Bài giảng Một số vấn đề trong điều trị suy tim mất bù cấp

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ 
SUY TIM MẤT BÙ CẤP 
(The Problems in Management of Acute 
Decompensated Heart Failure-ADHF) 
 BS NGUYỄN THANH HIỀN 
ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP 
 Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng 
và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi 
hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện 
- Khởi phát 
lần đầu 
- Tái phát 
thoáng qua 
ST mạn mất 
bù cấp 
Brauwld’ heart disease 2015. 
Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015 
SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP 
Brauwld’ heart disease 2015. 
Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
• Nhịp tim 
nhanh 
• Bệnh màng 
ngoài tim 
• Nhồi máu cơ 
tim cấp 
• Nhiễm độc 
thuốc 
• Tăng huyết áp 
chưa kiểm soát 
được hoặc cơn 
tăng huyết áp. 
• Thuyên tắc 
phổi cấp 
• Dùng nhiều nước 
và muối 
• Đáp ứng kém với 
điều trị 
• Suy thận 
• Hở 2 lá cấp 
• Sốt 
• Cường giáp 
Quá tải 
thể tích 
(tăng tiền 
tải) 
Quá tải áp 
lực 
(tăng hậu 
tải) 
Suy tâm 
trương 
(giảm đổ 
đầy thất) 
Mất cơ tim 
(giáp co 
bóp) 
Suy tim cấp 
CƠ CHẾ BỆNH SINH CHỦ YẾU CỦA ADHF 
Biện pháp chẩn đoán 
Tiên lượng 
ĐT và Tiếp tục thuốc ntn? 
CÂU HỎI LÂM SÀNG 
CÓ ĐÚNG ST HAY K? 
 - COPD? 
 - THIẾU MÁU? 
 - SUY THẬN 
 - THUYÊN TẮC P 
YẾU TỐ KHỞI PHÁT? 
 - HCMVC 
 - TLN? 
 - RL VAN CẤP TÍNH 
 -  
ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K? 
THIẾU OXY MÁU? 
TỤT HA TẦM TRỌNG? (3 mức HA: >140; 90-140 và <90 mmHg) 
SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG? 
ĐT sớm bằng thuốc 
Duy trì thuốc ĐT trướ đây 
ĐT dụng cụ 
LÀM GÌ NẾU KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ??? 
CHỈ DẪN 
CHUNG 
ĐT ADHF 
ESC 2016 
A B L 
C 
ĐIỀU CHỈNH 
THUỐC 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI 
Morphin TM có thể quan tâm cho BN kèm hồi hộp, lo 
lắng, hay hốt hoảng để cải thiện triệu chứng này và 
tình trạng khó thở. Theo dõi cẩn thận và hỗ trợ hô hấp 
khi cần vì thuốc có thể gây ức chế hô hấp (IIaC) 
Class I: 
1. Điều trị đầu tiên bằng lợi tiểu quai (TM or truyền) để giảm triệu 
chứng cho BN ứ dịch (mức chứng cứ B). 
2. Nếu BN đã dùng lợi tiểu quai trước NV: 
- Khởi đầu liều lợi tiểu TTM nên bằng hoặc nhiều hơn liều 
uống hàng ngày 
- Nên tiêm TM cách khoảng hoặc truyền liên tục. Cần theo 
dõi kỹ tình trạng xuất nhập để chỉnh liều LT và tránh tụt HA 
(mức chứng cứ B) 
LỢI TIỀU 
CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI 
CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP 
Cardiac intensive care.2010: 217 
PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ: 
Dobutamin + Nitroglycerin 
Dobutamin + Nitroprusside 
Dobutamin + Dopamin lieàu 
thaáp 
Noradrenalin + Dopamin 
lieàu thaáp 
Lôïi tieåu + Nitroglycerine 
Lôïi tieåu + Dopamin. 
Lôïi tieåu + Dobutamin 
 Đánh giá lại thuốc đang điều trị, xem xét điều chỉnh. 
 Hầu hết BN tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường 
 uống, hoặc tăng liều. 
 Một số thuốc cần ngưng tạm thời or giảm 
DUY TRÌ CÁC THUỐC ĐANG ĐT TRƯỚC NHẬP VIỆN 
KHÔNG ĐÁP ỨNG??? 
 1. Tăng Al TTr do hậu quả của co mạch 
> quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa 
chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 
2. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải 
chứ không phải do ST trái. 
3. Không đánh giá đúng tình trạng 
giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị 
sung huyết chứ không có giảm tưới 
máu (lukewarm). 
4. Hội chứng tim thận với các dạng 
khác nhau là: 
- suy CN thận ngay từ khi nhập viện 
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao 
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ 
còn quá tải thể tích 
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể 
tích tối ưu. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 
1 2 
3 4 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
5 týp: 
 HCTT týp 1(HCTT cấp): ST cấp tổn thương thận cấp 
 HCTT týp 2 (HCTT mạn): ST mạn rối loạn chức năng 
thận mạn 
 HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn 
chức năng tim cấp 
 HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn 
chức năng tim mạn 
 HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn 
hay cấp 
Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1 
HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI 
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 
(1) hemodynamic, 
(2) uremic, 
(3) vascular, 
(4) neurohumoral, 
(5) anemia- and/or iron metabolism-related, ( 
(6) mineral metabolism-related and 
(7) protein-energy wasting-related CRS 
THE NEW CLASSIFICATION SYSTEM FOR CRS 
Cần quan tâm 3 vđ: kháng LT, CN thận xầu dần và giảm 
Natri/máu 
ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN 
● Tìm NN gây tổn thương thận khác (vd, thuốc gây độc 
thận, tắc nghẽn đường tiểu). 
● BN có dấu hiệu or triệu chứng sung huyết nặng, đăc biệt 
phù phổi, tiếp tục các biện pháp lấy bớt dịch bất chấp thay 
đổi GFR. Nếu ALTMTT tăng, nên dùng tiếp lợi tiểu 
● Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN còn quá tải dịch, 
tiếp tục LT và theo dõi cẩn thận CN thận 
● Nếu tăng Cre và có dấu hiệu thiếu dịch,trong lòng mạc: 
o giảm or ngưng tạm thời LT và /or ACEi-ARBs 
o cân nhắc bổ sung inotrop 
● Nếu sung huyết vẫn tồn tại và không đạt được hiệu quả 
LT, cân nhắc siêu lọc or CTNT 
Những BN này đòi hỏi phải đtrị LT hợ lý, đôi khi cần lọc máu liên tục : 
 Kali > 6,5 
 pH < 7,2 
 Ure > 150mg/dl 
 Cre > 3,4 mg/dl 
Uptodate 2017. ESC 2016 
16 
ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU 
Cardiac intensive care.2010: 275-290 
Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu 
Quá tải dịch 
mức độ trung 
bình 
Furosemide 
Bumetanide 
20-40 mg (TM mỗi 12 h) 
0.5-1 mg (TM mỗi 12h) 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus 
Quá tải dịch 
mức độ nặng 
Furosemide 
Bumetanide 
40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc 
Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục 
truyền TM 10-20 mg/h 
1-2 mg (TM mỗi 12h) 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus và 
sau đó 150 ml/h 
Quá tải dịch 
mức độ nặng 
và có rối lọan 
chức năng 
thận (GFR < 30 
ml/p) 
Furosemide 
80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc 
Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 
mg/h 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus và 
sau đó 100 ml/h 
Kháng lợi tiểu Thêm 
chlorothiazide 
vào furosemide 
Acetazolamide 
250-500 mg (TM) 30 phút trước 
khi cho lợi tiểu quai 
0.5 mg (TM mỗi 12h) 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus và 
sau đó 100 ml/h 
Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị 
ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN 
• Hạn chế muối và nước: 
– Muối : dưới 2-3 g/24h . 
– Dịch: 
• 1.5 to 2 L/d cho BN ST kháng trị và giảm Natri máu 
• Hạn chế hơn cho BN giảm natri máu nặng (serum 
sodium <125 meq/L) or giảm natri nhiều hơn mặc dù 
BN khó dung nạp với chế độ này 
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 
Uptodate 2017 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 
• Thường gặp ở những BN 
suy tim, đặc biệt NLT: 
– Mức độ giảm của nồng độ 
natri huyết thanh thường 
tương ứng với độ nặng của ST 
– Nồng độ natri máu thấp là một 
yếu tố tiên lượng xấu. 
– Thường bị quá tải thể tích hơn 
là thiếu hụt thể tích. 
 Phóng thích ADH và giảm liên đới nồng độ natri huyết thanh tương ứng 
với độ nặng của ST: Những BN có nồng độ natri dưới 125 mEq/L chỉ do 
nguyên nhân ST thường ở giai đoạn gần cuối của bệnh 
1.Adapted from Klein L, et al. Circulation 2005.2. Adapted from Georghiade M, et al. JAMA 2004. 3. Adapted from Georghiade M, et al. Eur Heart J 2007. 4. 
Adapted from Geroghiade M, et al. Arch Int Med 2007. 5. Adapted from Konstam M, et al. JAMA 2007. 6. Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172 
Cơ chế hạ Natri máu trong suy tim 
 ST làm suy giảm khả năng bài xuất 
lượng nước nhập theo cách tăng 
hormone kháng bài niệu (ADH). 
 Hoạt hoá thần kinh thể dịch trong st 
làm hạn chế sự vận chuyển nước ở 
ống thận xa (nhằm bài xuất nước ) 
bằng cách giảm mức độ lọc cầu 
thận (do giảm một cách đáng kể 
tưới máu thận) và tăng tái hấp thu 
nước và natri ở ống thận gần. 
 ST cũng làm kích thích sự khát 
nước, dẫn đến làm tăng lượng 
nước uống vào. 
Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172 
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine 
(2013) 126, S1-S42 
Adapted from Gheorghiade M, et al. Arch Intern Med 2007;167:1998-2005. 
T
ỉ 
lệ
 b
iế
n
 c
ố
 6
 t
h
á
n
g
 %
22 9 52 44 8 142 52 16 165 
Tử vong Tái nhập viện do suy 
tim 
Tử vong hoặc nhập 
viện do suy tim 
1.47 
P=0.03 
1.54 
P=0.01 
1.80 
P=0.20 
1.52 
P=0.03 
1.71 
P=0.48 
1.82 
P=0.04 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
90 
Hạ Natri máu dai dẳng Hạ Natri máu đã 
được điều chỉnh 
Natri máu bình thường 
Hạ Natri máu liên quan đến các kết cục 
xấu hơn (nghiên cứu ESCAPE) 
Tiên lượng hạ natri máu trong suy tim 
Lee et al. Circulation 1986;73:257-67. 
Tỉ lệ sống sót tích lũy ở bệnh nhân suy tim được chia thành hai nhóm 
dựa trên nồng độ Na+ huyết thanh trước điều trị 
Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có tiên lượng lâu dài không thuận lợi. 
(%) 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: LS 
 Thường do quá tải thể tích, diễn tiến chậm ( tương ứng với tốc độ tiến triển 
của ST) và không có bất kỳ triệu chứng rõ ràng nào cho đến khi nồng độ 
natri huyết thanh <120meq/L. 
 Thường bệnh tim rất nặng và tiên lượng xấu. 
 BN hạ natri máu mạn tính ở mức độ TB (nồng độ natri máu 120 – 
129meq/L) với biểu hiện TK nhẹ có thể được cải thiện bằng cách tăng dần 
nồng độ natri máu. 
 Không có bằng chứng cho thấy việc điều chỉnh hạ natri máu cải thiện những 
bất thường về huyết động có liên quan đến ST mạn tính nặng hoặc cải thiện 
dự hậu lâm sàng. Do đó, chỉ định chính cho điều trị đặc hiệu hạ natri máu là 
khi nồng độ natri máu dưới 120 mEq/L (hạ natri máu nặng) và/hoặc hạ natri 
máu có triệu chứng (<130 mEq/L). 
Uptodate 2017 
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 
126, S1-S42 
• Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu 
có ST. 
• Thuốc ức chế hệ RAA và thuốc lợi tiẻu quai có thể 
làm tăng nồng độ natri máu. 
– Thuốc UCMC và UCTT cải thiện chứng năng tim. Sự kết hợp giữa tăng 
tiền tải cùng với thuốc ức chế angiotension có thể làm giảm phóng 
thích ADH và norepinephrine. 
– Thuốc UCMC (thông qua prostaglandin tại chỗ) làm trung hoà tác dụng 
của ADH trên ống góp, do đó làm giảm tái hấp thu nước tại đây. 
– Thuốc lợi tiểu quai làm giảm độ cô đặc ở vùng tuỷ thận, do đó làm giảm 
động lực tái hấp thu nước ở ống thận. 
– Sự gia tăng tiền tải và giảm nồng độ angiotension II có thể cũng làm 
giảm cảm giác khát, do vậy làm BN cảm thấy dễ chịu hơn. 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT 
Uptodate 2017 
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 
126, S1-S42 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT 
• Các chất kháng thụ thể vasopressin 
Chỉ có tolvaptan và conivaptan hiện tại lưu hành ở Mỹ, cả hai thuốc này 
được cấp phép cho chỉ định điều trị hạn natri máu ở bn suy tim. Tuy 
nhiên tolvaptan không nên sử dụng quá 30 ngày và không được chỉ định 
trên bn có bệnh gan (bao gồm xơ gan). 
Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: 
Cơ chế tác động của thuốc đối kháng Vasopressin 
Chọn lựa bệnh nhân dùng TOLVAPTAN 
Giảm Natri máu kèm pha loãng 
máu 
•Tổng lượng natri máu trong cơ thể gần 
như bình thường 
•Tổng lượng nước trong cơ thể tăng 
Tăng thể tích nước 
(phù) 
- Suy tim - Xơ gan 
Không tăng thể tích 
nước 
(không phù) 
Hội chứng SIADH 
Natri máu 
<125mEq/L 
Natri máu 
>125mEq/L 
Có thể bắt 
đầu điều trị 
Hạn chế 
nước vào 
Phải có 
triệu chứng 
Hạ Natri máu kèm cô đặc 
máu 
Có giảm thể tích nước: 
CCĐ dùngTOLVAPTAN 
(Tổng lượng natri và thể tích 
nước trong cơ thể giảm) 
- Tiêu chảy - Viêm tụy 
- Ói mửa - Quá liều lợi tiểu 
- Bỏng - Mất qua thận 
- Chấn thương 
Triệu chứng thần 
kinh nặng và cần 
phải nâng natri máu 
lên ngay 
Không có CĐ 
TOLVAPTAN 
 K dùng TOLVAPTAN 
với nước muối ưu 
trương Tất cả bệnh nhân dùng TOLVAPTAN 
phải được điều trị trong bệnh viện và theo 
dõi natri máu 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: CĐ và CCĐ thuốc đối kháng Vasopressin 
Chỉnh liều SALT-1 VÀ SALT-2 
Liều khởi đầu 
15mg/ngày 
trong bệnh viện 
30mg/ngày và sau đó 60mg/ngày nếu cần 
Nếu natri máu <136mEq/L và sự tăng 
natri máu <5mEq/ngày tăng liều 
Ngưng liều, giảm liều hoặc tăng thêm nước 
vào để làm giảm bớt nguy cơ điều chỉnh 
natri máu quá nhanh nếu: 
•Na >145mEq/L hoặc 
•Tăng >12mEq/ngày hoặc 
•Tăng >8mEq/8 giờ trong ngày đầu 
Shrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; SALT Investigators, Tolvaptan, aselective oral vasopressin 
V2,-receptor antagonist, for hyponatremia, N Engl J Med, 2006;355(20); 2099-2112.
22 
HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: 
Chỉnh liều của thuốc đối kháng Vasopressin (TOLVAPTAN) 
Những nghiên cứu gộp SALT: Sự thay đổi trung bình nồng độ natri 
máu(mEq/L) tại thời điểm ngày thứ 4 và ngày 30 theo NN bệnh 
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; SALT Investigators, Tolvaptan, a selective oral vasopressin V,-receptor antagonist, for 
hyponatremia, N Eng J Med, 2006;355(20):2009-2112. 
HIỆU QUẢ LS CỦA TOLVAPTAN 
HIỆU QUẢ LS CỦA TOLVAPTAN 
Clinical beneit of tolvaptan in patients with acute decompensated heart failure and chronic kidney disease. Heart Vessels. 20 November 2015 
• Tolvaptan làm giảm nguy cơ tái nhập viện và suy thận ở BN ADHF 
và suy thận nặng trong 6 tháng. Tolvaptan có thể là thuốc an toàn và 
hiệu quả trong điều trị lâu dài suy tim và suy thận 
Chỉ định tolvaptan sớm bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân 
lớn tuổi bị suy tim mạn mất bù cấp 
Journal of Cardiology xxx (2015) xxx–xxx. 
Heart Fail Rev (2015) 20:633–642 
• Từ nghiên cứu này cho thấy rằng: tolvaptan tuy có thể 
không mang lại lợi ích lâu dài cho BN suy tim, nhưng 
thuốc có hiệu quả cải thiện tình trạng quá tải thể tích và hạ 
natri máu trong suy tim mà không có tăng creatinine, kali 
máu rõ ràng. Do đó, trong thực hành lâm sàng, để hạn chế 
bất lợi của dùng lợi tiểu chuẩn điều trị, tolvaptan đơn trị 
hoặc kết hợp với lợi tiểu có là một chiến lược thay thế hứa 
hẹn trong điều trị suy tim. 
FDA đã chấp nhận cho chỉ định hạ natri máu (<125mEq/L) 
mà có triệu chứng và kháng với việc hạn chế nước. Cảnh 
báo: tình trạng điều chỉnh quá nhanh có thể gây hủy myelin 
thẩm thấu. Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189 
Hướng dẫn điều trị suy tim của hội tim mạch 
Canada 2012: Điều trị suy tim cấp và mạn 
Tolvaptan được đề nghị cho bệnh nhân hạ natri máu 
nặng (<130mmol/L) hoặc có triệu chứng và tình trạng 
suy tim xung huyết kéo dài mặc dù đã điều trị chuẩn, 
điều trị tình trạng hạ natri máu và triệu chứng liên quan 
(Weak Recommendation, Moderate-Quality Evidence). 
Canadian Journal of Cardiology 29 92013 168-181 
33 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
ADHF HATT Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba 
Tăng 
huyết áp 
> 140 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP nếu cần 
-Lợi tiểu quai 
-Nitroglycerin truyền TM 
-Tăng liều 
nitroglycerin 
-Hoặc lợi tiểu 
-Hoặc cả hai 
-Nitroglycerin 
truyền TM 
Huyết áp 
trong giới 
hạn bình 
thường 
100-140 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP nếu cần 
-Lợi tiểu quai 
-Thuốc dãn mạch 
Tăng liều 
nitroglycerin 
-Hoặc lợi tiểu 
-Hoặc cả hai 
Thêm lợi tiểu 
 Thiazide 
-Milrinone khi có 
bằng chứng 
tăng azotemia 
trước thận 
Tiền sốc 
85 -100 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP 
-Thuốc lợi tiểu và dãn mạch 
Dobutamine hoặc 
milrinone 
-Thêm dopamin 
Sốc tim 
< 85 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP 
-Truyền dịch 
-Dopamin > 5µg/kg/p 
-Norepinephrine -Thở máy 
-IABP 
-Xem xét VAD 
Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim cấp 
Xem xét lọc máu liên tục khi cần 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
• VỚI BN KHÔNG ĐÁP ỨNG: 
– Chú ý 4 tình huống lâm sàng có thể nhầm 
lẫn thường gặp. 
– Ở BN có thổn thương tim thận, lưu ý tình 
trạng kháng LT, chức năng thận xầu dần 
đi và giảm Natri máu. 
– Khi giảm Natri máu nặng, Tolvapan là một 
lựa chọn. 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE 
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ 
ĐỒNG NGHIỆP 
Thank you! 
• Expert Panel Recommendation: Treatment of Symptomatic Acute Hyponatremia 
 - Indications: 
 Self-induced acute water intoxication (eg, psychiatric diseases such as acute 
psychosis or schizophrenia, endurance exercise, “ecstasy” use); 
 Known duration of hyponatremia <24-48 hours (eg, postoperative); 
 Intracranial pathology or increased intracranial pressure; 
 Seizures or coma, regardless of known chronicity. 
 - Goal: 
 Urgent correction by 4-6 mmol/L to prevent brain herniation and neurological damage 
from cerebral ischemia. 
 - Recommended Treatment: 
 For severe symptoms, 100 mL of 3% NaCl infused intravenously over 10 minutes 
 3 as needed; 
 For mild to moderate symptoms with a low risk of herniation, 3% NaCl infused at 0.5-2 
mL/kg/h; 
 The rate of correction need not be restricted in pa- tients with true acute 
hyponatremia, nor is re- lowering of excessive corrections indicated; however, if there 
is any uncertainty as to whether the hyponatremia is chronic versus acute, then the 
limits for correction of chronic hypona-tremia should be 
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 
Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic 
Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
Samsca: 
• Liều khởi đầu 15mg 1 lần/ngày; sau đó ít nhất 24 
giờ, có thể tăng liều 30mg 1 lần/ngày lên đến tối đa 
60mg 1 lần/ngày điều chỉnh liều lượng sau mở cửa 
sổ 24 giờ để đạt được nồng độ nari mong muốn. 
Tránh hạn chế dịch trong suốt 24 giờ đầu của điều 
trị. 
• Không được dùng quá 30 ngày do nguy cơ ngộ 
độ gan. 
Hạ natri máu ở những bệnh nhân suy tim 
• Canadian labeling: Ghi chú : Dựa trên nồng độ natri máu sau khi dùng liều 
khởi đầu 15 mg mà chuẩn độ liều tiếp theo được khuyến cáo ( mở cửa sổ 
24 giờ): 
• Thay đổi <5meq/l trong vòng 24 giờ và nồng độ Natri máu<130meq/l: 
– Ngày thứ 2: xem xét tăng liều lên 30mg 1 lần/ngày 
– Ngày thứ 3 sau ngừng 24 giờ: xem xét điều chỉnh 60mg 1 lần/ngày 
• Thay đổi ≥5 mEq/L trong 24 giờ: 
– Ngày thứ 2: xem xét duy trì liều 15mg 1 lần/ngày 
– Ngày thứ 3: sau ngừng 24 giờ: xem xét duy trì liều hiện dùng trước đó. 
• Thay đổi >8 meqL trong 8 giờ hoặc >12meq/L trong 24 giờ: ngày thứ 
2 sau ngừng 24 giờ: xem xét ngưng thuốc và/hoặc tăng nhập dịch 
nhược trương, theo dõi sát natri máu. 
• Bất cứ khi nào Natri máu ≥140 mEq/L: ngưng thuốc và xem xét tăng nhập 
dịch nhược trương. 
Hạ natri máu ở những bệnh nhân suy tim 
• Tolvaptan for hyponatremia in heart failure. 
• Tolvaptan (15-60 mg daily) is an oral V2 antagonist that increased serum 
sodium on days 4 and 30 of administration in the SALT study. In heart 
failure patients with signs of volume overload and on a low-sodium diet, 
tolvaptan monotherapy, without oncomitant loop diuretic therapy, 
reduced body weight when compared with placebo without adverse 
changes in serum electrolytes, while on background medications 
including ACE inhibitors and β-blockers. However, in the EVEREST 
study, despite short-term beneficial weight loss and mild improvement 
in dyspnea, there was no long-term benefit on mortality or morbidity in 
heart failure. The Food and Drug Administration (FDA)–approved 
indication is for hyponatremia (<125 mEq/L) that is symptomatic and 
resistant to fluid restriction. The black box warns against too-rapid 
correction that can cause osmotic demyelination. 
Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189 
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG/ADHF 
Yếu tố tiên 
lượng 
Lâm sàng 
•Tuổi 
•Nhịp tim 
•Huyết áp 
•Độ bão hòa oxy máu 
•Đoạn đường đi bộ trong 6 phút 
•Nhu cầu dùng thuốc Inotropic (+) 
•Biến đổi ECG 
Tiền sử •Nhập viện nhiều lần 
•Suy thận 
•COPD 
•Thiếu máu 
•Bệnh mạch máu não 
•Bệnh mạch máu ngoại biên 
Cận lâm 
sàng 
•NPs 
•cTns 
•Creatinine 
•Natri/Máu 
•Hb 
•Chức năng gan 
•Chức năng thất trái 
•Sinh lý hạn chế (Siêu âm tim doppler màu) 
BUN 
≥43 mg/dL 
SBP 
<115 mm Hg 
CREATININE 
≥2.75 mg/dL 
MORTALITY 
RATE (%) 
− − − 2.3 
+ − − 5.7 
− + − 5.7 
+ + − 13.2 
+ + + 19.8 
Risk Stratification for in-Hospital Mortality in the 
ADHERE Registry 
Anmant.EM: cardiovascular therapeutics. 4th 2013: 285 
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG/ADHF 
YÊU CẦU THEO DÕI TRONG 
 ST MẤT BÙ CẤP