Bài giảng Siêu âm mạch máu gan và mẫu diễn giải kết quả

SIÊU ÂM MẠCH MÁU GAN VÀ MẪU 
DIỄN GIẢI KẾT QUẢ 
PGS.TS NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN 
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG 
HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN
-KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A 
BÌNH THƯỜNG M.M GAN
-HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN
+ BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN
+ BẤT THƯỜNG TM GAN 
+ BẤT THƯỜNG TM CỬA
- Hệ Tĩnh mạch cửa
+ Lưu lượng đến gan: 75%
- Hệ Động mạch gan
+ Lưu lượng đến gan: 25%
- Hệ Tĩnh mạch trên gan
+ Dẫn lưu : tm gan
GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG 
HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN
Liên quan huyết động
GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG 
HỌC CỦA MẠCH MÁU GAN
Tĩnh mạch cửa- các thông nối :
-Thông nối cửa-cửa
-Thông nối cửa-chủ
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC 
CỦA MẠCH MÁU GAN
-KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A 
BÌNH THƯỜNG M.M GAN
-HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN
+ BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN
+ BẤT THƯỜNG TM GAN 
+ BẤT THƯỜNG TM CỬA
KỸ THUẬT KHÁM S.A 
& HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT KHÁM 
Phương tiện:
- Máy S.A B.mode, Color Dopp., PW
- Đầu dò : 
+ Cong 3,5-5 MHz
+ Thẳng 7-10 Mhz 
- Cài đặt máy: 10-12 thông số Doppler
+ Thang vận tốc: 15-20 cm/s 
+ Khuyếch đại màu (color gain) 
ĐỘNG MẠCH GAN
- Mặt cắt rốn-vai P, dọc kẻ sườn 
- Dòng chảy hướng vào gan. 
- Phổ Doppler theo nhịp đập
(pulsatility), một pha, sức cản thấp.
+ Vmax < 70 cm/s [*]
+ Chỉ số sức cản RI ≈ 0,55-0,70 [*]
HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG
[*] : Michel Dauzat et al. Pratique de L’ultrasonographie Vasculaire. Masson 1987.
TĨNH MẠCH GAN
- Hướng mặt cắt dưới sườn
- Thành mạch mỏng hồi âm trung bình
- Khẩu kính < 1 cm, thay đổi theo nhịp 
thở 
- Phổ Doppler điều biến theo pha, > 3 
pha với 2 pha hướng tim, pha rời tim
với các sóng a,S,v, D [*]
+ a: nhỉ bóp
+ S: ngăn nhĩ-thất lõm về mõm tim
+ v: hồi lưu tm
+ D: thất trương
[*]: McNaughton,Abu-Yousef. Doppler US of the Liver 
made mimple. RadioGraphics 2011; 31:161–188 
HÌNH ẢNH S.A BÌNH THƯỜNG
TĨNH MẠCH CỬA 
- Mặt cắt rốn-vai P, dọc kẻ sườn 
- Khẩu kính <13mm, tăng khi hít vào, 
giảm khi thở ra, mức chênh >20%
- Dòng chảy hướng vào gan, điều biến
pha theo nhịp tim và hô hấp. 
- Phổ Doppler dạng gợn sóng, không
tạo nhịp đập (nonpulsatility) 
+ Vmax (V1): 20- 30cm/s; 
+ Chỉ số : V2/V1 > 0,5.[*]
+ Chỉ số PI (V1-V2)/V1: 0.39±0.1
- Tm hợp lưu: tml + tmmttd + tm mttt
[*] Barakat M. et al (2002), The British Journal of Radiology, 75, 417–421
V2 V1
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC 
CỦA MẠCH MÁU GAN
-KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A 
BÌNH THƯỜNG M.M GAN
-HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN
+ BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN
+ BẤT THƯỜNG TM GAN 
+ BẤT THƯỜNG TM CỬA
Bất thường làm tăng RI 
động mạch gan (RI>0,70)
- Sinh lý: sau ăn, lớn tuổi
- Bệnh lý gan mạn
- Xung huyết gan (cấp, mạn) 
- Thải ghép
Bất thường làm giảm RI động
mạch gan (RI<0,55)
-Thông nối ĐTM ở đầu xa
+ Xơ gan
+ Bất thường ĐTM
+ Phình đ.mạch gan 
+ Bệnh Osler-Weber-Rendu
- Sau hẹp đáng kể ở thượng lưu
Phổ động mạch gan theo nhịp đập➔ đặc trưng = RI !
Bất thường làm tăng RI động
mạch gan (RI>0,70)
Hiệu ứng dệm của động mạch gan:
-H.A.S.A: 
+ Đk mạch lớn (rốn: giãn lớn, 
trong gan → nhìn thấy được)
+ V tăng
+ RI ↑
RI = 0,78
MAV
ANEUVRYSM
FAV
Bất thường làm giảm RI động
mạch gan (RI<0,55)
- Thông nối ĐTM ở đầu xa
+ Dò ĐTM
+ Bất thường ĐTM
+ Phình đ.mạch gan 
+ Bệnh Osler-Weber-Rendu
- Sau hẹp đáng kể ở thượng lưu
THÔNG NỐI ĐỘNG –TĨNH 
MẠCH TRONG GAN 
- Bệnh nguyên:
+ Thông nối ĐM gan-TM cửa xâm 
lấn u ác tính.
+ Thông nối sau các thủ thuật xâm 
nhập gan, chấn thương gan.
+ Xơ gan
- H.A.S.A: 
+ Hình ảnh loạn sắc ở chỗ thông nối 
+ Vận tốc tăng
+ RI giảm 
FAV
BẤT THƯỜNG ĐTM
Cấu tạo :
- Ổ dị dạng ( Nidus): thông nối trực 
tiếp đm-tm
- (Các) Nhánh Đm gan nuôi giãn 
- (Các) Nhánh tm dẫn lưu giãn lớn
H.A.S.A
- Búi mạch: các cấu trúc ống kết tụm 
- Vận tốc ↑
- RI giảm
BỆNH OSLER-WEBER-RENDU
- Giới thiệu:
+ Bệnh di truyền NST trội, 1-10/100000 [*]
+ Giãn mm ở da, màng nhày và các tạng (gan, phổi, 
não, thận..) kèm MAV, phình mạch, dò Đmg-tmc hay 
đmg-tmg, tmc-tmg
+ Gan : 30-40% ca
- H.A.S.A:
+ Hiện diện các búi mạch, các phình mạch
+ Giãn ĐMG, tm dẫn lưu
+ V/đmg : ↑
+ RI: ↓ 
[*] : Klaus-Dieter Lessnau et al. Osler-Weber-Rendu Disease (Hereditary
Hemorrhagic Telangiectasia). https://emedicine.medscape.com
HẸP ĐÁNG KỂ Ở THƯỢNG LƯU
- Hẹp từ AO →TC 
+ Do xơ vữa
+ Takazasu động mạch thân tạng
+ Loạn sản xơ cơ
+ Sau mổ nối/ghép gan
- H.A.S.A:
+ Hình ảnh bệnh nguyên tại vị trí
hẹp: loạn sắc, V ↑↑↑ 
+ Sau chỗ hẹp: “Parvus,tardus”: V↓, 
AT ↑, RI ↓
[*]: Wui K. Chong , Doppler ultrasound of the Liver and Portal hypertension. Sonoworld
Nguồn : [*]
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC 
CỦA MẠCH MÁU GAN
-KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A 
BÌNH THƯỜNG M.M GAN
-HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN
+ BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN
+ BẤT THƯỜNG TM GAN 
+ BẤT THƯỜNG TM CỬA
Phổ Doppler TMG điều biến theo pha
chu chuyển tim!
BẤT THƯỜNG TM GAN
- Dòng chảy tăng điều biến pha tạo dạng
phổ có nhịp đập (Pulsatility) 
- Dòng chảy giảm điều biến pha
- Dòng chảy không có điều biến pha
BẤT THƯỜNG TM GAN
- Tăng điều biến pha, tạo dạng
phổ có nhịp đập/Hỡ van 3 lá : 
biểu hiện theo mức độ
+ Mức độ nhẹ: sóng S giảm biên độ
đồng thời sóng a tăng biên độ
+ Mức độ nặng: sóng a,S và v hợp
nhất thể hiện dòng chảy rời tim
(hướng về gan)/tâm thu
a
S
D
v
BẤT THƯỜNG TM GAN
- Tăng điều biến pha- Suy
tim Sung huyết gan:
+ Sóng a tăng biên độ đồng
thời sóng v tăng biên độ , 
sóng S và D không thay đổi
BẤT THƯỜNG TM GAN
- Giảm điều biến pha
+ Bệnh nguyên: giảm
trương lực thành mạch/ 
bệnh gan mạn, hẹp tắc lối
ra tmg, huyết khối tm 
+ H.A.S.A: 
++ Giảm điều biến pha
++ Sóng a giảm→ dưới
đường cơ bản
++ Độ rộng phổ tăng
BẤT THƯỜNG TM GAN
- Dòng chảy không có điều biến pha-tắc tmg
+ Bệnh nguyên: Tắc toàn bộ hệ thống tm, tắc hẹp TMG, tắc
hẹp TMCD. Nguyên nhân do bẩm sinh, mắc phải lành tính
(tình trạng tăng đông với 50% ca là tăng sinh tủy, nhiễm 
trùng, chấn thương); ác tính (u xâm lấn). 
+ Sinh lý bệnh: Tắc luồng dẫn lưu rời gan → ứ trệ → Gan 
sung huyết và hình thành tuần hoàn bên, tăng áp cửa (sau 
gan). 
++ Gđ cấp tính : sung huyết gan cấp, suy gan cấp
++ Gđ mạn tính: hình thành tuần hoàn bên, Tăng áp cửa→
xơ gan
H.A.S.A
- Cấp tính:
+ H.a bệnh nguyên: 
++ Do tắc, hẹp tm gan: huyết khối trong lòng TM gan từng phần, 
toàn phần→ huyết khối giảm âm/Doppler màu (+++).
++ Do tắc tmcd: Giãn tm chủ đoạn thượng lưu và giãn tm gan
+ Gan lớn, nhất là phân thùy I.
- Mạn tính + H.a bệnh nguyên: 
++ Do tắc, hẹp tm gan: huyết khối trở nên đồng âm, tăng âm, xơ
chít→ Dx /vị trí GP tmg
+ Hiện diện tm tuẩn hoàn bên trong gan và ngoài gan
+ Các TM/ phân thùy I dãn ở 50% ca (≥3mm)/thùy đuôi lớn
+ Các dấu hiệu của tăng áp tmc
tắc tm gan cấp
Hẹp tmcd 
tắc tm gan mạn
Tuần hoàn bàng hệ trong gan
Tuần hoàn bàng hệ dưới bao gan
-NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC 
CỦA MẠCH MÁU GAN
-KỸ THUẬT KHÁM S.A VÀ HÌNH ẢNH S.A 
BÌNH THƯỜNG M.M GAN
-HÌNH ẢNH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG M.M GAN
+ BẤT THƯỜNG ĐỘNG MẠCH GAN
+ BẤT THƯỜNG TM GAN
+ BẤT THƯỜNG TM CỬA
Phổ Doppler dạng gợn sóng do dòng chảy điều
biến theo nhịp tim và hô hấp, không tạo nhịp đập !!
BẤT THƯỜNG TM CỬA
- Phổ Doppler có nhịp đập (pulsatility)- tăng động
- Dòng chảy tmc chậm – Tăng áp cửa
- Tắc tmc
PHỔ DOPPLER CÓ NHỊP ĐẬP
- ĐN: gia tăng sự chênh v tâm thu/tâm
trương
- Bệnh nguyên: Hở van 3 là, suy tim P, 
shunt ĐMG-TMC
- H.A.S.A:
+ V1 ↑
+ V2 ↓ → dòng tâm trương rời gan
+ V2/V1 < 0,5 
+ PI ↑
DÒNG CHẢY TMC CHẬM – TĂNG 
ÁP CỬA
- ĐN: ↑ p tmc→ ∆P giữa tmc/tmcd > 6 
mm Hg.
- Bệnh nguyên: trước – tại - sau gan
- H.A.S.A:
+ B.mode: ↑ ø tmc>13 mm, 
++ ø tmc không thay đổi theo nhịp thở.
+ V1 ↓ <16cm/s, khi <12 cm/s thì
đn,đđh= 97%, 93% [*] → dòng tâm
trương rời gan→toàn dòng rời gan
+ V2/V1 gần bằng 1 
* .....
[*] :Iwao T1, Toyonaga A et al.. Am J Gastroenterol. 1997 Jun;92(6):1012-7 
Hình : Ronald H. Wachsberg, MD et al. Radiographics. 2002;22:123-140
-Tuần hoàn bên (THB) Cửa-Cửa :
+ Giãn tm quanh cửa (rốn gan)
+ Giãn tm vị mắc nối
- Tuần hoàn bên Cửa-Chủ trên :
+ Tm vị trái
+ Tm vị ngắn
- Tuần hoàn bên Cửa-Chủ dưới
+Tm rốn tái thông thương 
+Tm lách-thận
+Tm quanh tá tụy (sau phùc mạc)
+Tm vùng chậu
+Tm thành túi mật
THB Cửa-Chủ trên :
- Tm vị trái
+ Giãn > 4 mm
+ Dòng hướng rời gan
+ Khi > 7mm → vỡ tm 
TQ
- Tm vị ngắn: Giãn thành
búi mặt trong và trên của
lách
THB Cửa-chủ dưới :
+ Tm rối tái thông
thương.
THB Cửa-chủ dưới :
- Tm vị lách- thận : khảo sát ở vùng
lách thận, rốn lách.
- Giãn tm thành túi mật
• Hình ảnh s.â của một số bệnh nguyên
+ Tăng áp lực cửa trước gan
+ Tăng áp lực cửa tại gan
+ Tăng áp lực cửa sau gan
Hình ảnh s.â của bệnh nguyên
- Tăng áp lực cửa trước gan
+ Chít hẹp tmc, Xơ hóa quanh 
cửa
+ Chèn ép tmc
+ Huyết khối
-Tăng áp lực cửa tại 
gan
+ Xơ gan 
- Tăng áp cửa sau gan:
+ H/c Budd Chiary
TẮC TM CỬA
-Bệnh nguyên :
+ Lành tình: RL Đông máu, viêm, nhiễm trùng 
+ Ác tính : xâm lấn bởi u
- H.A.S.A Huyết khối T/m cửa lành
tính 
+ Xuất hiện cấu trúc có h.â/lòng tmc, mức 
độ h.â Є vào t.gian hình thành .
+ Khẩu kính m.m: giãn lớn/cấp → xơ
chít/mạn→ chuyển dạng đám rối tm ở 
cửa gan.
+ Huyết khối hoàn toàn→ dòng chảy (-)
+ Huyết khối không hoàn toàn→ v↑ 
+ Tín hiệu động mạch/ huyết khối (-) 
+ Shunt động mạch-tm trong lòng tmc (-)
Chuyển dạng xoang hang ở cửa gan
- Đám rối tm do mạch nuôi mạch
thành tmc
- Hình thành sau tắc tmc mạn
- Huyết khối T/m cửa ác tính do u xâm lấn
+ Xuất hiện cấu trúc có h.â/lòng m.m, mức độ h.â phụ 
thuộc vào t.gian hình thành .
+ Khẩu kính m.m giãn: giãn lớn ↑ dần.
+ Xuất hiện tín hiệu động mạch/ khối th.tắc (+++) 
+ Shunt động mạch-tm trong lòng tmc (+)
S.A ∆ Huyết khối T/m cửa
-Sen 98%, sp 92%, acc 92%, NPV 98%
- Dương tính giả do : 
+ Cài đặt thông số Dopp
+ Bn xơ gan nặng→ dòng chảy ngưng trệ
- S.A Doppler Mạch máu gan là kt không xâm nhập/ 
một phần trong khảo sát gan
- S.A Doppler dần thay thế cho các phương tiện chụp 
mạch trong chẩn đoán b.lý m.m gan.
- Diễn giải thông tin Doppler mạch máu gan đỏi hỏi 
nắm GP, sinh lý tuần hoàn (đmg, tmg, tmc) 
KẾT LUẬN
- Diễn giản S.A Doppler ĐMG/ Chỉ số RI và vận tốc
- Diễn giản S.A Doppler TMG/điều biến theo pha của 
dòng chảy trong tmg 
- Diễn giản S.A Doppler TMC/điều biến theo pha của 
dòng chảy trong tmc và vận tốc tmc
+ Dòng chảy rời gan/tmc ngoài nguyên nhân do tăng 
áp cửa còn do nhóm nguyên nhân làm tăng nhịp đập 
dòng chảy tmc, loại sau không làm giảm vt tmc.
KẾT LUẬN
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ 
THEO DÕI CỦA QUÍ VỊ
54