Bài giảng Siêu âm độ phân giải cao bệnh lý túi mật

January 11, 2019, 
Hanoi, Vietnam 
World federation for Ultrasound in Medicine & Biology 
3rd National Congress of VSUM 
Byung Ihn Choi, M.D. 
Department of Radiology 
Chung-Ang University Hospital 
SIÊU ÂM ĐỘ PHÂN GIẢI CAO 
BỆNH LÝ TÚI MẬT 
Siêu âm túi mật: Nội dung 
• Giải phẫu và Kỹ thuật 
• Bệnh học 
 Sỏi túi mật 
 Viêm túi mật 
 U cơ tuyến túi mật 
 Polyp túi mật - Ung thư 
• Tóm tắt 
Bệnh lý túi mật: Siêu âm 
• Phương pháp sàng lọc đầu tiên 
• Ưu điểm 
 Đánh giá thời gian thực, an 
toàn, linh động, có thể cầm 
theo được 
 Không tia xạ 
 Không nhiễm iodine 
• Hạn chế trong phân giai đoạn u 
trước mổ 
• Siêu âm tăng cường chất tương 
phản 
4 
Giải phẫu túi mật 
50 cc 
2-3 mm 
7-10 cm 
thân 
infundibulum Ống TM nang 
(túi Hartmann) 
Cổ 
đáy 
Ống gan 
chung 
Ống 
mật 
chủ 
Kỹ thuật thực hành 
• Nhịn đói 6-8 tiếng (nhịn đói qua đêm) 
• Đầu dò convex hoặc sector 3-5 MHz 
• Tần số cao với điều chỉnh vùng trọng tâm 
Lúc đói 5 Sau khi ăn 
6 
Kỹ thuật thực hành 
• Tư thế: 
 Nằm ngửa: dưới sườn phải & gian sườn thấp hơn 
 Thay đổi tư thế: nằm bên trái, ngồi, nằm sấp 
Subcostal 
Sagittal Intercostal 
7 
Kỹ thuật siêu âm gần đây 
• Siêu âm hòa âm mô (THI) 
• Siêu âm phức hợp (CI) 
• Siêu âm giảm nhiễu đốm (SRI) 
Ồn ↓, độ phân giải tương 
phản ↑ 
Áp dụng cho túi mật với đầu 
dò tần số cao 
Siêu âm túi mật độ phân giải 
cao 
Mốc ranh giới của túi mật (Vùng cổ) 
8 
Fissure for GB 
• Rãnh gian thùy chính 
Không thấy túi mật 
 Bất sản 
 Túi mật lạc chỗ 
 Lúc no 
 Cắt túi mật 
 Túi mật đầy sỏi 
 Túi mật đầy khí hoặc khí 
trong vách 
 Tắc nghẽn vùng rốn 
• Bề dày thành < 3mm 
• Lớp niêm mạc: biểu mô cột 
Lamina propria 
Muscularis mucosa(-) 
Submucosa(-) 
• Lớp cơ không đều 
• Lớp mô liên kết quanh cơ 
• Lớp thanh mạc 
Thành TM: Giải phẫu 
10 
Mũ Phrygian 
• Bất thường thường gặp nhất (1-6%) 
hoặc biến thể bình thường 
• Ứ dịch – u cơ tuyến túi mật 
 Bệnh lý sỏi 
Siêu âm túi mật: Nội dung 
• Giải phẫu và Kỹ thuật 
• Bệnh học 
 Sỏi túi mật 
 Viêm túi mật 
 U cơ tuyến túi mật 
 Polyp TM – Ung thư 
• Tóm tắt 
Sỏi túi mật 
• Siêu âm: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ 
chính xác cao (> 95%) 
• Phản âm mạnh 
 Phân biệt: Bóng lưng dơ của hơi ruột 
- Phương pháp: uống nước 
• Bóng lưng sau 
• Phụ thuộc trọng lực 
 Di động 
Sỏi bùn túi mật 
• Mềm dính, tạo sỏi • Di chuyển chậm 
• Thành phần: 
 Tinh thể Choleterol monohydrate 
 Bilirubin granules, ▪ Mucous glycoprotein gel 
• Có phản âm nhưng không có bóng lưng 
• Sỏi bùn: giống polyp hoặc u 
Wall 
W: thành trước TM 
đường đen mỏng: mật 
E: sỏi bề mặt 
S: bóng lưng 
Dấu hiệu WES 
(Wall-Echo-Shadow, cung đôi) 
• TM teo nhỏ chứa sỏi 
Echo 
Shadow 
14 
Chẩn đoán phân biệt với dấu hiệu WES: 
1. Hơi tá tràng 
2. Viêm túi mật khí thủng 
3. Túi mật sứ 
• Giả bùn do ảnh giả bề dày tia siêu âm 
Sỏi TM: Ảnh giả 
• Hơi ruột 
15 
A B C 
E 
D 
Nguyên nhân thành TM dày 
Nguyên phát 
• Viêm túi mật 
• Viêm TM dạng u 
hạt vàng 
• U cơ tuyến 
• Ung thư 
Thứ phát 
• Hệ thống 
 RL chức năng gan 
 Suy tim sung huyết 
 Suy thận 
 Giảm albumin máu 
• Nhiễm trùng ngoài túi mật 
 Viêm gan cấp 
 Viêm phúc mạc 
 Viêm tụy cấp 
 Viêm thận - bể thận cấp 
Thành TM dày: Nguyên nhân thứ phát 
Viêm gan cấp Xơ gan 
• Nguyên nhân chính: sỏi (90-95%) 
Viêm túi mật cấp 
BMJ. 2002 September 21;325(7365):639–643. 
• Tắc nghẽn ống TM ( > 95%) 
 TM căng phồng 
 Phù nề, viêm và thiếu máu 
 Nhiễm trùng 
 Viêm mủ, biến chứng 
• Viêm túi mật hoại tử 
• Viêm túi mật sinh hơi 
• Thủng túi mật 
• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm (độ đặc hiệu cao) 
 Âm tính giả: viêm TM hoại tử, người lớn tuổi, thuốc giảm đau 
• Sỏi TM 
• Thành TM dày (≥ 3mm) 
• TM căng phồng 
• Tụ dịch quanh TM 
• Tăng sinh mạch máu trên doppler màu 
Viêm túi mật cấp: Siêu âm 
PC cholecystostomy 
• 5~10% viêm TM cấp 
• Ứ dịch đường mật, suy 
mạch máu 
• Siêu âm: túi mật dãn căng, 
thành dày, dấu Murphy, dịch 
quanh túi mật, bùn 
• MRI: giúp ích khi siêu âm 
nghi ngờ 
Viêm túi mật không do sỏi 
• Nguyên nhân: Sỏi túi mật (95%) 
 tắc nghẽn từng phần ống túi 
mật/cổ túi mật 
• Hình ảnh: 
 Sỏi túi mật 
 Thành dày 
 Túi mật co thắt/không co thắt 
 Không nhiễm trùng quanh túi mật 
Viêm túi mật mãn 
Viêm túi mật hoại tử 
• Thể nặng của Viêm TM cấp 
• Thiếu máu hoại tử thành TM 
• Nam>Nữ, BN lớn tuổi, bệnh 
tim mạch 
• Phẫu thuật cấp cứu cắt túi 
mật 
• Hình ảnh siêu âm 
 Thành dày không đều & 
không đối xứng, xuất huyết, 
hoại tử, loét 
 Màng trong lòng túi mật 
 Dịch quanh túi mật, abscess 
23 
• Khí trong thành hoặc trong lòng ống 
Thiếu máu thành túi mật, nhiễm vi khuẩn sinh khí 
• Tiểu đường, 
 lớn tuổi 
• Không sỏi (30%) 
• Tỷ lệ tử vong cao 
Túi mật sứ 
• Thành túi mật vôi 
hóa do viêm mãn 
• Nguy cơ ung thư: 
25% 
Viêm túi mật sinh hơi 
Viêm túi mật dạng u hạt vàng 
• Quá trình viêm phá hủy, hoạt động mãn 
• 1-2% viêm túi mật 
• Thành túi mật dày do sự thâm nhiễm các tế bào tròn 
giống xanthoma & sẹo 
• Siêu âm: nhiều nốt và mảng echo kém trong thành 
• Giống ung thư túi mật 
cells 
25 
U cơ tuyến túi mật 
• Không triệu chứng 
• Tăng sản quá mức của biểu mô và dày lên 
của lớp cơ túi mật (xoang Rokitansky-
Aschoff), lớp biểu mô tăng sinh vào trong 
lớp cơ 
• Chứa bùn, cholesterol, hoặc sỏi: Tăng âm 
– nhiễu ảnh dội lại “đuôi sao chổi” 
Khu trú(u cơ tuyến TM): m/c, vùng đáy Lan tỏa Từng vùng 
26 
U cơ tuyến túi mật 
• Dấu hiệu siêu âm 
 Thành dày lan tỏa hoặc từng vùng 
 Nang echo trống với nốt tăng âm trên thành 
 Ảnh giả đuôi sao chổi trên siêu âm 
– Chứa bùn, cholesterol, hoặc sỏi: 
Ảnh giả “đuôi sao chổi” tăng âm 
Hình ảnh 
đuôi sao chổi 
Hình ảnh 
lấp lánh 
U cơ tuyến túi mật 
Từng vùng Khu trú 
Từng vùng 
28 
Ijin Joo et al. Eur Radiol (2013) 23:730–738 
~ 6.4%, có kèm ung thư TM 
Ung thư TM co thắt dạng vòng, từng vùng 
25% ung thư TM, u cơ tuyến (+) 
CĐ Phân biệt U cơ tuyến >> Ung thư TM 
Joo I & Lee JY et al. Eur Radiol. 2013 
30 
• Khoảng trống dạng nang 
trong thành, ảnh giả dội 
lại (+) 
• Nốt tăng âm trong 
thành, ảnh giả lấp lánh 
trên CDUS 
• Thành dày đối xứng 
CĐ Phân biệt U cơ tuyến >> Ung thư TM 
Polyp túi mật 
Polyp không tân sinh với Polyp tân sinh 
Cholesterol polyp 
1.1 cm, two polyps 
Tubular adenoma 
1.7 cm, single polyp 
• Thâm nhiễm mỡ trong lớp niêm mạc túi mật 
• Thâm nhiễm lan tỏa (80%) 
• Cholesterol polyp 
 Không phải u tân sinh thật sự 
 60-90% polyp túi mật 
 Thường có nhiều, nhỏ (2-10mm) 
Sỏi Cholesterol 
32 
• Polyp cholesterol 
 <1cm (90%) 
 đa polyp (20-60%) 
 Tăng âm hoặc chứa cấu 
trúc tăng âm 
• Adenoma 
 Polyp tân sinh 
 Yếu tố nguy cơ ác tính 
① >1cm 
②  kích thước 
③ Không cuống hoặc chân 
rộng 
④ > 50 tuổi 
⑤ sỏi túi mật 
Polyp túi mật 
33 
• Nguy cơ polyp tân sinh thấp khi <14 mm và đa polyp 
• Polype không cuống hoặc >22 mm làm tăng nguy cơ ung thư túi 
mật 
Choi TW et al., Eur Radiol 2018, 28(1):196-205 
Carcinoma túi mật 
Khối thay thế TM 
Dày thành túi mật khu trú Khối Polyp 
• U ác tính phổ biến, xếp 
hàng thứ 5 trong số bệnh lý 
ác tính đường tiêu hóa 
• Yếu tố nguy cơ: sỏi túi mật, 
túi mật sứ 
Ung thư TM: Phân giai đoạn T 
Lớp mô lkết quanh cơ, lớp th.mạc 
Lớp cơ 
Lớp niêm mạc 
T1a T1b 
 T1a - pT1a 
 T1a - pT1b 
Papillary tumor pT137b 
Carcinoma TM 
Carcinoma TM 
T2 – pT2 
38 
Papillary and nodular tumor pT2 
Carcinoma TM 
T3-pT3 
39 
Hình ảnh học của Ung thư TM 
Kim SJ, Lee JM, Lee JY, Choi JY, Kim SH, Han JK, Choi BI. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jan;190(1):4704-80 
Jang JY, Kim SW, Lee SE at al. Ann Surg. 2009 Dec;250(6):943-9 
• Adenoma-carcinoma & 3 dạng hình thái học 
• Giai đoạn T của Ung thư TM 
 T1, tổn thương phẳng hoặc dạng nốt, kèm lớp niêm mạc dày 
hoặc thành trong dày khu trú với thành ngoài rõ 
 T2, dày không đồng nhất hoặc tăng sinh 2 lớp (lớp trong dày, phát 
triển mạnh, và lớp ngoài tăng sinh ít) 
 T3, u xuyên vào lớp thanh mạc (phúc mạc tạng) và trực tiếp xâm lấn 
gan hoặc cơ quan và cấu trúc lân cận 
 T4, u xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan hoặc xâm 
lấn nhiều cơ quan ngoài gan 
T1a T1b 
• HRUS cho độ chính xác cao hơn siêu âm 
qui ước trong ung thư TM giai đoạn sớm 
 Siêu âm qui ước 
– Nhận diện trực tiếp sự phát triển của u vào trong gan 
– Nhận diện kém < T3 
 EUS > 75.6% độ chính xác 
 Chẩn đoán chính xác: HR US = EUS 
• HRUS 
 Ưu điểm: không xâm lấn, rẻ, chính xác 
 Mạnh: thành trước, đáy, thân trên 
 Yếu: thành sau, thân dưới, cổ và ống túi mật 
 Tổn thương phẳng: chưa phân giai đoạn, ghi nhận sai 
Jang JY, Kim SJ, et al. Ann Surg 2009;250:943-949 
41 
AJR 2015; 204:W150–W159 
Sadamoto et al. 2003 
HR US với EUS 
Pathology: pT1a 
AJR 2015; 204:W150–4W2 159 
Ung thư TM: T1 
HRUS: T1a EUS: T1a 
Vai trò của siêu âm trong bệnh lý túi 
mật 
• Xét nghiệm sàng lọc quan trọng 
• Phát hiện và nhận dạng đặc điểm tổn thương 
• Phân giai đoạn trước mổ 
Tóm tắt 
T1a 
43 
Siêu âm độ phân giải cao 
Hữu ích 
• Phân giai đoạn trước mổ, đặc biệt phân 
giai đoạn T 
• Bệnh lý sỏi: phát hiện ung thư tiềm ẩn 
 đặc điểm nhận dạng 
• CĐPB U cơ tuyến và ung thư 
T3 + Adenomyomatosis 44 
• Soo Jin Kim, M.D. 
• Jae Young Lee, M.D. 
ng Hoon Kim, M.D. • Jeo 
• Joon Koo Han, M.D. 
• Eun Sun Lee, M.D. 
Acknowledgment 
45 
Thank you