Bài giảng Phẫu thuật nội soi treo vào mỏm cùng nhô trong điều trị sa sinh dục

CHÂU KHẮC TÚ 
TIẾN SĨ – BÁC SĨ 
Bệnh viện Trung Ương Huế 
Việt Nam 
 TS. BS. CHÂU KHẮC TÚ 
Bệnh Viện Trung Ương Huế 
Phẫu thuật nội soi treo vào mỏm 
cùng nhô trong điều trị sa sinh dục 
2 
3 3 
3 1 
4 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
KẾT LUẬN 
NỘI DUNG 
- Sa sinh dục là một bệnh lý phổ biến, xảy ra ở 50% 
bệnh nhân đã sinh con 
- Ở Mỹ, Tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 250 000 
cas/năm 
- Phân độ theo Baden–Walker gồm 4 độ 
- Phân độ sa sinh dục theo POP-Q (1996 - Hội Niệu – 
Phụ khoa quốc tế và Hội Niệu – Phụ khoa và phẫu 
thuật phụ khoa Châu Mỹ công nhận ) 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Cơ sở để phân độ POP – Q dựa vào các điểm 
mốc : Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, Tlv, Gh, và Pb 
( -3, -3,-7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) 
: 
Trên thực tế LS người ta phân loại 
theo POP-Q như sau : 
Độ 0: Không có sa sinh dục. 
Độ I: Phần cuối của sa sinh dục còn nằm 
 trên màng trinh 1cm. 
Độ II: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở 
 trên hoặc dưới màng trinh 1 cm. 
Độ III: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở 
 dưới màng trinh 1 đến 2cm. 
Độ IV: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở 
 dưới màng trinh trên 2cm. 
Điều trị sa sinh dục 
KEGEL EXERCISES 
PHẨU THUẬT 
- PT Manchester 
- PT Crossen 
- Tái tạo thành trước, thành sau âm đạo 
- Treo vào mỏm nhô 
- PT đặt MESH PROLIFT 
- PT treo vào, khâu ngắn dây chằng TC-cùng 
PT NS treo vào mỏm nhô 
- Những năm gần đây, Phẫu thuật nội soi treo vào mỏm 
nhô trong điều trị sa sinh dục được đưa vào ứng 
dụng trong lâm sàng và đã cho kết quả đáng khích lệ. 
- BV TƯ Huế: triển khai kỹ thuật này từ tháng 6 năm 
2011với sự giúp đỡ của đoàn chuyên gia trung tâm 
phẫu thuật sàn chậu Wuerzburg, CHLB Đức và đoàn 
chuyên gia đến từ Incontinence Center S.C., USA, 
Đề tài nghiên cứu này đƣợc tiến hành nhằm mục đích: 
• Xác định tỷ lệ són tiểu và phân loại POP-Q trên 
bệnh nhân sa sinh dục. 
• Đánh giá hiệu quả điều trị của hai phương pháp 
phẫu thuật nội soi treo vào mỏm cùng nhô và 
phương pháp phẫu thuật Crossen truyền thống. 
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 
Nhóm bệnh nhân có sa sinh dục (Nhóm I) tại Bệnh viện TW 
Huế thỏa mãn những tiêu chuẩn sau: 
- Tiêu chuẩn chọn lựa: Sa sinh dục mức độ nặng gồm sa bàng 
quang và sa trực tràng độ 2, 3, 4, và/hoặc sa tử cung độ 3, 4 có 
nguyện vọng muốn giữ lại tử cung hoặc không có chỉ định 
phẫu thuật cắt tử cung. 
- Tiêu chuẩn loại trừ: Sa sinh dục mức độ nhẹ, không đủ sức 
khoẻ để tham gia phẫu thuật, có chỉ định cắt tử cung rõ ràng 
(ví dụ: ung thư nội mạc tử cung), có những phẫu thuật âm đạo 
trước đó, những trường hợp nhiễm trùng nặng. 
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên 62 bệnh nhân SSD 
 chia làm 2 nhóm: 
 Nhóm I gồm 12 bệnh nhân được phẫu thuật nội 
 soi treo vào mỏm nhô 
 Nhóm II gồm 50 bệnh nhân được phẫu thuật 
 Crossen, trong thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 
 06/2015. 
 Đánh giá bệnh nhân: 
 - Theo phân loại theo POP-Q trước và sau phẫu 
 thuật 1, 6, 12, 24 và 48 tháng. 
 - Tình trạng đau sau phẫu thuật sẽ được tính điểm 
 theo thang đo VAS (Visual Analogue Pain Scale) ở 
 những ngày thứ 1, 3 sau khi phẫu thuật. 
 - Các biến chứng trong và sau PT 
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 
• Bênh nhân được ăn lỏng trước 
một ngày và thụt tháo ruột kỹ 
• Tư thế nằm ngửa,hai chân đặt trên 
giá đỡ 
• Đặt cần nâng tử cung 
• Sau khi chọc trocar rốn,chuyển tư 
thế trendelenbur 
• 3 trocar phụ trên mu và hai bên ở 
cao hơn vị trí bình thường 
CÁC BƢỚC PHẪU THUẬT 
Nhóm phẫu thuật Crossen: Cắt tử 
cung toàn phần đường dưới, bóc tách, 
khâu nâng Bàng quang, tái tạo thành 
trước, thành sau âm đạo nếu cần. 
Nhóm nội soi: Vào bụng với 1 Trocar 
10 mm qua rốn và 3 trocar 5 mm vùng 
bụng dưới. 
Mở phúc mạc mặt trước mỏm nhô dọc 
theo cạnh phải trực tràng đến túi cùng 
Douglas, bóc tách trực tràng khỏi thành 
sau âm đạo đến tận cơ nâng hậu môn. 
Mở phúc mạc bàng quang tử cung, bóc 
tách bang quang khỏi thành trước âm 
đạo đến tận 1/3 dưới âm đạo. 
CÁC BƢỚC PHẪU THUẬT 
Hai mảnh ghép Polypropylene lần 
lượt cố định vào phía trước và sau 
âm đạo: 
- Mảnh phía sau có hình chữ Y 
ngược lần lượt đính vào cơ nâng 
phải và trái và thành sau âm đạo 
bằng chỉ prolene. 
- Mảnh phía trước được khâu đính 
lần lượt vào thành trước âm đạo, cân 
cổ tử cung, dọc theo cạnh phải tử 
cung xuyên qua dây chằng rộng, 
đính với mảnh ghép phía sau và dây 
chằng trước mỏm nhô. Sau cùng phủ 
phúc mạc che toàn bộ mảnh ghép. 
PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 
Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích, đánh giá và 
so sánh sự khác biệt trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu 
thuật của 2 nhóm (Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật 
Crossen). 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Bảng 1. Các đặc điểm bệnh nhân 
 Đặc điểm Nội soi (n=12) Crossen (n=50) P 
Chỉ số khối 27,1 26,7 NS 
(Khoảng dao động) (18,7-43,1) (18,7-32,9) 
Tuổi 59,4 59,5 NS 
(Khoảng dao động) (42-76) (47-79) 
Thời gian mắc bệnh (năm) 4,2 4,5 NS 
(Khoảng dao động) (2-7) (3-8) 
Số lần sinh con trung bình 3,1 3,4 NS 
(Khoảng dao động) (1-5) (2-6) 
NS = không có ý nghĩa 
Tuổi trung bình và phạm vi phân bố độ tuổi tương tự nhau trong 2 nhóm. Độ tuổi trung 
bình trong nhóm nội soi là 59,4 năm, so với 59,5 năm nhóm mổ Crossen. Sự khác biệt 
về chỉ số khối cơ thể (BMI) giữa các nhóm là không đáng kể, 27,1 trong nhóm nội soi 
so với 26,7 trong nhóm mổ hở. Bệnh nhân nặng nhất (BMI 43.1) được mổ nội soi thành 
công. Hơn một nửa số bệnh nhân trong nhóm nội soi (52,1%) nặng hơn 55,7kg. 
Bảng 2: Đánh giá SSD theo phân độ POP – Q trƣớc và sau phẫu thuật 
Nhóm Sau mổ 12 tháng Sau mổ 24 tháng Sau mổ 48 tháng 
Nhóm NS (n=12) 
Ba (cystocele) 
C (uterus) 
Bp (posterior) 
- 2.3 ± 0.8 
- 6.6 ± 1.6 
- 2.1 ± 0.8 
- 2.2 ± 0.9 
- 6.4 ± 1.3 
- 2.0 ± 0.8 
- 2.1 ± 1.1 
- 6.3 ± 2.7 
- 2.0 ± 0.5 
Nhóm Crossen (n=50) 
Ba 
C 
Bp 
- 2.3 ± 0.5 
- 6.2 ± 1.1 
- 1.9 ± 0.7 
- 2.2 ± 0.7 
- 5.6 ± 1.6 
- 1.8 ± 1.0 
- 2.1 ± 0.6 
- 5.4 ± 1.8 
- 1.6 ± 0.9 
Nhóm Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 6 tháng 
Nhóm NS (n=12) 
Ba (cystocele) 
C (uterus) 
Bp (posterior) 
+4.6 ± 0.6 
+2.6 ± 0.5 
- 2.4 ± 0.5 
- 2.3 ± 0.9 
- 6.8 ± 1.3 
- 2.4 ± 0.8 
- 2.3 ± 1.1 
- 6.6 ± 2.7 
- 2.2 ± 0.5 
Nhóm Crossen (n=50) 
Ba 
C 
Bp 
- 2.2 ± 0.7 
+2.8 ± 0.5 
+5.2 ± 0.2 
- 2.2 ± 0.7 
- 5.6 ± 1.6 
- 2.1 ± 1.0 
- 2.2 ± 0.6 
- 6.0 ± 1.8 
- 1.9 ± 0.9 
Những trường hợp sa sinh dục nặng khi được đánh giá theo thang điểm POP-Q đều được 
điều trị triệt để và không tái phát sau 48 tháng theo dõi, không có sự khác biệt giữa hai 
nhóm NS và nhóm PT Crossen. 
Theo bảng 2 cho thấy cả 2 nhóm đều kết quả rất tốt, không có trường hợp nào bị sa trở lại 
và kết quả này kéo dài sau 48 tháng theo dõi. Theo Vita de D. và cộng sự kết quả trả lại các 
mốc giải phẫu gần như bình thường và không bị tái phát sau 18 tháng theo dõi 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Nhóm 1 ngày 3 ngày 
Nhóm NS 
(n=12) 
3.6 ± 1.1 1.6 ± 0.6 
Nhóm PT 
Crossen (n=50) 
5.5 ± 1.8 4.2 ± 1.8 
Bảng 3: Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 
Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau sau khi phẫu thuật, bệnh nhân nhóm PT 
Crossen có mức độ đau cao hơn nhóm 1(P<0.001). 
Thang điểm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật VAS cũng cho thấy với kỹ 
thuật nội soi trong thời kỳ hậu phẫu bệnh nhân đau đớn rất ít, trong khi đó ở 
nhóm phẫu thuật Crossen đau nhiều hơn. 
Kết quả Nội soi (n=12) Crossen (n=50) T test 
Thời gian mổ (phút) 125,6 78,8 P<0,001 
(Khoảng dao động) (85-245) (45-118) 
Lượng máu mất (ml) 30,2 45,7 NS 
(Khoảng dao động) (20-70) (35-150) 
Thời gian nằm viện (ngày) 4,1 7,7 P<0,001 
(Khoảng dao động) (3-10) (5-16) 
Thời gian theo dõi (tháng) 21 23 NS 
(Khoảng dao động) (3-48) (2-46) 
NS = không có ý nghĩa 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Bảng 4 . Kết quả phẫu thuật, thời gian nằm viện và thời gian theo dõi 
Lượng máu mất là không đáng kể. Mất máu trong phẫu thuật tương tự nhau ở cả hai nhóm (30,2 ml so với 45,7 ml ở nhóm 
nội soi và mổ Crossen tương ứng) tuy nhiên không có thay đổi đáng kể về hemoglobin huyết thanh. 
Thời gian mổ nội soi ngắn hơn đáng kể so với thời gian ở nhóm mổ Crossen (125,6 phút so với 78,8 phút, P <0,001), và ở 
nhóm phẫu thuật nội soi, bệnh nhân được xuất viện sớm hơn nhiều, 4,1 ngày (Khoảng dao động từ 3 đến 10) ở nhóm nội 
soi, so với 7,7 ngày (khoảng dao động từ 5-16) ở nhóm mổ Crossen (P <0,001). 
Thời gian theo dõi trung bình trong nhóm nội soi là 21 tháng (Khoảng dao động từ 3-48). Thời gian theo dõi trung bình ở 
nhóm PT Crossen là 23 tháng (Khoảng dao động từ 2-46), chưa thấy trường hợp nào tái phát. 
Đặc điểm Nội soi (n=12) Crossen (n=50) P 
Biến chứng trong mổ 1 (8,33%) 0 1,.00 (NS) 
Biến chứng sau mổ 0 1 (2%) 0,69 (NS) 
Bí tiểu 0 1 (2 %) 0,69 (NS) 
Són tiểu 0 0 >0,99(NS) 
NS = không có ý nghĩa 
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Bảng 5. Các biến chứng trong và sau mổ 
Trong nhóm nội soi có 1 trường hợp tổn thương bàng quang trong mổ được phát hiện 
và xử trí ngay trong mổ. Ở nhóm mổ Crosen có 1 trường hợp nhiễm trùng mõm cắt âm 
đạo phải điều trị hơn 2 tuần, 1 trường hợp bí tiểu sau mổ trong 7 ngày phải lý liệu pháp. 
Tình trạng són tiểu có cải thiện rất tốt sau mổ, 2 cas són tiểu trước mổ ở nhóm nội soi 
và 11 cas ở nhóm PT Crossen đều không còn tình trạng này sau mổ nữa. 
Sự khác biệt về các biến chứng xãy ra ở cả hai nhóm là không có ý nghĩa. 
4. KẾT LUẬN 
- Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy trong nhóm nghiên cứu: 
Tỷ lệ són tiểu chiếm 20% và được cải thiện hoàn toàn sau mổ 
Tình trạng sa sinh dục được cải thiện hoàn toàn và chưa có tái 
phát sau 48 tháng (Phân độ POP Q ), tử cung vẫn bảo tồn được ở 
nhóm nội soi. Tình trạng đau sau mổ rất thấp ở nhóm nội soi 
(Thang điểm VAS). Các biến chứng trong và sau mổ rất thấp và 
có thể sửa chửa được. 
 - Nội soi có khả năng tránh cho bệnh nhân một đường mổ hở dài, 
có khả năng dễ nhiễm trùng sau mổ nhiều hơn, bệnh nhân mau 
lành hơn, rút ngắn thời gian nằm viện và có tất cả các lợi ích của 
một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như ít đau, ít sẹo và 
thời gian hồi phục ngắn hơn. 
Xin cảm ơn sự theo dõi 
của quý vị