Bài giảng Huyết khối – thuyên tắc trong hội chứng thận hư trẻ em

Huyết khối – Thuyên tắc trong
Hội Chứng Thận Hư Trẻ Em
ThS.BS. Đỗ Đăng Trí
Bộ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM
Khoa Thận – Nội Tiết, BV Nhi Đồng 1
Ca lâm sàng
Bệnh sử
- Nam, SN 15/02/2015
- Nv NĐ1 09/03/2018 (3 tuổi) vì HO RA MÁU
- Bệnh sử:
+ Cách nv 2 ngày: ho đàm nhiều, khám NĐ1 Δ Viêm phế quản
+ Cách nv 1 ngày: đột ngột ho ra máu, 2 lần, than thở mệt, không đau ngực → nv NĐ1
- Tiền căn: 
+ HCTH lần đầu Δ tại NĐ1 cách đây 1/2 năm
+ tái phát 1 lần lúc 0.3 mg/kg/cách ngày
+ từng 3 lần nhập viện vì nhiễm trùng khi đang giai đoạn tấn công (VPMNKNP, VP, NTTH)
+ hiện đang tấn công Prednisone 2 mg/kg/ngày được 6 tuần, không giảm phù
Tình trạng lúc NV – khoa cấp cứu
- Tỉnh, tiếp xúc được. CN 21kg, CC 94cm (trước phù 15kg) 
- t0C 380C
- Da niêm nhạt, Môi tái/khí trời, SpO2 88%
- Chi ấm, mạch đều rõ 150 lần/phút, HA 110/70 mmHg
- Tim đều rõ, không âm thổi
- Thở đều, co lõm ngực, 60 lần/phút
- Phổi thô
- Bụng mềm, báng trung bình
- Phù toàn thân, Cushing (+)
Đầu cao 30
Thở O2 cannula 3 l/ph
C3 TMC
XN
Viêm phổi / HCTH
Mời hội chẩn:
Huyết học
Tim mạch
Thận
Xét nghiệm máu
Hct 32%
WBC 27.75 K/µL
Neutro 22.5 K/µL
Hb 7.6 g/dL
MCV 48.2 fL
MCH 13.2 pg
MCHC 27.4 g/dL
RDW 31.2%
PLT 1,232 K/µL
CRP 4.83 mg/L
Ion đồ bình thường
Creatinine 31.33 µmol/L
Albumin 1.17 g/dL
Triglyceride 3.11 mmol/L
Cholesterol TP 8.55 mmol/L
LDL-c 6.02 mmol/L
HDL-c 1.12 mmol/L
VLDL-c 1.41 mmol/L
KMĐM (sau thở cannula)
pH 7.445
pO2 118 mmHg
pCO2 34 mmHg
HCO3- 23 mmol/L
AaDO2 39 mmHg
PTs 14s (PT% 89%)
INR 1.07
aPTT 32s (aPTTR 1.05)
Fibrinogen 11.75 g/L
D-Dimer 4.75 µg/mL
Xử trí tiếp theo
- Điều trị: 
+ Lovenox (TDD), sau 3 ngày thêm Warfarin (u)
+ Prednisone 2 mg/kg/ngày, CalciD
- Xét nghiệm:
+ CTscan tạo hình mạch máu phổi
+ TnI-hs
+ SA Doppler mạch máu chi dưới, thận
+ Antiphospholipid
+ Anti-Xa, Protein S, Protein C, Antithrombin III (sau 3N)
+ huyết đồ, hồng cầu lưới, Fe, Ferritin, điện di Hb
+ TPTNT
HCTH TD kháng Steroid muộn
Biến chứng thuyên tắc phổi
RL Lipid máu / TM HCNNS
Cushing
Xét nghiệm máu
- TnI-hs 3.5 ng/L (< 34.2)
- SA mạch máu thận, chi dưới bình thường
- Antiphospholipid (-)
- Anti-Xa 0.01 U/mL
- Protein S 24.5% (62-145)
- Protein C 14.3% (70-135)
- Antithrombin 63% (80-130)
- HCL 105 K/µL, Ferritin 33.81 µg/L, Fe ht 14.8 µg/dL, điện di bt
- TPTNT: Ery 2+, Pro 3+
- Tổng thời gian nằm viện: 1.5 tháng
- Viêm phổi: 
+ C3 8N → Ticar 9N → Vanco + Tienam 16N
+ PCT 1.96 → 0.06 ng/mL
- Thuyên tắc phổi: 
+ Lovenox TDD 20N, Warfarin
+ CTA kiểm tra: chỉ còn HK đmP (T)
- HCTH kháng Steroid:
+ STT (MCD)
+ thêm Neoral, Pred cách ngày
Lần tái khám cuối (13/07/2018): 
+ phù (-), TPTNT Ery 1+, Pro (-)
+ INR 2.16, D-Dimer 0.32 µg/mL (Warfarin 0.06 mg/kg/ngày)
HCTH kháng Steroid muộn (MCD)
Biến chứng thuyên tắc phổi
Viêm phổi/RL Lipid máu/TMTS
APS/Cushing
Nhìn lại y văn
Venous Thromboembolism (VTE)
Nội dung – NS-VTE trẻ em
- Dịch tễ học
- Cơ chế bệnh sinh
- Tiếp cận chẩn đoán
- Điều trị
- Dự phòng
Dịch tễ học của VTE trẻ em
- Tỉ suất mới mắc của VTE trẻ em: 0.7 – 1.9 mỗi 100,000 trẻ. 
- Ở trẻ nhập viện: chẩn đoán VTE ngày càng tăng, gấp 3 – 10 lần.
- Hậu quả nặng nề nhất: huyết khối di chuyển từ TM sâu gây TTP.
- Hầu hết VTE trẻ em (76.2%) có liên quan đến bệnh lý mạn tính trước
đó: trong đó bệnh thận mạn (bao gồm cả HCTH) chiếm 5% VTE
Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 6th 2016
Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of infancy and childhood, 8th 2015
Dịch tễ học của NS-VTE trẻ em
Kerlin et al. Pediatric Nephrology 29.6 (2014): 989-997
Vị trí động mạch: hiếm (0.3% NS; 3% TE/NS) Tăng đông ở NS người lớn: 25%
Gánh nặng và tử vong
- VTE trong HCTH trẻ em: 
+ chưa có số liệu chính xác
+ hầu hết suy luận từ y văn VTE ở trẻ em chung
- VTE trẻ em:
+ ↑ tử vong khi nằm viện (nguy cơ tương đối 6.27; 95 % CI 5.41–7.25)
+ ↑ thời gian nằm viện, chi phí điều trị
+ tái phát: 6-21 % (12 %)
+ hội chứng hậu huyết khối: 63%
Kerlin et al. Pediatric Nephrology 29.6 (2014): 989-997.
Cơ chế bệnh sinh của NS-VTE trẻ em
↑ độ nhớt máu (↓ V tuần hoàn)
Dùng lợi tiểu quá mức
Bất động (phù nhiều) 
Tăng đông bẩm sinh
Tăng đông mắc phải
Đặt CVC
Viêm (Nhiễm trùng) 
Tăng Lipid máu
UpToDate 2018
Pediatric Nephrology, 7th 2016
Pasini et al. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:41
Clin Exp Nephrol 2014 Oct;18(5): 803-13
Clin J Am Soc Nephrol 7: 513–520, 2012
Virchow’s Triad (1856)
Tình trạng tăng đông / NS
Clin J Am Soc Nephrol 7: 513–520, 2012
Pediatric Nephrology, 7th 2016
↓↓ albumin (≈ 66 kD)
Chẩn
đoán
Yếu tố
nguy cơ
Lâm sàng
XN 
máu
Hình ảnh
học
Yếu tố nguy cơ
- HCTH bẩm sinh (10%)
- Thanh thiếu niên (≥ 12 tuổi, OR 8.59)
- Độ nặng của bệnh (tiểu đạm nặng)
- HCTH thứ phát (17%, viêm mạch máu: Lupus, HSP, IgA)
- Bệnh cầu thận màng và/hoặc viêm thận Lupus nhóm V (25%)
- Viêm / nhiễm trùng nflammation
- Đặt CVC
- Tình trạng tăng đông di truyền:
+ thiếu hụt protein S, protein C, Antithrombin III
+ yếu tố V Leiden, tăng homocysteine máu
+ kháng thể antiphospholipid
Kerlin et al. Pediatric Nephrology 29.6 (2014): 989-997
Clin J Am Soc Nephrol 7: 513–520, 2012
Pasini et al. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:41
Lâm sàng
- Hầu hết biến chứng tăng đông xảy ra trong vòng: 
+ 3 tháng đầu sau khởi phát NS ở TE (Pediatric Nephrology, 7th 2016)
+ 6 tháng đầu sau khởi phát NS ở NL (Circulation 117: 224–230, 2008)
- Huyết khối TM sâu:
+ Catheters giảm chức năng
+ Chi phù/nóng/đau/sung huyết
- Thuyên tắc phổi (Harrison 19th 2015 – “the Great Masquerader”):
+ ho, khó thở, ho ra máu
+ nhịp tim nhanh
- Huyết khối TM thận:
+ đột ngột tiểu máu đại thể
+ đau hông lưng
+ suy thận cấp Pediatric Nephrology, 7th 2016
Kerlin et al. Pediatric Nephrology 29.6 (2014): 989-997
Pasini et al. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:41
Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th 2019
Marker nhạy trong phát hiện
huyết khối, nhưng không đặc hiệu. 
Cutoff: < 500 µg/L
Lanzkowsky 2016: Low or normal levels of D-dimers are 
useful for excluding a diagnosis of pulmonary embolus 
and acute thrombosis. 
Hình ảnh học
Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 6th 2016
Điều trị
Lanzkowsky’s Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 6th 2016
Điều trị thuyên tắc phổi
Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th 2019
Phòng ngừa
- Chưa có NC kiểm chứng về hiệu quả và an toàn
- Tuy nhiên, nhiều tác giả đề nghị dự phòng huyết khối ở trẻ có YTNC 
bất thường đông máu
- Warfarin dự phòng: 
+ albumin huyết tương < 20 g/l
+ Fibrinogen > 6 g/l
+ antithrombin III < 70% mức bình thường
UpToDate 2018
Pediatric Nephrology, 7th 2016
HCTH đang hoạt động và TC > 1000 K/µL → đề nghị Aspirin dự phòng.
Aspirin 1–5 mg/kg/ngày (Empirical dosage in pediatrics).
Pasini et al. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:41
Kerlin et al. Pediatric Nephrology 29.6 (2014): 989-997.
Antiphospholipid Antibodies