Bài giảng Siêu âm đa thông số khảo sát động mạch cảnh

SIÊU ÂM ĐA THÔNG SỐ KHẢO SÁT 
ĐỘNG MẠCH CẢNH 
PGS.TS NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN 
1
• Đột quỵ → tử vong đứng hàng thứ 3/Mỹ và là nguyên
nhân 01→ tàn phế [*].
• Tai biến mạch máu (TBMMN) do xơ vữa động mạch
cảnh: 25%- 30% / Bn lớn tuổi [*]
• SA Doppler ĐMC: không xâm lấn, nhiều thông tin →
thầy thuốc lâm sàng có hướng điều trị.
I.GIỚI THIỆU
[*] Stroke 2000;31:774-781; 4. J Vasc Surg 1997;26:585-594
2
- Xơ vữa động mạch.
- Loạn sản xơ cơ.
- Viêm động mạch Takayashu.
- Phình động mạch.
- Bóc tách động mạch cảnh.
I.GIỚI THIỆU –BỆNH LÝ CỦA ĐỘNG MẠCH CẢNH
3
II. GIẢI PHẪU VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA 
ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ
ĐM thân nền
ĐM cảnh trong T
ĐM cảnh ngoài T
ĐM cảnh chung T
ĐM cột sống T
ĐM dưới đòn T
Quai ĐMC
4
HUYẾT ĐỘNG CỦA ĐỘNG MẠCH CẢNH
Bản quyền cho phép của Mindray
5
- Tư thế bệnh nhân: BN nằm đầu hơi ngửa ra sau, 
xoay 45 độ qua hướng đối diện bên khảo sát.
- Đầu dò: 
+ Đầu dò linear tần số cao (7,5 -12MHz)
+ Đầu dò cong, F 3,5-5 MHz 
- Thiết bị : B.mode, TM mode, Doppler mode, 
Echotracking, Elasto mode
III. KỸ THUẬT KHÁM
6
Khảo sát ĐMC [*]
- Hướng khảo sát:
+ Từ hướng trước: lấy cơ UDC làm
cửa sổ
+ Từ hướng bên : cơ UDC và tm 
cảnh
+ Từ hướng trước- bên : tm cảnh
- Thực hiện các mc ngang trước, sau
dó mc dọc.
- Khảo sát 2D, Doppler màu và 
Doppler xung. 
[*] ASE CONSENSUS STATEMENT. Journal of the American Society of 
Echocardiography . Volume 21 Number 2 7
Đặc điểm h.ả bình thường
- Cấu trúc ống, thành trước
& sau/SA 2D
- Độ nảy thành mạch/TM 
mode, Echotracking
- V dòng chảy/Doppler 
màu+ PW.
- Độ cứng thành mạch/ Các
giá trị bình thường của
theo phân phối chuẩn/tuổi
và giới
8
Xơ vữa động mạch.
IV. SIÊU ÂM BỆNH LÝ 
XƠ VỮA Đ.MẠCH CẢNH
- Đo IMT
- Ghi hình mảng xơ vữa.
- Đánh giá huyết động-SI
- Đánh giá độ cứng thành
mạch, mảng XV.
9
4.1.ĐO IMT
10
HƯỚNG DẪN ASC [*]
- Trường khảo sát: 4 cm
- Mặt cắt dọc CCA
- Thành sau
- Cách chỗ chia đôi 5-10 
mm
- Đo trên đoạn 10 mm
- Tránh vị trí có mảng xơ
vữa
- Phần mềm tự động xác
định đường bờ (+++): 
150 phép đo/10 mm
- Đo 3 lần, lấy TB cộng
- Đo 2 bên
[*]James H. Stein et al. Journal of the American Society of Echocardiography. Volume 21 Number 
2
11
Số đo IMT ở động mạch cảnh P của nam, 54 tuổi , 
không có tiền sử b.ly TM 
12
KẾT QUẢ IMT
- Phần hành chánh là tên, tuổi, giới tính, chủng tộc.
- Phần kết quả bề dày lớp áo giữa-áo trong: Kết quả số
đo dưới dạng khoảng bách phân vị trong phạm vị tuổi, 
giới và chủng tốc của đối tượng khảo sát so với giá trị
tham khảo chuẩn [*].
+ 25 % - 75 % bách phân vị giá trị chuẩn→có nguy cơ
trung bình
+ ≥ 75 % bách phân vị giá trị chuẩn →có nguy cơ cao.
[*] ASE CONSENSUS STATEMENT. Journal of the American Society of Echocardiography . 
Volume 21 Number 2 13
Số đo IMT ở động mạch cảnh P của
nam, 54 tuổi , không có tiền sử b.ly 
TM 
[*] Tiong K. Lim et al. Journal of the American Society of Echocardiography February 200814
- ∆ Mảng xơ vữa [*] :
+ (1) dày 1,5 mm, hoặc
+ (2) ≥ 50% IMT kế cận; hoặc
+ (3) Lồi vào lòng mạch 0,5 mm
4.2.GHI HÌNH MẢNG XƠ VỮA
[*] Touboul PJ, et al. Mannheim Intima-media Thickness Consensus. Cerebrovasc 
Dis 2004;18:346-9. 15
- Phần lớn TBMMN xảy ra/mảng xơ vữa không ổn
định > trên mảng xơ vữa gây hẹp [*]
- Nguy cơ TBMMN hàng năm từ 1-3,2% khi mảng
xơ vữa gây hẹp 50-99% [*]
- Mức độ hẹp lòng mạch càng ↑ liên quan với nguy
cơ TBMMN. Hẹp lòng mạch ↑ mỗi 10% thì nguy cơ
TBMMN ↑ 0,6% mỗi năm [**][***]
[*] Herbert C. Stary et al. A Definition of Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification 
of Atherosclerosis: A report from the Committee on Vascular lesions of the council on Arteriosclerosis, American 
Heart Association Circulation. 1995; 92; p:1355-1374
[**] Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: Executive Committee for the Asymptomatic 
Carotid Atherosclerosis Study.JAMA 1995;273:1421–1428.
[***]The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis: North American 
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000;342:1693–1700.
16
SINH LÝ BỆNH
- ↑ mạch/ viêm lõi mỡ→Xuất huyết trong mảng XV + bao
xơ mỏng → rách bao xơ + tạo cục nghẽn mạch, huyết khối
*Stroke 2000;31:774-781; 2. J Vasc Surg 1997;26:585-594
** Stroke 2005;36:2764-2772;
***Cerebrovasc Dis 2009;27:48-54 17
S.A MÃNG XƠ VỮA VÀ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG 
+ Vị trí
+ Hình thái
. Bề mặt (đều, k đều, loét) : loét (+++)
. Bao xơ bề mặt: mỏng (+++)
. Kích thước (dài, rộng, dày): dày gây hẹp lòng (+++)
+ Đặc điểm cấu trúc hồi âm
. Độ hồi âm (rỗng âm, GA, ĐA,TA,TA+bóng lưng/độ hồi âm
của cơ UĐC ), GA : (+++)
. Cấu trúc: đồng nhất, ko đồng nhất (+++) 
+ Đặc điểm tưới máu trong mãng xơ vữa: Tăng sinh mạch (+++)
+ Huyết động: gây hẹp ( <50, 50-69, 70-gần tắc, gần tắc, tắc hoàn
toàn) 
4.2.1.ĐÁNH GIÁ MÃNG XƠ VỮA
18
- Nhóm European Carotid Plaque Study [*]: SA B-mode 
có độ nhạy 47%, độ đặc hiệu 63% trong ∆ loét mảng XV
- Kết hợp SA+Doppler [**] có đ.n 60% (38-94%), đ.đ.h
74% (33-92%) trong ∆ loét mảng XV
- Xuất huyết trong mảng XV được ∆ với đ.n 81%, đ.đ.h
85%.[***]
- Khả năng SA ∆ vùng G. trong mảng XV tương ứng với
xuất huyết và cặn vữa đ.n 51%, đ.đ.h 68%/ (MRI>SA)
- SA ∆ tính ko đồng nhất/Mảng XV → ↑ đ.n 76% + ↑đ.đ.h
85% phát hiện xuất huyết trong mảng XV [****]
[*] Eur J Vasc Endovasc Surg 1999
[**] Ultrasound Med Biol 1990;16:349-354. J Vasc Surg 1990;11:505-510. .J 
Vasc Surg 1996;23:461-465; 
[***] J. Vasc Surg 1996;23:461-465; 2. Surgery 1998;124:721-726.
[****] Surgery 1998;124:721-726; 19
Mảng XV bề mặt nứt, loét
20
vùng G. / Mảng XV 
21
Mảng XV không đồng nhất
22
Coli et al.JACC Vol. 52, No. 3, 2008:223–30
Tăng sinh mạch/mảng XV = CEUS
23
1/ NASCET :
- Hẹp từ 1 đến 49 %: mức độ thấp
- Hẹp từ 50 đến 69 %: mức độ vừa
- Hẹp từ 70 đến 99 %: mức độ cao
2 / ECST 
- Hẹp từ 1 đến 69 %: mức độ thấp
- Hẹp từ 70 đến 79 %: mức độ vừa
- Hẹp từ 80 đến 99 %: mức độ cao
➔ Mức độ hẹp/ ECST > Mức độ hẹp/ NASCET 
4.2.2.LƯỢNG GIÁ MỨC ĐỘ HẸP 
24
Grant et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis-Society of 
Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology,2003
Note: ước tính % mảng xơ vữa dựa vào B.mode, Color Flow mode
4.2.2.LƯỢNG GIÁ MỨC ĐỘ HẸP 
25
- Mức độ hẹp Gần tắc: Vsp
thay đổi có thể là Cao, thấp, 
hoặc không xác định
- Vận tốc tại mức hẹp gần tắc
nghẽn có giá trị như tại mức
hẹp vừa !!! 
Spencer MP, Reid JM. Quantitation of carotid stenosis with continuous-wave 
Doppler ultrasound. Stroke. 1979;10:326 –330. 26
Một số lưu ý khi lượng giá mức độ hẹp
- Hạn chế của kỹ thuật Siêu âm-Doppler:
+ Phụ thuộc góc Doppler
+ Hạn chế xuyên âm ở sâu, vôi
+ Phụ thuộc người làm
- Tình trạng huyết động
+ Huyết động toàn thân: cung lượng tim (↑,↓)
+ Tuần hoàn bên sau hẹp (vòng nối Willis), động mạch
cảnh đối bên
- Đặc điểm mạch máu
+ Mạch máu uốn lượn
+ Hẹp nhiều vị trí, hẹp trên đoạn dài
LƯỢNG GIÁ MỨC ĐỘ HẸP 
27
Phụ thuộc góc Doppler
28
↑ độ cứng động
mạch
→ biến cố mạch
máu
Áp lực sóng mạch→↑ tải
dòng chảy/tuần hoàn não→
thương tổn nội mạc
Chức năng nội mạc→↑ XV
Nứt vỡ mảng XV→ cục
nghẽn mạch
4.3.ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH 
ĐỘ CỨNG THÀNH MẠCH & BIẾN CỐ MẠCH MÁU/ CHỈ 
ĐIỂM ĐỘC LẬP
(1) Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al.Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications.Eur Heart J 2006;27:2588–605.
(2) Safar ME, O’Rourke MF, editors. Volume 23.Arterial stiffness inhypertension. In:BirkenhägerWH,Reid 
JL, senior editors. Handbook of Hypertension.
Amsterdam, the Netherlands: Elsevier, 2006:63–8
Tăng tải thất→ mạch vành
29
Anthony M. Dart. Pulse Pressure—A Review of
Mechanisms and Clinical Relevance. JACC Vol. 37, No. 4, 2001:975–84 30
CÔNG THỨC TÍNH ĐỘ CỨNG 
Định luật Hooke 
- k đại diện cho độ cứng
k = (newton/m)
+ F là lực áp đặt lên lò sò
+ x khoảng biến dạng 
- Suất Young (E) thể hiện xu hướng 
biến dạng dọc, đại diện cho độ cứng
+ (E) : 
+ đơn vị là Pa, kPa 
F
F
x
F
4.3.ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH 
31
4.3.ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH 
XÁC ĐỊNH ĐỘ CỨNG THÀNH MẠCH
(1) Vận tốc sóng mạch khu vực
(2) Độ cứng thành mạch tại chỗ
(3) Chuyển động thành mạch-biến dạng
Level of Evidence A, Class IIa
32
PWV(cảnh-đùi ) = D (m)/∆t (s).
Stephane Laurent et al. European Heart Journal (2006) 27, 2588–2605
4.3.1. THÔNG SỐ: VẬN TỐC SÓNG MẠCH KHU VỰC 
PWV: Pulse Wave Velocity, D: khoảng cảnh từ cổ-đùi
4.3.ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH 
33
4.3.2. THÔNG SỐ : ĐỘ CỨNG THÀNH MẠCH TẠI CHỖ 
∆D: Ds-Dd; D: Dd
PP: Ps-Pd, 
IMT
Stephane Laurent et al. European Heart Journal (2006) 27, 2588–2605
34
video-image analysers
150 μm resolution
echotracking systems
1 μm resolution
4.3.ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH 
35
Phân tích gộp: 4 NC lớn, 22.214 người với 3010 biến cố, theo
dõi 216.959 người/năm→ Độ cứng của động mạch cảnh : 
- Kết hợp với tần suất TBMMN, độc lập với các yếu tố nguy
cơ kinh điển Framingham và PWV 
- Gia tăng thêm giá trị dự báo TMMMN của thang điểm F.
36
ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH MÁU 
Nguyên lý kỹ thuật: 
- Xác định vị trí đặc hiệu trên
thành mạch
- Theo dấu chuyển động của vị
trí này
- Ghi hình biến dạng mô
- Ước tính chuyển động và
biến dạng của thành mạch
qua các thông số: vận tốc, 
khoảng dịch chuyển, mức
biến dạng, tốc độ biến dạng
4.3.3. BIẾN DẠNG/KỸ THUẬT ĐÁNH DẤU MÔ
37
ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG MẠCH MÁU -
BIẾN DẠNG & TỐC ĐỘ BIẾN DẠNG-
CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ
38
- NC tiến cứu, 69 bn – 69 chứng, Strain 
imaging/Speckle tracking
- Khảo sát CCA : (1) biến dạng hướng tâm, biến dạng ly
tâm (khoảng dịch chuyển, mức biến dạng, tốc độ biến
dạng). (2) Các thông số độ cứng CCA thường qui 
39
- KẾT QUẢ:
+ Mức biến
dạng/nhóm bệnh > 
nhóm chứng
+ Giá trị: Các thông
số biến dạng> 
thông số độ cứng
thường qui> IMT 
40
PHÂN LOẠI MẢNG XƠ VỮA
- Mảng XV mềm (+++) 
mảng XV nguy cơ cao
- Mảng XV cứng
4.4.ĐỘ CỨNG MẢNG XƠ VỮA 
Herbert C. Stary et al.AHA. Circulation. 1995; 92; p:1355-1374
41
KHẢO SÁT ĐỘ CỨNG MẢNG XƠ VỮA 
S.A MODE B:
- Mảng XV/ không vôi hóa và vôi hóa
- Mảng XV/ thang độ hồi âm: GSM ↑ vôi hóa ↑
(GSM: Greay Scale Median) 42
S.A ĐÀN HỒI: 1/ MỨC BIẾN DẠNG; 2/ SÓNG BIẾN DẠNG 
KHẢO SÁT ĐỘ CỨNG MẢNG XƠ VỮA 
Mảng XV cứng → Mức biến dạng ↓
→ Chuyển động ↓
Mảng XV cứng → Sóng biến dạng ↑
43
KHẢO SÁT ĐỘ CỨNG MẢNG XƠ VỮA 
Amir A. Khan et al: 
- 19 bn với 36 mảng XV có SI 
>50%
- Khảo sát : axial strain, 
Long.strain, Shere Strain/ 
Speckle tracking
- Kết quả: Sheare strain/vùng 
giảm âm > Sheare strain/vùng 
khác của XV 
Amir A. Khan et al. J Vasc Surg. 2017 June ; 
65(6): 1653–1663. 44
Ramnarine et al. [*] : 
- 54 Mảng XV với SI > 30%, 
YM (kPa), thang độ hồi âm 
(GSM)/ nhóm bn có tr,chứng 
và k có tr.ch
- Độ cứng liên quan đến mức 
độ hẹp > thang độ hồi âm
- Mảng XV/bn có tr.ch mềm 
hơn mảng XV/bn k có tr.ch: 
62 kPa >< 88 kPa (p<0,001)
[*] Ramnarine et al. Cardiovascular Ultrasound 2014, 12:49
KHẢO SÁT ĐỘ CỨNG MẢNG XƠ VỮA 
45
J. W. Garrard et al. [*] : 
- Khảo sát 25 Mảng XV ( Young modulus-YM, GreyScale 
Median-GSM, mô học mảng XV/NASCET
- YM/Mảng XV dễ thương tổn < YM/mảng XV ổn định: 
50><79,1 kPa
- Mean GSM/Mảng XV dễ thương tổn không ≠ mean 
GSM/mảng XV ổn định
- Mảng XV dễ thương tổn ≈ xuất huyết, huyết khối, tb bọt
[*] J. W. Garrard et al.Ultraschall in Med 2015; 36(04): 386-390
46
KẾT LUẬN
SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐA THÔNG SỐ
1/ SA 2 D
- Bề dày lớp áo trong-áo giữa
- Hình thái của Mảng XV
2/ SA Doppler 
- Đo vận tốc dòng chảy
- Ước tính mức độ hẹp/PSV, EDV
3/ ƯỚC TÍNH ĐỘ CỨNG CỦA THÀNH MẠCH-XV
- Đo vận sóng mạch
- Đo độ cứng tại chỗ 
- Đánh dấu mô khảo sát chuyển động thành mạch
- Đo độ đàn hồi mô bằng sóng biến dạng
47
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ 
THEO DÕI CỦA QUÍ VỊ
48