Bài giảng Rò động mạch vành

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH 
 ThS.BS. HUỲNH NGỌC THIỆN 
ĐỊNH NGHĨA 
• Rò động mạch vành là sự thông thương trực 
tiếp của 1 ( hay nhiều ) nhánh của 1 hoặc 2 
động mạch vành với 1 buồng tim hoặc với 
thân động mạch phổi , xoang vành , tĩnh 
mạch chủ hay tĩnh mạch phổi 
NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT 
• NGUYÊN NHÂN : bẩm sinh , chấn 
thương ngực ( xuyên thấu hay không xuyên 
thấu ) . 
• TẦN SUẤT : 0,2 % các trường hợp chụp 
mạch máu và chiếm khoảng 0,07% các 
bệnh tim bẩm sinh . 
HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(1) 
 Đặc điểm của động mạch vành bị rò 
 Nguyên ủy của lỗ rò : 
• - động mạch vành phải : 50 – 55 % trường hợp . 
• - động mạch vành trái: 35% trường hợp . 
 - cả 2 động mạch vành : 5% trường hợp . 
 Vị trí của lỗ rò động mạch vành trên đường đi của 1 động 
mạch vành chính ( dạng bên – bên ) hoặc ở chỗ tận cùng của 
1 động mạch vành chính (hay 1 nhánh của 1 động mạch 
vành chính ). 
 Hình dạng động mạch vành bị rò thường giãn và dài ra, có 
thể ngoằn ngoèo . 
HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(2) 
Vị trí của lỗ rò 
 Hơn 90 % các trường hợp rò động mạch vành là vào 
các buồngtim bên phải hoặc vào các mạch máu nối với 
các buồng tim bên phải theo thứ tự về tần suất như sau : 
thất phải( 40 %), nhĩ phải (25%), thân động mạch phổi ( 
15%), xoang vành (7 %), tĩnh mạch chủ trên (1 %) . 
 Khoảng 8 % trường hợp rò động mạch vành là vào các 
buồng tim bên trái , thường là vào nhĩ trái , rò động 
mạch vành vào thất trái ít gặp hơn (# 3 % ) và hiếm khi 
vào các tĩnh mạch phổi . 
HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(3) 
Các buồng tim nơi động mạch vành rò vào 
 Vị trí của lỗ rò Buồng tim bị tăng gánh 
 Rò vào thất phải 2 thất 
 Rò vào nhĩ phải 2 thất , 2 nhĩ 
 Rò vào thân động mạch phổi Nhĩ trái , thất trái 
 Rò vào nhĩ trái Nhĩ trái , thất trái. 
 Rò vào thất trái Thất trái 
HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(4) 
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 
• Rò động mạch vành là vị trí của viêm nội 
tâm mạc trong khoảng 5% các trường hợp 
HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(5) 
Thiếu máu cục bộ cơ tim do trộm máu của 
động mạch vành 
• Hiện tượng trộm máu động mạch vành từ 1 
nhánh lớn của động mạch vành trái dường như 
quan trọng hơn từ động mạch vành phải . 
• Rò động mạch vành gần 1 đoạn động mạch vành 
bị hẹp do xơ vữa mắc phải sẽ làm cho tình trạng 
thiếu máu cục bộ nặng thêm 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(1) 
Tuổi phát hiện bệnh 
• Đa số các trường hợp được phát hiện muộn, 
bệnh hiếm khi có biểu hiện ở tuổi thiếu niên 
và nhũ nhi . 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(2) 
Triệu chứng cơ năng 
• 80 % bệnh nhân dưới 20 tuổi không có triệu chứng 
cơ năng khi phát hiện bệnh . 
• Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là khó thở 
khi gắng sức và mệt mỏi do shunt trái-phải. 
 Đau ngực ít gặp hơn (7 %), nhồi máu cơ tim hiếm 
gặp (3 %). Các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ 
tim này được gán cho là do hiện tượng trộm máu 
động mạch vành 
• 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(2) 
Suy tim sung huyết 
- Xảy ra ở 12 – 15 % bệnh nhân được phẫu thuật, thường lả 
các bệnh nhân lớn tuổi. 
- Có thể xảy ra ở nhũ nhi nếu shunt có kích thước lớn . 
- Ở các bệnh nhân lớn tuổi , suy tim có thể liên quan đến 1 
shunt trái – phải có kích thước vừa phải nhưng tồn tại trong 
thời gian dài . 
- Thường gặp hơn ở các bệnh nhân có rò động mạch vành vào 
xoang vành . 
- Rung nhĩ (thường gặp hơn trong các trường hợp rò động 
mạch vành vào tâm nhĩ phải) cũng là 1 yếu tố thúc đẩy 
• 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) 
Triệu chứng thực thể 
• Tổng trạng : bình thường. 
• Mạch và hiệu áp : tùy thuộc vào kích 
thước của shunt. 
• Nhìn và sờ vùng trước tim : thất trái sẽ 
đập mạnh khi shunt lớn (dù rò động mạch 
vành vào buồng tim nào) 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) 
Triệu chứng thực thể 
• Âm thổi liên tục là triệu chứng thính chẩn chính 
của rò động mạch vành . 
• Cần phân biệt với các âm thổi liên tục của còn 
ống động mạch hay của phình xoang Valsava vỡ, 
sự phân biệt này dựa vào vị trí mà âm thổi lớn 
nhất, dạng và tính chất của âm thổi . 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) 
Triệu chứng thực thể 
 Vò trí cuûa aâm thoåi 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) 
Triệu chứng thực thể 
 Daïng cuûa aâm thoåi lieân tuïc 
- Roø ñoäng maïch vaønh vaøo nhó phaûi, xoang vaønh hay nhó 
traùi : aâm thoåi lieân tuïc lôùn hôn ôû thì taâm thu. 
- Roø ñoäng maïch vaønh vaøo thaân ñoäng maïch phoåi : aâm 
thoåi lieân tuïc cuõng coù theå lôùn hôn ôû thì taâm thu nhöng 
coù theå taêng xung quanh T 2 (gioáng nhö trong coøn oáng ñoäng 
maïch). 
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) 
Triệu chứng thực thể 
 Daïng cuûa aâm thoåi lieân tuïc 
- Roø ñoäng maïch vaønh vaøo thaát phaûi : aâm thoåi lieân tuïc coù theå lôùn 
hôn ôû thì taâm thu hay taâm tröông tuøy thuoäc möùc ñoä chít heïp cuûa 
loã roø ñoäng maïch vaønh. Trong tröôøng hôïp bò suy tim sung huyeát , 
coù theå chæ coù aâm thoåi taâm thu. 
- Roø ñoäng maïch vaønh vaøo thaát traùi : aâm thoåi taâm tröông ñôn ñoäc 
hay keøm aâm thoåi giöõa taâm thu do taêng löu löôïng maùu qua van ñoäng 
maïch chuû . 
 ĐIỆN TÂM ĐỒ 
- ECG bình thường trong đa số các trường hợp, 
nhất là ở các bệnh nhân trẻ. 
- Đôi khi có rung nhĩ ở các bệnh nhân lớn tuổi mà 
rò động mạch vành đổ vào xoang vành hay 1 
tâm nhĩ . 
- Có thể có các dấu hiệu lớn các buồng tim tùy 
theo vị trí và độ lớn của các shunt . 
 X QUANG 
 Các triệu chứng trên X quang tùy thuộc vào vị trí của 
lỗ rò vàảnh hưởng trên huyết động mà lỗ rò gây ra 
SIÊU ÂM TIM 
Mục tiêu siêu âm 
* Khảo sát kích thước động mạch chủ và 2 động 
mạch vành ở tại gốc . 
* Khảo sát vị trí rò của động mạch vành vào các 
buồng tim hoặc mạch máu khác (bằng Doppler 
màu, Doppler xung, Doppler liên tục) 
* Khảo sát các buồng tim, chức năng tim. 
* Đánh giá áp lực động mạch phổi. 
* Tìm các tổn thương phối hợp. 
SIÊU ÂM TIM 
Các mặt cắt cần khảo sát 
SIÊU ÂM TIM 
Quy trình siêu âm tim 
 Maët caét caïnh öùc truïc doïc 
 * Kích thöôùc caùc buoàng tim (TM ) . 
 * Ñöôøng kính ngang van ñoäng maïch chuû 
 * Ñöôøng kính ñoäng maïch vaønh phaûi taïi goác . 
 * Vò trí roø ñoäng maïch vaønh vaøo nhó traùi hay thaát traùi 
, xoang vaønh . 
SIÊU ÂM TIM 
Quy trình siêu âm tim 
Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động 
mạch chủ 
 * Đường kính động mạch vành trái tại gốc 
 * Đường kính động mạch vành phải tại gốc 
 * Đường kính động mạch chủ . 
 * Aùp lực động mạch phổi tâm thu, trung bình, tâm 
trương . 
 * Vị trí rò vào nhĩ phải , nhĩ trái , thất phải 
(Doppler màu ) . 
SIÊU ÂM TIM 
Quy trình siêu âm tim 
Mặt cắt 4 buồng từ mỏm 
 * Aùp lực động mạch phổi tâm thu . 
 * Vị trí rò vào 4 buồng tim . 
 * Phình động mạch vành trước chỗ rò 
SIÊU ÂM TIM 
Quy trình siêu âm tim 
Các mặt cắt khác : 5 buồng từ mỏm, 4 buồng 
dưới sườn, 5 buồng dưới sườn, 2 buồng nhĩ 
SIÊU ÂM TIM 
Hai dấu hiệu chính trong siêu âm tim 
 Giaõn ñoaïn ñoäng maïch vaønh tröôùc choã roø . 
• Bình thöôøng , tæ leä ñoäng maïch vaønh phaûi / goác ñoäng maïch chuû 
= 0,14 +/-0,03SD ; tæ leä ñoäng maïch vaønh traùi / goác ñoäng maïch 
chuû = 0,17+/- 0,03SD 
 Hình aûnh aliasing, phoå lieân tuïc ôû vò trí roø. 
SIÊU ÂM TIM 
Dấu hiệu gián tiếp 
• Hiệu ứng Doppler cuối tâm trương (mặt cắt 
trên hõm ức) 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
 Lâm sàng : các bệnh lý có âm thổi liên tục 
vùng trước tim 
Siêu âm : 
 - phình xoang Valsava vỡ 
 - ALCAPA (anomalous origin of the left 
coronary from the pulmonary artery) 
CHỤP X QUANG 
ĐỘNG MẠCH VÀNH 
• Giúp chẩn đoán xác định và lập kế hoạch phẫu 
thuật.Trong lúc chụp đồng thời định lượng luồng 
thông trái – phải và đo các áp suất trong tim phải 
. 
ĐIỀU TRỊ 
* Thoâng tim can thieäp. 
* Phaãu thuaät tim kín hay tim hôû . 
 Keát quaû phaãu thuaät raát toát , tæ leä töû vong vaø bieán 
chöùng haäu phaãu gaàn baèng 0 
 Chæ ñònh moå cho haàu heát caùc tröôøng hôïp roø ñoäng maïch 
vaønh tröø khi shunt quaù nhoû (Qp/Qs<1,3) .