Bài giảng Nhau cài răng lược : Siêu âm và MRI

ANNE ELODIE MILLISCHER 
 BELLAICHE 
BÁC SĨ 
Trung tâm chẩn đoán hình ảnh 
Bachaumont 
Bệnh viện Cochin 
Paris - Pháp 
Nhau cài răng lược : Siêu âm và MRI 
AE Millischer 
P Sonigo- N Boddaert- LJ Salomon 
Bệnh viện Paris Necker 
Placenta.2012 Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine 
disease. Jauniaux E, Jurkovic D 
Kayem et al 2005 
Nhau cài răng lược hay 
bánh nhau xâm lấn bất thường (AIP) 
• Accreta: gắn lớp màng rụng vào bê ̀ 
mặt cơ tử cung 
• Increta: xâm lấn sâu hơn vào lớp cơ 
tử cung 
• Percreta: xuyên qua lớp cơ và lớp 
thanh mạc tử cung +/- đến các cơ quan 
lân cận 
Phân loại 
bánh nhau xâm lấn bất thường (AIP) 
• Nhau tiền đạo – 75%: nguy cơ cắt tử cung ở nhau tiền đạo (đặc 
biệt nhau bám mặt trước) gấp 100 lần so với nhau bám vị trí 
bình thường 
• Mô ̉ lấy thai trước đó – 66% và mô ̉ cơ tử cung trước đó, 
bóc nhau bằng tay, nong nạo, phẫu thuật cắt sừng tử cung 
(kể cả nội mạc tử cung) 
Clark AJOG 1985; Miller AJOG 1997; Wu AJOG 2005. 
Yếu tố nguy cơ 
Wu AJOG 2005 
Nhau xâm lấn bất thường và MLT 
• Nhau tiền đạo – 75%: nguy cơ cắt tử cung ở nhau tiền đạo 
(đặc biệt nhau bám mặt trước) gấp 100 lần so với nhau 
bám vị trí bình thường 
• Mô ̉ lấy thai trước đó – 66% và mô ̉ cơ tử cung trước 
đó, bóc nhau bằng tay, nong nạo, phẫu thuật cắt sừng 
tử cung (kể cả nội mạc tử cung) 
• Mẹ > 35 tuổi 
Yếu tố nguy cơ 
Clark AJOG 1985; Miller AJOG 1997; Wu AJOG 2005. 
 Bước 1: Siêu âm 
 % accreta 
Se 
PPV 
NPV 
Warshak 9% 77% 65% 98% 
Chou 21% 82% 87% 95% 
Levine 37% 86% 86% 92% 
Finberg 44% 93% 77% 94% 
Siêu âm : tổng quan về độ chính xác 
Độ chính xác của siêu âm 
Hình 2: siêu âm Doppler màu cho thấy hệ thống mạch máu phân bố trong bánh nhau giãn ra 
và chú ý sự tưới máu quanh bánh nhau giữa bàng quang và thanh mạc tử cung (a), so với 
bánh nhau bình thường ở cùng tuổi thai (b) 
Chẩn đoán nhau cài răng lược ở tam cá nguyệt 1 với MLTtrước đó 
Hình 3: xoang mạch máu bên trong nhau ở thai 12 tuần 
tuổi trên siêu âm đen trắng (a) va ̀ siêu âm Doppler màu 
Nhận biết Những dấu hiệu trên siêu 
âm của nhau cài răng lược trong tam 
ca ́ nguyệt 1 
1- xoang mạch máu trong bánh nhau 
Độ 3: nhiều xoang mạch máu lớn và hình 
dạng không đều 
Courtesy Dr JP BAULT 
Xoang mạch máu phản âm kém không đồng dạng bên trong 
mô nhau 
2- Mất đường echo kém sau bánh nhau: 
Lông nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ tử cung. (bình thường màng rụng đáy chính 
là đường echo kém nằm giữa bánh nhau và cơ từ cung bên dưới ) 
Courtesy Dr JP BAULT 
4- Bất thường ở thành bàng quang 
3D 
- điểm khuyết trên thành bàng quang 
- chồi xâm lấn vào bàng quang do những mạch máu 
phân bố bất thường tại ranh giới bàng quang và tử cung. 
Khối phát triển ra ngoài đến bàng quang có thể xuất hiện ở mức độ cao hơn 
của tình trạng nhau xâm lấn, như là thể placenta percreta 
• Dòng chảy trong xoang mạch máu trên bánh nhau : dòng chảy xoáy 
• Tăng sinh mạch máu dưới bánh nhau, 
• Ranh giới thanh mạc tử cung - bàng quang tăng sinh mạch máu, 
• Những mạch máu lan từ bánh nhau vào bàng quang, và những mạch máu băng qua 
chỗ khuyết của ranh giới . 
D’Antonio 2015 
B- Siêu âm Doppler màu 
Large 
anevrism 
Hypervascularisa 
tion + tortuous 
Bridging vessels 
at the bladder/ 
Shih UOG 2009 
Số liệu nhau cài răng lược 
54 historical specimen 
Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index. Martha W. F. Rac, MD; 
Jodi S. Dashe, MD; C. Edward Wells, MD; Elysia Moschos, MD; Donald D. McIntire, PhD; 
Diane M. Twickler, MD- AJOG March 2015 
 Bước 2: MRI 
Ultrafast Sequences SSFP: 
Steady State Free Precession 
Hình ảnh bình thường của bánh nhau trên MRI 
- Tín hiệu trung bình, thấp hoặc 
cao, đồng dạng đối với ngoại vi 
cơ tử cung 
- Đường mỏng chia cách cơ tử 
cung và bánh nhau: ranh giới tử 
cung. 
SSFP 
Chuỗi xung MRI 
Vị trí sẹo mô ̉ lấy thai 
Sẹo mổ lấy thai 
1- bánh nhau phồng ra 
Levine D- Radiology 1997 Palacios- Acta ObstGynecol 2005Lax- MagnReson Imaging 2007 
5 tiêu chuẩn hình thái học 
Levine D- Radiology 1997 Palacios- Acta ObstGynecol 2005 Lax- MagnReson Imaging 2007 Baughman Radiographics 2008 
2- tăng tín hiệu không đồng nhất 
5 tiêu chuẩn hình thái học 
3- những dải tối trong bánh nhau 
- Tăng sinh mạch máu 
- Lắng đọng Fibrin 
- Đây là dấu hiệu tốt nhất trên MRI 
5 tiêu chuẩn hình thái học 
Fusion imaging 
5 tiêu chuẩn hình thái học 
4- Điểm khuyết trên cơ tử cung 
Giá trị quan sát cao nhất 
5 tiêu chuẩn hình thái học 
5- Hình ảnh “lều” bàng quang 
Dấu hiệu trực tiếp sự xâm lấn mô nhau và cấu trúc vùng chậu 
5 tiêu chuẩn hình thái học 
SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CÙA SIÊU ÂM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG NHAU CÁI RĂNG LƯỢC: MỘT BÁO CÁO HỆ THỐNG VÀ PHÂN 
TÍCH SỐ LIỆU TỒNG HỢP 
XINYUE MENG,* LIMEI XIE,* and WEIWEI SONG Ultrasound in Med. & Biol., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2013 
Nhau cài răng lược: 
 US/MRI 
Độ chính xác của hình ảnh 
Ultrasound MRI 
Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis 
F. D’ANTONIO*, C. IACOVELLA*, J. PALACIOS-JARAQUEMADA†, C. H. BRUNO‡, L. MANZOLI –UOG 2014 
Nhau cài răng lược: 
 US/MRI 
Độ chính xác của hình ảnh 
Với chất tương phản từ 
gadolinium? 
Độc tính của Gadolinium? 
• 2005: Webb et al. Europea-n radiology. 2005 
– "Gadolinium hầu như an toàn trong thai ki ̀, vì sô ́ lượng lớn không qua 
được nhau thai hoặc gây độc cho thai nhi " 
– Liều duy nhất 0.1 mmol/kg cân nặng 
Độ chính xác 
của MRI với Gadolinium 
SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM VÀ MRI TRONG NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: 
 1 BÀI PHÊ BÌNH VÀ PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÓ TÍNH HỆ THỐNG 
XINYUE MENG,* LIMEI XIE,* and WEIWEI SONG Ultrasound in Med. & Biol., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2013 
Không cài răng lược 
Cài răng lược 
• 20 sản phụ đã mô ̉ lấy thai trước đó 1 hoặc nhiều lần được phát hiện nhau tiền đạo lúc thai 30 
– 35 tuần 
• Khảo sát hồi cứu với MRI 1,5 T: 3 SSFP plans, Sag T13D sequence có hay không có tiêm 0.2 mL 
per kilogram theo cân nặng cơ thể , được thực hiện bằng bơm tiêm điện với liều 2 mL/sec 
• 2 nhóm chụp MRI: có và không tiêm gadolinium 
• Phân tích hình ảnh MRI, phân tích độc lập bởi: 
– Hai chuyên gia (S1 và S2 với kinh nghiệm thực hành tđọc MRI thai nhi và bánh nhau trên 5 năm với 
hơn 100 trường hợp / năm ) 
– Hai chuyên gia về hình ảnh học (kinh nghiệm đọc MRI thai nhi ít hơn 2 năm) 
– Phân tích dựa trên kết cục của thai kì 
Necker-Port Royal 2009-2012 Partenariat 
avec GHU Angers et Rouen (on press) 
Kết quả 
8 trường hợp có nhau cài răng lươc 
12 trường hợp không có nhau cài răng lươc 
Millischer (submitted) 
Kết quả 
8 trường hợp có nhau cài răng lươc 
12 trường hợp không có nhau cài răng lươc 
MRI với tiêm gadolinium làm tăng chẩn đoán nhau cài răng lược 
dựa trên MRI đối với cả bác si ̃ chẩn đoán hình ảnh ít kinh 
nghiệm va ̀ nhiều kinh nghiệm. 
Kết quả 
? 
Injected MRI Data : 
particular hyper vascular behaviour characterizing accreta 
Kết luận 
• Siêu âm và MRI có độ chính xác tương đương nhau 
• MRI: 
– Đánh giá tốt hơn đối với nhau cài răng lược thê ̉ ăn sâu (percreta) va ̀ vị trí 
(hầu như phía sau) trong các trường hợp nhau bám 
– Gadolinium: làm tăng khả năng chẩn đoán đối với cả bác sĩ chẩn đoán hình 
ảnh ít kinh nghiệm va ̀ nhiều kinh nghiệm. 
• Phương pháp khác: 3T MRI? Chuỗi mạch máu không 
xâm lấn: ASL? IVIM?