan trái và thành trước ổ bụng (mũi tên).
SA cũng có nhược điểm:
• Phụ thuộc người thực hiện
• Chất lượng máy siêu âm
• Bệnh nhân béo phì
• BN có tràn khí dưới da
• BN không hợp tác
• Đôi khi khó phân biệt với khí trong lòng ruột...
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (TT)
SA có vài ưu điểm hơn XQBKSS trong chẩn đoán TTR:
✓ Trong những trường hợp đặc biệt (phụ nữ mang thai,
bệnh nhân shock, theo dõi chẩn đoán, khí tự do ổ bụng
lượng ít ).
✓ Có thể chẩn đoán các tổn thương khác đi kèm TTR: tổn
thương tạng đặc, dị vật, u 
✓ Di động, thực hiện nhanh, có tính lặp lại, rẻ
✓ Nhưng SA phụ thuộc nhiều vào người thực hiện...
KẾT LUẬN
1. Bộ Khoa Học Và Công Nghệ - Bộ Y Tế (2014), Thông tư liên tịch về Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ trong y 
tế, Số: 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT. 
2. Lê Văn Phước, (2010), “X quang bụng không chuẩn bị”, Bài giảng chẩn đoán X quang, Nhà Xuất Bản Quốc Gia 
Tp. Hồ Chí Minh, trang 104 – 109. 
3. Trần Thiện Trung, (2013), “Thủng loét dạ dày – Tá tràng”, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà Xuất Bản Y Học, 
trang 119 – 130. 
4. Abdul Ghaffar, Tariq Saeed Siddiqui, Haseeb Haider, et al, (2008), “Postsurgical Pneumoperitoneum –
Comparison of Abdominal Ultrasound Findings with Plain Radiography”, Journal of the College of Physicians and 
Surgeons Pakistan 2008, Vol. 18 (8): 477-480. 
5. Coppolino, F., Gatta, et al, E. (2013), «Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis”, Critical 
Ultrasound Journal, 5(Suppl 1), S4. 
6. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, et al. (2002), “Selective use ultrasonography for the detection of 
pneumoperitoneum”, Acad Emerg Med. 2002;5(6):643–5. 
7. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, et al. (1989), “Sonographic demonstrated of free air in perforated petpic ulcers: 
comparison of sonography with radiography”. J clin ultrasound. 1989;5(2):95–100. 
8. Goudie (2013), “Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound”, Australasian Journal of Ultrasound in 
Medicine, 16(2), 56–61.
9. Hefny, A. F., & Abu-Zidan, F. M. (2011). Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. Journal of Emergencies, 
Trauma and Shock, 4(4), 511–513. 
10. Nicole Brofman, Mostafa Atri, John M. Hanson (2006), “Evaluation of Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with 
Multidetector CT”, RadioGraphics; 26:1119 –1131.
11. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, et al. (1983), “Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral 
perforation”, Am J Surg. 1983;5(6):830–3. 
12. Sarah L. Cartwright, Mark P. Knudson (2015), “Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults”, Am Fam 
Physician. 2015 Apr 1; 91(7): 452–459.
13. Seitz K, Reising KD (1982),“Ultrasound detection of free air in the abdominal cavity”, Ultraschall Med 1982;3:4–6. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO